腸道傳染病預(yù)防與控制沈陽市于洪區(qū)光輝鄉(xiāng)解放衛(wèi)生院張立法腹瀉的概念腹瀉系指每天排便次數(shù)比正常更頻，大便多為松散或水樣，排便量超過200克；小于200克排便次數(shù)多于三次，大便性質(zhì)為粘液、膿血或未消化的食物。經(jīng)常排泄成形大便，或用母乳喂養(yǎng)的嬰兒排泄的松散“糊狀”大便，不是腹瀉腹瀉分類根據(jù)病程分為急性腹瀉：＜2w

持續(xù)性腹瀉：2w-2m

慢性腹瀉：＞2m腹瀉分類根據(jù)腹瀉病因:感染性腹瀉：霍亂，痢疾和其他感染性

腹瀉非感染性腹瀉：飲食

癥狀性腹瀉

過敏性腹瀉其它：非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，糖原腹瀉，家族性腹瀉兒童感染性腹瀉病原體農(nóng)村兒童：（腸道毒性的）大腸桿菌-輪狀病毒-志賀桿菌-空腸彎曲菌城市兒童：輪狀病毒-（腸道毒性的）大腸桿菌-志賀桿菌-沙門氏菌

概述概念：腸道傳染病是由多種細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染引起的以消化道癥狀為主的傳染性疾病，容易在學(xué)校食堂、飯店或家庭聚餐中引起爆發(fā)和流行。常見病種：霍亂、細(xì)菌性痢疾、甲型病毒性肝炎、傷寒、副傷寒以及感染性腹瀉、手足口病等。概述常見癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等胃腸道癥狀，有些可伴有發(fā)熱、頭痛、全身中毒癥狀。癥狀的輕重要看感染的是哪種細(xì)菌和病毒，有些腸道傳染病來勢(shì)十分兇險(xiǎn)如霍亂和中毒性細(xì)菌性疾病、食物中毒等，細(xì)菌在人體內(nèi)大量的生長(zhǎng)繁殖，毒素迅速進(jìn)入人體血液，若不及時(shí)治療，可引起嚴(yán)重的并發(fā)病，導(dǎo)致多器官衰竭而死亡。概述傳播途徑：糞-口途徑經(jīng)水傳播：經(jīng)水傳播?？梢鸹魜y、細(xì)菌性痢疾、甲型病毒性肝炎等爆發(fā)流行，而且感染人數(shù)多、波及面廣。經(jīng)食物傳播

密切接觸傳播：通過使用或接觸被污染的衣物、文具、門把手、錢幣等都有造成病原體和擴(kuò)散的可能。昆蟲傳播：蒼蠅、蟑螂等都能起到機(jī)械搬運(yùn)病原體的作用，有些病原體還能在昆蟲的腸管里存活一段時(shí)間，甚至繁殖。因此到處活動(dòng)的蒼蠅、蟑螂等昆蟲也是造成腸道傳染病擴(kuò)散的重要原因之一。概述處置原則疫情報(bào)告：《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》病人管理：居家或住院隔離治療，隔離期間不得從事食品制作、幼兒看護(hù)、病人護(hù)理等工作，要注意個(gè)人衛(wèi)生，達(dá)到隔離標(biāo)準(zhǔn)方可解除隔離。消毒：病人的嘔吐物、排泄物、日常用品，被污染的外環(huán)境和物品等；概述處置原則流行病學(xué)調(diào)查：積極開展病例個(gè)案調(diào)查，填寫相關(guān)個(gè)案調(diào)查表，積極尋找可能的傳染來源，對(duì)與病人發(fā)病相關(guān)的飲用水、食物、周圍人群開展詳實(shí)的調(diào)查。密切接觸者管理：登記造冊(cè)，醫(yī)學(xué)觀察，病原學(xué)檢測(cè)，預(yù)防服藥等健康教育霍亂霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病它可以引起流行、暴發(fā)、大流行甲類傳染病國(guó)內(nèi)外疫情動(dòng)態(tài)及流行概況共發(fā)生七次霍亂世界大流行O1群

古典生物型第一～六次1817～

1923年亞非歐美澳洲我國(guó)1820～

1948年發(fā)病數(shù)萬～10余萬病死率30%以上O1群

埃爾托生物型第七次1961年印度尼西亞蘇拉威西島其后20年全球每年有29～

42個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告病例3～

16萬

O139群

1992年10月印度首次發(fā)生O139血清群暴發(fā)90年代全球霍亂流行形勢(shì)更加嚴(yán)峻1991年

拉丁美洲本世紀(jì)首次大流行也是第七次世界大流行最嚴(yán)重的一年，全球59國(guó)家和地區(qū)報(bào)告59萬余例病人，非洲報(bào)病例15余萬，病死率高達(dá)9.13%1992年10月印度馬德拉斯發(fā)生O139霍亂并迅速傳播

