第十三章疼痛云南省第一人民醫(yī)院干部保健科李瑩第十三章疼痛目的要求掌握治療疼痛的藥物種類、三階梯鎮(zhèn)痛原則熟悉疼痛定義、機(jī)制、常見(jiàn)病目的要求掌握治療疼痛的藥物種類、三階梯鎮(zhèn)痛原則臨床疼痛學(xué)基本概念臨床疼痛學(xué)基本概念

臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況國(guó)外臨床疼痛狀況WHO1998年報(bào)告，世界新發(fā)生腫瘤病人1000萬(wàn)，死于腫瘤623.5萬(wàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家占21％，發(fā)展中國(guó)家占９％。美國(guó)２.8億人口，患疼痛人中頭痛2000萬(wàn)，腰痛7000萬(wàn)，關(guān)節(jié)痛3600萬(wàn)人之多，因不能發(fā)揮全部能力工作占總?cè)丝谌种弧Ｃ磕赆t(yī)藥費(fèi)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失多達(dá)７０億美元。國(guó)外臨床疼痛狀況WHO1998年報(bào)告，世界新發(fā)生腫瘤病人1國(guó)內(nèi)臨床疼痛狀況

我國(guó)每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬(wàn)，每年死于癌癥人140萬(wàn)，城市死亡率136／10萬(wàn)，占居民死亡原因首位，農(nóng)村108／10萬(wàn)，居第二位。老齡社會(huì)是骨關(guān)節(jié)病高發(fā)區(qū)。國(guó)內(nèi)臨床疼痛狀況我國(guó)每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬(wàn)，每年死于癌癥癌痛流行病學(xué)

癌痛的強(qiáng)度新癌癥病人35－50％伴不同程度疼痛

晚期癌癥患者70％以上伴疼痛，疼痛為主要癥狀,其中30％為難以忍受的重度疼痛癌痛流行病學(xué)癌我國(guó)疼痛控制現(xiàn)狀分析及對(duì)策開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員“三階梯療法”培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變疼痛治療觀念改變醫(yī)療麻醉藥品供應(yīng)方法，將“限量供應(yīng)”改為“計(jì)劃供應(yīng)”、“備案供應(yīng)”己經(jīng)公布“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡不受極量限制”文件，并已在2000年藥典臨床用藥須知補(bǔ)充這個(gè)題目，避免藥房審定臨床醫(yī)生處方存在分歧我國(guó)疼痛控制現(xiàn)狀分析及對(duì)策開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員“三階梯療法”培訓(xùn)，轉(zhuǎn)

消除疼痛減少軀體癥狀限制藥物及治療的不良反應(yīng)將心理反應(yīng)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量實(shí)現(xiàn)全面關(guān)愛(ài)

全面疼痛管理消除疼痛

全面疼痛管理建立“無(wú)痛”醫(yī)院的設(shè)想作為－個(gè)無(wú)痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應(yīng)該包括三大方面：急、慢性疼痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛以及創(chuàng)傷性檢查的無(wú)痛建立無(wú)痛醫(yī)院必須從幾個(gè)方面考慮：必須政策支持、領(lǐng)導(dǎo)重視必須有－支專業(yè)止痛隊(duì)伍必須提高整體人員的素質(zhì)建立“無(wú)痛”醫(yī)院的設(shè)想作為－個(gè)無(wú)痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應(yīng)該包括三

臨床疼痛治療發(fā)展

阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（Ｋg）麻醉藥品1980

1989

1998

嗎啡

2345

6736

21466可待因

151672

160951

182836哌替啶

15931

15620

14283麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（Ｋg）

我國(guó)麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（Ｋｇ）麻醉藥品1984

1989

1998

嗎啡

４

10

108可待因

328

403

4791哌替啶

1097

2135

1763我國(guó)麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（Ｋｇ）兩類國(guó)家1997年嗎啡消耗量比較

類別

人數(shù)（百萬(wàn)）占％Ｋｇ占％Ａ

1004

22.8％16298

90.９％Ｂ

3405

77.2％1623

9.1％Ｃ

1187

26.9101

0.9％Ａ、發(fā)達(dá)國(guó)家Ｂ、發(fā)展中國(guó)家Ｃ、中國(guó)比值：Ａ/Ｂ＝33/８；Ａ/Ｃ＝180/２；

B/Ｃ＝5/３；兩類國(guó)家1997年嗎啡消耗量比較

臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估

安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況安樂(lè)死倫理學(xué)爭(zhēng)議

人道論人有權(quán)利選擇生死，特別在病重救治無(wú)望痛苦不堪時(shí)，選擇尊嚴(yán)死亡是人權(quán)。公益論對(duì)社會(huì)、稀有衛(wèi)生資源應(yīng)為大多數(shù)人服務(wù)，對(duì)－些醫(yī)學(xué)認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)死亡，如晚期癌癥、植物人等，需耗費(fèi)大量家產(chǎn)及社會(huì)財(cái)富，治療不合理。執(zhí)行安樂(lè)死要制定嚴(yán)格規(guī)章制度及法律法規(guī)，要有嚴(yán)密監(jiān)督體系，否則難以杜絕違法犯罪行為。安樂(lè)死倫理學(xué)爭(zhēng)議

