口服避孕藥的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用1第一頁，共55頁。

避孕(bìyùn)

口服避孕藥的有效率幾乎近100％，其實際應(yīng)用中的意外妊娠率僅為0.0～0.4／每百婦女年，使婦女主動掌握生育意愿(yìyuàn)，保護(hù)女性生殖健康，提高婦女在家庭和社會中的地位2第二頁，共55頁。 英國 德國 意大利 瑞典(ruìdiǎn) 1992 1993 1992 1994口服避孕藥 39 53 30 38針劑避孕藥 0.4 0.2 0 2宮內(nèi)節(jié)育器 7 12 8 21障礙法 21 13 30 23絕育 26 10 1 5安全期法 1.5 7 6 6性交中斷法 1 1 18 3不采取任何方法4 3 5 290年代,歐洲,15－45歲婦女使用各種避孕方法(fāngfǎ)的比例(％)InternationalHealthFoundationofTheReproductiveRevolution,1994,38-55

3第三頁，共55頁。中國(zhōnɡɡuó)節(jié)育方法狀況(%)方法 1982 1987199519992000宮內(nèi)節(jié)育器 50.1 40.741.745.546.3女性絕育(juéyù)術(shù) 25.5 36.139.938.237.6男性節(jié)育術(shù) 9.9 11.610.69.28.9口服避孕藥 8.26.1 3.22.62.1避孕套 2.1 3.8 3.73.94.3殺精劑 0.2 0.90.60.30.3其他 4.0 0.8 0.30.20.54第四頁，共55頁。Compoundoralcontraceptive（COC）合成(héchéng)孕激素---negativefeed-backonhypothalamus---FSHandLHinhibited.雌激素:乙炔雌二醇Ethinylestradiol(EE)---FSHandLHinhibited5第五頁，共55頁。COC作用(zuòyòng)機理抑止排卵抑制下丘腦—GnRH抑制pituitary-----FSHLHNoLHsurge---抑止排卵抑制卵泡生長宮頸粘液--Viscousandscant子宮內(nèi)膜不利著床影響輸卵管蠕動(rúdòng)避孕效果:99.956%6第六頁，共55頁。降低(jiàngdī)口服避孕藥中雌激素的含量(ug)過去40多年(duōnián)來口服避孕藥中雌激素含量變化的趨勢乙炔(yǐquē)雌二醇時間（年〕7第七頁，共55頁。OCOsMarvelonEE30ugdesogestrel150ug（媽富隆）（去氧孕烯）Mercilon20desogestrel150ug(美欣樂）（去氧孕烯）Diane-3535cyproteroneacetate2,000ug(達(dá)英-35）（醋酸環(huán)丙孕酮(yùntónɡ)）Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮）Levonorgestrel30levonorgestrel150ug(復(fù)方左炔諾酮)（左炔諾酮）8第八頁，共55頁。降低EE的量，降低COC副反應(yīng)。減少血栓形成（中風(fēng)(zhòngfēng)）減少惡心，嘔吐，體重增加，乳房漲痛9第九頁，共55頁。不同(bùtónɡ)孕激素的比較天然(tiānrán)孕酮衍生物優(yōu)點:無雄激素作用缺點:首過效應(yīng)，劑量大.微粒化孕酮：100~200mg/天，，17-羥孕酮衍生物優(yōu)點:抗雄激素，如環(huán)丙孕酮（CPA）2mg，可用于PCOS。缺點:與孕激素受體結(jié)合力低，劑量大19-去甲睪酮衍生物優(yōu)點：孕激素受體親和力強，劑量小，缺點：與雄激素受體結(jié)合，發(fā)揮雄激素作用，影響脂代謝10第十頁，共55頁。ＯＣ中孕激素的發(fā)展(fāzhǎn)第一代孕激素：炔諾酮(Norethindrone)甲地孕酮(Megestrol)第二代孕激素：左旋-1８-甲基炔諾酮(L-Norgestrel)第三代孕激素：去氧孕烯（地索高諾酮）(DSG)孕二烯酮(GSD)炔諾圬脂11第十一頁，共55頁。OCOsMarvelonEE30ugdesogestrel150ug（媽富?。ㄈパ踉邢㎝ercilon20desogestrel150ug(美欣樂）（去氧孕烯）Diane-3535cyproteroneacetate2000ug(達(dá)英-35）（醋酸(cùsuān)環(huán)丙孕酮）Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮）Levonorgestrel30levonorgestrel150ug(復(fù)方左炔諾酮)（左炔諾酮）12第十二頁，共55頁。正常月經(jīng)(yuèjīng)：COCs月經(jīng)(yuèjīng)5天內(nèi)開始服用，不必其它避孕方法。COCs月經(jīng)(yuèjīng)第5天后開始服用，必需其它避孕方法7天。13第十三頁，共55頁。DuringAmenorrhea（閉經(jīng)(bìjīnɡ)時）COCs隨時可開始服用注意開始階段(jiēduàn)加用其他的避孕措施14第十四頁，共55頁。哺乳期國內(nèi)，哺乳期禁用COCS，單一孕激素的避孕藥可以用國外，六個月以內(nèi)不用COCS，6個月后可以開始(kāishǐ)用不哺乳，產(chǎn)后三周可以用（國內(nèi)外都可以用）15第十五頁，共55頁。藥物交叉(jiāochā)反應(yīng)降低OC作用，發(fā)生突破性出血，或增加受孕：如.利福平，巴比妥,苯妥英，卡馬西平等廣譜抗生素如：氨芐青霉素，強力霉素等，干擾(gānrǎo)腸道細(xì)菌，降低EE重吸收(BNF2003).[6，1]16第十六頁，共55頁。口服(kǒufú)避孕藥用于婦科疾病治療17第十七頁，共55頁。子宮內(nèi)膜異位癥OC使用者子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(fēngxiǎn)下降0.4RR=0.4。（Vessey等1993年報道）OC顯著減少月經(jīng)血量，減輕癥狀，可使病灶穩(wěn)定remainstable。

