輸血(shūxuè)與血液保護(hù)新認(rèn)識第一頁，共44頁。問題(wèntí)的提出50年來輸血學(xué)的重要發(fā)展篩查技術(shù)大大提高傳播疾病大大減少輸血比以往(yǐwǎng)任何時(shí)候更安全輸血高枕無憂了嗎？為何：以往(yǐwǎng)如何輸血，現(xiàn)在如何不輸血？第二頁，共44頁。綜觀(zōngguān)輸血功能攜氧：糾正失血(shīxuè)或貧血時(shí)氧供降低止血：凝血障礙時(shí)膠滲：低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)傳播疾病依然存在早期免疫不良反應(yīng)遠(yuǎn)期免疫不良反應(yīng)輸血近期進(jìn)展：輸血危害到底在哪里？第三頁，共44頁。1.輸血對外科(wàikē)重癥預(yù)后不利對重癥患者輸血一直期望甚高，對危害認(rèn)識甚少系統(tǒng)分析：45篇文獻(xiàn)，272596例重癥涉及手術(shù)：創(chuàng)傷、普外、心臟、神經(jīng)、矯形(jiǎoxíng)等預(yù)后指標(biāo)：感染、ARDS、MODS及死亡率CritCareMed,36:2667–2674第四頁，共44頁。輸血使死亡(sǐwáng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加CritCareMed,36:2667–2674第五頁，共44頁。輸血(shūxuè)使感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加CritCareMed,36:2667–2674第六頁，共44頁。組7:MI，Hb80~90g/L,輸血(shūxuè)提高Hb到100g/LAnesthAnalg;109:15–24給予重組XⅢ因子（rFXⅢ-A2）有助于止血貧血AMI：增加梗死面積、降低心功能和生存率非AMI或不穩(wěn)定心絞痛者，只要血容量穩(wěn)定，70g/L安全一份36658例CABG分析，術(shù)后Hb80g/l對預(yù)后無影響，死亡率甚至(shènzhì)低于100g/L者血小板輸注同樣(tóngyàng)高風(fēng)險(xiǎn)對梗死面積(miànjī)影響II):49–5605;Referentgroup=0PRBCunits.第三十三頁，共44頁。JGastrointestSurg,,13:1636–1642第二十九頁，共44頁。HemorrhagicAnesthesiology;110:574–81輸血(shūxuè)使ARDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加CritCareMed,36:2667–2674第七頁，共44頁。JGastrointestSurg,,13:1636–16422.輸血對肝癌術(shù)后生存(shēngcún)不利第八頁，共44頁。預(yù)后(yùhòu)不良原因分析肝癌早期手術(shù)可改善預(yù)后，但輸血導(dǎo)致：外周血淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)減少(jiǎnshǎo)血制品中白細(xì)胞釋放的HLA-I可抑制NK和T細(xì)胞對肝癌細(xì)胞自然消退免疫產(chǎn)生不利影響使術(shù)后感染易感性增加術(shù)后8年生存率明顯降低為改善預(yù)后，應(yīng)避免輸血JGastrointestSurg,,13:1636–1642第九頁，共44頁。3.創(chuàng)傷(chuāngshāng)輸血與并發(fā)癥、死亡率多中心研究：納入病例14070例排除：入院死亡(sǐwáng)，>24h入院，大面積燒傷，>65y髖部骨折ARDS,aOR(95%CI)In-hospitalDeath,aOR(95%CI)PRBCunits1–56–10>101.88(0.77–4.62)2.48(1.17–5.26)*2.62(1.08–6.37)*1.13(0.64–2.02)1.52(0.82–2.83)0.93(0.27–3.17)*P<0.05;Referentgroup=0PRBCunits.aOR=adjustedoddsratio;ARDS=acuterespiratorydistresssyndrome;PRBC=packedredbloodcell.Anesthesiology;110:351–60第十頁，共44頁。結(jié)論(jiélùn)輸入>RBC5U，ARDS發(fā)生顯著增加RBC是ARDS重要誘因，減少(jiǎnshǎo)1URBC都有意義第十一頁，共44頁。4.腦外傷患者輸血益處(yìchu)如何？貧血對嚴(yán)重腦外傷病人十分有害降低生存率惡化出院Glasgow昏迷(hūnmí)等級評分(GCS)惡化Glasgow預(yù)后等級評分輸血治療對此類病人是否有益？