人道論人有權(quán)利選擇生死，特別調(diào)查-安樂(lè)死

“安樂(lè)死”源于希臘文，意思無(wú)痛苦的、幸福的死亡

64％的北京人選擇安樂(lè)死安樂(lè)死最大好處：免除病人痛苦、減輕家人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家人免受長(zhǎng)期痛苦、節(jié)省有限醫(yī)療資源調(diào)查-安樂(lè)死“安樂(lè)死”源于希臘文，意思無(wú)痛苦的、幸福的死臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷

疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛的基礎(chǔ)理論臨床疼痛的基礎(chǔ)理論疼痛

疼痛是一種不愉快的感覺(jué)，它通過(guò)不同的作用機(jī)制導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)不便，健康惡化，情感變化，這是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程。疼痛也是患者尋求醫(yī)療幫助最常見(jiàn)的癥狀和疾病。?疼痛疼痛是一種不愉快的感覺(jué)，它通過(guò)不同的作用機(jī)制導(dǎo)致機(jī)疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）:疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。

疼痛是－種主觀的感覺(jué)。疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）:

Sternbach論述:急慢性疼痛的差異時(shí)指出，對(duì)急性疼痛來(lái)說(shuō)，疼痛只是疾病的一種癥狀；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。急性疼痛具有生物學(xué)價(jià)值，它是一種信號(hào)，使得機(jī)體避免遭受損傷和有害刺激；而慢性疼痛對(duì)患者沒(méi)有任何價(jià)值。Sternbach論述:急慢性疼痛的差異時(shí)指出，對(duì)急性疼痛疼痛生物學(xué)意義

疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境保護(hù)性反應(yīng)—

疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射

(無(wú)痛兒因缺乏疼痛警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡)

劇烈疼痛引發(fā)休克

慢性疼痛“惡性循環(huán)”,常可使病人痛不欲生,是致病、致殘、致死的原因(患者→看醫(yī)生,醫(yī)生→診斷疾病)

疼痛生物學(xué)意義疼痛的機(jī)理疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。疼痛的機(jī)理疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成痛覺(jué)感受器

表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100~200個(gè)/CM2。深層痛感受器分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層。內(nèi)臟痛感受器內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低。痛覺(jué)感受器表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平疼痛的伴隨癥狀生理性癥狀1.嚴(yán)重疼痛惡心、嘔吐、心慌、頭昏、四肢逆冷、冷汗、血壓下降甚至休克。2.慢性疼痛失眠、便秘、食欲不振。3.頑固性疼痛肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可形成痛性殘疾。心理變化頑固性及惡性疼痛伴憂郁恐懼、焦躁不安、易怒、絕望。行為異常1.多見(jiàn)于慢性疼痛的患者。2.不停地?cái)⒄f(shuō)疼痛的體驗(yàn)、對(duì)其的影響。3.不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力錘打。4.坐臥不安、尖叫呻吟、傷人毀物,自殺意念。疼痛的伴隨癥狀生理性癥狀疼痛的主要病理神經(jīng)損傷：

病理性沖動(dòng)傳向神經(jīng)中樞，引起脊髓、丘腦、大腦皮層處于過(guò)度興奮狀態(tài)。如反射性交感神經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀庖疹后遺痛、幻肢痛等。組織損傷：缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞受損，釋放致痛物質(zhì)。如鉀離子、氫離子、組織按、5-羥色胺緩激肽等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)。理化刺激：酸堿、冷熱、電流等，對(duì)人體可成為一種傷害性刺激，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入中樞引起痛覺(jué)。也容易形成疼痛惡性循環(huán)造成頑固性疼痛。末梢神經(jīng)的機(jī)械刺激：局部張力的增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛。疼痛的主要病理神經(jīng)損傷：病理性沖動(dòng)傳向神經(jīng)中樞，引起脊

