2022/12/21糖

尿

病

(diabetesmellitus,DM)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科任建民2022/11/301糖尿病

(diab2022/12/22概述

糖尿病(diabetesmellitus，DM)是由遺傳和環(huán)境共同引起以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血糖是由于胰島素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪、核酸等代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)急、慢性并發(fā)癥。

2022/11/302概述糖尿病(diabetes2022/12/23近30多年來我國糖尿病

患病人數(shù)快速增長，患病率已達11.6%a：診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′為時間點（分），30′或60′為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980a(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008b(WHO1999)2010(WHO調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬9.8658萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20≥18篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2022/11/303近30多年來我國糖尿病

患病人數(shù)快速增2022/12/24糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類(1999年WHO標(biāo)準(zhǔn))1型糖尿病(胰島素β細胞破壞導(dǎo)致

胰島素絕對缺乏)A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有

胰島素分泌不

足)2022/11/304糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類(1999年2022/12/25其他特殊類型糖尿病:A.β細胞功能的遺傳缺陷:

染色體12肝細胞核因子1α(HNF－1α)基

因，即MODY3基因

染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，

即MODY2基因

染色體20肝細胞核因子4α(HNF－4α)基

因，即MODY1基因

線粒體DNA常見為tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突變

2022/11/305其他特殊類型糖尿病:2022/12/26其他特殊類型糖尿病:B.胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合癥、Rabson-Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除手

術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2022/11/306其他特殊類型糖尿病:2022/12/27

D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素

瘤、醛固酮瘤及其他

；E.藥物及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a-干擾素及其

他F.感染：先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染及其他；G.免疫介導(dǎo)的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體抗體及其他;2022/11/307D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、2022/12/28H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram

綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它2022/11/308H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Dow2022/12/29GDM

gestatioaldiabetesmellitus

在確定妊娠后發(fā)現(xiàn)的各種程度的

葡萄糖耐量減低(IGT)或明顯的糖尿病，

不論是否使用胰島素或僅用飲食治療，也

不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均認為是

妊娠糖尿病。

2022/11/309GDM

gestatioaldiab2022/12/210DM病因及發(fā)病機理-T1DM1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段:

HLA多態(tài)性

遺傳易感性

（遺傳因素）

染色體11p15胰島素基因區(qū):IDDM2

多基因易感性啟動自身免疫反應(yīng)2022/11/3010DM病因及發(fā)病機理-T1DM1型糖尿2022/12/211DM病因及發(fā)病機理-T1DM

動物實驗virus流行病學(xué)調(diào)查

抗體檢測啟動自身免疫反應(yīng)

milk:（環(huán)境因素）highCalorievice-diet:遺傳易感性免疫學(xué)異常2022/11/3011DM病因及發(fā)病機理-T1DM2022/12/212DM病因及發(fā)病機理-T1DM

ICA-Ab:insulin-cellautoantibody免疫學(xué)異常

IA-Ab:immune-autoantibody

GAD-Ab:glutamicaciddecarboxylase

antibody啟動自身免疫反應(yīng)進行性胰島B細胞功能衰退2022/11/3012DM病因及發(fā)病機理-T1DM啟動自身2022/12/213DM病因及發(fā)病機理-T1DM進行性胰島B細胞功能衰退B細胞分泌胰島素第1時相減低，并逐漸消失B細胞受損，逐漸凋亡

臨床糖尿病殘存少量B細胞A、D、PP細胞典型T1DM2022/11/3013DM病因及發(fā)病機理-T1DM進行性胰2022/12/214DM病因及發(fā)病機理-T2DM胰島素分泌缺陷高血糖肝糖輸出葡萄糖攝取利用胰島素敏感性2022/11/3014DM病因及發(fā)病機理-T2DM胰島素分2022/12/215DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素：

（1）單基因?。篗ODY、MDM,etal；

（2）多基因?。褐餍Щ颍ξ⑿Щ?022/11/3015DM病因及發(fā)病機理-T2DM2022/12/216DM病因及發(fā)病機理-T2DM環(huán)境因素：

（1）西方化的生活方式

（2）體育鍛煉減少

（3）肥胖發(fā)生率增加

（4）生活跨度增加(生活節(jié)奏增快)

（5）人口老齡化加劇2022/11/3016DM病因及發(fā)病機理-T2DM環(huán)境因素2022/12/2172022/11/30172022/12/218DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素環(huán)境因素胰島B細胞功能減退胰島素敏感性降低T2DMIGTorIFG5%~12%peryear2022/11/3018DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素2022/12/219臨

床

表

現(xiàn)1

糖代謝紊亂代謝紊亂癥侯群

脂代謝紊亂

蛋白質(zhì)代謝紊亂T1DM與T2DM的區(qū)別2022/11/3019臨床表現(xiàn)1T1DM與T2DM的2022/12/220臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥侯群：

