冠心病抗栓策略BenQHospitalJoshua.zhang不同情況下的抗栓策略SCAD（非血運(yùn)重建、血運(yùn)重建、PCI術(shù)后、CABG、CKD、出血、擇期手術(shù)、合并抗凝）CAD合并Af高齡ACS合并APE非血運(yùn)重建的SCAD（1）無(wú)禁忌證者，阿司匹林75～100mg/d長(zhǎng)期治療；（2）若不能耐受阿司匹林，建議服用氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛60～90mg2次/d；（3）血栓高?；颊?，如心肌梗死病史且伴有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡65歲以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病變、腎功能異常（肌酐清除率<60ml/min），且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg2次/d）長(zhǎng)期治療，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血。PCI術(shù)后（1）阿司匹林75～100mg/d長(zhǎng)期治療；（2）選擇1種P2Y12受體拮抗劑，氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛60～90mg2次/d；（3）置入BMS患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月；置入DES患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月，置入第1代DES術(shù)后可考慮延長(zhǎng)治療。置入第2代DES且出血風(fēng)險(xiǎn)高可考慮縮短治療，至少6個(gè)月。血栓風(fēng)險(xiǎn)高而出血危險(xiǎn)低的患者可延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療，治療過(guò)程中定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整治療。出血高?；颊?，應(yīng)該個(gè)體化處理。CABGCABG術(shù)前，阿司匹林100～300mg/d，正在服用阿司匹林者術(shù)前不需停藥。擇期手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)該停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5d。CABG術(shù)后，術(shù)前未服用阿司匹林者，術(shù)后6h內(nèi)給予阿司匹林100～300mg/d，此后長(zhǎng)期服用；阿司匹林禁忌者，氯吡咯雷75mg/d或替格瑞洛60～90mg2次/d替代。阿司匹林（75～100mg/d）聯(lián)合1種P2Y12受體拮抗劑治療1年。CKD替格瑞洛主要通過(guò)肝代謝消除，在尿液中的回收率小于給藥劑量的1%，因此，在CKD患者中無(wú)需調(diào)整劑量。CKD患者（肌酐清除率<60ml/min）在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，替格瑞洛較氯吡格雷主要心血管復(fù)合終點(diǎn)事件及全因死亡率降低更明顯，且嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)未增加。出血病史患者目前沒(méi)有指南明確界定，何時(shí)可以安全重啟抗血小板治療。觀察性研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血患者在平均5.4個(gè)月后重新啟動(dòng)抗血小板治療未增加顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。建議顱內(nèi)出血穩(wěn)定6個(gè)月后，可考慮重啟抗血小板治療，而腦葉出血患者應(yīng)該個(gè)體化處理。如果經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡處理證實(shí)出血已經(jīng)停止且再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可盡早恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療（24小時(shí)內(nèi)）。如果再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，國(guó)內(nèi)一般停用阿司匹林保留氯吡格雷，1-2周后再恢復(fù)阿司匹林的使用。如果持續(xù)活動(dòng)性出血，則繼續(xù)停用雙聯(lián)抗血小板治療直到出血停止，爭(zhēng)取1-2周內(nèi)恢復(fù)使用抗血小板藥物。實(shí)在無(wú)法耐受阿司匹林治療的，可考慮換用西洛他唑或者雙密達(dá)莫。擇期非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期出血危險(xiǎn)較低的患者，可繼續(xù)服用阿司匹林。如患者進(jìn)行小型牙科手術(shù)、皮膚科操作、白內(nèi)障手術(shù)等出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，綜合評(píng)估后可繼續(xù)服用。如手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)術(shù)前停用抗血小板藥物。通常術(shù)前停用P2Y12受體拮抗劑，氯吡格雷和替格瑞洛至少5d。術(shù)前需停用所有抗血小板治療的患者，如血栓風(fēng)險(xiǎn)高，可給予靜脈抗血小板藥物GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑"橋接"，優(yōu)于低分子肝素。術(shù)后盡快恢復(fù)口服抗血小板治療。PCI術(shù)后SCAD患者，盡量推遲手術(shù)到患者完成雙聯(lián)抗血小板治療療程，建議如下：接受球囊擴(kuò)張及置入BMS的患者，應(yīng)分別推遲到PCI術(shù)后14d和30d。置入DES患者，最好推遲至PCI術(shù)后1年，最少6個(gè)月。如術(shù)前必須停止P2Y12受體拮抗劑，在可能的情況下建議繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始P2Y12受體拮抗劑治療。對(duì)于心臟事件危險(xiǎn)較高的患者，建議盡量保留阿司匹林。血栓極高?；颊?，如持續(xù)存在缺血癥狀伴左主干病變或嚴(yán)重多支近端病變的患者，可考慮不停用氯吡格雷，如出血危險(xiǎn)也高，可考慮術(shù)前短期停藥（3～5d）。SCAD合并抗凝冠心病二級(jí)預(yù)防研究顯示華法林的療效至少不劣于阿司匹林，需要長(zhǎng)期口服抗凝治療的SCAD患者如僅需單個(gè)抗血小板治療，首選單用華法林（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0），其次可選擇新型口服抗凝藥物。如選擇達(dá)比加群，應(yīng)考慮同時(shí)聯(lián)合抗血小板治療。SCAD需雙聯(lián)抗血小板治療高?；颊?，如抗凝可選擇華法林或新型口服抗凝藥聯(lián)合1個(gè)抗血小板藥物，證據(jù)最充分的方案是華法林聯(lián)合氯吡格雷。如患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，也可考慮短期三聯(lián)，即口服抗凝藥物聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷。新型口服抗凝藥物和新型口服的血小板藥物均缺乏證據(jù)。NSTEMI合并房顫：急性期首選橈動(dòng)脈途徑，金屬裸支架，DES僅限于長(zhǎng)病變、小血管、糖尿病等情況下使用；常常雙聯(lián)抗血小板合并應(yīng)用肝素（無(wú)論肝素或LMWH）或比伐盧定和/或GP