疼痛的分類Ⅰ淺表痛

傷害性刺激皮膚粘膜痛。特點(diǎn)為定位明確、呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動(dòng)。

深部痛

韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位疼痛。多為定位不精確的鈍痛，疼痛可放散或出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏區(qū)。神經(jīng)性疼痛

神經(jīng)系統(tǒng)任何部位病損。燒灼樣、劇烈彌散持久痛、痛覺(jué)過(guò)敏、異樣疼痛等。

心因性疼痛

屬精神性，可伴焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意。疼痛的分類Ⅰ淺表痛神經(jīng)性疼痛疼痛的分類Ⅱ

周圍神經(jīng)痛

體神經(jīng)痛：以快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛位置較固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛。

交感神經(jīng)性疼痛：慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣疼痛或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、情緒狀態(tài)對(duì)疼痛影響較大。如CRPS、內(nèi)臟痛、周圍血管性疼痛。中樞神經(jīng)痛脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致痛覺(jué)傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要因腦血管疾病損害丘腦所致。疼痛的分類Ⅱ周圍神經(jīng)痛疼痛的分類Ⅲ

短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引起，持續(xù)時(shí)間短暫。

急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短，也可呈持續(xù)狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。

慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不出明顯的損傷。疼痛的分類Ⅲ短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺臨床疼痛的常見(jiàn)病因臨床疼痛的常見(jiàn)病因直接刺激機(jī)械性

外傷跌打損傷、車禍等。醫(yī)源刺激手術(shù)、注射、檢查等。

物理性冷、熱、光、電等?；瘜W(xué)性酸堿、有毒氣體、藥物。生物性毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲(chóng)等生物毒素。直接刺激機(jī)械性炎癥

感染性炎癥

無(wú)菌性炎癥

無(wú)菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義。炎癥感染性炎癥缺血

缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一。

常見(jiàn)的疾病有：

心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎、雷諾氏綜合癥等。缺血缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因出血

一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因。出血一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成代謝性原因

臨床常見(jiàn)的有：糖尿病性末梢神經(jīng)炎痛風(fēng)代謝性原因臨床常見(jiàn)的有：生理功能障礙

植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)血管性頭痛非典型性顏面痛……生理功能障礙免疫功能障礙

強(qiáng)直性脊柱炎風(fēng)濕及類風(fēng)濕皮肌炎

艾滋病免疫功能障礙強(qiáng)直性脊柱炎慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變

慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見(jiàn)的原因。

慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變心因性疼痛

一般沒(méi)有機(jī)體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致。

心因性疼痛腫瘤疼痛原因腫瘤壓迫和浸潤(rùn)神經(jīng)、臟器、血管、骨心理、軀體、社會(huì)性因素腫瘤疼痛原因腫瘤壓迫和浸潤(rùn)臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因

癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況癌痛全世界每天有500萬(wàn)以上癌癥患者在遭受疼痛折磨我國(guó)每天有100萬(wàn)癌癥患者正在忍受著疼痛癌痛全世界每天有500萬(wàn)以上癌癥患者在遭受疼痛折磨我國(guó)每天有疼痛的惡性循環(huán)中樞

脊髓

疼痛血管收縮、肌痙攣致痛物質(zhì)生成、游離

局部血液循環(huán)障礙組織缺氧、代謝產(chǎn)物積聚

疼痛疼痛的惡性循環(huán)WHO三階梯治療主要內(nèi)容對(duì)癌痛作出正確評(píng)估正確選用止痛藥物嚴(yán)格遵循用藥原則WHO三階梯治療主要內(nèi)容對(duì)癌痛作出正確評(píng)估高危病人

兒童，老年藥物濫用史神經(jīng)病理性疼痛

疼痛綜合評(píng)估疼痛程度部位、性質(zhì)原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人兒童，老年疼痛綜合評(píng)估疼痛程度部位、性質(zhì)0____________10

0不痛

1-4輕度疼痛

5-6中度疼痛7-10重度疼痛VAS0____________100不痛1-

疼痛評(píng)估

No隨診疼痛

無(wú)腫瘤相關(guān)急癥

Yes評(píng)估腫瘤相關(guān)急癥:

骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移；腸梗阻；腸穿孔；腦轉(zhuǎn)移；腦膜轉(zhuǎn)移；脊髓轉(zhuǎn)移；感染疼痛評(píng)估藥物是癌性疼痛治療的主要方法藥物是癌性疼痛治療的主要方法疼痛治療的基本方法1、藥物療法為主2、神經(jīng)阻滯療法3、物理療法4、按摩療法5、針灸療法6、放、化療7、手術(shù)療法8、心理療法9、其他疼痛治療的基本方法疼痛藥理學(xué)控制疼痛治療最基本、最常用的方法。控制疼痛的首選方法。目前90%的疼痛藥物處方：水楊酸類/NSAIDs/阿片類止痛劑。新型外周鎮(zhèn)痛藥的開(kāi)發(fā)。新型中樞鎮(zhèn)痛藥的開(kāi)發(fā)。疼痛藥理學(xué)控制疼痛治療最基本、最常用的方法。WHO三階梯止痛原則按階梯給藥按時(shí)給藥口服給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯止痛原則按階梯給藥WHO止痛階梯的療效

85%以上疼痛可得到滿意的控制條件:正確的藥物正確的劑量正確的間隔時(shí)間正確的用藥途徑WHO止痛階梯的療效85%以上疼痛可得到滿意的控制阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床應(yīng)用藥物兩大類

阿片類生物堿：?jiǎn)岱取⒖纱?，羥可酮等由于研究的深入及劑型的發(fā)展，宜應(yīng)用于慢痛患者.

人工合成類：度冷啶由于成癮性、濫用可產(chǎn)生神經(jīng)毒性,不宜應(yīng)用于慢痛患者。二氫埃托菲身體依賴低，但精神依賴高.阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)效阿片類

藥效比作用Morphin１８－１２Oxycodone２８－１２Hydromorphone

7.5８－１２Fentany-TTS

100４８－７２強(qiáng)效阿片類阿片類誤區(qū)阿片類只用于臨終阿片類只用于癌癥患者阿片類導(dǎo)致欣快阿片類引起呼吸抑制阿片類使患者成癮使用阿片類就是自殺

阿片類很危險(xiǎn)?。?！阿片類誤區(qū)阿片類只用于臨終假性耐受

反復(fù)性鎮(zhèn)疼效果不佳焦慮和抑郁痛閾降低所需藥量增加缺乏信心假性耐受反復(fù)性鎮(zhèn)疼效果不佳預(yù)防耐受性的產(chǎn)生

使用長(zhǎng)效藥嚴(yán)格按時(shí)用藥預(yù)防耐受性的產(chǎn)生使用長(zhǎng)效藥成癮定義

出現(xiàn)心理和行為癥狀急切的覓藥行為（精神依賴）強(qiáng)迫性用藥與藥物有關(guān)的行為改變成癮定義出現(xiàn)心理和行為癥狀假性成癮醫(yī)源性

治療不足間隔時(shí)間過(guò)短ＰＲＮ假性成癮醫(yī)源性治療不足使用麻醉藥物的患者極少因此成癮使用麻醉藥物的患者極少因此成癮

WHO三階梯止痛

(初始處方)

輕度疼痛(≤4)

阿斯匹林1-2#POq4h

消炎痛栓１粒q6h肛塞即釋劑睡前可加倍服藥WHO三階梯止痛輕度疼痛(≤4)

WHO三階梯止痛(中期處方)

中度疼痛(5-6)方案一強(qiáng)痛定片30mgTid方案二可待因片30ｍg

Tid方案三曲馬多緩釋片100ｍg

Bid(奇曼丁)WHO三階梯止痛中度疼痛(5-6)

重度疼痛（7-10）方案一

嗎啡即釋片10-30mgPOq4h方案二嗎啡控釋片30mgPOq12h(美施康定)方案三芬太尼透皮貼劑25g/hq72h

WHO三階梯痛（晚期處方）重度疼痛（7-10）WHO三階梯痛

劑量增加幅度

疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-625%-50%≤425%調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)長(zhǎng)期用量恒定，如突然顯著變化，重新評(píng)估病情高危病人初始量低,滴定增幅小劑量增加幅度調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)長(zhǎng)目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較NSAID-外周鎮(zhèn)痛劑

臨床傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥。副作用發(fā)生率高達(dá)25%，長(zhǎng)期應(yīng)用欠妥。療效的影響，應(yīng)用受到限制。阿片類藥物-中樞鎮(zhèn)痛劑治療中重度疼痛。耐藥性、依賴性。濫用的危險(xiǎn)。副作用。應(yīng)用受控制。目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較NSAID-外周鎮(zhèn)痛劑影響癌痛治療的障礙

一.與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)

缺乏癌痛治療知識(shí)對(duì)癌痛可以控制缺乏認(rèn)識(shí)論對(duì)癌痛評(píng)估不足顧慮止痛藥的管理規(guī)定擔(dān)心藥物的副作用擔(dān)心產(chǎn)生對(duì)藥物的耐受性影響癌痛治療的障礙

一.與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)

缺乏癌痛治療知識(shí)影響癌痛治療的障礙

二.與患者有關(guān)不愿如實(shí)報(bào)告疼痛認(rèn)為疼痛是不可避免擔(dān)心醫(yī)生會(huì)分散治療癌癥的注意力害怕疼痛意味著病情惡化擔(dān)心被別人看成不是“好”病人不愿意服用止痛藥害怕被人看為“癮君子”擔(dān)心對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性影響癌痛治療的障礙不愿如實(shí)報(bào)告疼痛影響癌痛治療的障礙

三.與醫(yī)療部門(mén)有關(guān)對(duì)癌痛治療不夠重視對(duì)癌痛治療費(fèi)用不優(yōu)惠對(duì)控制藥物管理過(guò)嚴(yán)影響癌痛治療的障礙

三.與醫(yī)療部門(mén)有關(guān)對(duì)癌痛治療不夠重視理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)能對(duì)抗臨床常見(jiàn)的各型急、慢性疼痛。鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低。良好效果.長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性。依賴性和濫用傾向無(wú)或低。與其他藥物無(wú)相互作用。多種劑型，抗痛譜廣泛。理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)能對(duì)抗臨床常見(jiàn)的各型急、慢性疼痛。鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧急性疼痛應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥途徑。慢性疼痛

應(yīng)選長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥。充分了解作用、副作用、使用方法。重視伴隨癥狀的治療。適時(shí)進(jìn)行藥物的切換。

鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧急性疼痛應(yīng)用阿片類禁忌癥呼吸抑制呼吸道阻塞性疾病肺源性心臟病哮喘發(fā)作狀態(tài)顱腦損傷患者對(duì)嗎啡過(guò)敏孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女應(yīng)用阿片類禁忌癥呼吸抑制ＷＨ０三階梯以外加強(qiáng)治療ＰＣＡ：經(jīng)靜脈、硬膜外、皮下、腦室神經(jīng)阻滯療法：周圍神經(jīng)、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、椎管內(nèi)、交感Ｎ神經(jīng)破壞療法：冷凍、激光、手術(shù)、Ｘ－刀抗癌止痛療法：放療、介入、瘤體注射化療心理療法ＷＨ０三階梯以外加強(qiáng)治療ＰＣＡ：經(jīng)靜脈、硬膜外、皮下、腦室癌痛治療的必要性減輕癌癥患者家屬的精神負(fù)擔(dān)提高癌癥患者的生活質(zhì)量減輕癌癥患者的痛苦對(duì)于那些走在生命最后旅程中的病人，有道義和責(zé)任幫助他們解除痛苦的煎熬實(shí)現(xiàn)ＷＨＯ提昌的“癌癥病人無(wú)痛目標(biāo)”癌痛治療的必要性減輕癌癥患者家屬的精神負(fù)擔(dān)ThankyouforattentionThankyouforattention第十三章疼痛云南省第一人民醫(yī)院干部保健科李瑩第十三章疼痛目的要求掌握治療疼痛的藥物種類、三階梯鎮(zhèn)痛原則熟悉疼痛定義、機(jī)制、常見(jiàn)病目的要求掌握治療疼痛的藥物種類、三階梯鎮(zhèn)痛原則臨床疼痛學(xué)基本概念臨床疼痛學(xué)基本概念

臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況國(guó)外臨床疼痛狀況WHO1998年報(bào)告，世界新發(fā)生腫瘤病人1000萬(wàn)，死于腫瘤623.5萬(wàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家占21％，發(fā)展中國(guó)家占９％。美國(guó)２.8億人口，患疼痛人中頭痛2000萬(wàn)，腰痛7000萬(wàn)，關(guān)節(jié)痛3600萬(wàn)人之多，因不能發(fā)揮全部能力工作占總?cè)丝谌种?。每年醫(yī)藥費(fèi)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失多達(dá)７０億美元。國(guó)外臨床疼痛狀況WHO1998年報(bào)告，世界新發(fā)生腫瘤病人1國(guó)內(nèi)臨床疼痛狀況

我國(guó)每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬(wàn)，每年死于癌癥人140萬(wàn)，城市死亡率136／10萬(wàn)，占居民死亡原因首位，農(nóng)村108／10萬(wàn)，居第二位。老齡社會(huì)是骨關(guān)節(jié)病高發(fā)區(qū)。國(guó)內(nèi)臨床疼痛狀況我國(guó)每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬(wàn)，每年死于癌癥癌痛流行病學(xué)