典型表現(xiàn)“三多一少”

多尿（diuresis）

多飲（polydipsia）

多食（polyphagia）

消瘦（slimdown）1型糖尿病典型癥狀明顯2型糖尿病癥狀輕、不典型

2022/11/3020臨床表現(xiàn)2022/12/221臨

床

表

現(xiàn)

自然病程和臨床階段

1型糖尿病

臨床前期：B細胞功能逐漸減退

發(fā)病初期：

三多一少癥狀，酮癥

中后期：慢性并發(fā)癥

正常糖耐量（NGT）

血糖穩(wěn)定機制損害（IGH）

糖尿病

（DM）

2022/11/3021臨床表現(xiàn)

2022/12/2222型糖尿病

年齡大，首發(fā)癥狀多種多樣，三多一少不典型，皮膚、外陰騷癢，查體

，下餐前低血糖，無酮癥傾向。

大血管并發(fā)癥2022/11/30222型糖尿病2022/12/223代謝紊亂表現(xiàn)

全身：體力減退、乏力、精神萎靡等

心血管：非特異性心悸、氣短，心率紊亂

消化系統(tǒng)：食欲亢進，惡心嘔吐

泌尿生殖：多尿，高神或等滲尿，月經(jīng)稀少

精神神經(jīng)系統(tǒng)：憂慮急躁2022/11/3023代謝紊亂表現(xiàn)2022/12/224慢性并發(fā)癥和合并癥

糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病慢性并發(fā)癥

2022/11/3024慢性并發(fā)癥和合并癥2022/12/225ComplicationsofDMAcutecomplicationsChroniccomplications2022/11/3025Complicationsof2022/12/226AcuteComplicationsofDMDKAHHS2022/11/3026AcuteComplication2022/12/227ChronicComplicationsofDMBloodvascularcomplicationsNeuropathyDiabeticFootDiabetic

ophthalmopathy2022/11/3027ChronicComplicati2022/12/228ComplicationsofDMheartmacro-vesselsbrainBloodvascularlimbcomplicationsmicro-vesselskedney:DN

retina:DR2022/11/3028Complicationsof2022/12/229糖尿病腎病(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因T1DM約有40％死于DN尿毒癥；T2DMDN發(fā)生率約20％，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎

移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例2022/11/3029糖尿病腎病(DN)DN是糖尿病(DM2022/12/230表

糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分

期

GFR

UAE

血壓

主要病理改變Ⅰ期

腎小球高濾過期

正常

正常

腎小球肥大

Ⅱ期

間斷白蛋白尿期

或

休息正常

多數(shù)

腎小球系膜基質(zhì)

正常

運動后

正常

增寬，GBM增厚

Ⅲ期

早期糖尿病腎病期

大致

持續(xù)

正常

上述病變加重

正常

尿蛋白(-)

或

Ⅳ期

臨床糖尿病腎病期

漸尿蛋白(+)

上述病變更重

大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期

腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢逐漸

注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜2022/11/30302022/12/231糖網(wǎng)病－新失明病人主要原因

致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡

病程5年內(nèi)：眼底病變不常見

病程10年：50％眼底病變

病程20年：80－90％眼底病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)2022/11/3031糖網(wǎng)病－新失明病人主要原因糖尿病視2022/12/232DR分型單純性

Ⅰ有微動脈瘤、小出血點Ⅱ有黃白色硬性滲出、出血Ⅲ有白色軟性滲出、出血斑

增殖性Ⅳ有新生血管、玻璃體出血Ⅴ有新生血管和纖維增生Ⅵ并發(fā)視網(wǎng)膜脫離2022/11/3032DR分型單純性Ⅰ有微動2022/12/233ComplicationsofDM

Peripheral

Diabetic

-neuropathy

NeuropathyCentral-neuropathy

sensoryneuropathymotorneuropathyvegetativeneuropathy2022/11/3033Complicationsof2022/12/234實驗室檢查指標(biāo)糖代謝：脂質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝：核酸代謝：2022/11/3034實驗室檢查指標(biāo)糖代謝：2022/12/235實驗室檢查－糖代謝血糖：空腹血糖，餐后2小時血糖，任一點血糖糖基化血紅蛋白（GHbA1c）:a,b,c糖基化血漿白蛋白（FA）：酮體：OGTT：方法、結(jié)果判定尿糖2022/11/3035實驗室檢查－糖代謝血糖：空腹血糖，餐2022/12/236實驗室檢查－脂質(zhì)代謝血脂譜：

