兒童用藥安全辛美云1.兒童用藥安全辛美云1.概述一、我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況二、國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理三、兒童和兒童疾病特點(diǎn)四、兒童用藥原則五、新生兒、嬰幼兒用藥特點(diǎn)六、兒童抗生素的應(yīng)用2.概述一、我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況2.我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況

我國(guó)現(xiàn)有14周歲以下兒童占人口總數(shù)的30％，兒科疾病占所有疾病就診人數(shù)的20％，不合理用藥占用藥者的12％-32％。3.我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況我國(guó)現(xiàn)有14周歲以下兒童占人我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況1、據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)顯示：兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率平均12.9%，其中新生兒是24.4%。2、兒童用藥市場(chǎng)存在品種少、規(guī)格少、劑型少，不能滿足兒童患者需求。3、長(zhǎng)期以來(lái)，臨床研究中，兒童通常不作為觀察對(duì)象，藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。4.我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況1、據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)顯示：4.國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理

目前，美國(guó)幾乎所有重要的兒童用處方藥都完成了兒科臨床研究，進(jìn)行了標(biāo)簽修改，指導(dǎo)兒科用藥的信息越來(lái)越充分，兒科用藥的安全性和有效性也顯著提高。2005年，由英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)編寫(xiě)出版了第一部《英國(guó)國(guó)家兒童處方集（兒童卷）》(BNFC)。（現(xiàn)行版2010-2011版）5.國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理目前，美國(guó)幾乎所有重要國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理

2010年06月WHO發(fā)布首個(gè)《兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集》。包括240多種基本藥物治療0~12歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。2010年8月我國(guó)開(kāi)始籌備編寫(xiě)《中國(guó)國(guó)家兒童處方集（兒童卷）》6.國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理2010年06月WHO兒童和兒童疾病的特點(diǎn)解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)病理特點(diǎn)診斷特點(diǎn)7.兒童和兒童疾病的特點(diǎn)解剖特點(diǎn)7.藥物的吸收吸收率高嬰幼兒胃酸低腸管相對(duì)較長(zhǎng)消化道面積相對(duì)較大消化液及消化酶分泌少胃排空慢腸壁薄，粘膜血管豐富，通透性高腎小球?yàn)V過(guò)率低，排泄功能差

8.藥物的吸收吸收率高8.藥物的分布藥物濃度高嬰幼兒血漿蛋白低，藥物的結(jié)合率低，致使血離型藥物濃度高新生兒血腦屏障發(fā)育不健全，一些藥物可以自由通過(guò)，雖利于顱內(nèi)感染的治療，但CNS也易受到藥物的損害

9.藥物的分布藥物濃度高9.藥物的代謝易出現(xiàn)毒副作用嬰幼兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脫氫酶等,許多藥物在體內(nèi)不能充分代謝而引起一些毒副作用如灰嬰綜合征、新生兒黃疸及易發(fā)生磺胺類中毒等10.藥物的代謝易出現(xiàn)毒副作用10.藥物的排泄

排泄慢腎功能發(fā)育不完善，體內(nèi)藥物排泄慢、半衰期延長(zhǎng)、高血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生藥物中毒

11.藥物的排泄排泄慢11.兒童治療用藥原則了解小兒藥物治療的特點(diǎn)選擇合適的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)12.兒童治療用藥原則了解小兒藥物治療的特點(diǎn)12.

小兒藥物治療的特點(diǎn)

在組織內(nèi)的分布因年齡而異藥物的反應(yīng)因年齡而異肝臟解毒功能不足腎臟排泄功能不足先天遺傳因素13.