癌痛的強(qiáng)度新癌癥病人35－50％伴不同程度疼痛

晚期癌癥患者70％以上伴疼痛，疼痛為主要癥狀,其中30％為難以忍受的重度疼痛癌痛流行病學(xué)癌我國(guó)疼痛控制現(xiàn)狀分析及對(duì)策開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員“三階梯療法”培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變疼痛治療觀念改變醫(yī)療麻醉藥品供應(yīng)方法，將“限量供應(yīng)”改為“計(jì)劃供應(yīng)”、“備案供應(yīng)”己經(jīng)公布“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡不受極量限制”文件，并已在2000年藥典臨床用藥須知補(bǔ)充這個(gè)題目，避免藥房審定臨床醫(yī)生處方存在分歧我國(guó)疼痛控制現(xiàn)狀分析及對(duì)策開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員“三階梯療法”培訓(xùn)，轉(zhuǎn)

消除疼痛減少軀體癥狀限制藥物及治療的不良反應(yīng)將心理反應(yīng)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量實(shí)現(xiàn)全面關(guān)愛(ài)

全面疼痛管理消除疼痛

全面疼痛管理建立“無(wú)痛”醫(yī)院的設(shè)想作為－個(gè)無(wú)痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應(yīng)該包括三大方面：急、慢性疼痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛以及創(chuàng)傷性檢查的無(wú)痛建立無(wú)痛醫(yī)院必須從幾個(gè)方面考慮：必須政策支持、領(lǐng)導(dǎo)重視必須有－支專業(yè)止痛隊(duì)伍必須提高整體人員的素質(zhì)建立“無(wú)痛”醫(yī)院的設(shè)想作為－個(gè)無(wú)痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應(yīng)該包括三

臨床疼痛治療發(fā)展

阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（Ｋg）麻醉藥品1980

1989

1998

嗎啡

2345

6736

21466可待因

151672

160951

182836哌替啶

15931

15620

14283麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（Ｋg）

我國(guó)麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（Ｋｇ）麻醉藥品1984

1989

1998

嗎啡

４

10

108可待因

328

403

4791哌替啶

1097

2135

1763我國(guó)麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（Ｋｇ）兩類國(guó)家1997年嗎啡消耗量比較

類別

人數(shù)（百萬(wàn)）占％Ｋｇ占％Ａ

1004

22.8％16298

90.９％Ｂ

3405

77.2％1623

9.1％Ｃ

1187

26.9101

0.9％Ａ、發(fā)達(dá)國(guó)家Ｂ、發(fā)展中國(guó)家Ｃ、中國(guó)比值：Ａ/Ｂ＝33/８；Ａ/Ｃ＝180/２；

B/Ｃ＝5/３；兩類國(guó)家1997年嗎啡消耗量比較

臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估

安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況安樂(lè)死倫理學(xué)爭(zhēng)議

人道論人有權(quán)利選擇生死，特別在病重救治無(wú)望痛苦不堪時(shí)，選擇尊嚴(yán)死亡是人權(quán)。公益論對(duì)社會(huì)、稀有衛(wèi)生資源應(yīng)為大多數(shù)人服務(wù)，對(duì)－些醫(yī)學(xué)認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)死亡，如晚期癌癥、植物人等，需耗費(fèi)大量家產(chǎn)及社會(huì)財(cái)富，治療不合理。執(zhí)行安樂(lè)死要制定嚴(yán)格規(guī)章制度及法律法規(guī)，要有嚴(yán)密監(jiān)督體系，否則難以杜絕違法犯罪行為。安樂(lè)死倫理學(xué)爭(zhēng)議

人道論人有權(quán)利選擇生死，特別調(diào)查-安樂(lè)死

“安樂(lè)死”源于希臘文，意思無(wú)痛苦的、幸福的死亡

64％的北京人選擇安樂(lè)死安樂(lè)死最大好處：免除病人痛苦、減輕家人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家人免受長(zhǎng)期痛苦、節(jié)省有限醫(yī)療資源調(diào)查-安樂(lè)死“安樂(lè)死”源于希臘文，意思無(wú)痛苦的、幸福的死臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷

疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛的基礎(chǔ)理論臨床疼痛的基礎(chǔ)理論疼痛

疼痛是一種不愉快的感覺(jué)，它通過(guò)不同的作用機(jī)制導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)不便，健康惡化，情感變化，這是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程。疼痛也是患者尋求醫(yī)療幫助最常見(jiàn)的癥狀和疾病。?疼痛疼痛是一種不愉快的感覺(jué)，它通過(guò)不同的作用機(jī)制導(dǎo)致機(jī)疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）:疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。