TGCH

LDL-CH

HDL-CH2022/11/3036實驗室檢查－脂質(zhì)代謝血脂譜：2022/12/237實驗室檢查－胰島功能血清胰島素：血清C－肽：胰島素釋放試驗：2022/11/3037實驗室檢查－胰島功能血清胰島素：2022/12/238DM診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：病學(xué)診斷：原發(fā)或繼發(fā)？DM類型：分期診斷：并發(fā)癥或合并癥診斷：2022/11/3038DM診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：2022/12/239DM診斷－診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿／血清葡萄糖分類NormalIFG/IGTDMFBG<6.1mmol/L6.1~7.0>7.0(110mg/L)110~126>126P2hBG<7.8mmol/L7.8~11.1>11.1(140mg/L)140~200>2002022/11/3039DM診斷－診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿／血清葡萄糖分2022/12/240DM診斷－鑒別診斷1原發(fā)性與繼發(fā)性DM鑒別：

垂體、甲狀腺、胰腺外分泌病、

腎上腺疾?。ㄆべ|(zhì)、髓質(zhì)）、醫(yī)源性DM。藥物對糖耐量的影響：

糖皮質(zhì)激素主要。2022/11/3040DM診斷－鑒別診斷1原發(fā)性與繼發(fā)性D2022/12/241DM診斷－鑒別診斷2尿糖陽性的鑒別：腎糖閾降低；一過性餐后高血糖：甲亢、胃空腸吻

合術(shù)后、全胃切除術(shù)后等；彌漫性肝病：應(yīng)急狀態(tài)：藥物影響；果糖、乳糖、半乳糖等假陽性2022/11/3041DM診斷－鑒別診斷2尿糖陽性的鑒別：2022/12/242DM治療-具體措施DM治療的五駕馬車DM教育：飲食治療：運動治療：藥物治療：自我檢測：basic2022/11/3042DM治療-具體措施DM治療的五駕2022/12/243DM治療-飲食治療的原則合理控制總熱量目標(biāo)：

—維持理想體重

（理想體重＝身高cm－105）

—肥胖者減輕體重—消瘦者增加體重2022/11/3043DM治療-飲食治療的原則合理控制成人糖尿病熱能供給量

（kcal/kg.d）成人糖尿病熱能供給量

（kcal/kg.d）2022/12/245飲食治療的原則－碳水化合物（CHO）占總熱量的50%~60%，約200~400g/d食物中的CHO分類雙糖

精制糖（含90%）多糖

谷類（含80%）、根莖類（含20%）單糖

水果類（含10%）蔬菜類CHO含量為1~4%2022/11/3045飲食治療的原則－碳水化合物（CHO）2022/12/246飲食治療的原則－脂

肪<總熱量的30%，約0.6~1.0g/kg.d

MUFA：橄欖、花生、堅果脂肪

PUFA：植物油 SFA：動物脂肪、椰子油、棕櫚油膽固醇攝入量<300mg/d2022/11/3046飲食治療的原則－脂肪<總熱量的2022/12/247飲食治療的原則－蛋白質(zhì)占總熱量的

10%～20%成人：0.8～1.2g/kg.d兒童：1.2～1.5g/kg.d孕婦、乳母：1.2～1.5g/kg.d高血壓+微量蛋白尿者0.8g/kg.dIDDM+持續(xù)性蛋白尿者0.6g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白至少占1/32022/11/3047飲食治療的原則－蛋白質(zhì)占總熱量的1飲食治療的原則－餐次分配

定時定量

早

中

晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者：

正餐之間或臨睡前加餐：占總熱量5~10%

每餐營養(yǎng)素要均勻搭配：CHO+F+Pro+Fib飲食治療的原則－餐次分配定時定量 早 中 晚2022/12/249運動治療－規(guī)律運動的益處1促進血液循環(huán)；緩解輕中度高血壓；有助于2型糖尿病病人減輕體重；提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗；改善血糖代謝；降低1型糖尿病病人胰島素的用量；2022/11/3049運動治療－規(guī)律運動的益處1促進血液循2022/12/250運動治療－規(guī)律運動的益處2降低LDL和TG，提高HDL減少血小板凝集因子，降低血栓形成

機會減少患心血管疾病的危險改善心肺功能，促進全身代謝增加肌肉的力量和靈活性使身材勻稱，自我感覺健康有活力2022/11/3050運動治療－規(guī)律運動的益處2降低LDL2022/12/251運動治療－不宜運動的情況合并糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變，有眼底出血傾向；心肺功能不全，血壓過高未控制；心、腦梗塞急性期（新近發(fā)現(xiàn)）；其它嚴(yán)重伴隨癥、并發(fā)癥。2022/11/3051運動治療－不宜運動的情況合并糖尿病急2022/12/252運動治療－運動的原則因人而異：即運動方式的選擇必須個體化--運動類型、強度、持續(xù)時間和頻率的選擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、目前血糖控制狀況和生活方式。適可而止；循序漸進；持之以恒2022/11/3052運動治療－運動的原則因人而異：即運動2022/12/253口服降糖藥（OHAs）磺脲類（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物類:雙胍類（biguanides）:噻唑烷二酮類:α－葡萄糖苷酶抑制劑:胰島素促泌劑胰島素增敏劑2022/11/3053口服降糖藥（OHAs）磺脲類（sul2022/12/254磺脲類降血糖作用機理主要刺激胰島?細胞分泌胰島素

與?細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋

通道關(guān)閉，膜電位改變Ca2+通道開啟，

胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌胰外效應(yīng)

肝臟胰島素抵抗減輕

外周(肌肉)胰島素抵抗減輕2022/11/3054磺脲類降血糖作用機理主要刺激胰島?細2022/12/255磺脲類分類第一代磺脲類

甲磺丁脲（Tolbutamide,D860）

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)

格列齊特(Gliclazide,達美康、優(yōu)達靈)

格列吡嗪(Glipizide,美吡噠)

格列喹酮(Gliquidone,糖適平)

格列波脲(Glibornuride,克糖利)2022/11/3055磺脲類分類第一代磺脲類2022/12/256磺脲類：藥代、藥效、劑量比較SU藥效時間

半衰期

降糖強度

劑型

每日劑量

分次/日 (h) (h) (mg/片)(mg)甲磺丁脲6－104－8 + 500 500-3000 2-3格列本脲16－2410－16++++ 2.5 2.5-15 1-2格列齊特12－2412 ++ 80 80-240 2格列吡嗪8－24 2－4 +++ 5 2.5-30 1-3格列喹酮4－8 1.5-3 ++ 30 15-90 2-3格列波脲12－24 8 +++ 25 12.5-75 1-32022/11/3056磺脲類：藥代、藥效、劑量比較SU2022/12/257Sus適應(yīng)癥、反指征T2DM（適應(yīng)癥）：

單純飲食控制、運動治療不能滿意控制血糖者

應(yīng)用胰島素量<30U／dor>30U/d但不敏感者反指征：

T1DM；T2DM合并急性并發(fā)癥或合并癥；

應(yīng)急狀態(tài)、手術(shù)；

妊娠；

肝腎功能不全慎用或不用、過敏者2022/11/3057Sus適應(yīng)癥、反指征T2DM（適應(yīng)癥2022/12/258磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類主要副作用為低血糖（其他）進餐延遲；體力活動加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進食大多可緩解

年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量對老年人即可過量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡2022/11/3058磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類主要2022/12/259

二甲雙胍降血糖作用機理增強機體對胰島素的敏感性；加強外周組織(肌)對葡萄糖的攝??；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨應(yīng)用不引起低血糖。2022/11/3059 二甲雙胍降血糖作用機理增強機體對胰2022/12/260二甲雙胍適應(yīng)癥

2型糖尿病

肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜；SUs繼發(fā)性效差的T2DM改用或加用

此藥；T1DM，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，

輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，

減少胰島素用量。2022/11/3060二甲雙胍適應(yīng)癥 2型糖尿病2022/12/261二甲雙胍副作用

最常見的為消化道反應(yīng)

腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒

腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。2022/11/3061二甲雙胍副作用 最常見的為消化道反應(yīng)2022/12/262α葡萄糖苷酶抑制劑作用機理

(α－glucosidaseinhibitor)抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分

解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對β細胞的刺激作用；增加胰島素敏感性

。2022/11/3062α葡萄糖苷酶抑制劑作用機理

(α－g2022/12/263阿卡波糖適應(yīng)癥用于2型糖尿病治療；可單獨應(yīng)用；也可與SUs或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的效果(UKPDS證明)；對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生；2022/11/3063阿卡波糖適應(yīng)癥用于2型糖尿病治療；2022/12/264阿卡波糖用藥方法原則：開始量小，緩慢增加；在就餐時，與第一口飯同時嚼服，過早或過遲服藥降低效果；開始時每日2－3次，每次25mg以后逐步緩慢加量，最多增至每日100mgTid；老年人用量酌減。2022/11/3064阿卡波糖用藥方法原則：開始量小，緩慢2022/12/265阿卡波糖副作用主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達結(jié)腸時，在細菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α－葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收，

不到達結(jié)腸，

消化道反應(yīng)即減輕、

消失。2022/11/3065阿卡波糖副作用主要副作用為消化道反應(yīng)2022/12/266胰島素增敏劑－噻唑烷二酮Thiazolidinediones，TZD減輕外周組織對胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體γ) PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖

脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡

萄糖攝取。2022/11/3066胰島素增敏劑－噻唑烷二酮Thiazo2022/12/267噻唑烷二酮類的作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝

臟控

制

血

糖增加肌肉葡萄糖攝取肌

肉胰

腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:19942022/11/3067噻唑烷二酮類的作用機制胰島素分泌減少2022/12/268TZDs的適應(yīng)癥及效果治療2型糖尿病，單獨應(yīng)用或與磺脲類、胰島素合用；降低空腹及餐后血糖；單獨應(yīng)用可降低HbA1c約1％，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多。2022/11/3068TZDs的適應(yīng)癥及效果治療2型糖尿病2022/12/269TZDs副作用及禁忌癥常見副作用為頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉；與磺脲類、胰島素合用，部分病人可出現(xiàn)

低血糖；部分病人可出現(xiàn)肝功能測驗異常，少數(shù)可

發(fā)生嚴(yán)重肝損害，因此在用藥前應(yīng)檢查肝功、治療中定期復(fù)查，并警惕肝功受損的表現(xiàn)。有肝損害者禁用；體重增加、下肢水腫。2022/11/3069TZDs副作用及禁忌癥常見副作用為頭2022/12/2701922年Banting&Best發(fā)現(xiàn)胰島素(In)，并成功用于1型糖尿病(DMI)伴DKA的治療，開辟了以In治療DMI的歷史新紀(jì)元。但此種In為Ethanol提取的粗制劑，所致副反應(yīng)多。重結(jié)晶In：RI、NPH、PZI、Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相繼問世。單峰(Singlepeak)In高純/MC動物In與人In(Novolin/Humulin)人In類似物－MutantIn，Lyspro胰島素治療（insulintreatment）2022/11/30701922年Banting&Bes2022/12/271胰島素治療－適應(yīng)癥

T1DM；急性并發(fā)癥：DKA、DNHS、LA、infection,etal；應(yīng)急狀態(tài)：AMI、腦血管意外、創(chuàng)傷等；并發(fā)DR、DN、神經(jīng)病變、慢性消耗性疾??；圍手術(shù)期；妊娠和分娩；T2DM經(jīng)基礎(chǔ)治療及口服降糖藥治療未獲得良好控制；繼發(fā)性糖尿??；2022/11/3071胰島素治療－適應(yīng)癥

T1DM；2022/12/272各種胰島素的作用時間時間（小時）相

對胰島素作

用正規(guī)胰島素，6-10hNPH（中效低精蛋白鋅胰島素

）,10-20h門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效／速效），4-6h甘精胰島素,24h246810121416182022240長效胰島素，16-20hLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.2022/11/3072各種胰島素的作用時間時間（小時）相2022/12/273謝謝大家！2022/11/3073謝謝大家！2022/12/274糖

尿

病

(diabetesmellitus,DM)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科任建民2022/11/301糖尿病

(diab2022/12/275概述

糖尿病(diabetesmellitus，DM)是由遺傳和環(huán)境共同引起以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血糖是由于胰島素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪、核酸等代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)急、慢性并發(fā)癥。

2022/11/302概述糖尿病(diabetes2022/12/276近30多年來我國糖尿病

患病人數(shù)快速增長，患病率已達11.6%a：診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′為時間點（分），30′或60′為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980a(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008b(WHO1999)2010(WHO調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬9.8658萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20≥18篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2022/11/303近30多年來我國糖尿病

患病人數(shù)快速增2022/12/277糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類(1999年WHO標(biāo)準(zhǔn))1型糖尿病(胰島素β細胞破壞導(dǎo)致

胰島素絕對缺乏)A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有

胰島素分泌不

足)2022/11/304糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類(1999年2022/12/278其他特殊類型糖尿病:A.β細胞功能的遺傳缺陷:

染色體12肝細胞核因子1α(HNF－1α)基

因，即MODY3基因

染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，

即MODY2基因

染色體20肝細胞核因子4α(HNF－4α)基

因，即MODY1基因

線粒體DNA常見為tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突變

2022/11/305其他特殊類型糖尿病:2022/12/279其他特殊類型糖尿病:B.胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合癥、Rabson-Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除手

術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2022/11/306其他特殊類型糖尿病:2022/12/280

D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素

瘤、醛固酮瘤及其他

；E.藥物及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a-干擾素及其

他F.感染：先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染及其他；G.免疫介導(dǎo)的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體抗體及其他;2022/11/307D.內(nèi)分泌腺病：肢端肥大癥、2022/12/281H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram

綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它2022/11/308H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Dow2022/12/282GDM

gestatioaldiabetesmellitus

在確定妊娠后發(fā)現(xiàn)的各種程度的

葡萄糖耐量減低(IGT)或明顯的糖尿病，

不論是否使用胰島素或僅用飲食治療，也

不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均認為是

妊娠糖尿病。

2022/11/309GDM

gestatioaldiab2022/12/283DM病因及發(fā)病機理-T1DM1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段:

HLA多態(tài)性

遺傳易感性

（遺傳因素）

染色體11p15胰島素基因區(qū):IDDM2

多基因易感性啟動自身免疫反應(yīng)2022/11/3010DM病因及發(fā)病機理-T1DM1型糖尿2022/12/284DM病因及發(fā)病機理-T1DM