IIb/IIIa拮抗劑；對(duì)于平時(shí)服用抗凝劑并且栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，現(xiàn)有有限數(shù)據(jù)表明：不停用口服抗凝劑而不是橋接肝素的策略可能是必須的，在這種情況下，INR2–3時(shí)，可以減少?lài)g(shù)期出血以及由于橋接策略而引起的血栓-栓塞風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到以上措施合并出血風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可以謹(jǐn)慎停用口服抗凝藥；應(yīng)用比伐盧定或GPIIb/IIIa拮抗劑時(shí)，INR應(yīng)當(dāng)≤2。

Af患者支架術(shù)抗栓策略（中低出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED0-2）Af患者支架術(shù)抗栓策略（高出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED≥3）

STEMI合并急性肺栓塞靜脈溶栓治療可以盡早溶解冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流灌注，對(duì)兩種疾病均有益處，因此如無(wú)特殊情況，應(yīng)避免首選急診PCI。NSTE-ACS合并急性肺栓塞如急性肺栓塞屬于高?；颊呷詰?yīng)首選藥物溶栓治療，再序貫抗凝和兼顧抗血小板治療；如屬于中、低危急性肺栓塞患者，建議口服抗凝藥物如VKA（INR2.0～2.5）或NOAC＋阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（75mg/d）三聯(lián)抗栓治療3個(gè)月，然后VKA（INR2.0～2.5）或NOAC＋氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100mg/d）雙聯(lián)治療至12個(gè)月。酌情加用PPI。初始還需要聯(lián)用LMWH，因此需特別警惕出血的發(fā)生。PCI合并急性肺栓塞除非需要緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性肺栓塞，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能完成肺栓塞的抗栓治療3個(gè)月后再行支架置入。如冠心病病情不允許，PCI術(shù)中則應(yīng)盡可能置入BMS，避免選用DES，DES僅限于長(zhǎng)病變、小血管病變、糖尿病患者等復(fù)雜情況，以縮短VKA或NOAC＋阿司匹林＋氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療時(shí)程，減少出血。PCI過(guò)程中，建議使用新型直接凝血酶抑制劑比伐盧定替代UFH或肝素聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa