常見癥狀長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院張梅香常見癥狀長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。2發(fā)熱(Fever)診斷學(xué)發(fā)熱(Fever)診斷學(xué)3發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。診斷學(xué)發(fā)熱(Fever)概念：正常人的體溫受體4一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時內(nèi)體溫波動范圍一般〈1℃，下午〉上午；運動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。診斷學(xué)一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。5

二、發(fā)生機制

1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱診斷學(xué)二、發(fā)生機制1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源6

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等診斷學(xué)2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、7三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等診斷學(xué)三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*診斷學(xué)82.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。診斷學(xué)2.非感染性發(fā)熱診斷學(xué)9四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上診斷學(xué)四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度診斷學(xué)102.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。診斷學(xué)2.發(fā)熱的臨床過程及特點診斷學(xué)11（2）高熱期：產(chǎn)熱=散熱

體溫達(dá)高峰后保持一定時間（3）體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱

驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。診斷學(xué)（2）高熱期：產(chǎn)熱=散熱診斷學(xué)12五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷學(xué)五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記131.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。診斷學(xué)1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在144039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)C稽留熱1234152、馳張熱（remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。診斷學(xué)2、馳張熱（remittentfever)又稱敗血癥164039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)馳張熱C12345173、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學(xué)3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升184039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)間歇熱C12345194、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。診斷學(xué)4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃204039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)波狀熱C12345215、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。診斷學(xué)5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲224039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)不規(guī)則熱1234523注意由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，且因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。個體反應(yīng)性強弱的不同。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱無發(fā)熱。診斷學(xué)注意診斷學(xué)24六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。診斷學(xué)六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性25肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。診斷學(xué)六、伴隨癥狀肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、26皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。診斷學(xué)六、伴隨癥狀皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱27七、問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。診斷學(xué)七、問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱28患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點等。診斷學(xué)七、問診要點患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。29水腫(edema)長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院張梅香診斷學(xué)水腫(edema)長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院診斷學(xué)人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫定義水腫定義診斷學(xué)人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水水腫定義診斷31

全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。

局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙。積液：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、腹腔積液等。診斷學(xué)全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常32發(fā)生機制毛細(xì)血管小靜脈端毛細(xì)血管小動脈端組織間隙組織液診斷學(xué)發(fā)生機制毛毛組織間隙組織液診斷學(xué)33發(fā)生機制血管組織間隙毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙機械壓組織液膠體滲透壓診斷學(xué)發(fā)生機制血管組織間隙毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織34水腫病因心源性腎源性肝源性營養(yǎng)不良性其他全身性水腫局部性水腫診斷學(xué)水腫病因心源性全身性水腫局部性水腫診斷學(xué)35全身性水腫——心源性有效循環(huán)血量腎血流量繼發(fā)性醛固酮腎小管重吸收鈉鈉、水潴留靜脈壓水腫伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高水腫部位水腫程度特點：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位2、呈對稱性、凹陷性3、顏面部一般不水腫診斷學(xué)全身性水腫——心源性有效循環(huán)血量腎血流量繼發(fā)性醛固酮腎36全身性水腫——腎源性大量蛋白尿低蛋白血癥鈉、水潴留血漿膠體滲透壓水腫特點：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、高脂血癥、尿液改變、高血壓、腎功能減退球管失衡腎實質(zhì)缺血醛固酮增加診斷學(xué)全身性水腫——腎源性大量蛋白尿低蛋白血癥鈉、水潴留血漿膠體滲37全身性水腫——肝源性肝臟合成減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水腫伴隨癥狀：肝功能減退門脈高壓門靜脈壓力肝淋巴液回流障礙肝臟滅活減少診斷學(xué)全身性水腫——肝源性肝臟合成減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水38肝源性水腫大量腹水肝掌診斷學(xué)肝源性水腫大量肝掌診斷學(xué)39全身性水腫——營養(yǎng)不良性低蛋白血癥維生素B1缺乏血漿膠體滲透壓水腫組織壓降低

特點：水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重診斷學(xué)全身性水腫——營養(yǎng)不良性低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水腫組40全身性水腫——其他經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn)