11月加爾各答及鄰近地區(qū)報(bào)告病人15萬，死亡230例

12月孟加拉報(bào)告10余萬病人，死亡1473例

此后，泰國(guó)、中國(guó)、巴基斯坦、馬來西亞、緬甸、尼泊爾、新加坡、斯里蘭卡等國(guó)家也先后報(bào)告發(fā)生。至目前第七次霍亂世界大流行已持續(xù)50年，至今仍無停息跡象。中國(guó)霍亂流行概況霍亂在我國(guó)屬于外源性疾病，1817-1823年第一次霍亂大流行期間傳入我國(guó)直至1948年為止的130年中，古典生物型霍亂在我國(guó)有大小不同規(guī)模的流行近百次，六次世界大流行無一不禍及我國(guó)

中國(guó)霍亂流行概況由埃爾托生物型霍亂弧菌所引起的第7次霍亂世界大流行，自1961年從廣東傳入我國(guó)后，先后出現(xiàn)3次大流行。第1次從1961～1964年，波及9個(gè)省、市、區(qū)，流行高峰在1962年，病例數(shù)25473例。

中國(guó)霍亂流行概況第2次從1978～1991年，1980年為高峰年，病例數(shù)達(dá)到40611例，疫情波及20個(gè)省、市、自治區(qū)。第3次流行從1993年到現(xiàn)今，1994年為流行高峰年，疫情波及24個(gè)省、市、自治區(qū)，全年報(bào)告病例35009例。

全球動(dòng)向20世紀(jì)80年代基本平穩(wěn)；年報(bào)病例數(shù)僅1983年超過6萬；報(bào)病國(guó)家和地區(qū)最多時(shí)也僅42個(gè)；20世紀(jì)90年代明顯回升。病原學(xué)霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬。

霍亂弧菌—是與O1群霍亂弧菌屬具有相同“H”抗原、“O”抗原不同，有相似生化性狀的弧菌。國(guó)際檢疫的傳染性病原，以檢出O1群為準(zhǔn)。

O1群—古典生物型（classicalbiotype）和埃爾托生物型（EL-Torbiotype）。非O1群（不凝集弧菌）—O139

不典型O1群—不分泌腸毒素，無致病性。病原學(xué)O1群的菌體抗原有A、B、C三種成份。A為O1群群的特異抗原；據(jù)菌體抗原成份又可分為三種血清型，即稻葉型（Inaba），含A、C抗原；小川型(Ogawa)含A、B抗原；和彥島型(Hikojima)含A、B、C抗原?；魜y弧菌能產(chǎn)生腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素及菌體裂解所釋放的內(nèi)毒素，且易變異。病原學(xué)O1群霍亂弧菌革蘭染色陰性，菌體短小，稍彎曲，無芽胞和莢膜，長(zhǎng)約1.5～2.0μm，寬0.3-0.4μm。菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑，在暗視野顯微鏡下呈流星樣一閃而過，糞涂片呈魚群排列。O139霍亂弧菌形態(tài)、運(yùn)動(dòng)與O1群相同。含有O1群霍亂相同的毒素基因?；魜y弧菌的存活能力古典型弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強(qiáng)。一般在未經(jīng)處理的河水、海水和井水中，埃爾托型可存活1～3周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。在有藻類或甲殼類等生物的淡水中，存活時(shí)間更長(zhǎng)，條件適宜時(shí)可繁殖，甚至越冬在鮮魚、鮮肉和貝殼類食物上可存活1-2周在蔬菜水果上可存活1周左右食品上的菌在冰箱內(nèi)比常溫下存活時(shí)間長(zhǎng)對(duì)熱、干燥、直射陽光敏感100℃煮沸1-2分鐘可被殺死干熱100℃亦可殺死對(duì)低溫和堿耐受力較強(qiáng)，對(duì)酸和強(qiáng)氧化劑敏感對(duì)常用含氯、碘的消毒劑敏感

霍亂弧菌的抵抗力流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者是霍亂的傳染源。重癥病人吐瀉物帶菌較多，每毫升糞便含107～109弧菌，極易污染環(huán)境，是重要傳染源。

輕型病人（易被忽視）和無癥狀感染者（不易檢出）作為傳染源的意義更大。流行病學(xué)傳播途徑：本病主要通過水、食物、生活密切接觸和蒼蠅媒介而傳播，以經(jīng)水傳播最為重要。病人吐瀉物和帶菌者糞便污染水源后易引起局部暴發(fā)流行。食物傳播的作用次于水源污染。水產(chǎn)品傳播作用大。流行病學(xué)人群易感性：人群普遍易感。新疫區(qū)成人發(fā)病多，而老疫區(qū)兒童發(fā)病率高。流動(dòng)人口是近年發(fā)病的主要人群。病后可獲一定的免疫力，不持久。

我國(guó)霍亂流行特征1、地區(qū)分布仍以沿海為主，一般先沿海、后向內(nèi)陸擴(kuò)散；新疆地區(qū)為特殊地方性流行區(qū)域；2、沒有嚴(yán)格的季節(jié)性和周期性，北緯15o以北

發(fā)病區(qū)有明顯的夏秋季節(jié)性升高；3、人群普遍易感，分布無年齡、性別、職業(yè)、種族等的本質(zhì)差異；4、傳染源是病人和帶菌者，其類型復(fù)雜，存在“冰山現(xiàn)象”，老疫區(qū)尤為突出，輕癥及隱性感染者占大多數(shù)。