18第十八頁，共55頁。COC適用于輕中度患者(huànzhě)，有生育要求者，術(shù)后復(fù)發(fā)者；手術(shù)前后的輔助治療。月經(jīng)第5天始服0c(如媽富隆)1片／天×21天，該方法經(jīng)濟可長期使用。3-6months.用藥期加強follow-up.19第十九頁，共55頁。盆腔炎口服避孕藥可減少盆腔炎的發(fā)生OC服用與不用服用者比較，盆腔炎的發(fā)生率減少，相對危險度(RR)為0.2～0.8。COC中的孕激素使宮頸粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，（不包括衣原體）是防止上生殖道感染(gǎnrǎn)的主要機制；同時OC縮短經(jīng)期和減少月經(jīng)量，從而減少可能污染的經(jīng)血逆流至輸卵管和腹腔。20第二十頁，共55頁。異位(yìwèi)妊娠近年來國內(nèi)外報道，一般人群中異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢，而異位妊娠是妊娠前半期孕婦死亡的主要(zhǔyào)原因。COC首先通過有效防止排卵和受精，顯著減少異位妊娠，也可通過減少及減輕盆腔炎的炎癥反應(yīng)而避免異位妊娠。21第二十一頁，共55頁。異位(yìwèi)妊娠發(fā)生率Per1000woman-years.Franks,Sivin22第二十二頁，共55頁。

減少(jiǎnshǎo)痛經(jīng)

大量研究證實，OC可以有效治療原發(fā)性痛經(jīng)，使50％的痛經(jīng)者完全緩解，40％明顯減輕OC可以通過抑制排卵，減少前列腺素F2ct和血栓素B2，減少子宮內(nèi)膜厚度，使產(chǎn)生前列腺素的月經(jīng)血量減少，從而降低痛經(jīng)單相(dānxiānɡ)配方制劑比三相制劑有更好的療效23第二十三頁，共55頁。功能性子宮出血功能性子官出血的發(fā)病率約占婦科門診患者的10％無排卵型占70％一80％，多見于青春期及絕經(jīng)(juéjīnɡ)過渡期婦女有排卵型占20％一30％，多見于育齡期婦女24第二十四頁，共55頁。功能性子宮出血根據(jù)出血機理治療可分為雌激素內(nèi)膜生長法、孕激素內(nèi)膜脫落法、孕激素內(nèi)膜萎縮法、一般(yībān)的止血治療COC是使用方便且見效快的一種止血方法，是使用外源性的激素控制月經(jīng)周期，使之有規(guī)律，能夠避孕又減少月經(jīng)出血25第二十五頁，共55頁。治療(zhìliáo)功能性子宮出血圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)(yuèjīng)持續(xù)時間的變化(%婦女，n=11,605)參考文獻(xiàn)：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-426第二十六頁，共55頁。減少(jiǎnshǎo)缺鐵性貧血圖：同服藥(fúyào)前相比，服媽富隆后，月經(jīng)量的變化(%婦女，n=11,605)BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4參考27第二十七頁，共55頁。功血---止血(zhǐxuè)