粘液性水腫：非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。多見于甲減。藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等特發(fā)性水腫：原因不明，多見于婦女。妊高癥、硬皮病、皮肌炎等診斷學(xué)全身性水腫——其他經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn)診斷學(xué)41局部性水腫由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如血栓性靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。診斷學(xué)局部性水腫由于局部靜脈、42伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、與營養(yǎng)不良性，如同時伴頸靜脈怒張為心源性。伴重度蛋白尿：常為腎源性，輕度蛋白尿見于心源性。伴呼吸困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等。與月經(jīng)周期明顯相關(guān)見于經(jīng)前期緊張綜合征。伴消瘦、體重減輕見于營養(yǎng)不良。診斷學(xué)伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、與營養(yǎng)不良性，如同時伴43咳嗽與咳痰（cough&expctoration)

長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院張梅香診斷學(xué)咳嗽與咳痰（cough&expctoration)診斷學(xué)44咳嗽與咳痰保護(hù)性反射動作病理現(xiàn)象

診斷學(xué)咳嗽與咳痰保護(hù)性反射動作診斷學(xué)45咳嗽發(fā)生機制刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞運動神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽診斷學(xué)咳嗽發(fā)生機制刺激（耳、鼻、咽喉、延髓咳嗽中樞運46病因1、呼吸道疾?。貉屎硌?；氣管、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、自發(fā)性氣胸等。3、心血管疾?。憾獍戟M窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。診斷學(xué)病因1、呼吸道疾?。貉屎硌?；氣管、支氣管炎、支氣管47咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時肺淤血和肺水腫時診斷學(xué)咳痰病態(tài)現(xiàn)象診斷學(xué)48臨床表現(xiàn)

1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。診斷學(xué)臨床表現(xiàn)1．咳嗽的性質(zhì)診斷學(xué)49臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。診斷學(xué)臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時間與節(jié)律診斷學(xué)50臨床表現(xiàn)

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點?？人月曇羲粏。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓?？人月曇舻臀⒒驘o聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。診斷學(xué)臨床表現(xiàn)3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點。診斷51臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑診斷學(xué)臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量診斷學(xué)52臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌診斷學(xué)臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量診斷學(xué)53伴隨癥狀發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺?？┭褐夤軘U(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。診斷學(xué)伴隨癥狀發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。54

問診要點

發(fā)病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨癥狀診斷學(xué)問診要點發(fā)病年齡、性別診斷學(xué)55咯血

(hemoptysis)

長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院

張梅香

診斷學(xué)咯血

(hemoptysis)

長治醫(yī)咯血定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別診斷學(xué)咯血定義喉及喉以下57咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰診斷學(xué)咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因58病因支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狹窄，肺動脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥診斷學(xué)病因支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、診斷學(xué)59支氣管擴(kuò)張癥診斷學(xué)支氣管擴(kuò)張癥診斷學(xué)60支氣管肺癌診斷學(xué)支氣管肺癌診斷學(xué)61肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核診斷學(xué)肺部疾?。涸\斷學(xué)62肺炎肺炎63心血管疾病：二尖瓣狹窄心血管疾?。憾獍戟M窄64血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液病：診斷學(xué)血液?。涸\斷學(xué)65病因與機制肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機制：結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血）；累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）；空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂（大咯血）。診斷學(xué)病因與機制肺結(jié)核診斷學(xué)66病因與機制

心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂診斷學(xué)病因與機制心血管疾病診斷學(xué)67

臨床表現(xiàn)

年齡

青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長期吸煙史：警惕支氣管肺癌診斷學(xué)臨床表現(xiàn)年齡診斷學(xué)68臨床表現(xiàn)

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d診斷學(xué)臨床表現(xiàn)咯血量診斷學(xué)69臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死診斷學(xué)臨床表現(xiàn)顏色和性狀診斷學(xué)70伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。診斷學(xué)伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌診斷學(xué)71問診要點明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等。

診斷學(xué)問診要點明確是咯血還是嘔血診斷學(xué)72（Dyspnea）長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院

張梅香

呼吸困難診斷學(xué)（Dyspnea）長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院

張梅香

呼吸73患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上呼吸運動用力，嚴(yán)重時出現(xiàn)

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動呼吸困難定義診斷學(xué)患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，呼吸困難定義診斷74肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類診斷學(xué)肺源性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類診斷學(xué)75

通氣--換氣障礙O2和（或）CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)通氣--換氣障礙一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)76各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)各種原因?qū)е露?、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)77呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素診斷學(xué)三、神經(jīng)精神因素診斷學(xué)781、代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機磷農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人?、中毒診斷學(xué)1、代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒五、血液?。褐囟蓉氀?9發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難診斷學(xué)發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難診斷學(xué)80呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機制診斷學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑81