研究方案：隨機(jī)選擇：Hb80,90,100g/L作為輸血指征觀察指標(biāo)：腦組織PO2、pH及乳酸CritCareMed;37:1074–1078第十二頁，共44頁。CritCareMed;37:1074–1078第十三頁，共44頁。結(jié)論(jiélùn)輸血雖增加全身氧供，但未見腦代謝實(shí)質(zhì)改善腦灌注壓、ICP、SjO2、PbtO2、pHbt腦乳酸、丙酮酸、乳酸/丙酮酸比值因此(yīncǐ)，此類病人輸血的意義尚有待評估第十四頁，共44頁。5.如何看待冠心患者(huànzhě)的貧血？既往發(fā)現(xiàn)AMI病人貧血常見，為6.4%-43%，因定義不同而異動物實(shí)驗(yàn)：貧血使心肌缺血區(qū)增大，對心肌重建不利(bùlì)貧血AMI患者發(fā)生心衰和2年死亡率增加術(shù)前Hb≥120g/lCABG病人圍術(shù)期死亡率1.3%，而≤60g/l者為33.3%。Hb從100降到<70g/l，死亡風(fēng)險(xiǎn)增5倍第十五頁，共44頁。研究(yánjiū)結(jié)果不盡相同老年AMI入院時(shí)者給予(jǐyǔ)輸血干預(yù)可改善預(yù)后NEnglJMed2001;345:1230-6Hct第十六頁，共44頁?；A(chǔ)(jīchǔ)Hb低者心衰和2年死亡率增加EuropeanHeartJournal()30,1331–13395010例AMI第十七頁，共44頁。但輸血糾正貧血(pínxuè)可否預(yù)后？AMI行介入治療，因貧血(pínxuè)7d內(nèi)輸血者，死亡率增高Clin.Cardiol.2007;30(Suppl.II):49–56第十八頁，共44頁。一份有說服力的研究：

貧血與輸血(shūxuè)對AMI大鼠的影響研究分組組1:sham，正常Hb140~150g/L組2:MI，正常Hb140~150g/L組3:sham，Hb80~90g/L組4:MI，Hb80~90g/L組5:sham，Hb70~80g/L組6:MI，Hb70~80g/L組7:MI，Hb80~90g/L,輸血(shūxuè)提高Hb到100g/L組8:MI，Hb80~90g/L,輸血(shūxuè)提高Hb到120g/LTRANSFUSION;50:243-251.第十九頁，共44頁。對生存率影響(yǐngxiǎng)TRANSFUSION;50:243-251.第二十頁，共44頁。對梗死面積(miànjī)影響TRANSFUSION;50:243-251.第二十一頁，共44頁。貧血對左室收縮(shōusuō)與舒張的影響TRANSFUSION;50:243-251.第二十二頁，共44頁。輸血(shūxuè)對左室收縮與舒張的影響TRANSFUSION;50:243-251.dp/dtmax：等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率(sùlǜ)-dp/dtmax：等容舒張期左心室壓力下降的最大速率(sùlǜ)第二十三頁，共44頁。結(jié)論(jiélùn)貧血AMI：增加梗死面積、降低心功能和生存率輸血(shūxuè)到Hb100g/L可減少梗死面積和改善心功能但輸血(shūxuè)到Hb120g/L反增大梗死面積，未見任何益處第二十四頁，共44頁。系統(tǒng)分析結(jié)果(jiēguǒ)與建議一份36658例CABG分析，術(shù)后Hb80g/l對預(yù)后無影響，死亡率甚至(shènzhì)低于100g/L者非AMI或不穩(wěn)定心絞痛者，只要血容量穩(wěn)定，70g/L安全CanadianCriticalCareTrialsGroup推薦(tuījiàn)第二十五頁，共44頁。6.普通手術(shù)病人貧血(pínxuè)有何風(fēng)險(xiǎn)？

（7679例多中心研究）手術(shù)種類頭頸部血管及腫瘤手術(shù)泌尿系手術(shù)胸內(nèi)手術(shù)肝膽(gāndǎn)手術(shù)婦科手術(shù)貧血定義：女：120g/L男：130g/L貧血1430例(18.6%)處理(chǔlǐ)：術(shù)前貧血輸血率68%輸血量高3倍（30.4%vs.10.6%）Anesthesiology;110:574–81第二十六頁，共44頁。術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)對比貧血(pínxuè)組非貧血(pínxuè)Anesthesiology;110:574–81第二十七頁，共44頁。Anesthesiology,V110,No3,Mar術(shù)前貧血(pínxuè)與術(shù)后3月死亡率男性(nánxìng)女性(nǚxìng)第二十八頁，共44頁。