發(fā)熱疾病的診斷思路宿遷市人民醫(yī)院急診科汪東亮發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2-37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4-6點(diǎn)最高。發(fā)熱定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃二、發(fā)熱的機(jī)理產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟，運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌散熱器官：皮膚、肺（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）。產(chǎn)熱器官、散熱器官均可直接導(dǎo)致發(fā)熱。二、發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱源：病毒、支原體、衣原體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等。內(nèi)源性致熱源：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等二、發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：機(jī)體增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境-----機(jī)體克服病理生理狀態(tài)，恢復(fù)健康的一個(gè)手段，是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制。三、常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原體（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性全身或局灶感染非感染性發(fā)熱血液病淋巴瘤、惡組、嗜血細(xì)胞綜合征、白血病等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)三、常見引起發(fā)熱的疾病感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染性疾病：50%自身免疫性疾?。?0-30%惡性腫瘤：10-20%不明原因發(fā)熱：5-10%三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病革蘭陽性球菌敗血癥病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，皮疹及遷徙病灶多見。外周血WBC明顯升高，N明顯升高。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病厭氧菌敗血癥病原菌：脆弱類桿菌、梭性芽胞桿菌及消化鏈球菌。原發(fā)病灶：盆腔、腹腔為主。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徙性病灶及血栓性靜脈炎。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病2、局灶感染近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有相應(yīng)的特點(diǎn)。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病膽道感染常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后誘發(fā)或加劇?？砂l(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病肝膿腫畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病膈下膿腫以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎中、長程發(fā)熱伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級(jí)以上雜音，貧血、皮膚粘膜可見出血點(diǎn)，可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽性等。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳。長程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽性、外周血WBC正常。三、常見引起發(fā)熱的疾病---感染性疾病病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無自然病程較短，一般不超過2周（乙腦、傳單等除外）血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外）臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性。一般以發(fā)熱伴多形性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛?？垢腥局委煙o效，糖皮質(zhì)激素治療有特效。診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。三、常見引起發(fā)熱的疾病---結(jié)締組織疾病藥物熱較常見的藥物有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等。藥物熱多在第二次用藥后8~9天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血E升高。停用原來藥物或改用其他藥物后熱度下降，則藥物熱即可診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2~4個(gè)月以高熱、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）、明顯的惡液質(zhì)及外周血三系進(jìn)行性減少為特點(diǎn)確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞三、常見引起發(fā)熱的疾病---腫瘤疾病淋巴瘤1、發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多在38-39°C之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇性低熱，少數(shù)有周期熱。2、消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn)。3、盜汗：夜間或入睡后出汗。4、淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性腫大，質(zhì)硬。四、病史及體查詢問要點(diǎn)1、注意起病的緩急、病程長短、伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀的輕重。2、是否存在某個(gè)器官、系統(tǒng)感染的表現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染

尿頻、尿急、尿痛---泌尿系感染腹痛、腹瀉、里急后重---腸道感染頭痛、嘔吐、神志障礙---中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

五、鑒別要點(diǎn)1、首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是某些罕見的疾病；首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性疾?。皇紫纫紤]器質(zhì)性的疾病，然后才能考慮功能性的因素。五、鑒別要點(diǎn)2、注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)病因作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)。例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音;肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；肺結(jié)核——咳嗽、血痰等。五、鑒別要點(diǎn)3、熱程長短：發(fā)熱時(shí)間＜1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門菌感染、瘧疾等；發(fā)熱時(shí)間＜2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等；發(fā)熱時(shí)間＞1月者，要考慮某些特殊的感染性疾病，如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。五、鑒別要點(diǎn)4、感染中毒癥狀：發(fā)熱伴嚴(yán)重的感染中毒癥狀者，急性細(xì)菌感染、病毒感染可能性大；發(fā)熱但感染中毒癥狀不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等的可能。五、鑒別要點(diǎn)5、發(fā)熱伴皮疹：伴少量充血性皮疹-----沙門菌屬感染；伴出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑-----敗血癥、流腦；伴大量充血性皮疹-----麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱、藥疹及某些結(jié)締組織疾病。五、鑒別要點(diǎn)6、發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大----結(jié)核、傳單、淋巴瘤7、發(fā)熱伴肝脾腫大----肝膿腫、肝結(jié)核、肝包蟲病、傷寒、瘧疾、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。8、發(fā)熱伴外周血WBC增高----G﹢細(xì)菌感染、傳單、出血熱、狂犬病、乙腦等病毒