我國(guó)霍亂流行特征5、已證實(shí)有四種類型的攜帶者（潛伏期、恢復(fù)期、健康、慢性）;6、傳播因素多樣化（水、食物、接觸）傳播機(jī)制僅限“糞—口”單一途徑;7、流行菌型常呈現(xiàn)階段性變化;8、疫情常出沒無常（來源不明）;

我國(guó)霍亂流行特征9、病例高度分散（1戶1例或1村例）10、具有近程傳播（疫區(qū)的逐步擴(kuò)大）和遠(yuǎn)程傳播（沿交通線傳播）兩種擴(kuò)散方式;11、具有爆發(fā)型（新疫區(qū)）與遷延型兩種迥然不同的流行形式（老疫區(qū)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）;

我國(guó)霍亂流行特征12、從我國(guó)霍亂流行規(guī)律看，霍亂呈現(xiàn)10年左右一個(gè)流行高峰的規(guī)律，且流行菌型發(fā)生明顯變化。1961～1964年，流行優(yōu)勢(shì)菌型為小川1a,1b型；1978～1991年，流行優(yōu)勢(shì)菌型為稻葉1d型；1993～1997年，流行優(yōu)勢(shì)菌型為小川1b型；1997年后，我國(guó)霍亂監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，優(yōu)勢(shì)菌群為稻葉1d，O139血清群。

O139群霍亂流行特點(diǎn)1992年首先在印度和孟加拉發(fā)生10萬余例。1993年5月我國(guó)新疆發(fā)生200余例，廣東同年發(fā)生。發(fā)病逐年增多，地區(qū)不斷擴(kuò)大。毒力基因、毒力蛋白及其調(diào)控因子與El-Tor霍亂具有高度同源的編碼，提示O抗原突變。與O1群霍亂無交叉免疫力。環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)。耐藥性強(qiáng)。發(fā)病機(jī)制霍亂發(fā)病機(jī)制并非小腸上皮細(xì)胞的器質(zhì)性損傷，而是腸黏膜生理功能失調(diào)。大量吐瀉引起水和電解質(zhì)嚴(yán)重丟失是本病的主要病理生理改變。重癥病人每日大便排出量可達(dá)18000ml，臨床上呈現(xiàn)重度脫水、低血容量休克、低鉀和代謝性酸中毒，并進(jìn)而造成急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)霍亂臨床譜廣泛：75%的感染者無癥狀，20%的人發(fā)展為不同于其他病原引起的腹瀉病大約為2-5%感染的人發(fā)展為嚴(yán)重的水樣腹瀉，嘔吐和脫水臨床表現(xiàn)潛伏期：1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者5～6天。典型病人多急驟起病腹瀉在先，嘔吐在后便形狀：黃水，米泔樣氣味：無糞臭，可有腥味次數(shù)：十幾次→不可計(jì)數(shù)性質(zhì)：無痛性嘔吐：無惡心先兆體溫：常低于正常常有腿部痙攣性疼痛，嚴(yán)重者在腹部、胳膊有痙攣性疼痛臨床表現(xiàn)病程通常分為三期。1.瀉吐期：劇烈腹瀉，嘔吐，多無腹痛/有輕度腹痛，個(gè)別有陣發(fā)性腹部絞痛。腹瀉每日10余次至數(shù)10次，甚至大便從肛門直流而出，難以計(jì)數(shù)。臨床表現(xiàn)大便初為黃色稀便，迅速變?yōu)椤懊足锼睒踊驘o色透明水樣，少數(shù)重癥病人可有洗肉水樣便。嘔吐物初為胃內(nèi)食物殘?jiān)?，繼之呈“米泔水”樣或清水樣。一般無發(fā)熱，或低熱，共持續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2天進(jìn)入脫水期。臨床表現(xiàn)2.脫水期：病人迅速呈現(xiàn)脫水和周圍循環(huán)衰竭。輕度脫水僅有皮膚和口舌干燥，眼窩稍陷，神志無改變。重度脫水則出現(xiàn)“霍亂面容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失；手指干癟似洗衣婦，腹凹陷如舟。臨床表現(xiàn)當(dāng)大量鈉鹽丟失體內(nèi)堿儲(chǔ)備下降時(shí)，可引起肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。鉀鹽大量喪失時(shí)主要表現(xiàn)為肌張力減低，反射消失，腹脹臌腸，心律不齊等。脫水嚴(yán)重者有效循環(huán)血量不足，脈搏細(xì)速或不能觸及，血壓下降，心音低弱，呼吸淺促，尿量減少或無尿，血尿素氮升高，出現(xiàn)明顯尿毒癥和酸中毒。臨床表現(xiàn)3.反應(yīng)恢復(fù)期：病人脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常。約1/3病人因循環(huán)改善，殘存于腸腔的毒素被吸收，又出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，體溫約38～39℃，持續(xù)1～3天自行消退。整個(gè)病程平均3～7天，也有長(zhǎng)達(dá)10余天者。臨床表現(xiàn)根據(jù)病情可分為輕、中、重三型。極少數(shù)病人尚未出現(xiàn)吐瀉癥狀即發(fā)生循環(huán)衰竭而死亡，稱為“暴發(fā)型”或“干性霍亂”。實(shí)驗(yàn)室檢查霍亂確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。

