脊柱與四肢學習目標：對脊柱與四肢進行檢查評估（正常、異常、常見疾?。┘怪c四肢學習目標：1脊柱(Spine)脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等.檢查時應注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。脊柱(Spine)脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的2脊柱與四肢檢查內(nèi)容視

診

(inspection)

：觀察對稱性活動度，腫脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形

觸

診

(Palpation)

：壓痛、腫塊的部位、范圍、深度和性質

動

診

(Motion)

：檢查關節(jié)的活動和肌的收縮力，雙側對比

叩

診

(Percussion)

：檢查局部疼痛直接間接脊柱與四肢檢查內(nèi)容視診(inspection)：觀察3脊柱彎曲度(一)生理彎曲度立位： 側面觀察：四個彎曲，似“S”生理彎曲。 背后觀察：無側彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側彎。

正常人無側彎脊柱彎曲度(一)生理彎曲度4脊柱彎曲度

結核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結核病變?nèi)绶谓Y核、腸結核、淋巴結核。脊柱彎曲度

結核病：青少年發(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎5

脊柱彎曲度(二)病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。

脊柱彎曲度(二)病理性變形：6脊柱后凸常見原因脊柱退行性變或骨質疏松:多見于老年人,累及頸椎、胸椎及腰椎。頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn);胸椎：椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸;腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。脊柱后凸常見原因7脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因:強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關節(jié)炎。脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因:強直性脊柱炎(ankylosin8脊柱后凸其他原因：外傷:致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。佝僂?。篢B:伴有壓縮性骨折脊柱后凸其他原因：外傷:致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任92.脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出。多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關節(jié)結核及先天性髖關節(jié)后脫位

2.脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lord10脊柱側凸：姿勢性側凸

器質性側凸：姿勢性側凸(Posturescoliosis)時脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側凸可消失。姿勢性側凸的原因：A.兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正。B.—側下肢短于另一側。C.椎間盤突出癥。D.脊髓灰質炎后遺癥。脊柱側凸：姿勢性側凸

器質性側凸：姿11脊柱器質性側凸：器質性側凸(organicscoliosis)特點：改變體位不能使側彎得到糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。脊柱器質性側凸：12脊柱活動度

(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑课坏幕顒臃秶黠@不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側彎旋轉頸30°～45°

35°～45°

各45°60°～80°腰椎90°30°各20°～30°30°脊柱活動度(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑?3脊柱活動度檢查方法:檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關節(jié)脫位時應避免脊柱活動，以免損傷脊髓。脊柱活動度檢查方法:檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、14脊柱活動度（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質增生。3頸椎、腰椎骨質破壞（結核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。脊柱活動度（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：15脊柱壓痛與叩擊痛

（一）

壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。脊柱壓痛(+):提示脊椎結核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。脊柱壓痛與叩擊痛（一）

壓痛（tenderness）方法16脊柱壓痛與叩擊痛(二)方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。脊柱壓痛與叩擊痛(二)方法：17四肢與關節(jié)一般檢查視診

觸診動診壓痛、結節(jié)、凹陷、皮溫、動脈博動形態(tài)：顏色、步態(tài)、腫脹、萎縮、畸形運動、肌力四肢與關節(jié)一般檢查視診壓痛、結節(jié)、凹陷、皮溫、動脈博動形態(tài)：18與四肢相關的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、消化系統(tǒng):吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指。與四肢相關的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張19(一)形態(tài)異常1、匙狀甲(koilongchia)又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。(一)形態(tài)異常1、匙狀甲(koilongchia)202、杵狀指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大特點：相關的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病3、消化系統(tǒng):潰瘍性結腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指。2、杵狀指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大21脊柱四肢查體00課件223.肢端肥大癥：青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。3.肢端肥大癥：23關節(jié)關節(jié)(articulation)是骨骼的間接連接。關節(jié)的組成：關節(jié)面、關節(jié)軟骨、關節(jié)囊關節(jié)腔—少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運動功能。關節(jié)關節(jié)(articulation)是骨骼的間接連接。24關節(jié)形態(tài)異常4、指關節(jié)

①梭形關節(jié)：近端指間關節(jié)梭形腫脹：見于RA②爪形手：手指關節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進行性肌萎縮。③痛風結節(jié)：關節(jié)紅、腫、痛及痛風石，見于痛風性關節(jié)炎（Gout），中年男性多見。拇趾、跖趾關節(jié)，其次為踝腕膝肘可破潰成瘺管關節(jié)形態(tài)異常4、指關節(jié)25脊柱四肢查體00課件26脊柱四肢查體00課件275、膝關節(jié)：關節(jié)有病變時：關節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關節(jié)腔積液。膝關節(jié)腔積液時浮髕試驗陽性MPG見于RA、OA、外傷和結核。5、膝關節(jié)：286、膝內(nèi)、外翻正常：異常：“X”形腿——膝外翻