吸氣性呼吸困難：吸氣費力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等。混合性呼吸困難：吸氣呼氣均費力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。診斷學(xué)吸氣性呼吸困難：吸氣費力，三凹征；見于肺性82胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)診斷學(xué)胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepress83左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血氣體彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

診斷學(xué)左心衰竭呼吸困難機制肺淤血氣體彌散功能↓心源性呼吸84有引起左心衰的基礎(chǔ)病因活動時出現(xiàn)或加重，休息時緩解或減輕仰臥時明顯，坐位時減輕（強迫體位，端坐呼吸）夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點診斷學(xué)有引起左心衰的基礎(chǔ)病因左心衰竭呼吸困難特點診斷學(xué)85夜間陣發(fā)性呼吸困難

（心源性哮喘）

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

診斷學(xué)夜間陣發(fā)性呼吸困難

（心源性哮喘）定義：夜間睡眠86夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)診斷學(xué)夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動脈收縮87右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限肺交換面積減少

右心衰竭呼吸困難(體循環(huán)淤血)

常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等

機制:診斷學(xué)右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器右心衰竭呼吸困難88（Kussmaul呼吸）

機制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，刺激頸動脈竇、主動脈體,或直接興奮呼吸中樞.特點:呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:尿毒癥、糖尿病酮癥等。酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）機制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，刺激頸89顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞呼吸深慢（比奧式，雙吸氣…）深淺節(jié)律異常常見于：重癥顱腦疾患,如腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤等.精神心理因素呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣過度通氣呼堿，手足搐搦神經(jīng)精神性呼吸困難診斷學(xué)顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞呼吸深慢神經(jīng)精神性90

機制：

貧血RBC攜O2量↓，血氧含量↓呼吸淺、大出血、休克缺氧、BP↓刺激呼中樞呼吸↑常見于：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。血液病診斷學(xué)機制：血液病診斷學(xué)911.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。2.伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。4.伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰

5.伴意識障礙：全身或代謝性疾病伴隨癥狀診斷學(xué)1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積92

腹痛

長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院

張梅香

腹痛

長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院腹痛(abdominalpain)

1.腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。2.多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因復(fù)雜，機制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。腹痛(abdominalpain)

1.腹痛是臨94腹痛臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。腹痛95腹痛病因急性腹痛慢性腹痛腹痛病因96急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎急性腸炎急性胰腺炎急性出血壞死性腸炎急性膽囊炎等急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥：97急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻膽道結(jié)石膽道蛔蟲癥泌尿系結(jié)石梗阻等急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：98急性腹痛3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)腸絞窄腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)肝破裂、脾破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等急性腹痛3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：99急性腹痛4.腹膜炎癥：胃腸穿孔自發(fā)性腹膜炎急性腹痛4.腹膜炎癥：100急性腹痛5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病夾層腹主動脈瘤門靜脈血栓形成急性腹痛5.腹腔內(nèi)血管阻塞：101急性腹痛6.腹壁疾病：腹壁挫傷腹壁膿腫腹壁皮膚帶狀皰疹急性腹痛6.腹壁疾病：102急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗塞心絞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂孔疝急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛：103急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛：

腹型過敏性紫癜尿毒癥鉛中毒等急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛：104慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食管炎慢性胃炎慢性膽囊炎及膽道感染慢性胰腺炎結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：105慢性腹痛2.空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣胃、腸、膽道運動障礙等慢性腹痛2.空腔臟器的張力變化：106慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線107慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：

慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)

慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：108慢性腹痛5.臟器包膜的牽張：實質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢性腹痛5.臟器包膜的牽張：109慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：

鉛中毒、尿毒癥等慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：110慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸潤：

以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：

胃腸神經(jīng)癥慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸潤：111腹痛發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛腹痛發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛112腹痛發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。疼痛特點：疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。腹痛發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)通113腹痛發(fā)生機制2、軀體性腹痛：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。疼痛特點：定位準(zhǔn)確；痛的程度強烈而持續(xù)；可有局部腹肌強直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重腹痛發(fā)生機制2、軀體性腹痛：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信114腹痛發(fā)生機制3、牽涉痛（referredpain）：是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。腹痛發(fā)生機制3、牽涉痛（referredpain）：115

牽涉痛的臨床意義：

牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。

牽涉痛的臨床意義：116牽涉痛的臨床意義膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c（McBurneypoint）。牽涉痛的臨床意義膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛117臨床表現(xiàn)PQRST1.腹痛部位region2.腹痛性質(zhì)和程度quality&severity3.誘發(fā)因素provocative-palliativefactors4.發(fā)作時間和體位的關(guān)系temporalcharacteristics臨床表現(xiàn)PQRST118臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region