1．血液檢查：紅細(xì)胞總數(shù)和血球壓積增高，白細(xì)胞數(shù)可達(dá)15～60×109/L，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞增多。血清鈉、鉀降低，輸液后更明顯，但多數(shù)氯化物正常，并發(fā)腎功能衰竭者血尿素氮升高。實(shí)驗(yàn)室檢查2．細(xì)菌學(xué)檢查：新鮮糞便或嘔吐物鏡檢，可見呈穿梭狀快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌，涂片染色鏡檢見到排列呈魚群狀革蘭陰性弧菌，暗視野下呈流星樣運(yùn)動(dòng)，可用特異血清抑制。熒光抗體檢查可于1～2小時(shí)出結(jié)果，準(zhǔn)確率達(dá)90%。細(xì)菌培養(yǎng)可將標(biāo)本接種于鹼性蛋白胨增菌，后用選擇培基分離，生化試驗(yàn)鑒定。實(shí)驗(yàn)室檢查3．血清學(xué)檢查：抗菌抗體病后5天即可出現(xiàn)，兩周達(dá)高峰，故病后2周血清抗體滴度1：100以上或雙份血清抗體效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上有診斷意義。其它如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，殺弧菌試驗(yàn)也可酌情采用。

疑似霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便(黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣)，伴有嘔吐,迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣(特別是腓腸肌)的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前。霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住和護(hù)理者等），并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。具有上述項(xiàng)目之一者診斷為疑似霍亂。確定診斷標(biāo)準(zhǔn)A.有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽性B.霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂典型癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陰性，但無其他原因可查者C.在流行期間的疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥狀，作雙份血清抗體效價(jià)測(cè)定，如血清凝集試驗(yàn)呈4倍以上或殺弧菌抗體測(cè)定呈8倍以上增長(zhǎng)者D.在疫原檢查中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者臨床診斷：具備B確診病例：具備A或C或D并發(fā)癥急性腎功能衰竭低鉀綜合征和酸中毒急性肺水腫和心衰鑒別診斷食物中毒性腸炎急性細(xì)菌性痢疾大腸桿菌性腸炎病毒性腸炎及其他病原體性腸炎疫情報(bào)告一旦發(fā)現(xiàn)霍亂病例與疑似病例，應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，并在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。發(fā)現(xiàn)符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例應(yīng)立即報(bào)告，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，沈陽市首例霍亂病人必須有便培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果。疑似病例和確診病例應(yīng)立即留院隔離治療，疑似病例和確診病例必須在不同病房分開收治。轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)在接到報(bào)告后迅速開展流行病學(xué)調(diào)查和疫點(diǎn)處理工作。疫情報(bào)告疑似病例細(xì)菌培養(yǎng)檢出霍亂陽性者應(yīng)訂正為霍亂確診病例；首次細(xì)菌培養(yǎng)陰性且癥狀消失者可根據(jù)臨床印象訂正為其他感染性腹瀉或其它疾?。蝗杂邪Y狀者應(yīng)繼續(xù)采樣觀察，2次陰性者方可解除隔離并作訂正報(bào)告。訂正報(bào)告都應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)上報(bào)。臨床診斷病例由醫(yī)院專家組會(huì)診確定。隔離按甲類傳染病隔離，危重病人應(yīng)先就地?fù)尵?，待病情平穩(wěn)后在醫(yī)護(hù)人員陪同下送往指定的隔離病房，確診與疑似病例應(yīng)分開隔離。隔離時(shí)間至癥狀消失后6日，糞便培養(yǎng)每日1次，連續(xù)2次陰性。慢性帶菌者，糞便培養(yǎng)連續(xù)7日陰性，膽汁培養(yǎng)每周1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。治療按病人吐瀉情況給流質(zhì)或禁食。靜脈或口服補(bǔ)液并糾正電解質(zhì)。對(duì)癥治療，輔以抗菌藥物或抑制腸道分泌藥物。因?yàn)槠毡楹蛷V泛的使用抗生素可能導(dǎo)致霍亂弧菌對(duì)這些藥物產(chǎn)生耐藥只有嚴(yán)重脫水的病人應(yīng)該給與抗生素如果一個(gè)病例抗生素治療48小時(shí)繼續(xù)腹瀉就要懷疑抗生素耐藥預(yù)防控制經(jīng)常性預(yù)防控制措施流行時(shí)預(yù)防控制措施

經(jīng)常性預(yù)防控制措施認(rèn)真貫徹執(zhí)行傳染病法，抓治本措施開展衛(wèi)生宣傳教育搞好腹瀉病門診的工作，做到“五早一就”加強(qiáng)霍亂的監(jiān)測(cè)搞好疫情報(bào)告加強(qiáng)霍亂的檢疫