小兒藥物治療的特點(diǎn)在組織內(nèi)的分布因年齡而異13.選擇合適的藥物選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時(shí)要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響。抗生素：既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。

14.選擇合適的藥物選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種選擇合適的藥物

腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過(guò)敏性疾病、重癥感染性疾病等；長(zhǎng)療程則用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。水痘患兒禁用激素，以防加重病情。15.選擇合適的藥物腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過(guò)敏性疾病、重癥選擇合適的藥物鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘病兒提倡局部吸入β2受體激動(dòng)劑類藥物，必要時(shí)也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。16.選擇合適的藥物鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰選擇合適的藥物止瀉藥與瀉藥：對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可用保護(hù)腸粘膜藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。便秘一般不用瀉藥，調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。17.選擇合適的藥物止瀉藥與瀉藥：對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除選擇合適的藥物

乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。新生兒、早產(chǎn)兒用藥：幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎重。18.選擇合適的藥物乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥選擇合適的藥物

退熱藥：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。鎮(zhèn)靜止驚藥：在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。19.選擇合適的藥物退熱藥：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使計(jì)算好適當(dāng)劑量

可按以下方法計(jì)算：

按體重計(jì)算：最常用、最基本的方法，計(jì)算每日或每次需用量：每日(次)劑量＝病兒體重(kg)×每日(次)每千克體重所需藥量。臨床實(shí)際計(jì)算方法：兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d或次)

注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書(shū)提供20.計(jì)算好適當(dāng)劑量可按以下方法計(jì)算：20.計(jì)算好適當(dāng)劑量

按體表面積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過(guò)率關(guān)系更為密切。小兒計(jì)算公式為：<30kg小兒的體表面積(m2)＝體重(kg)×0.035+0.1；>30kg小兒體表面積(m2)＝(體重kg-30)×0.02+1.05。兒童用藥量=兒童體表面積×兒童劑量/m221.計(jì)算好適當(dāng)劑量按體表面積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確計(jì)算好適當(dāng)劑量

按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營(yíng)養(yǎng)類藥物等可按年齡計(jì)算，比較簡(jiǎn)單易行。

從成人劑量折算：小兒劑量；成人劑量×小兒體重(kg)／50，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量偏小。

注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過(guò)成人規(guī)定劑量，則兒童實(shí)際用量不能超過(guò)成人使用劑量22.計(jì)算好適當(dāng)劑量按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量

采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具體情況相結(jié)合，用藥目的不同，劑量也不同。如阿托品用于搶救中毒性休克時(shí)的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。23.計(jì)算好適當(dāng)劑量采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具選擇合適的給藥途徑

口服法:是最常用的給藥方法。病情需要可用鼻飼。注射法:注射法比口服法奏效快，但對(duì)小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過(guò)多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，非病情必需不宜采用。靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)用，根據(jù)年齡、病情控制滴速。其他方法:霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長(zhǎng)兒可采用。24.選擇合適的給藥途徑口服法:是最常用的給藥方法。病情需要選擇合適劑型嬰幼兒常用藥物劑型口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等25.選擇合適劑型嬰幼兒常用藥物劑型25.選擇合適劑型

劑型選擇的依據(jù)盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)；對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。26.選擇合適劑型劑型選擇的依據(jù)26.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大27.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)意義：27.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml急慢性心功能不全苯巴比妥15～20mg/kg負(fù)荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停、喘息性疾病28.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/新生兒合理用藥總體狀況及特點(diǎn)： 1肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差 2藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善 3藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長(zhǎng)兒用量 4血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi)5皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收29.新生兒合理用藥總體狀況及特點(diǎn)：29.給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大途徑吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響po1胃酸低，10d無(wú)酸2腸蠕動(dòng)快、胃排空時(shí)間長(zhǎng)1對(duì)酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”2藥物吸收不規(guī)則，個(gè)體差異大im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量驟增，可導(dǎo)致吸收過(guò)速而中毒iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作輸液載體,忌快藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時(shí)應(yīng)慎用。30.給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大途徑吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響po新生兒藥物分布影響因素藥物分布特點(diǎn)1體液成分及體脂：體液量大(80%)，細(xì)胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外＜成人)脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞：1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害31.新生兒藥物分布影響因素藥物分布特點(diǎn)1體液成分及體脂：水溶性

