《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》考試姓名科室成績(jī)一、選擇題：（10分）1、平常病程記錄是指對(duì)患者住院時(shí)期診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書(shū)寫(xiě)平常病程記錄時(shí)，對(duì)病情牢固的患者，最少（C）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者住院（B）小時(shí)內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采用搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5B、6C、7D、85、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（D）起推行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（A）起推行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例談?wù)撚涗浭侵冈诨颊咚劳觯ˋ）周內(nèi)，由科主任或擁有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行談?wù)?、解析的記錄。A、1B、2C、3D、48、老例會(huì)診建議記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)列席，并在會(huì)診結(jié)束后立刻完成會(huì)診記錄。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘9、主訴是患者感覺(jué)最主要的癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間，一般不高出（B）個(gè)字A、12B、20C、24D、2510、非手術(shù)病人住院當(dāng)往后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必定與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情贊成發(fā)言。A、24B、48C、72D、12二、是非題：（10分）1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳盡到時(shí)。（×）2、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（√）3、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（×）4、住院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診療和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示差異。（√）5、搶救記錄是指患者病情危重，采用搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）6、老例會(huì)診建議記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)列席。（√）7、醫(yī)囑內(nèi)容及初步、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽字。（√）8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反響手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及辦理等情況的特別記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特別情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽字。（×）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)立立刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）10、病歷的原始性、真實(shí)性不能夠被思疑，不能夠?yàn)榱宋呛喜榉繒r(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（√）1三、填空題：（30分）1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完滿、規(guī)范。2、門(mén)診病歷必定在就診時(shí)完成，住院病歷在病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成，住院后首次病程記錄必定在住院8小時(shí)完成。3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。4、住院記錄輔助檢查指住院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間序次記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。5、初診中醫(yī)門(mén)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診療及治療建議和醫(yī)師建議等。6、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫(xiě)病程記錄必定有經(jīng)治醫(yī)師簽字（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行見(jiàn)告義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽字人必定與授權(quán)人相一致。8、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情贊成簽字，術(shù)后必定即刻書(shū)寫(xiě)病程記錄。9、病歷更正必定錯(cuò)字劃雙線后注明更正時(shí)間和自己簽字，已完成錄入打印并簽字的病歷不得更正。10、急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察時(shí)期病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)短簡(jiǎn)要，并注明患者去向。急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求依照住院病歷搶救病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求履行。11、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診建議、會(huì)診醫(yī)師所在的科別也許醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽字等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診建議履行情況。12、各種“知情贊成書(shū)”（手術(shù)贊成書(shū)、麻醉贊成書(shū)、輸血治療知情贊成書(shū)等）：依照相應(yīng)要求簽署，不能夠只簽患方名字，必定有患方建議。13、住院記錄的初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依照患者住院情況，綜合解析作出的診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大診療。14、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特別情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，但必定有手術(shù)者簽字。15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。四、問(wèn)答題：（50分）1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后立刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括哪些？（5分）答：內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程可否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后注意事項(xiàng)及可否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽字。2、齊某，男，24歲。2011年X月X日初診。患者素來(lái)飲食不規(guī)律，嗜食辛辣，昨晚豪飲聚餐，今晨來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：胃脘難過(guò)，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。①.依照上述病2例大綱，完成書(shū)面辨證論治。②.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與腹痛相鑒別。（15分）參照答案：中醫(yī)辨病辨證依照（含病因病機(jī)解析）：以胃脘難過(guò)為主癥，診療為胃痛。患者胃脘難過(guò)，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證為濕熱中阻證。其病因病機(jī)為：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。中醫(yī)病癥鑒別：腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個(gè)地址難過(guò)為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處難過(guò)為主癥，兩者就難過(guò)部位來(lái)說(shuō)，是有區(qū)其他。但胃處腹中，與腸相連，所以胃痛能夠影響及腹，而腹痛亦可涉及于胃，這就要從其難過(guò)的主要部位和如何起病來(lái)加以鑒別。診療：中醫(yī)疾病診療：胃痛。中醫(yī)證候診療：濕熱中阻證。中醫(yī)治法：清化濕熱，理氣和胃。方子：清中湯加減。（《醫(yī)學(xué)心悟》卷三。香附陳皮各4.5克黑山梔金鈴子延胡索各2.4克甘草(炙)1.5克川黃連(姜汁炒)3克）3、按各科特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)一份首次病程記錄（30分，格式附后）。首次病程記錄2011-XX-XX患者XXX，男（女）性，XX歲，職業(yè)：XX。因（主訴）XXX于2011年XX月XX日由門(mén)（急）診以“XX（門(mén)、急診診療）”收住院。病例特點(diǎn)與診療依照：1、病史特點(diǎn)2、癥狀3、體征4、輔助檢查辨病辯證依照：中醫(yī)鑒別診療：西醫(yī)鑒別診療：住院診療：中醫(yī)診療：3西醫(yī)診療：診療計(jì)劃：1、護(hù)理級(jí)別2、飲食3、可否臥床4、完滿住院檢查：詳盡5、中醫(yī)中藥：（包括治則及詳盡用藥，示比以下）養(yǎng)陰益