流行時(shí)預(yù)防控制措施霍亂病人的診斷疫情報(bào)告霍亂病人的管理疫點(diǎn)和疫區(qū)的管理暴發(fā)疫情的處理霍亂病例的發(fā)現(xiàn)腸道門診、專桌的腹瀉病例監(jiān)測(cè)。在非流行季節(jié)或非流行地區(qū)，發(fā)現(xiàn)有典型臨床癥狀病例應(yīng)高度懷疑為霍亂，立即采集病人的糞便標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。有明確接觸史（如與霍亂病人同餐、同住或護(hù)理者等），并發(fā)生腹瀉、嘔吐癥狀，而無其他原因可查者，應(yīng)診斷為疑似霍亂。

控制處理原則1例確診霍亂病例即為突發(fā)公共衛(wèi)生事件任何醫(yī)療單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)霍亂病例或攜帶者后均應(yīng)立即向病人居住地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，或醫(yī)療單位所在區(qū)縣疾控中心進(jìn)行電話報(bào)告區(qū)縣疾控中心接報(bào)后立即對(duì)病例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室復(fù)核，復(fù)核陽性后向沈陽市疾控中心報(bào)告并在2小時(shí)內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。

疫點(diǎn)和疫區(qū)的劃定疫點(diǎn)：是發(fā)生霍亂傳染源的地方，以出入同一門戶的住戶或與傳染源在生活上有密切關(guān)系的若干戶定為疫點(diǎn)。疫區(qū)：以疫點(diǎn)為中心并根據(jù)疫點(diǎn)的位置和交通情況，在農(nóng)村以一個(gè)或幾個(gè)（鄉(xiāng)），在城市以一個(gè)或幾個(gè)居委會(huì)或街道辦事處為范圍規(guī)定疫區(qū)。疫點(diǎn)的處理早、小、嚴(yán)、實(shí)隔離治療傳染源疫點(diǎn)的消毒處理疫點(diǎn)內(nèi)所有在家人員留驗(yàn)、服藥、觀察密切接觸者的管理疫點(diǎn)的解除特殊情況實(shí)施疫點(diǎn)封鎖陽性水體的管理設(shè)立插警示牌加強(qiáng)對(duì)周圍人群或重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)與陽性水體有關(guān)的地區(qū)加強(qiáng)聯(lián)防做好對(duì)水體周圍的飲水消毒和糞便管理對(duì)陽性水體及水生動(dòng)植物進(jìn)行檢索陽性水體中的水生動(dòng)植物禁止捕撈、移植陽性食品的管理停止生產(chǎn)和銷售，并進(jìn)行封存處理或銷毀查清可能的污染來源和銷售去向加強(qiáng)對(duì)同類食品的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)周圍食品的監(jiān)測(cè)疫區(qū)的處理衛(wèi)生宣傳和健康教育飲水消毒和環(huán)境消殺食品和集貿(mào)市場(chǎng)的管理疫情檢索停止大型集會(huì)和聚餐活動(dòng)疫區(qū)的解除

暴發(fā)疫情的處理盡快查明原因，除常規(guī)措施外，還應(yīng)：飲用水加大消毒藥量禁止銷售和食用受污染的食品停止集市貿(mào)易受感染的人群可預(yù)防性服藥實(shí)施短期檢疫甚至封鎖細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾是由志賀氏菌引起的一種急性腸道傳染病，也是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。該病不但發(fā)病率高，其中急性中毒型菌痢容易誤診，危及生命。