一般多為病變所在部位中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點：急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十119臨床表現(xiàn)腹痛部位region彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。臨床表現(xiàn)腹痛部位region120臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度121臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度122臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度123臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物的病史；急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素124臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯者見于十二指腸潰瘍；胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕；臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系125臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系126臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系127常見腹痛疾病腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關(guān)系急性胃腸炎上腹部臍周部持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇可有不潔飲食史胃、十二指腸潰湯中上腹部持續(xù)性隱痛空腹時發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑緩解急性闌尾炎中腹隱痛伴陣發(fā)性加劇數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛膽囊炎、膽結(jié)石右上腹部隱痛，并向右肩部放射進(jìn)食脂肪餐后加劇急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛飽餐后突然發(fā)作常見腹痛疾病腹痛腹痛性質(zhì)誘發(fā)發(fā)作時間與體位的關(guān)128伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。3.急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎129伴隨癥狀1.腹痛伴休克，同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）2.腹痛伴休克，無貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。伴隨癥狀1.腹痛伴休克，同時伴貧血者可130伴隨癥狀腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休克,如心肌梗塞肺炎伴隨癥狀腹腔外疾病：也可伴有腹痛與休克,如131伴隨癥狀腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。伴隨癥狀腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃132問診要點腹痛的起病情況腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度腹痛的部位腹痛的時間腹痛的伴隨癥狀腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系既往病史問診要點腹痛的起病情況133小結(jié)腹痛的分類腹痛的發(fā)病機制腹痛的臨床表現(xiàn)小結(jié)腹痛的分類134思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點有哪些？思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？135黃疸

jaundice長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院張梅香黃疸

jaundice長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院136定義血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2mol/L以上(2.0mg/dl），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2mol/L（1.0-2.0mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。黃疸是癥狀，也是體征。定義血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2mol/L以上(2.137血清膽紅素正常值總膽紅素(TB)

1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)結(jié)合膽紅素（CB）0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非結(jié)合膽紅素（UCB）1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB<20%)血清膽紅素正常值總膽紅素(TB)138膽紅素的代謝膽紅素的來源膽紅素在血循環(huán)中的運輸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的代謝膽紅素的來源139膽紅素的來源衰老的紅細(xì)胞—主要來源（占80-85%），每天生成膽紅素4275mol/L旁路膽紅素（15-20%）171-513mol/L/日骨髓幼稚紅細(xì)胞肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（過氧化氫酶、過氧化物酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白）膽紅素的來源140膽紅素的來源血紅蛋白肝單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)脾吞食、破壞、分解骨髓血紅素+珠蛋白血紅素加氧酶膽綠素+鐵+一氧化碳膽綠素還原酶膽紅素膽紅素的來源血紅蛋白141膽紅素的運輸膽紅素+白蛋白

血循環(huán)中膽紅素-白蛋白復(fù)合物

膽紅素-白蛋白復(fù)合物：是游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB）膽紅素的運輸膽紅素+白蛋白142膽紅素的攝取肝竇膽紅素-白蛋白復(fù)合物Disse間隙肝細(xì)胞攝取（載體介導(dǎo)膜轉(zhuǎn)運）膽紅素+白蛋白肝細(xì)胞載體蛋白Y和Z膽紅素-載體蛋白Y/Z膽紅素的攝取肝竇膽紅素-白蛋白復(fù)合物143膽紅素的結(jié)合肝臟膽紅素+葡萄糖醛酸光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯

膽紅素葡萄糖醛酸酯：是結(jié)合膽紅素CB膽紅素的結(jié)合肝臟膽紅素+葡萄糖醛酸144膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯高爾基復(fù)合體主動運輸毛細(xì)膽管細(xì)膽管膽管腸道腸道細(xì)菌脫氫還原尿膽原（68-473mol/L/日）①80-90%氧化糞便糞膽素排出膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯145膽紅素的腸肝循環(huán)

尿膽原

回腸末段或結(jié)腸10-20%重吸收肝門靜脈回到肝內(nèi)尿膽原大部分再轉(zhuǎn)變②③小部分經(jīng)體循環(huán)結(jié)合膽紅素尿膽素膽汁排入腸內(nèi)腎排出體外“膽紅素的腸肝循環(huán)”