疼痛是－種主觀的感覺(jué)。疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）:

Sternbach論述:急慢性疼痛的差異時(shí)指出，對(duì)急性疼痛來(lái)說(shuō)，疼痛只是疾病的一種癥狀；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。急性疼痛具有生物學(xué)價(jià)值，它是一種信號(hào)，使得機(jī)體避免遭受損傷和有害刺激；而慢性疼痛對(duì)患者沒(méi)有任何價(jià)值。Sternbach論述:急慢性疼痛的差異時(shí)指出，對(duì)急性疼痛疼痛生物學(xué)意義

疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境保護(hù)性反應(yīng)—

疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射

(無(wú)痛兒因缺乏疼痛警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡)

劇烈疼痛引發(fā)休克

慢性疼痛“惡性循環(huán)”,?？墒共∪送床挥?是致病、致殘、致死的原因(患者→看醫(yī)生,醫(yī)生→診斷疾病)

疼痛生物學(xué)意義疼痛的機(jī)理疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。疼痛的機(jī)理疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成痛覺(jué)感受器

表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100~200個(gè)/CM2。深層痛感受器分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層。內(nèi)臟痛感受器內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低。痛覺(jué)感受器表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平疼痛的伴隨癥狀生理性癥狀1.嚴(yán)重疼痛惡心、嘔吐、心慌、頭昏、四肢逆冷、冷汗、血壓下降甚至休克。2.慢性疼痛失眠、便秘、食欲不振。3.頑固性疼痛肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可形成痛性殘疾。心理變化頑固性及惡性疼痛伴憂郁恐懼、焦躁不安、易怒、絕望。行為異常1.多見(jiàn)于慢性疼痛的患者。2.不停地?cái)⒄f(shuō)疼痛的體驗(yàn)、對(duì)其的影響。3.不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力錘打。4.坐臥不安、尖叫呻吟、傷人毀物,自殺意念。疼痛的伴隨癥狀生理性癥狀疼痛的主要病理神經(jīng)損傷：

病理性沖動(dòng)傳向神經(jīng)中樞，引起脊髓、丘腦、大腦皮層處于過(guò)度興奮狀態(tài)。如反射性交感神經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀庖疹后遺痛、幻肢痛等。組織損傷：缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞受損，釋放致痛物質(zhì)。如鉀離子、氫離子、組織按、5-羥色胺緩激肽等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)。理化刺激：酸堿、冷熱、電流等，對(duì)人體可成為一種傷害性刺激，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入中樞引起痛覺(jué)。也容易形成疼痛惡性循環(huán)造成頑固性疼痛。末梢神經(jīng)的機(jī)械刺激：局部張力的增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛。疼痛的主要病理神經(jīng)損傷：病理性沖動(dòng)傳向神經(jīng)中樞，引起脊

疼痛的分類Ⅰ淺表痛

傷害性刺激皮膚粘膜痛。特點(diǎn)為定位明確、呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動(dòng)。

深部痛

韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位疼痛。多為定位不精確的鈍痛，疼痛可放散或出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏區(qū)。神經(jīng)性疼痛

神經(jīng)系統(tǒng)任何部位病損。燒灼樣、劇烈彌散持久痛、痛覺(jué)過(guò)敏、異樣疼痛等。

心因性疼痛

屬精神性，可伴焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意。疼痛的分類Ⅰ淺表痛神經(jīng)性疼痛疼痛的分類Ⅱ

周圍神經(jīng)痛

體神經(jīng)痛：以快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛位置較固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛。

交感神經(jīng)性疼痛：慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣疼痛或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、情緒狀態(tài)對(duì)疼痛影響較大。如CRPS、內(nèi)臟痛、周圍血管性疼痛。中樞神經(jīng)痛脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致痛覺(jué)傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要因腦血管疾病損害丘腦所致。疼痛的分類Ⅱ周圍神經(jīng)痛疼痛的分類Ⅲ

短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引起，持續(xù)時(shí)間短暫。

急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短，也可呈持續(xù)狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。

慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不出明顯的損傷。疼痛的分類Ⅲ短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺臨床疼痛的常見(jiàn)病因臨床疼痛的常見(jiàn)病因直接刺激機(jī)械性

外傷跌打損傷、車禍等。醫(yī)源刺激手術(shù)、注射、檢查等。

物理性冷、熱、光、電等?；瘜W(xué)性酸堿、有毒氣體、藥物。生物性毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲(chóng)等生物毒素。直接刺激機(jī)械性炎癥

