止血藥與抗凝血藥

凝血與纖溶是血液系統(tǒng)中重要的兩個(gè)生理功能，正常情況下，二者既對(duì)立又統(tǒng)一，保持著動(dòng)態(tài)平衡，以保證血液在血管的流動(dòng)性。凝血與纖溶的生物化學(xué)過程，大致可分為如下4步：（1）凝血酶原激活物的形成（2）凝血酶的形成（3）纖維蛋白的生成（4）纖維蛋白的降解1止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ加速因子Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病球蛋白ⅨChristmas因子ⅩStuart因子Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)Ⅻ接觸因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子pk前激肽釋放酶HMWK高分子量激肽原2止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（血液）

外源性凝血系統(tǒng)（組織）HMWKKaⅫⅫaⅢ（組織因子）

HMWKⅪⅪaⅦaⅦ

ⅨⅨa+ⅧCa2+.PL

ⅩⅩaCa2+.PL.Ⅴ

凝血酶原（Ⅱ）

凝血酶（Ⅱa）纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白3止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!纖溶酶原組織型纖溶酶原+鏈激酶激活因子++尿激酶t-PA-氨甲苯酸+纖溶酶原纖溶酶

凝血酶降解物纖維蛋白原纖維蛋白降解物4止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!維生素K（V.K）1、來源：VK1—由植物苜蓿獲得。VK2—由腐敗魚粉獲得或腸道細(xì)菌合成。VK3和VK4—為人工合成品。5止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!2、作用：合成及活化凝血因子：主要參與合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。因此VK就成為合成凝血酶原時(shí)必不可少的物質(zhì)。另一方面，能活化凝血因子，如：

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(無活性)

Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa(有活性)如圖：V.K6止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!3、用途：

主要用于VK缺乏所致的出血性疾病：（1）阻塞性黃疸、膽瘺。（2）新生兒或早產(chǎn)兒。（3）長(zhǎng)期使用廣譜抗菌素。（4）長(zhǎng)期或大劑量服用香豆素類或水楊酸類藥物。7止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!氨甲苯酸作用與用途：

抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶的生化過程受阻，抑制纖維蛋白的降解—產(chǎn)生止血作用。如圖：8止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!臨床主要用于纖溶亢進(jìn)所致的出血。如：手術(shù)出血、婦產(chǎn)科出血、肺出血、上消化道出血等。也用于DIC后期的出血---此時(shí)纖溶酶活性亢進(jìn)。禁用于早期9止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!肝素1、來源與化學(xué)結(jié)構(gòu)：藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取而得。肝素由于來源不同及化學(xué)修飾的不同，可分為普通肝素與低分子量肝素。因此，肝素是一族化合物的總稱。甚至有人提出把這類化合物統(tǒng)稱為肝素類多糖。10止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!11止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!3、藥理作用：1）抗凝作用

抑制因子Ⅹ和凝血酶，對(duì)因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ也有抑制。具有顯著抗凝作用，而且對(duì)體內(nèi)外均有效。12止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!5、用途：1）防治血栓栓塞性疾病，如：心肌梗塞、腦栓塞、肺栓塞及深部靜脈血栓等。只防止血栓形成及擴(kuò)大。2）DIC早期應(yīng)用。3）用于心血管手術(shù)及體外抗凝。

13止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!

低分子量肝素普通肝素分子量3000~1000010000~57000抗Ⅹa活性++++++抗Ⅱa活性++++++出血傾向+++++出血解救—魚精蛋白給藥途徑可口服注射

低分子量肝素與普通肝素的比較14止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!水蛭素肝素抗凝作用+++++輔助因子—ATⅢ生物利用度高低

水蛭素與肝素比較15止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!香豆素類（雙香豆素、新雙香豆素、華法令、新抗凝）1、作用：為口服抗凝藥。與肝素相比，其作用特點(diǎn)：1）體外無效。2）可以口服，作用緩慢、持久。16止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!凝血酶前體凝血酶VKH2VKO

NAD+NADH

香豆素類

17止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!臨床適用于：1、病情輕，需長(zhǎng)期用藥的血栓栓塞性疾病。2、防止手術(shù)后靜脈血栓發(fā)生。18止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!抗血小板聚集藥