全球每年志賀氏菌感染人次估計(jì)為1.65億。發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約為1.8-6.5/10萬。我國(guó)目前菌痢的發(fā)病率仍顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家。菌痢的報(bào)告發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差異，高發(fā)病率地區(qū)主要是西藏、甘肅、北京、寧夏、貴州、天津、云南、新疆、青海。全年散發(fā)，以夏秋兩季多見。兒童和農(nóng)民發(fā)病人數(shù)較多，0-10歲兒童占總發(fā)病數(shù)的40%以上。水和食物污染引起的暴發(fā)時(shí)有發(fā)生。志賀氏菌致病性強(qiáng)，10-100個(gè)細(xì)菌細(xì)胞就可使人發(fā)病，多數(shù)臨床分離的菌株為多重耐藥性。細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷原則：依據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合診斷，確診則需依賴于病原學(xué)檢查。流行病學(xué)史病人有不潔飲食或與菌痢病人接觸史。癥狀體征急性非典型菌?。喊Y狀輕，可僅有腹瀉、稀便。急性典型菌?。杭毙云鸩　⒏篂a（排除其他原因）、腹痛、里急后重、可伴發(fā)熱、膿血便或黏液便、左下腹壓痛。癥狀體征急性中毒型菌?。喊l(fā)病急、高熱、呈嚴(yán)重毒血癥癥狀，小兒發(fā)病初期可無明顯腹痛腹瀉癥狀，常需經(jīng)灌腸或肛拭做糞檢，才發(fā)現(xiàn)是菌痢。慢性菌痢：急性菌痢者病程超過2個(gè)月以上為慢性菌痢。實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)檢查：白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF（400倍視野下），可見紅細(xì)胞。病原學(xué)檢查：糞便培養(yǎng)志賀菌屬陽性為確診依據(jù)。病例分類疑似病例：腹瀉，有膿血便、或黏液便、或水樣便、或稀便，伴有里急后重癥狀，難以確定其他原因腹瀉者。臨床診斷病例：流行病學(xué)史+癥狀體征+白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF，可見紅細(xì)胞，并除外其他原因引起的腹瀉。確診病例：臨床診斷病例+糞便培養(yǎng)志賀菌屬陽性。暴發(fā)疫情：在局部地區(qū)或單位(比如在一個(gè)自然村或一個(gè)居委會(huì)、或一個(gè)單位團(tuán)體)，3天內(nèi)發(fā)生10例或以上痢疾病例。預(yù)防措施管理傳染源隔離治療病人(居家或住院)搜索帶菌者對(duì)疑似病例、臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室確診病例，要及時(shí)進(jìn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。預(yù)防措施切斷傳播途徑加強(qiáng)食品、飲水衛(wèi)生管理加強(qiáng)人畜糞便的無害化處理指導(dǎo)患家進(jìn)行隔離、消毒環(huán)境和滅蠅保護(hù)易感人群健康教育加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)宣傳，講究個(gè)人衛(wèi)生，把好“病從口入關(guān)”免疫接種：口服痢疾疫苗對(duì)暴發(fā)疫情中的密切接觸者應(yīng)進(jìn)行觀察，在小范圍內(nèi)可投服抗生素進(jìn)行預(yù)防。感染性腹瀉除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的細(xì)菌、病毒、原蟲等病原體引起的、以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道傳染??；臨床診斷感染性腹瀉：病人表現(xiàn)為腹瀉、大便每日≥3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便，亦可為粘液便、膿血便及血便，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等；病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克；按診斷標(biāo)準(zhǔn)排除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒；結(jié)合糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便或膿血便。鏡檢可有多量紅白細(xì)胞。感染性腹瀉確診感染性腹瀉：在符合臨床診斷感染性腹瀉病例基礎(chǔ)上，糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的致病微生物(細(xì)菌或病毒或寄生蟲)，或檢出特異性抗原、核酸或從血清檢出特異性抗體。暴發(fā)疫情：1周內(nèi)同一學(xué)校、幼兒園、自然村寨、社區(qū)、建筑工地等集體單位中發(fā)生20例及以上感染性腹瀉病例，或死亡1例及以上。防控對(duì)策1、堅(jiān)持“積極防治，以防為主”和“標(biāo)本兼治，綜合治理”的原則；制訂規(guī)劃，加速水改糞管工作，保證群眾能飲用安全衛(wèi)生的水；2、以切斷傳播途徑為主導(dǎo)的綜合性預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》，加強(qiáng)食品衛(wèi)生的監(jiān)督管理；3、按“早、小、嚴(yán)、實(shí)”的原則，作好疫點(diǎn)、疫區(qū)處理工作；4、加強(qiáng)流動(dòng)人口衛(wèi)生管理工作；防控對(duì)策5、加強(qiáng)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，適時(shí)改進(jìn)策略和措施；及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源、消除傳播因素；6、健全各級(jí)防病領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，建立疫情報(bào)告網(wǎng)；一旦發(fā)現(xiàn)病人，做到“五早一就”；7、建立、健全各級(jí)腹瀉病門診；控制疫情擴(kuò)散；8、開展外環(huán)境疫源檢索，監(jiān)測(cè)并掌握疫情動(dòng)向；防控對(duì)策9、強(qiáng)調(diào)政府領(lǐng)導(dǎo)，部門配合，群眾參與，依法實(shí)施；10、結(jié)合防治需要，開展科學(xué)研究，不斷提高防治水平；11、加大衛(wèi)生宣傳教育的力度；12、推動(dòng)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。手足口病流行概況及