感染性炎癥

無(wú)菌性炎癥

無(wú)菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義。炎癥感染性炎癥缺血

缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一。

常見(jiàn)的疾病有：

心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎、雷諾氏綜合癥等。缺血缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因出血

一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因。出血一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成代謝性原因

臨床常見(jiàn)的有：糖尿病性末梢神經(jīng)炎痛風(fēng)代謝性原因臨床常見(jiàn)的有：生理功能障礙

植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)血管性頭痛非典型性顏面痛……生理功能障礙免疫功能障礙

強(qiáng)直性脊柱炎風(fēng)濕及類風(fēng)濕皮肌炎

艾滋病免疫功能障礙強(qiáng)直性脊柱炎慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變

慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見(jiàn)的原因。

慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變心因性疼痛

一般沒(méi)有機(jī)體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致。

心因性疼痛腫瘤疼痛原因腫瘤壓迫和浸潤(rùn)神經(jīng)、臟器、血管、骨心理、軀體、社會(huì)性因素腫瘤疼痛原因腫瘤壓迫和浸潤(rùn)臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評(píng)估安樂(lè)走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因

癌癥疼痛及其治療國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況臨床疼痛治療發(fā)展國(guó)內(nèi)外臨床疼痛學(xué)概況癌痛全世界每天有500萬(wàn)以上癌癥患者在遭受疼痛折磨我國(guó)每天有100萬(wàn)癌癥患者正在忍受著疼痛癌痛全世界每天有500萬(wàn)以上癌癥患者在遭受疼痛折磨我國(guó)每天有疼痛的惡性循環(huán)中樞

脊髓

疼痛血管收縮、肌痙攣致痛物質(zhì)生成、游離

局部血液循環(huán)障礙組織缺氧、代謝產(chǎn)物積聚

疼痛疼痛的惡性循環(huán)WHO三階梯治療主要內(nèi)容對(duì)癌痛作出正確評(píng)估正確選用止痛藥物嚴(yán)格遵循用藥原則WHO三階梯治療主要內(nèi)容對(duì)癌痛作出正確評(píng)估高危病人

兒童，老年藥物濫用史神經(jīng)病理性疼痛

疼痛綜合評(píng)估疼痛程度部位、性質(zhì)原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人兒童，老年疼痛綜合評(píng)估疼痛程度部位、性質(zhì)0____________10

0不痛

1-4輕度疼痛

5-6中度疼痛7-10重度疼痛VAS0____________100不痛1-

疼痛評(píng)估

No隨診疼痛

無(wú)腫瘤相關(guān)急癥

Yes評(píng)估腫瘤相關(guān)急癥:

骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移；腸梗阻；腸穿孔；腦轉(zhuǎn)移；腦膜轉(zhuǎn)移；脊髓轉(zhuǎn)移；感染疼痛評(píng)估藥物是癌性疼痛治療的主要方法藥物是癌性疼痛治療的主要方法疼痛治療的基本方法1、藥物療法為主2、神經(jīng)阻滯療法3、物理療法4、按摩療法5、針灸療法6、放、化療7、手術(shù)療法8、心理療法9、其他疼痛治療的基本方法疼痛藥理學(xué)控制疼痛治療最基本、最常用的方法?？刂铺弁吹氖走x方法。目前90%的疼痛藥物處方：水楊酸類/NSAIDs/阿片類止痛劑。新型外周鎮(zhèn)痛藥的開(kāi)發(fā)。新型中樞鎮(zhèn)痛藥的開(kāi)發(fā)。疼痛藥理學(xué)控制疼痛治療最基本、最常用的方法。WHO三階梯止痛原則按階梯給藥按時(shí)給藥口服給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯止痛原則按階梯給藥WHO止痛階梯的療效

85%以上疼痛可得到滿意的控制條件:正確的藥物正確的劑量正確的間隔時(shí)間正確的用藥途徑WHO止痛階梯的療效85%以上疼痛可得到滿意的控制阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床應(yīng)用藥物兩大類

阿片類生物堿：?jiǎn)岱?、可待因，羥可酮等由于研究的深入及劑型的發(fā)展，宜應(yīng)用于慢痛患者.

人工合成類：度冷啶由于成癮性、濫用可產(chǎn)生神經(jīng)毒性,不宜應(yīng)用于慢痛患者。二氫埃托菲身體依賴低，但精神依賴高.阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)效阿片類

藥效比作用Morphin１８－１２Oxycodone２８－１２Hydromorphone

7.5８－１２Fentany-TTS

100４８－７２強(qiáng)效阿片類阿