年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差氯霉素灰嬰綜合癥（表9-2：茶堿、地西泮、苯巴比妥）膽汁不易排出

經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積藥物不良反應(yīng)32.年齡越小肝經(jīng)肝代謝的

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、磺胺類、地高辛等新生兒腎清除率低下新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人25%-40%腎有效血流量?jī)H為成人20%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%33.經(jīng)腎排泄嬰幼兒合理用藥

總體狀況及特點(diǎn)： 1肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng) 2生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng) 3藥物的毒性或過(guò)敏反應(yīng)，早期不宜辨識(shí)4某些藥物可以通過(guò)乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果34.嬰幼兒合理用藥總體狀況及特點(diǎn)：34.嬰幼兒藥物吸收影響吸收的因素1.胃酸：PH逐漸接近成人2.胃容量：有所增加3.胃排空：較新生兒期加快結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快35.嬰幼兒藥物吸收影響吸收的因素35.嬰幼兒藥物分布體液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%（20%）水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善36.嬰幼兒藥物分布體液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%嬰幼兒藥物代謝影響代謝的因素1.肝臟相對(duì)重量是成人的2倍2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等代謝酶基本成熟結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短

37.嬰幼兒藥物代謝影響代謝的因素37.嬰幼兒藥物排泄

腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至超過(guò)成人水平腎小管排泄能力在7-12個(gè)月左右接近成人水平結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，t1/2比成人短38.嬰幼兒藥物排泄腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚小兒常用抗生素青霉素類頭孢類阿奇霉素紅霉素美平和泰能萬(wàn)古霉素39.小兒常用抗生素青霉素類39.抗生素間相互作用

選藥前須首先明確藥物間的相互作用青霉素與氯霉素可發(fā)生相加作用青霉素與抑菌劑如紅霉素之間、大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類之間、兩種β內(nèi)酰胺類抗生素之間均會(huì)產(chǎn)生拮抗作用部分藥物之間還可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)40.抗生素間相互作用選藥前須首先明確藥物間的相互作用40.抗生素使用原則