防控策略手足口病－新發(fā)？概述手足口病（Handfootmouthdisease,HFMD）是由多種人腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的一種常見的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起。致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。流行概況為全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道1957年新西蘭首次報(bào)道該病。1958年分離出柯薩奇病毒。1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型。1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。國(guó)外流行概況20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床特征的EV71流行，1975年保加利亞報(bào)告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1994年英國(guó)發(fā)生一起由CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，患者大多為1-4歲嬰幼兒，大部分病人癥狀較輕。國(guó)外流行概況英國(guó)1963年以來的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，手足口病流行的間隔期為2-3年。20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡等地大規(guī)模爆發(fā)流行并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而導(dǎo)致死亡病例增多馬來西亞發(fā)病概況1997年馬來西亞發(fā)生了主要由腸道病毒71型引起的手足口病流行4～8月份共有2628例發(fā)病住院889例39例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀僅4～6月份就有29例病人死亡死者平均年齡1.5歲，病程僅2天新加坡發(fā)病概況1970年首次發(fā)生手足口病1972年、1973年和1981年均有流行1997年起又有許多兒童患病2000年秋季發(fā)生了大規(guī)模手足口病流行，有4名兒童死于肺部并發(fā)癥，部分病人中檢出腸道病毒71型，全國(guó)的幼兒園為此曾一度關(guān)閉。新加坡國(guó)內(nèi)流行情況我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等10幾個(gè)省份均有本病報(bào)道。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71。1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者標(biāo)本中分離出EV71。國(guó)內(nèi)流行情況香港地區(qū)1987年發(fā)生EV71流行，2001年出現(xiàn)首例死亡病例（男，2歲，肺水腫、肺出血）1998年EV71感染在臺(tái)灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎在6月和10月兩個(gè)流行波中監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)共報(bào)道了129106例病例，據(jù)推測(cè)，這還不足整個(gè)發(fā)病數(shù)的十分之一重癥病人405例，大多為5歲以下的兒童死亡78例，其中5歲以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水腫或肺出血并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎此次流行期間,有相當(dāng)數(shù)量病人為柯薩奇A16腸道病毒感染國(guó)內(nèi)流行情況EV711999年以來,我國(guó)廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽、海南、廣州、河北等。2009年河南、山東等2010年海南首發(fā)死亡病例，北京出現(xiàn)幼兒園群發(fā)及重癥病例。2011年我國(guó)手足口病報(bào)告情況2011年，全國(guó)手足口病發(fā)病數(shù)占法定傳染病發(fā)病數(shù)的25.63%（1619706/6320099）。死亡數(shù)占3.22%（509/15802）。地區(qū)分布性別、年齡分布各省3歲及以下兒童發(fā)病率情況2012年1-4月疫情我國(guó)手足口病已進(jìn)入高發(fā)期，多地發(fā)生聚集性手足口病病例。據(jù)衛(wèi)生部今年的法定傳染病疫情通報(bào)顯示，今年4月同期因手足口病導(dǎo)致的死亡病例是2011年的2.38倍。最易在春夏之交爆發(fā)的手足口病，今年來勢(shì)洶洶，北京、浙江、廣東、湖北、貴州、江西等多地發(fā)生聚集性手足口病病例。衛(wèi)生部2012年1-4月法定傳染病疫情通報(bào)顯示：今年1-4月全國(guó)手足口病發(fā)病病例為237811例，共計(jì)死亡112例，其中4月發(fā)病病例237478例，死亡77例。相比2011年4月發(fā)病例99819例，死亡病例45例的數(shù)據(jù)，2012年的同期發(fā)病例是2011年的2.38倍，死亡病例也將近翻一番。病原學(xué)屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA病原學(xué)20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個(gè)基因型，其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。病原學(xué)腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播。75%酒精和5%來蘇不能將其滅活。對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對(duì)紫外線和干燥敏感。各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉等）、甲醛、碘酒以及56℃30分鐘可以滅活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中可長(zhǎng)期存活。

傳染源人是人腸道病毒的唯一宿主。患者和隱性感染者均為本病的傳染源，隱性感染者難以鑒別和發(fā)現(xiàn)。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。傳播途徑腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴(yán)——醫(yī)源性感染尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。

人對(duì)人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。

易感人群普遍易感，受感染后可獲得特異性免疫力各年齡組均可感染發(fā)病病毒隱性感染與顯性感染之比為100∶1成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)的抗體HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高國(guó)外觀察報(bào)告:在人群中,每隔2～3年流行一次非流行期間新生兒出世,易感者逐漸積累,達(dá)到一定數(shù)量時(shí),便為新的流行提供先決條件流行特征地區(qū)

該病流行無明顯的地區(qū)性，托幼機(jī)構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。

季節(jié)全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。冬季發(fā)病較為少見，夏秋季多見疾病的發(fā)生與生活環(huán)境衛(wèi)生狀況較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、個(gè)人免疫抵抗力低、接觸已感染病毒的人員等因素有關(guān)。1999年廈門由EV71型引起HFMD流行,其高峰在夏季2008年安徽阜陽由EV71型引起HFMD流行,其高峰在春夏交替的季節(jié)流行方式暴發(fā)流行后散在發(fā)生流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童家庭也有發(fā)病集聚現(xiàn)象家庭散發(fā)，常一家一例;家庭暴發(fā)，一家多人或兒童與成人全部感染發(fā)病醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳播腸道病毒傳染性強(qiáng),傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成流行，控制難度大。EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然較難做到重癥病例的早期識(shí)別