6.8mol/L/日膽紅素的腸肝循環(huán)尿膽原146診斷學(xué)常見癥狀課件147非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin，UCB)：游離膽紅素脂溶性，不溶于水，膽汁中不存在需與血清白蛋白結(jié)合而運輸不能從腎小球濾出，尿液中不出現(xiàn)凡登白(vandenBergh)試驗呈間接反應(yīng)膽紅素與重氮鹽試劑反應(yīng)：加茶堿和甲醇UCB和CB完全溶解，測得的膽紅素為總膽紅素；不加茶堿和甲醇僅CB與重氮鹽試劑快速反應(yīng)，1分鐘測得CB。UCB=TB-CB非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbili148結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素(conjugatedbilirubin，CB)：膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素（單酯）膽紅素（雙酯）水溶性，可從尿中排出，存在于膽汁中凡登白試驗呈直接反應(yīng)結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素(conjugatedbilirub149膽紅素升高原因：生成過多攝取、結(jié)合和排泄受損膽紅素從損傷的肝細(xì)胞或膽管流出判斷：非結(jié)合膽紅素還是結(jié)合膽紅素升高肝功能檢查是否有異常膽紅素升高原因：150黃疸分類按病因?qū)W分類：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質(zhì)分類：以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸混合性黃疸黃疸分類按病因?qū)W分類：151溶血性黃疸病因:凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血溶血性黃疸病因:凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病152溶血性黃疸發(fā)病機制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的處理能力。大量紅細(xì)胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的處理能力。溶血性黃疸發(fā)病機制：153溶血性黃疸發(fā)病機制血紅細(xì)胞

單核-巨噬血紅蛋白細(xì)胞系統(tǒng)血膽紅素-白蛋白復(fù)合（UCB）>肝細(xì)胞的處理能力以UCB升高為主的黃疸溶血性黃疸發(fā)病機制154溶血性黃疸血膽紅素（UCB）肝膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

腸尿膽原腸道腎糞膽素尿膽素

溶血性黃疸血膽紅素（UCB）155診斷學(xué)常見癥狀課件156臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺檸檬色157實驗室檢查血清TB升高，以UCB為主，CB基本正常；

CB/TB<15-20%凡登白實驗呈間接反應(yīng)尿膽原增加，尿膽紅素(-)，尿血紅蛋白(+)糞膽素增加骨髓紅系增生活躍;外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、有核紅細(xì)胞出現(xiàn)血清鐵、含鐵血黃素增加實驗室檢查血清TB升高，以UCB為主，CB基本正常；158肝細(xì)胞性黃疸病因:能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。翰《拘愿窝住⒏斡不?、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病肝細(xì)胞性黃疸病因:能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾病：159肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機制:肝細(xì)胞的損傷使它對膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加未損傷的肝細(xì)胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞、膽管反流入血中；或因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循環(huán)，致血中結(jié)合膽紅素增加肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機制:160肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機制：紅細(xì)胞

血紅蛋白膽紅素（UCB）肝細(xì)胞的處理能力血膽紅素（UCB）

UCB升高出現(xiàn)黃疸肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機制：紅細(xì)胞161肝細(xì)胞性黃疸血膽紅素（UCB）肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)血

CB

尿膽原尿膽紅素（+）腸道腎糞膽素尿膽素

CB也升高出現(xiàn)黃疸肝細(xì)胞性黃疸血膽紅素（UCB）162診斷學(xué)常見癥狀課件163臨床表現(xiàn)黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時瘙癢肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向臨床表現(xiàn)黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時瘙癢164實驗室檢查血清TB升高，UCB與CB均升高CB/TB>30-40%凡登白實驗呈直接或雙向加速反應(yīng)尿中結(jié)合膽紅素定性試驗陽性尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正?；驕p少或缺如不同程度的肝功能損害實驗室檢查血清TB升高，UCB與CB均升高165膽汁淤積性黃疸病因和分類肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致膽汁淤積性黃疸病因和分類166膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制:機械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制:167膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制:

紅細(xì)胞

血紅蛋白膽紅素（UCB）膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制:168膽汁淤積性黃疸肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)細(xì)膽管

膽管

腸道

血膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)腸道尿膽原尿膽紅素（+）

腸肝循環(huán)糞膽素尿膽素膽汁淤積性黃疸肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB169診斷學(xué)常見癥狀課件170臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色心動過緩皮膚搔癢（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）糞色淺甚至白陶土色尿色深臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色171實驗室檢查血清TB升高，以CB升高為主CB/TB>50-60%凡登白實驗呈直接反應(yīng)尿膽紅素試驗陽性尿膽原及糞膽素減少或缺如血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高實驗室檢查血清TB升高，以CB升高為主172三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別

溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB-增加明顯增加CB/TB<15-20%>30-40%>50-60%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消失肝功能正常損傷可損傷三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別溶173先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺174Gilbert綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足使非結(jié)合膽紅素增高肝功能正常膽囊顯影良好肝活組織檢查無異常Gilbert綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙175Crigler-Najjar綜合征肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶非結(jié)合膽紅素明顯增多由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（nuclearjaundice)，見于新生兒Crigler-Najjar綜合征肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶176Roter綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高肝活組織檢查正常Roter綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙177Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞對某些陰離子排泄障礙肝細(xì)胞對結(jié)合膽紅素排泄障礙結(jié)合膽紅素增高口服法膽囊造影常不顯影肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞對某些陰離子排泄障礙178伴隨癥狀伴隨癥狀對診斷有重要意義發(fā)熱上腹痛肝腫大膽囊腫大脾腫大腹水伴隨癥狀伴隨癥狀對診斷有重要意義179伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、180伴隨癥狀伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌伴隨癥狀伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管181輔助檢查B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無擴(kuò)張ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無病變及胰腺有無病變輔助檢查B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石182輔助檢查PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞部位、程度及范圍有所了解放射性核素檢查:198金，99锝，131碘-玫瑰紅CT：對鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助肝穿刺活檢及腹腔鏡：對疑難黃疸病例的診斷有重要幫助MRI（磁共振成像):對良性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)輔助檢查PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝183問診要點確定有否黃疸黃疸的起病黃疸的時間與波動情況黃疸伴隨癥狀黃疸對全身健康的影響問診要點確定有否黃疸184思考題試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點肝硬化患者黃疸的實驗室檢查特點因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點（癥狀、體征和實驗室檢查）直接和間接膽紅素的區(qū)別溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；Dubin-Johhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán)思考題試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點185JaundiceScleralicterun;serumtotalbilirubin;Unconjugatedbilirubin;conjugatedbilirubinSenescentredbloodcell;hemoglobin;heme;bilirubin;urobilirogen;urobilinReticuloendothielialsystem;albumin;glucuronic;distalileum/colonproteinligandinY/ZJaundiceScleralicterun;serum186JaundiceHemolyticjaundice;hepatocellularjaundice;cholesteticjaudice;inhertednonhemolyticjaundiceVandeBerghreactionhyperbilirubinemiaJaundiceHemolyticjaundice;he187病例分析TB160.3

umol/L;CB114.9

umol/L;AKP344(42-140)U/L;-GT268(8-58)U/L;LDH261(114-240)U/LALT42(0-75)U/L;AST234(0-40)U/LTP

62(60-80)G/L;Albumin23.5(35-55)G/LCB/TB0.7168腹水Albumin5.4

G/L;SAAG

18.1G/L病例分析TB160.3umol/L;CB114188病例分析女性57歲主述：腹脹、腰圍增大、尿少1月余過去史：無肝炎或血吸蟲感染史體檢：鞏膜黃染；移動性濁音（+）MRI:肝硬化，肝內(nèi)彌漫性大片異常信號灶病例分析女性57歲189謝謝Thankyou謝謝Thankyou常見癥狀長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院張梅香常見癥狀長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。192發(fā)熱(Fever)診斷學(xué)發(fā)熱(Fever)診斷學(xué)193發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。診斷學(xué)發(fā)熱(Fever)概念：正常人的體溫受體194一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時內(nèi)體溫波動范圍一般〈1℃，下午〉上午；運動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。診斷學(xué)一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。195

二、發(fā)生機制

1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱診斷學(xué)二、發(fā)生機制1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源196

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等診斷學(xué)2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、197三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等診斷學(xué)三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*診斷學(xué)1982.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。診斷學(xué)2.非感染性發(fā)熱診斷學(xué)199四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上診斷學(xué)四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度診斷學(xué)2002.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。診斷學(xué)2.發(fā)熱的臨床過程及特點診斷學(xué)201（2）高熱期：產(chǎn)熱=散熱

體溫達(dá)高峰后保持一定時間（3）體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱

驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。診斷學(xué)（2）高熱期：產(chǎn)熱=散熱診斷學(xué)202五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷學(xué)五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記2031.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。診斷學(xué)1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在2044039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)C稽留熱12342052、馳張熱（remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。診斷學(xué)2、馳張熱（remittentfever)又稱敗血癥2064039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)馳張熱C123452073、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學(xué)3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升2084039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)間歇熱C123452094、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。診斷學(xué)4、波狀熱(undu