正確診斷是合理用藥的重要前提。合理、足療程、個(gè)體化、避免副作用及減少細(xì)菌耐藥率。針對(duì)性地選藥，避免藥物濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。選擇安全、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。通過(guò)血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定病原體。選擇合適劑量，臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。觀察小兒用藥后反應(yīng)，及時(shí)了解藥物的副作用41.抗生素使用原則正確診斷是合理用藥的重要前提。41.選用抗生素的原則盡量使用窄譜抗生素。給藥間隙不宜過(guò)長(zhǎng)給藥量應(yīng)按體重及體表面積計(jì)算。給藥方法：口服為主。服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。42.選用抗生素的原則盡量使用窄譜抗生素。42.青霉素類需皮試口服制劑一定要問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出個(gè)別情況下有青霉素腦病的可能43.青霉素類需皮試43.頭孢類需皮試口服制劑要問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出二代頭孢組織濃度較高三代頭孢如羅氏芬可以加重新生兒黃疸頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染效果較好馬斯平用于治療社區(qū)中重度感染44.頭孢類需皮試44.紅霉素胃腸反應(yīng)重有肝損害需要液量多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染近年臨床部分被阿奇霉素取代45.紅霉素胃腸反應(yīng)重45.阿奇霉素有胃腸反應(yīng)有肝損害需要液量較多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染治療耐藥支原體肺炎，有時(shí)與利福平合用46.阿奇霉素有胃腸反應(yīng)46.美平和泰能用于危重感染病人的經(jīng)驗(yàn)性用藥，尤其是偏重G-菌感染時(shí)用于對(duì)其它藥物耐藥菌感染的治療，如綠膿、肺炎克雷伯、胞曼不動(dòng)桿菌等盡快根據(jù)病原學(xué)結(jié)果過(guò)度到窄譜抗生素47.美平和泰能用于危重感染病人的經(jīng)驗(yàn)性用藥，尤其是47.美平和泰能應(yīng)用3天判斷是否敏感用藥時(shí)間原則上不超過(guò)14天，盡量控制在最短時(shí)間內(nèi)觀察有無(wú)皮疹、肝腎損害，用藥1周以上者查肝功和尿常規(guī)等用藥1周以上者酌情加用大扶康48.美平和泰能應(yīng)用3天判斷是否敏感48.美平和泰能?chē)?yán)重腎功能障礙的病人，應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間或減小劑量對(duì)已經(jīng)有肝功能障礙的患兒有可能加重肝損靜脈營(yíng)養(yǎng)或全身情況不良患者注意補(bǔ)充VK偶有血栓性靜脈炎的報(bào)道關(guān)于新生兒和小嬰兒的安全性缺乏研究49.美平和泰能?chē)?yán)重腎功能障礙的病人，應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間或減小劑量49美平和泰能美平與泰能比較更不易誘發(fā)耐藥誘發(fā)驚厥的副作用相對(duì)較小抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，目前的耐藥率比較低對(duì)嗜麥芽假單胞菌天然耐藥50.美平和泰能美平與泰能比較更不易誘發(fā)耐藥50.萬(wàn)古霉素穩(wěn)可信，去甲萬(wàn)古靜脈用藥用于中、重度G+菌感染危重患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥療程：可長(zhǎng)至4-6周51.萬(wàn)古霉素穩(wěn)可信，去甲萬(wàn)古51.萬(wàn)古霉素理論上應(yīng)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)其可能發(fā)生的毒副作用腎毒性聽(tīng)力損害52.萬(wàn)古霉素理論上應(yīng)測(cè)血藥濃度52.萬(wàn)古霉素---腎毒性發(fā)生率極低定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能若是腎功能障礙病人，適當(dāng)減量對(duì)腎衰透析患者，按要求應(yīng)用53.萬(wàn)古霉素---腎毒性發(fā)生率極低53.萬(wàn)古霉素---聽(tīng)力損害發(fā)生率極低新生兒和小嬰兒最好在用藥前先做聽(tīng)力篩查54.萬(wàn)古霉素---聽(tīng)力損害發(fā)生率極低54.常用口服退熱藥物＜3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱3個(gè)月以上兒童體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑體溫＜38.5℃，最好不用藥物降溫；高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦浴物理降溫法聯(lián)合退熱。對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法患兒低血容量下用布洛芬退熱增加腎功能損害機(jī)會(huì)；發(fā)生水痘時(shí)使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險(xiǎn)有所增加。55.常用口服退熱藥物＜3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱5常用口服退熱藥物不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。尼美舒利禁用于1歲以下小兒反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于兒童退熱。56.常用口服退熱藥物不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童常用腹瀉藥物的合理使用思密達(dá)：Smecta濃度要求：3g/50ml水與飯及其它藥物間隔2小時(shí)，餐前服用度來(lái)林：飯前服用有利于在腸黏膜表面形成一層保護(hù)膜而減少刺激，降低炎癥滲透物和減少腸蠕動(dòng)。益生菌類：媽咪愛(ài)、金雙歧、培菲康、源首，與抗生素間隔服用服用抗生素時(shí)，選擇滅活的益生菌更有效。57.常用腹瀉藥物的合理使用思密達(dá)：Smecta57.營(yíng)養(yǎng)制劑的合理應(yīng)用大量營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品，因含激素或類激素物質(zhì)，過(guò)多會(huì)造成內(nèi)分泌功能紊亂，形成早熟或影響發(fā)育。魚(yú)肝油攝入過(guò)多，可致使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過(guò)高，引起發(fā)燒、厭食、煩躁。維生素C服用過(guò)多，可出現(xiàn)乏力、血小板增多、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、消化不良、皮疹、蕁麻疹、水腫以及情緒不安等，還可誘發(fā)尿路結(jié)石、脆骨癥。小兒補(bǔ)充維生素E要謹(jǐn)慎，因其可使壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率增高。補(bǔ)鋅也應(yīng)慎重選擇劑量，過(guò)量易引起缺鐵性貧血，鋅含量測(cè)定較低時(shí)才能適量補(bǔ)鋅。58.營(yíng)養(yǎng)制劑的合理應(yīng)用大量營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品，因含激素或類激兒童用藥安全辛美云59.兒童用藥安全辛美云1.概述一、我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況二、國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理三、兒童和兒童疾病特點(diǎn)四、兒童用藥原則五、新生兒、嬰幼兒用藥特點(diǎn)六、兒童抗生素的應(yīng)用60.概述一、我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況2.我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況