1.雌激素止血(zhǐxuè)2.孕激素止血(zhǐxuè)3.COC止血(zhǐxuè)28第二十八頁，共55頁。復(fù)方口服(kǒufú)避孕藥止血機制含高效雌激素和孕激素。在數(shù)小時(xiǎoshí)內(nèi)雌激素使子宮內(nèi)膜增殖，然后孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。適用于不同子宮內(nèi)膜厚度的患者。第二十九頁，共55頁。復(fù)方口服(kǒufú)避孕藥止血方法青春期或育齡期功血：出血量多Hb<8g／dl，大劑量激素快速止血復(fù)方OC(媽富隆)，視出血情況可采用1-2片，3次／天或2次／天；24-48h起效，3-5天止血，止血后每3天減量1次，每次減1／3藥，減至1片時(piànshí)維持，總計21天停藥，月經(jīng)來潮30第三十頁，共55頁。圍絕經(jīng)期功血：可用孕激素(內(nèi)膜萎縮法)治療(zhìliáo)，但一定要行診斷性刮宮，除外內(nèi)膜病變，調(diào)整月經(jīng)周期可用COC。用藥方法同避孕一樣，用3個周期。圍絕經(jīng)期COC還有其他益處，如緩解低雌激素癥狀，保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少骨質(zhì)丟失，減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。31第三十一頁，共55頁。不適于高血壓、糖尿病、血栓性疾病(jíbìng)和吸煙等人群。32第三十二頁，共55頁。功血---調(diào)經(jīng)(tiáojīng).1.止血周期25-40-60天,取決于貧血程度(chéngdù)2.止血周期,月經(jīng)后內(nèi)膜7mm,可用COC.3.月經(jīng)后半期孕素調(diào)經(jīng).4.序貫法調(diào)經(jīng)（E+P).33第三十三頁，共55頁。<40閉經(jīng).FSH↓LH↓---卵巢應(yīng)激↓OC作用:EE---防止雌激素過低緩解圍絕經(jīng)期癥狀(zhèngzhuàng)防止骨丟失孕激素---保護(hù)子宮內(nèi)膜卵巢早衰(zǎoshuāi)(高促性腺素性閉經(jīng))34第三十四頁，共55頁。用藥方法一按周期服藥(fúyào),21d/7d方案二用6-12周期停藥一月偶有FSHLH正常提示有儲備功能35第三十五頁，共55頁。多囊卵巢(luǎncháo)綜合癥1、LH，LH/FSH>22、T3、INS抵抗，E升高，P降低4、肥胖，5、PCO，卵泡中止發(fā)育6、內(nèi)膜：增生，增生過長，腺癌(xiànái)7、功血，閉經(jīng)8,hyperinsulinemia,diabetes236第三十六頁，共55頁。6、過多卵泡發(fā)育抑制，卵巢縮小,Mercilon20desogestrel150ugBilottaP,etal.COCs隨時可開始服用Control100,239減少惡心，嘔吐，體重增加，乳房漲痛第三十五頁，共55頁。Remnantovarysyndrome殘余(cányú)卵巢綜合癥用藥期加強follow-up.Mercilon20desogestrel150ug741.功血---止血(zhǐxuè)69.低劑量(jìliàng)E/高劑量(jìliàng)P 0.周期(zhōuqī)法:21天/周期(zhōuqī)OC對PCOS的作用(zuòyòng)1、抑制H—P2、LH—“P”作用3、泡膜細(xì)胞合成T4、防止(fángzhǐ)內(nèi)膜增生過長5、內(nèi)膜萎縮，保持“月經(jīng)”6、過多卵泡發(fā)育抑制，卵巢縮小,為誘發(fā)排卵準(zhǔn)備(7、已婚：促排卵—受孕)37第三十七頁，共55頁。PCOS短效口服(kǒufú)避孕藥的應(yīng)用周期(zhōuqī)法:21天/周期(zhōuqī)“撤血”后3-5天開始連續(xù)法:42天/周期(zhōuqī)22天開始加補雌激素，(E21mg/d)38第三十八頁，共55頁。