“O”形腿——膝內(nèi)翻見于佝僂病、大骨關節(jié)病6、膝內(nèi)、外翻正常：29腕關節(jié)形態(tài)異常（補充）①腱鞘滑膜炎：腕關節(jié)背面和掌面呈結節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風濕關節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）、關節(jié)結核。②腱鞘囊腫：腕關節(jié)背面或橫側，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。③腕關節(jié)僵硬：見于RA。腕關節(jié)形態(tài)異常（補充）①腱鞘滑膜炎：腕關節(jié)背面和掌面呈結節(jié)307、足內(nèi)、外翻：正常人當膝關節(jié)固定時，足掌可內(nèi)外翻達35°。若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質炎后遺癥。7、足內(nèi)、外翻：正常人當膝關節(jié)固定時，足掌可內(nèi)外翻達331骨折與關節(jié)脫位：（補充）骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉功能發(fā)生障礙。骨折與關節(jié)脫位：（補充）骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅328、肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。8、肌肉萎縮：339、下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。9、下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜34下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張3510.水腫：全身性水腫時雙側下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫10.水腫：全身性水腫時雙側下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性36脊柱四肢查體00課件37運動障礙在主動、被動運動時，觀察關節(jié)的活動幅度、有無活動受限或疼痛正常活動范圍：肩、肘、腕、指、髖、膝、踝運動異常：關節(jié)炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤及推行性變等運動障礙在主動、被動運動時，觀察關節(jié)的活動幅度、有無活動受限38脊柱與四肢學習目標：對脊柱與四肢進行檢查評估（正常、異常、常見疾?。┘怪c四肢學習目標：39脊柱(Spine)脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等.檢查時應注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。脊柱(Spine)脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的40脊柱與四肢檢查內(nèi)容視

診

(inspection)

：觀察對稱性活動度，腫脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形

觸

診

(Palpation)

：壓痛、腫塊的部位、范圍、深度和性質

動

診

(Motion)

：檢查關節(jié)的活動和肌的收縮力，雙側對比

叩

診

(Percussion)

：檢查局部疼痛直接間接脊柱與四肢檢查內(nèi)容視診(inspection)：觀察41脊柱彎曲度(一)生理彎曲度立位： 側面觀察：四個彎曲，似“S”生理彎曲。 背后觀察：無側彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側彎。

正常人無側彎脊柱彎曲度(一)生理彎曲度42脊柱彎曲度

結核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結核病變?nèi)绶谓Y核、腸結核、淋巴結核。脊柱彎曲度

結核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎43

脊柱彎曲度(二)病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。

脊柱彎曲度(二)病理性變形：44脊柱后凸常見原因脊柱退行性變或骨質疏松:多見于老年人,累及頸椎、胸椎及腰椎。頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn);胸椎：椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸;腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。脊柱后凸常見原因45脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因:強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關節(jié)炎。脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因:強直性脊柱炎(ankylosin46脊柱后凸其他原因：外傷:致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。佝僂病：TB:伴有壓縮性骨折脊柱后凸其他原因：外傷:致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任472.脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出。多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關節(jié)結核及先天性髖關節(jié)后脫位

2.脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lord48脊柱側凸：姿勢性側凸

器質性側凸：姿勢性側凸(Posturescoliosis)時脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側凸可消失。姿勢性側凸的原因：A.兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正。B.—側下肢短于另一側。C.椎間盤突出癥。D.脊髓灰質炎后遺癥。脊柱側凸：姿勢性側凸

器質性側凸：姿49脊柱器質性側凸：器質性側凸(organicscoliosis)特點：改變體位不能使側彎得到糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。脊柱器質性側凸：50脊柱活動度

(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣?，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側彎旋轉頸30°～45°

35°～45°

各45°60°～80°腰椎90°30°各20°～30°30°脊柱活動度(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑?1脊柱活動度檢查方法:檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關節(jié)脫位時應避免脊柱活動，以免損傷脊髓。脊柱活動度檢查方法:檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、52脊柱活動度（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質增生。3頸椎、腰椎骨質破壞（結核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。脊柱活動度（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：53脊柱壓痛與叩擊痛

（一）

壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。脊柱壓痛(+):提示脊椎結核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。脊柱壓痛與叩擊痛（一）

壓痛（tenderness）方法54脊柱壓痛與叩擊痛(二)方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。脊柱壓痛與叩擊痛(二)方法：55四肢與關節(jié)一般檢查視診

觸診動診壓痛、結節(jié)、凹陷、皮溫、動脈博動形態(tài)：顏色、步態(tài)、腫脹、萎縮、畸形運動、肌力四肢與關節(jié)一般檢查視診壓痛、結節(jié)、凹陷、皮溫、動脈博動形態(tài)：56與四肢相關的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、消化系統(tǒng):吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指。與四肢相關的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張57(一)形態(tài)異常1、匙狀甲(koilongchia)又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。(一)形態(tài)異常1、匙狀甲(koilongchia)582、杵狀指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大特點：相關的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病3、消化系統(tǒng):潰瘍性結腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指。2、杵狀指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大59脊柱四肢查體00課件603.肢端肥大癥：青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。3.肢端肥大癥：61關節(jié)關節(jié)(articulation)是骨骼的間接連接。關節(jié)的組成：關節(jié)面、關節(jié)軟骨、關節(jié)囊關節(jié)腔—少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運動功能。關節(jié)關節(jié)(articulation)是骨骼的間接連接。62關節(jié)形態(tài)異常4、指關節(jié)

①梭形關節(jié)：近端指間關節(jié)梭形腫脹：見于RA②爪形手：手指關節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進行性肌萎縮。③痛風結節(jié)：關節(jié)紅、腫、痛及痛風石，見于痛風性關節(jié)炎（Gout），中年男性多見。拇趾、跖趾關節(jié)，其次為踝腕膝肘可破潰成瘺管關節(jié)形態(tài)異常4、指關節(jié)63脊柱四肢查體00課件64脊柱四肢查體00課件655、膝關節(jié)：關節(jié)有病變時：關節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關節(jié)腔積液。膝關節(jié)腔積液時浮髕試驗陽性MPG見于RA、OA、外傷和結核。5、膝關節(jié)：666、膝內(nèi)、外翻正常：異常：“X”形腿——膝外翻

“O”形腿——膝內(nèi)翻見于佝僂病、大骨關節(jié)病6、膝內(nèi)、外翻正常：67腕關節(jié)形態(tài)異常（補充）①腱鞘滑膜炎：腕關節(jié)背面和掌面呈結節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風濕關節(jié)炎（rheumatoida