我國(guó)現(xiàn)有14周歲以下兒童占人口總數(shù)的30％，兒科疾病占所有疾病就診人數(shù)的20％，不合理用藥占用藥者的12％-32％。61.我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況我國(guó)現(xiàn)有14周歲以下兒童占人我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況1、據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)顯示：兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率平均12.9%，其中新生兒是24.4%。2、兒童用藥市場(chǎng)存在品種少、規(guī)格少、劑型少，不能滿足兒童患者需求。3、長(zhǎng)期以來(lái)，臨床研究中，兒童通常不作為觀察對(duì)象，藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。62.我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況1、據(jù)我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)顯示：4.國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理

目前，美國(guó)幾乎所有重要的兒童用處方藥都完成了兒科臨床研究，進(jìn)行了標(biāo)簽修改，指導(dǎo)兒科用藥的信息越來(lái)越充分，兒科用藥的安全性和有效性也顯著提高。2005年，由英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)編寫(xiě)出版了第一部《英國(guó)國(guó)家兒童處方集（兒童卷）》(BNFC)。（現(xiàn)行版2010-2011版）63.國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理目前，美國(guó)幾乎所有重要國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理

2010年06月WHO發(fā)布首個(gè)《兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集》。包括240多種基本藥物治療0~12歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。2010年8月我國(guó)開(kāi)始籌備編寫(xiě)《中國(guó)國(guó)家兒童處方集（兒童卷）》64.國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理2010年06月WHO兒童和兒童疾病的特點(diǎn)解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)病理特點(diǎn)診斷特點(diǎn)65.兒童和兒童疾病的特點(diǎn)解剖特點(diǎn)7.藥物的吸收吸收率高嬰幼兒胃酸低腸管相對(duì)較長(zhǎng)消化道面積相對(duì)較大消化液及消化酶分泌少胃排空慢腸壁薄，粘膜血管豐富，通透性高腎小球?yàn)V過(guò)率低，排泄功能差

66.藥物的吸收吸收率高8.藥物的分布藥物濃度高嬰幼兒血漿蛋白低，藥物的結(jié)合率低，致使血離型藥物濃度高新生兒血腦屏障發(fā)育不健全，一些藥物可以自由通過(guò)，雖利于顱內(nèi)感染的治療，但CNS也易受到藥物的損害

67.藥物的分布藥物濃度高9.藥物的代謝易出現(xiàn)毒副作用嬰幼兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脫氫酶等,許多藥物在體內(nèi)不能充分代謝而引起一些毒副作用如灰嬰綜合征、新生兒黃疸及易發(fā)生磺胺類中毒等68.藥物的代謝易出現(xiàn)毒副作用10.藥物的排泄

排泄慢腎功能發(fā)育不完善，體內(nèi)藥物排泄慢、半衰期延長(zhǎng)、高血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生藥物中毒

69.藥物的排泄排泄慢11.兒童治療用藥原則了解小兒藥物治療的特點(diǎn)選擇合適的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)70.兒童治療用藥原則了解小兒藥物治療的特點(diǎn)12.

小兒藥物治療的特點(diǎn)

在組織內(nèi)的分布因年齡而異藥物的反應(yīng)因年齡而異肝臟解毒功能不足腎臟排泄功能不足先天遺傳因素71.

小兒藥物治療的特點(diǎn)在組織內(nèi)的分布因年齡而異13.選擇合適的藥物選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時(shí)要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響?？股兀杭纫莆湛股氐乃幚碜饔煤陀盟幹刚鳎匾暺涠靖弊饔玫囊幻?。

72.選擇合適的藥物選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種選擇合適的藥物

腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過(guò)敏性疾病、重癥感染性疾病等；長(zhǎng)療程則用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。水痘患兒禁用激素，以防加重病情。73.選擇合適的藥物腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過(guò)敏性疾病、重癥選擇合適的藥物鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘病兒提倡局部吸入β2受體激動(dòng)劑類藥物，必要時(shí)也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。74.選擇合適的藥物鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰選擇合適的藥物止瀉藥與瀉藥：對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可用保護(hù)腸粘膜藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。便秘一般不用瀉藥，調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。75.選擇合適的藥物止瀉藥與瀉藥：對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除選擇合適的藥物

乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。新生兒、早產(chǎn)兒用藥：幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎重。76.選擇合適的藥物乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥選擇合適的藥物

退熱藥：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。鎮(zhèn)靜止驚藥：在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。77.選擇合適的藥物退熱藥：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使計(jì)算好適當(dāng)劑量

可按以下方法計(jì)算：

按體重計(jì)算：最常用、最基本的方法，計(jì)算每日或每次需用量：每日(次)劑量＝病兒體重(kg)×每日(次)每千克體重所需藥量。臨床實(shí)際計(jì)算方法：兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d或次)

注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書(shū)提供78.計(jì)算好適當(dāng)劑量可按以下方法計(jì)算：20.計(jì)算好適當(dāng)劑量

按體表面積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過(guò)率關(guān)系更為密切。小兒計(jì)算公式為：<30kg小兒的體表面積(m2)＝體重(kg)×0.035+0.1；>30kg小兒體表面積(m2)＝(體重kg-30)×0.02+1.05。兒童用藥量=兒童體表面積×兒童劑量/m279.計(jì)算好適當(dāng)劑量按體表面積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確計(jì)算好適當(dāng)劑量

按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營(yíng)養(yǎng)類藥物等可按年齡計(jì)算，比較簡(jiǎn)單易行。

從成人劑量折算：小兒劑量；成人劑量×小兒體重(kg)／50，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量偏小。

注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過(guò)成人規(guī)定劑量，則兒童實(shí)際用量不能超過(guò)成人使用劑量80.計(jì)算好適當(dāng)劑量按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量

采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具體情況相結(jié)合，用藥目的不同，劑量也不同。如阿托品用于搶救中毒性休克時(shí)的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。81.計(jì)算好適當(dāng)劑量采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具選擇合適的給藥途徑

口服法:是最常用的給藥方法。病情需要可用鼻飼。注射法:注射法比口服法奏效快，但對(duì)小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過(guò)多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，非病情必需不宜采用。靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)用，根據(jù)年齡、病情控制滴速。其他方法:霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長(zhǎng)兒可采用。82.選擇合適的給藥途徑口服法:是最常用的給藥方法。病情需要選擇合適劑型嬰幼兒常用藥物劑型口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等83.選擇合適劑型嬰幼兒常用藥物劑型25.選擇合適劑型

劑型選擇的依據(jù)盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)；對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。84.選擇合適劑型劑型選擇的依據(jù)26.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大85.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥物監(jiān)測(cè)意義：27.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml急慢性心功能不全苯巴比妥15～20mg/kg負(fù)荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停、喘息性疾病86.個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/新生兒合理用藥總體狀況及特點(diǎn)： 1肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差 2藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善 3藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長(zhǎng)兒用量 4血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi)5皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收87.新生兒合理用藥總體狀況及特點(diǎn)：29.給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大途徑吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響po1胃酸低，10d無(wú)酸2腸蠕動(dòng)快、胃排空時(shí)間長(zhǎng)1對(duì)酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”2藥物吸收不規(guī)則，個(gè)體差異大im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量驟增，可導(dǎo)致吸收過(guò)速而中毒iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作輸液載體,忌快藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時(shí)應(yīng)慎用。88.給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大途徑吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響po新生兒藥物分布影響因素藥物分布特點(diǎn)1體液成分及體脂：體液量大(80%)，細(xì)胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外＜成人)脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞：1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害89.新生兒藥物分布影響因素藥物分布特點(diǎn)1體液成分及體脂：水溶性