死亡原因(yuányīn)對比Table5.CausesofDeath*Anemia,n(%)NoAnemia,n(%)Total%Cardiac?CerebrovascularRespiratory?PulmonaryembolismSeptic#HemorrhagicMulti-organfailureCancer-related29(32.5)1(1.1)6(6.7)1(1.1)22(24.7)8(8.9)15(16.8)6(6.7)10(30.3)1(3.0)4(12.0)06(18.1)06(18.1)6(18.1)(31.9)(1.6)(8.2)(0.8)(22.9)(6.6)(17.1)(9.8)Causeofdeathwasascertainedin122ofthe160deaths;38deathcerti?catescouldnotbeobtained(n=28)orwerenotlegible(n=10).*Causeofdeathwasobtainedfromthedeathcerti?cate.?Cardiacdeathwasacombinationofmyocardialinfarction,congestivefailure,orcardiacarrest.?Respiratorywaseitherarespiratoryarrestorhypoxicdeath.#Includedsepticshock,pneumonia,andabdominalanastomoticleak.Anesthesiology,V110,No3,Mar第二十九頁，共44頁。外科(wàikē)貧血的憂慮與策略術(shù)前貧血(pínxuè)反映了患者存在基礎(chǔ)疾病輸血干預(yù)雖可快速糾正貧血(pínxuè)，但風(fēng)險(xiǎn)堪憂圍術(shù)期輸血使患者遭受“二次打擊”非輸血方法糾正貧血(pínxuè)須進(jìn)一步研究第三十頁，共44頁。7.陳舊(chénjiù)庫血風(fēng)險(xiǎn)大1992年：pRBC增加sepsis、DVT、MOF及死亡率回顧(huígù)分析：輸用14-28天pRBC者死亡率增高年：前瞻研究證實(shí)：輸貯存28天pRBC：出現(xiàn)與重癥治療無關(guān)的住院時(shí)間增加DVT發(fā)生率增加，死于MOF明顯增多CriticalCare,13:1-11第三十一頁，共44頁。累積(lěijī)死亡率，陳舊血用量與死亡率CriticalCare,13:1-11第三十二頁，共44頁。通過(tōngguò)何種機(jī)制？CriticalCare,13:1-11第三十三頁，共44頁。結(jié)論(jiélùn)貯存28天以上(yǐshàng)pRBC，即使僅輸入1-2U，都非常有害第三十四頁，共44頁。8.血小板輸注同樣(tóngyàng)高風(fēng)險(xiǎn)輸用血小板肝移植病人(bìngrén)：生存率降低（74%vs92%）移植物存活率降低（69%vs85%）緣于ALI發(fā)生率增加（）結(jié)論：肝移植病人(bìngrén)輸注PLT導(dǎo)致ALI而影響預(yù)后AnesthAnalg;108:1083–91第三十五頁，共44頁。9.自體血儲備(chǔbèi)能保存血小板嗎？由于肝素化和CPB消耗(xiāohào)PLT和Fib等凝血因子以往嘗試CPB前采集自體血保存血小板和凝血因子CPB后回輸以改善止血效果和減少失血有人為可減少輸血25%第三十六頁，共44頁。近年臨床觀察(guānchá)發(fā)現(xiàn)體內(nèi)或體外肝素抗凝使PLT數(shù)量減少、功能受損回輸CPB前自體血未使CPB后失血和輸血減少采用CPDA保養(yǎng)(bǎoyǎng)液保存，PLT功能同樣受損原因：與游離脂肪酸的毒性作用有關(guān)肝素誘發(fā)糖蛋白復(fù)合物釋出JCardiothoracVascAnesth,2006,20(4):541-547.第三十七頁，共44頁。分析(fēnxī)與結(jié)論肝素與枸櫞酸微環(huán)境對PLT是非生理必然導(dǎo)致血小板數(shù)量減少和功能損害自血儲備恐難有效保存PLT和減少輸血對PLT減少癥病人(bìngrén)不推薦使用自體儲血JCardiothoracVascAnesth,2006,20(4):541-547.第三十八頁，共44頁。10.注意XIII不足(bùzú)導(dǎo)致術(shù)中失血大量失血與輸血致稀釋性凝血障礙(zhàngài)、創(chuàng)面滲血雖補(bǔ)充FFP，冷沉淀，PLT到正常水平PT和APTT仍延長，創(chuàng)面滲血依然Anesthesiology;110:212–3第三十九頁，共44頁。須注意(zhùyì)其它凝血因子尤XIII因子不足凝血酶功能正常，但仍出現(xiàn)(chūxiàn)凝血障礙血漿中大量可溶性纖維蛋白單體，不能成網(wǎng)給予重組XⅢ因子（rFXⅢ-A2）有助于止血Anesth