高雄激素癥

參考文獻(xiàn): BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4圖：治療(zhìliáo)雄激素過高的癥狀036036036痤瘡(cuóchuānɡ)皮脂(pízhī)溢性皮炎多毛癥39第三十九頁，共55頁。減少卵巢(luǎncháo)功能性囊腫15~34歲婦女每年有160,000婦女因此癥而需住院手術(shù)用復(fù)方OC(EE20or30ug加孕激素)，功能性囊腫減少48%Remnantovarysyndrome殘余(cányú)卵巢綜合癥40第四十頁，共55頁。OC與乳腺(rǔxiàn)良性疾病Brinton(1981)將良性乳腺病分為四類(sìlèi)：纖維腺瘤慢性囊性乳腺病未活檢的乳腺腫塊其他良性乳腺疾OC對乳腺良性疾病均有保護(hù)作用，隨著使用時間的延長，危險性更降低。41第四十一頁，共55頁。禁忌癥深靜脈血栓(xuèshuān)史(DVT)(不包括淺靜脈曲張)冠心病、中風(fēng)嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重心肺功能不全(SBE,房顫）糖尿病合并血管并發(fā)癥肝、腎功能不全，肝硬化肝癌、肝瘤ICP42第四十二頁，共55頁。禁忌癥

乳房癌、子宮內(nèi)膜癌、其他激素依賴性腫瘤子宮出血原因(yuányīn)不明可疑妊娠35歲以上吸煙的女性,35歲以上偏頭痛的女性,或有定位神經(jīng)癥狀。

43第四十三頁，共55頁。出血量多Hb<8g／dl，大劑量激素快速止血DuringAmenorrhea（閉經(jīng)(bìjīnɡ)時）237.COC中的孕激素使宮頸粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，（不包括衣原體）是防止上生殖道感染(gǎnrǎn)的主要機制；降低OC作用，發(fā)生突破性出血，或增加受孕：如.在結(jié)腸上皮細(xì)胞中已發(fā)現(xiàn)雌激素受體，在體研究表明(biǎomíng)雌激素受體可抑制上皮增生Mercilon20desogestrel150ugDiane-3535cyproteroneacetate2,000ugFSH↓LH↓---卵巢應(yīng)激↓COC首先通過有效防止排卵和受精，顯著減少異位妊娠，也可通過減少及減輕盆腔炎的炎癥反應(yīng)而避免異位妊娠。036減少(jiǎnshǎo)子宮內(nèi)膜癌異位(yìwèi)妊娠938.復(fù)方口服(kǒufú)避孕藥止血方法Breastcancerpatients53,297口服避孕藥可減少盆腔炎的發(fā)生

非禁忌癥

HIVTB甲亢，甲減貧血滋養(yǎng)細(xì)胞(xìbāo)疾病44第四十四頁，共55頁?？诜?kǒufú)避孕藥和惡性腫瘤的關(guān)系45第四十五頁，共55頁。乳腺癌andOC25countries,54epidemiologicstudies:Breastcancerpatients53,297Control100,239結(jié)果(jiēguǒ):1.現(xiàn)在用藥RR=1.242.仃服OC1to4yearsRR=1.1646第四十六頁，共55頁。乳腺癌andOC3.仃服OCtenyearsRR=1.014.OCusers轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)較少RR=0.8847第四十七頁，共55頁。不同年齡組宮頸癌死亡率與OC關(guān)系(guānxì)2313135-34宮頸癌的死亡率幾乎(jīhū)為0，而93％服用OC的女性小于34歲，因此提示服用OC與宮頸癌的關(guān)系很小。GYNECOLOGICONCOLOGY62,344–352(1996)48第四十八頁，共55頁。降低(jiàngdī)卵巢癌的危險1977年開始注意到對卵巢癌有保護(hù)作用有10個研究確認(rèn)可以減少50%