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2-10天，平均3-5天，病程一般為7-10天。主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分患者無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹。一般病例預(yù)后良好，多在一周左右自愈。手、足、口臨床表現(xiàn)四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位四不像——疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征——不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤重癥病例3歲以下多見病情進(jìn)展迅速多在病程2－5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引起警覺持續(xù)高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹嚴(yán)重腦干腦炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸心跳停止重癥病例（呼吸系統(tǒng)-神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤(rùn)影重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺；出冷汗。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因?yàn)椋悍嗡[、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。實(shí)驗(yàn)室檢查末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)）：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病人類型種類采集時(shí)間和頻次采集方法保存條件備注一般病例全血1、入院后立即采集；2、間隔3－5天采集一次；3、逝前采集一次。真空采血管無菌采集血清分裝2管血塊單獨(dú)保存低溫保存，-70℃最佳，-20℃亦可血塊用于細(xì)菌檢測(cè)抗凝血入院后立即采集真空抗凝采血管無菌采集最好在使用抗生素前采血同上傳染病所要求如5天內(nèi)能送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，可0℃~10℃保存，如否，可低溫冷凍保存咽拭子入院后立即采集塑料桿拭子擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭分別浸入含3ml病毒或細(xì)菌采樣液的螺口塑料管中同上詳見表下注。漱口液入院后立即采集10ml不含抗菌素的采樣液漱口，無菌螺口塑料管收集同上詳見表下注。尿標(biāo)本1、入院后立即采集；2、臨床檢查采集標(biāo)本時(shí)留樣無菌管采集中段尿標(biāo)本10ml同上詳見表下注。便標(biāo)本1、入院后立即采集；2、臨床檢查采集標(biāo)本時(shí)留樣無菌管采集糞便標(biāo)本同上詳見表下注。下呼吸道標(biāo)本氣管插管時(shí)采集采集呼吸道抽取物或分泌物同上詳見表下注。痰液有痰液時(shí)采集同上詳見表下注。有出疹癥狀病例皰疹液有皰疹時(shí)無菌采集低溫保存，-70℃最佳，-20℃亦可腦炎癥狀病例腦脊液急性期無菌采集同上死亡病例尸檢標(biāo)本2份同上，1份福爾馬林充分固定后，4℃保存標(biāo)本采集和保存技術(shù)要求手足口病的病原構(gòu)成比例

(實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì))嚴(yán)重病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的81.59％死亡病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43％

FY08-13(EV71)

FY08-1(EV71)

FY08-14(EV71)

FY08-2(EV71)

HeN08-9(EV71)

FY08-5(EV71)

FY08-6(EV71)

FY08-10(EV71)

HuN08-1(EV71)

FY08-12(EV71)

HeN09-17(EV71)

HeN09-2(EV71)

HeN09-16(EV71)

HeN09-23(EV71)

HeN09-1(EV71)

SD09-15(EV71)

SD09-21(EV71)

SD09-19(EV71)

SD09-1(EV71)

SD09-17(EV71)

SD09-14(EV71)

JS09-4(EV71)

JS09-10(EV71)

FY08-3(EV71)

HuN08-4(EV71)

HuB09-7(EV71)

SX08-25(EV71)

SX08-24(EV71)

SX08-9(EV71)

HuN08-9(EV71)

JL08-1(EV71)

SD/07/518-03/stool

SD/07/521-17/stool

SD/07/23/stool

SD/07/3/stool

SD/07/518-02/stool

SD/07/8/stool

SD/07/14/stool

SD/07/20/stool

LN08-4(EV71)

LN08-5(EV71)

HeN08-5(EV71)

HeN08-7(EV71)

SD/07/521-08/stool

SD/07/522-17/stool

SD/07/518-01/stool

SD/07/522-23/stool

SD/07/522-16/stool

SD/07/522-02/stool

SD/07/522-03/stool

JL08-3(EV71)

JL08-2(EV71)

HeN08-11(EV71)

HeN08-12(EV71)

LN08-12(EV71)

HeB08-40(EV71)

HeB08-29(EV71)

HeB08-5(EV71)

SD/07/521-09/stool

HeN08-8(EV71)

SD/07/523-11/swab

SHZH03

EV71-SHH02-6

EV71-CQ03-1C4b3254-TAI-98

SI01/TH(NMA)/06

SHZH98

EV71-SHH02-17C4a

C*

C2

C3

C5

C1

A

B

CA160.0509年毒株與其它參考毒株基于VP1構(gòu)建的基因親緣性關(guān)系樹省份毒株數(shù)基因型山東#6C4江蘇*2C4湖北1C4河南11C4合計(jì)20C42009年EV71毒株基因定型結(jié)果*含宿遷1例死亡病例#含菏澤死亡和重癥各1例2009年流行株均屬于C4亞型中的C4b分支（2003年以來我國(guó)流行的優(yōu)勢(shì)基因型別）物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變。可見竇性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變。診斷臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱但有流行病學(xué)史。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)做出診斷。

診斷實(shí)驗(yàn)室確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。聚集性病例

1周內(nèi)，同一托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例；同一班級(jí)（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例；同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。鑒別診斷普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，其中以皮疹形態(tài)及部位最為重要。

鑒別診斷重癥病例其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見同時(shí)伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。早期識(shí)別重癥病例具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。高血糖。接診病人的處置流程接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。普通病例可門診治療，并告知患兒家長(zhǎng)在病情變化時(shí)隨診。接診病人的處置流程3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。接診病人的處置流程具備以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。治療按臨床表現(xiàn)分4個(gè)階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復(fù)期重癥手足口病診治的關(guān)鍵點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候高水平的救治手段治療（手足口病期）重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療?？稍囉美晚f林抗病毒治療。無細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。治療（重癥病例）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥!生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)胸片/MRI治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，必要時(shí)加用速尿。酌情應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。治療（心肺衰竭）此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。治療（心肺衰竭）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力