動物實驗virus流行病學(xué)調(diào)查

抗體檢測啟動自身免疫反應(yīng)

milk:（環(huán)境因素）highCalorievice-diet:遺傳易感性免疫學(xué)異常2022/11/3011DM病因及發(fā)病機理-T1DM2022/12/285DM病因及發(fā)病機理-T1DM

ICA-Ab:insulin-cellautoantibody免疫學(xué)異常

IA-Ab:immune-autoantibody

GAD-Ab:glutamicaciddecarboxylase

antibody啟動自身免疫反應(yīng)進行性胰島B細胞功能衰退2022/11/3012DM病因及發(fā)病機理-T1DM啟動自身2022/12/286DM病因及發(fā)病機理-T1DM進行性胰島B細胞功能衰退B細胞分泌胰島素第1時相減低，并逐漸消失B細胞受損，逐漸凋亡

臨床糖尿病殘存少量B細胞A、D、PP細胞典型T1DM2022/11/3013DM病因及發(fā)病機理-T1DM進行性胰2022/12/287DM病因及發(fā)病機理-T2DM胰島素分泌缺陷高血糖肝糖輸出葡萄糖攝取利用胰島素敏感性2022/11/3014DM病因及發(fā)病機理-T2DM胰島素分2022/12/288DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素：

（1）單基因?。篗ODY、MDM,etal；

（2）多基因?。褐餍Щ颍ξ⑿Щ?022/11/3015DM病因及發(fā)病機理-T2DM2022/12/289DM病因及發(fā)病機理-T2DM環(huán)境因素：

（1）西方化的生活方式

（2）體育鍛煉減少

（3）肥胖發(fā)生率增加

（4）生活跨度增加(生活節(jié)奏增快)

（5）人口老齡化加劇2022/11/3016DM病因及發(fā)病機理-T2DM環(huán)境因素2022/12/2902022/11/30172022/12/291DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素環(huán)境因素胰島B細胞功能減退胰島素敏感性降低T2DMIGTorIFG5%~12%peryear2022/11/3018DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素2022/12/292臨

床

表

現(xiàn)1

糖代謝紊亂代謝紊亂癥侯群

脂代謝紊亂

蛋白質(zhì)代謝紊亂T1DM與T2DM的區(qū)別2022/11/3019臨床表現(xiàn)1T1DM與T2DM的2022/12/293臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥侯群：

典型表現(xiàn)“三多一少”

多尿（diuresis）

多飲（polydipsia）

多食（polyphagia）

消瘦（slimdown）1型糖尿病典型癥狀明顯2型糖尿病癥狀輕、不典型

2022/11/3020臨床表現(xiàn)2022/12/294臨

床

表

現(xiàn)

自然病程和臨床階段

1型糖尿病

臨床前期：B細胞功能逐漸減退

發(fā)病初期：

三多一少癥狀，酮癥

中后期：慢性并發(fā)癥

正常糖耐量（NGT）

血糖穩(wěn)定機制損害（IGH）

糖尿病

（DM）

2022/11/3021臨床表現(xiàn)

2022/12/2952型糖尿病

年齡大，首發(fā)癥狀多種多樣，三多一少不典型，皮膚、外陰騷癢，查體

，下餐前低血糖，無酮癥傾向。

大血管并發(fā)癥2022/11/30222型糖尿病2022/12/296代謝紊亂表現(xiàn)

全身：體力減退、乏力、精神萎靡等

心血管：非特異性心悸、氣短，心率紊亂

消化系統(tǒng)：食欲亢進，惡心嘔吐

泌尿生殖：多尿，高神或等滲尿，月經(jīng)稀少

精神神經(jīng)系統(tǒng)：憂慮急躁2022/11/3023代謝紊亂表現(xiàn)2022/12/297慢性并發(fā)癥和合并癥

糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病慢性并發(fā)癥

2022/11/3024慢性并發(fā)癥和合并癥2022/12/298ComplicationsofDMAcutecomplicationsChroniccomplications2022/11/3025Complicationsof2022/12/299AcuteComplicationsofDMDKAHHS2022/11/3026AcuteComplication2022/12/2100ChronicComplicationsofDMBloodvascularcomplicationsNeuropathyDiabeticFootDiabetic

ophthalmopathy2022/11/3027ChronicComplicati2022/12/2101ComplicationsofDMheartmacro-vesselsbrainBloodvascularlimbcomplicationsmicro-vesselskedney:DN

retina:DR2022/11/3028Complicationsof2022/12/2102糖尿病腎病(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因T1DM約有40％死于DN尿毒癥；T2DMDN發(fā)生率約20％，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎

移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例2022/11/3029糖尿病腎病(DN)DN是糖尿病(DM2022/12/2103表

糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分

期

GFR

UAE

血壓

主要病理改變Ⅰ期

腎小球高濾過期

正常

正常

腎小球肥大

Ⅱ期

間斷白蛋白尿期

或

休息正常

多數(shù)

腎小球系膜基質(zhì)

正常

運動后

正常

增寬，GBM增厚

Ⅲ期

早期糖尿病腎病期

大致

持續(xù)

正常

上述病變加重

正常

尿蛋白(-)

或

Ⅳ期

臨床糖尿病腎病期

漸尿蛋白(+)

上述病變更重

大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期

腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢逐漸

注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜2022/11/30302022/12/2104糖網(wǎng)病－新失明病人主要原因

致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡

病程5年內(nèi)：眼底病變不常見

病程10年：50％眼底病變

病程20年：80－90％眼底病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)2022/11/3031糖網(wǎng)?。率鞑∪酥饕蛱悄虿∫?022/12/2105DR分型單純性

Ⅰ有微動脈瘤、小出血點Ⅱ有黃白色硬性滲出、出血Ⅲ有白色軟性滲出、出血斑

增殖性Ⅳ有新生血管、玻璃體出血Ⅴ有新生血管和纖維增生Ⅵ并發(fā)視網(wǎng)膜脫離2022/11/3032DR分型單純性Ⅰ有微動2022/12/2106ComplicationsofDM

Peripheral

Diabetic

-neuropathy

NeuropathyCentral-neuropathy

sensoryneuropathymotorneuropathyvegetativeneuropathy2022/11/3033Complicationsof2022/12/2107實驗室檢查指標(biāo)糖代謝：脂質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝：核酸代謝：2022/11/3034實驗室檢查指標(biāo)糖代謝：2022/12/2108實驗室檢查－糖代謝血糖：空腹血糖，餐后2小時血糖，任一點血糖糖基化血紅蛋白（GHbA1c）:a,b,c糖基化血漿白蛋白（FA）：酮體：OGTT：方法、結(jié)果判定尿糖2022/11/3035實驗室檢查－糖代謝血糖：空腹血糖，餐2022/12/2109實驗室檢查－脂質(zhì)代謝血脂譜：

TGCH

LDL-CH

HDL-CH2022/11/3036實驗室檢查－脂質(zhì)代謝血脂譜：2022/12/2110實驗室檢查－胰島功能血清胰島素：血清C－肽：胰島素釋放試驗：2022/11/3037實驗室檢查－胰島功能血清胰島素：2022/12/2111DM診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：病學(xué)診斷：原發(fā)或繼發(fā)？DM類型：分期診斷：并發(fā)癥或合并癥診斷：2022/11/3038DM診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：2022/12/2112DM診斷－診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿／血清葡萄糖分類NormalIFG/IGTDMFBG<6.1mmol/L6.1~7.0>7.0(110mg/L)110~126>126P2hBG<7.8mmol/L7.8~11.1>11.1(140mg/L)140~200>2002022/11/3039DM診斷－診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿／血清葡萄糖分2022/12/2113DM診斷－鑒別診斷1原發(fā)性與繼發(fā)性DM鑒別：

垂體、甲狀腺、胰腺外分泌病、

腎上腺疾病（皮質(zhì)、髓質(zhì)）、醫(yī)源性DM。藥物對糖耐量的影響：

糖皮質(zhì)激素主要。2022/11/3040DM診斷－鑒別診斷1原發(fā)性與繼發(fā)性D2022/12/2114DM診斷－鑒別診斷2尿糖陽性的鑒別：腎糖閾降低；一過性餐后高血糖：甲亢、胃空腸吻

合術(shù)后、全胃切除術(shù)后等；彌漫性肝?。簯?yīng)急狀態(tài)：藥物影響；果糖、乳糖、半乳糖等假陽性2022/11/3041DM診斷－鑒別診斷2尿糖陽性的鑒別：2022/12/2115DM治療-具體措施DM治療的五駕馬車DM教育：飲食治療：運動治療：藥物治療：自我檢測：basic2022/11/3042DM治療-具體措施DM治療的五駕2022/12/2116DM治療-飲食治療的原則合理控制總熱量目標(biāo)：

—維持理想體重

（理想體重＝身高cm－105）

—肥胖者減輕體重—消瘦者增加體重2022/11/3043DM治療-飲食治療的原則合理控制成人糖尿病熱能供給量

（kcal/kg.d）成人糖尿病熱能供給量

（kcal/kg.d）2022/12/2118飲食治療的原則－碳水化合物（CHO）占總熱量的50%~60%，約200~400g/d食物中的CHO分類雙糖

精制糖（含90%）多糖

谷類（含80%）、根莖類（含20%）單糖

水果類（含10%）蔬菜類CHO含量為1~4%2022/11/3045飲食治療的原則－碳水化合物（CHO）2022/12/2119飲食治療的原則－脂

肪<總熱量的30%，約0.6~1.0g/kg.d

MUFA：橄欖、花生、堅果脂肪

PUFA：植物油 SFA：動物脂肪、椰子油、棕櫚油膽固醇攝入量<300mg/d2022/11/3046飲食治療的原則－脂肪<總熱量的2022/12/2120飲食治療的原則－蛋白質(zhì)占總熱量的