阿司匹林

作用：能阻止血栓烷A2（TXA2）的形成，從而抑制血小板的聚集。TXA2能促進(jìn)血小板的聚集和血管收縮。

臨床用于預(yù)防心肌梗塞和手術(shù)后血栓形成。主要不良反應(yīng)是誘發(fā)消化性潰瘍及消化道出血。

19止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：1、出血：是鏈激酶主要的不良反應(yīng)。2、具有抗原性：可引起過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、重者可過敏性休克，應(yīng)注意。用藥前半小時(shí)，先使用腎上腺皮質(zhì)激素或抗組胺藥物，可減輕或防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生。3、禁用：活動(dòng)性出血三個(gè)月內(nèi)、有腦出血或近期手術(shù)史者、胃、腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓等。20止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!一、止血藥分四類

1）影響凝血因子的止血藥：

VK2）抗纖維蛋白溶解的止血藥：氨甲苯酸3）加壓素

醋酸去氧加壓素4）中草藥：三七等21止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!22止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!凝血酶前體凝血酶VKH2VKONAD+NADH

23止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!4、不良反應(yīng)靜注過快可致顏面潮紅、出汗、胸悶、甚至BP下降等癥狀。VK3對(duì)先天性缺乏G-6-PD者可引起溶血性貧血。VK3對(duì)新生兒可誘發(fā)高膽紅素血癥、黃疸及溶血性貧血。24止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!25止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!二、抗凝血藥

分四類1、主要影響凝血酶和其它因子：

肝素、香豆素類、水蛭素。2、促進(jìn)纖維蛋白溶解：鏈激酶、尿激酶、t-PA。3、抗血小板聚集：

乙酰水楊酸、噻氯匹啶。4、使血液脫鈣而抗凝：枸櫞酸鈉。26止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!肝素由硫酸葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交替組成，分子量為5~30kDa的各種聚糖，其中硫酸根約占40%，硫酸根呈酸性，具有很強(qiáng)的陰電荷，為抗凝血所必需。肝素的抗凝作用有明顯的構(gòu)效關(guān)系。其雙糖單體結(jié)構(gòu)如圖：27止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!2、藥動(dòng)學(xué)：肝素是帶大量陰電荷的大分子，口服不吸收。低分子量肝素可口服經(jīng)消化道吸收。肝素在肝內(nèi)破壞。T1/2有劑量依賴性，常用量T1/2為1~2h。肺栓塞、肝硬化患者T1/2延長(zhǎng)。28止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!2）抗凝血機(jī)理肝素的抗凝活性依賴于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）。ATⅢ是凝血酶及因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的抑制劑。ATⅢ與因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa結(jié)合形成復(fù)合物使酶滅活(+)肝素+ATⅢ抗凝血作用引起ATⅢ變構(gòu)29止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!5、不良反應(yīng)1）過敏反應(yīng)，如藥熱、哮喘、皮炎等。2）自發(fā)性出血，嚴(yán)重時(shí)可用魚精蛋白解救。3）耐受作用。（缺乏ATⅢ）禁用于出血或潛在性出血、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓患者、孕婦等。30止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!1、來源：從水蛭中分離出來?，F(xiàn)在可通過重組技術(shù)大量生產(chǎn)。2、作用：對(duì)凝血酶有高度特異性，是強(qiáng)的凝血酶抑制劑。阻止纖維蛋白形成。3、機(jī)理：水蛭素+凝血酶→結(jié)合物↓

使凝血酶失效水蛭素31止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!4、臨床用途：1）預(yù)防術(shù)后血栓形成。2）血管成形術(shù)后再狹窄。3）阻斷急性DIC。4）血液透析及體外循環(huán)。5）可用于ATⅢ缺乏者。32止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!

2、抗凝機(jī)理：

香豆素類是維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環(huán)氧型向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)利用，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使之停留于無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程。見圖示：

33止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!34止血藥與抗凝藥共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!肝素雙香豆素類抗凝作用體內(nèi)、體外體內(nèi)給藥途徑注射口服顯效立即逐增，48h達(dá)高峰維持時(shí)間4h4~5d控制劑量指標(biāo)