第3頁共3頁企業(yè)融資需求表企業(yè)融資需求表單位：萬元編號(hào)：姓名職務(wù)手機(jī)E－mail填表人法人代表企業(yè)名稱企業(yè)網(wǎng)址通訊地址郵政編碼注冊(cè)地注冊(cè)資本＼實(shí)收資本注冊(cè)時(shí)間企業(yè)性質(zhì)所處階段□種子期□成長(zhǎng)期□擴(kuò)張期□上市籌備期□第二輪融資期所屬行業(yè)近三年主要指標(biāo)總資產(chǎn)銷售收入凈利潤(rùn)經(jīng)營(yíng)性現(xiàn)金流量現(xiàn)金凈流量速動(dòng)比率年年年〔擬〕融資額度資金用處□產(chǎn)品研發(fā)□市場(chǎng)開拓□資金周轉(zhuǎn)□其他：資金到位時(shí)間已融資額度已融資渠道□銀行□小額貸款公司□其他：主導(dǎo)工程/產(chǎn)品簡(jiǎn)介(可附加頁)工程名稱、產(chǎn)品簡(jiǎn)介、創(chuàng)新點(diǎn)。擬融資工程/擬開發(fā)產(chǎn)品介紹(可附加頁)市場(chǎng)需求分析^p/競(jìng)爭(zhēng)分析^p公司營(yíng)銷情況主要管理團(tuán)隊(duì)公司股權(quán)構(gòu)造主要盈利形式科技程度是否有專利□創(chuàng)造專利□實(shí)用新型專利□無□其它：技術(shù)程度□國(guó)際領(lǐng)先□國(guó)際先進(jìn)□國(guó)內(nèi)領(lǐng)先□國(guó)內(nèi)先進(jìn)是否納入國(guó)家有關(guān)方案□863方案□火炬方案□重點(diǎn)新產(chǎn)品方案□星火方案□科技攻關(guān)方案□科技成果重點(diǎn)推廣方案□其它：獲得財(cái)政資金資助工程□中小企業(yè)創(chuàng)新基金□挖潛改造基金□節(jié)能貼息□歸國(guó)留學(xué)人員基金□應(yīng)用技術(shù)研發(fā)資金□軟件開展基金□中小企業(yè)國(guó)際市場(chǎng)開拓基金□其他：產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)占有率□5%以下□6—10%□10—20%□20—30%□30%以上產(chǎn)品利潤(rùn)率□5%以下□5—10%□10%—20%□20—30%□30%以上人均產(chǎn)值□5萬元以下□5—10萬□11—20萬□20萬以上管理資質(zhì)獲得認(rèn)證□ISO90001□ISO14001□OHSAS18001□其它認(rèn)證：本科以上占管理團(tuán)隊(duì)比例□30%以下□30—50%□50—80%□100%品牌價(jià)值國(guó)際獎(jiǎng)勵(lì)□3次以下□3-5次□5次以上□無國(guó)家獎(jiǎng)勵(lì)□3次以下□3-5次□5次以上□無省級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)□3次以下□3-5次□5次以上□無廣告年投放□50萬以下□50萬—100萬□100萬—500萬□500萬—1000萬□1000萬—2000萬□2000萬—5000萬□5000萬以上投資價(jià)值投資回收期□1年以下□2—3年□3—5年□5年以上風(fēng)險(xiǎn)傾向性□政策風(fēng)險(xiǎn)□市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)□管理風(fēng)險(xiǎn)□其他：工程狀況□研發(fā)□推廣□產(chǎn)業(yè)化吸引投資方式□增資擴(kuò)股□轉(zhuǎn)讓股權(quán)□股權(quán)質(zhì)押融資□其他：所需資金□100萬以下□100萬—500萬□500萬—1000萬□1000萬—2000萬□2000萬—5000萬□5000萬以上將來3至5年的銷售收入預(yù)測(cè)融資未成功