年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差氯霉素灰嬰綜合癥（表9-2：茶堿、地西泮、苯巴比妥）膽汁不易排出

經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積藥物不良反應(yīng)90.年齡越小肝經(jīng)肝代謝的

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、磺胺類、地高辛等新生兒腎清除率低下新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人25%-40%腎有效血流量?jī)H為成人20%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%91.經(jīng)腎排泄嬰幼兒合理用藥

總體狀況及特點(diǎn)： 1肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng) 2生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng) 3藥物的毒性或過(guò)敏反應(yīng)，早期不宜辨識(shí)4某些藥物可以通過(guò)乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果92.嬰幼兒合理用藥總體狀況及特點(diǎn)：34.嬰幼兒藥物吸收影響吸收的因素1.胃酸：PH逐漸接近成人2.胃容量：有所增加3.胃排空：較新生兒期加快結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快93.嬰幼兒藥物吸收影響吸收的因素35.嬰幼兒藥物分布體液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%（20%）水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善94.嬰幼兒藥物分布體液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%嬰幼兒藥物代謝影響代謝的因素1.肝臟相對(duì)重量是成人的2倍2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等代謝酶基本成熟結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短

95.嬰幼兒藥物代謝影響代謝的因素37.嬰幼兒藥物排泄

腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至超過(guò)成人水平腎小管排泄能力在7-12個(gè)月左右接近成人水平結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，t1/2比成人短96.嬰幼兒藥物排泄腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚小兒常用抗生素青霉素類頭孢類阿奇霉素紅霉素美平和泰能萬(wàn)古霉素97.小兒常用抗生素青霉素類39.抗生素間相互作用

選藥前須首先明確藥物間的相互作用青霉素與氯霉素可發(fā)生相加作用青霉素與抑菌劑如紅霉素之間、大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類之間、兩種β內(nèi)酰胺類抗生素之間均會(huì)產(chǎn)生拮抗作用部分藥物之間還可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)98.抗生素間相互作用選藥前須首先明確藥物間的相互作用40.抗生素使用原則

正確診斷是合理用藥的重要前提。合理、足療程、個(gè)體化、避免副作用及減少細(xì)菌耐藥率。針對(duì)性地選藥，避免藥物濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。選擇安全、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。通過(guò)血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定病原體。選擇合適劑量，臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。觀察小兒用藥后反應(yīng)，及時(shí)了解藥物的副作用99.抗生素使用原則正確診斷是合理用藥的重要前提。41.選用抗生素的原則盡量使用窄譜抗生素。給藥間隙不宜過(guò)長(zhǎng)給藥量應(yīng)按體重及體表面積計(jì)算。給藥方法：口服為主。服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。100.選用抗生素的原則盡量使用窄譜抗生素。42.青霉素類需皮試口服制劑一定要問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出個(gè)別情況下有青霉素腦病的可能101.青霉素類需皮試43.頭孢類需皮試口服制劑要問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出二代頭孢組織濃度較高三代頭孢如羅氏芬可以加重新生兒黃疸頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染效果較好馬斯平用于治療社區(qū)中重度感染102.頭孢類需皮試44.紅霉素胃腸反應(yīng)重有肝損害需要液量多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染近年臨床部分被阿奇霉素取代103.紅霉素胃腸反應(yīng)重45.阿奇霉素有胃腸反應(yīng)有肝損害需要液量較多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染治療耐藥支原體