10%～20%成人：0.8～1.2g/kg.d兒童：1.2～1.5g/kg.d孕婦、乳母：1.2～1.5g/kg.d高血壓+微量蛋白尿者0.8g/kg.dIDDM+持續(xù)性蛋白尿者0.6g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白至少占1/32022/11/3047飲食治療的原則－蛋白質(zhì)占總熱量的1飲食治療的原則－餐次分配

定時定量

早

中

晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者：

正餐之間或臨睡前加餐：占總熱量5~10%

每餐營養(yǎng)素要均勻搭配：CHO+F+Pro+Fib飲食治療的原則－餐次分配定時定量 早 中 晚2022/12/2122運動治療－規(guī)律運動的益處1促進血液循環(huán)；緩解輕中度高血壓；有助于2型糖尿病病人減輕體重；提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗；改善血糖代謝；降低1型糖尿病病人胰島素的用量；2022/11/3049運動治療－規(guī)律運動的益處1促進血液循2022/12/2123運動治療－規(guī)律運動的益處2降低LDL和TG，提高HDL減少血小板凝集因子，降低血栓形成

機會減少患心血管疾病的危險改善心肺功能，促進全身代謝增加肌肉的力量和靈活性使身材勻稱，自我感覺健康有活力2022/11/3050運動治療－規(guī)律運動的益處2降低LDL2022/12/2124運動治療－不宜運動的情況合并糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變，有眼底出血傾向；心肺功能不全，血壓過高未控制；心、腦梗塞急性期（新近發(fā)現(xiàn)）；其它嚴(yán)重伴隨癥、并發(fā)癥。2022/11/3051運動治療－不宜運動的情況合并糖尿病急2022/12/2125運動治療－運動的原則因人而異：即運動方式的選擇必須個體化--運動類型、強度、持續(xù)時間和頻率的選擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、目前血糖控制狀況和生活方式。適可而止；循序漸進；持之以恒2022/11/3052運動治療－運動的原則因人而異：即運動2022/12/2126口服降糖藥（OHAs）磺脲類（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物類:雙胍類（biguanides）:噻唑烷二酮類:α－葡萄糖苷酶抑制劑:胰島素促泌劑胰島素增敏劑2022/11/3053口服降糖藥（OHAs）磺脲類（sul2022/12/2127磺脲類降血糖作用機理主要刺激胰島?細胞分泌胰島素

與?細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋

通道關(guān)閉，膜電位改變Ca2+通道開啟，

胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌胰外效應(yīng)

肝臟胰島素抵抗減輕

外周(肌肉)胰島素抵抗減輕2022/11/3054磺脲類降血糖作用機理主要刺激胰島?細2022/12/2128磺脲類分類第一代磺脲類

甲磺丁脲（Tolbutamide,D860）

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)

格列齊特(Gliclazide,達美康、優(yōu)達靈)

格列吡嗪(Glipizide,美吡噠)

格列喹酮(Gliquidone,糖適平)

格列波脲(Glibornuride,克糖利)2022/11/3055磺脲類分類第一代磺脲類2022/12/2129磺脲類：藥代、藥效、劑量比較SU藥效時間

半衰期

降糖強度

劑型

每日劑量

分次/日 (h) (h) (mg/片)(mg)甲磺丁脲6－104－8 + 500 500-3000 2-3格列本脲16－2410－16++++ 2.5 2.5-15 1-2格列齊特12－2412 ++ 80 80-240 2格列吡嗪8－24 2－4 +++ 5 2.5-30 1-3格列喹酮4－8 1.5-3 ++ 30 15-90 2-3格列波脲12－24 8 +++ 25 12.5-75 1-32022/11/3056磺脲類：藥代、藥效、劑量比較SU2022/12/2130Sus適應(yīng)癥、反指征T2DM（適應(yīng)癥）：

單純飲食控制、運動治療不能滿意控制血糖者

應(yīng)用胰島素量<30U／dor>30U/d但不敏感者反指征：

T1DM；T2DM合并急性并發(fā)癥或合并癥；

應(yīng)急狀態(tài)、手術(shù)；

妊娠；

肝腎功能不全慎用或不用、過敏者2022/11/3057Sus適應(yīng)癥、反指征T2DM（適應(yīng)癥2022/12/2131磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類主要副作用為低血糖（其他）進餐延遲；體力活動加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進食大多可緩解

年老體弱，長