呼吸困難的臨床診斷思維ICU王光權(quán)基本生命體征呼吸血壓脈搏體溫其中最重要的是呼吸，臨床上反應(yīng)出現(xiàn)最快，其次是血壓及脈搏。休克早期病人就有呼吸增快的表現(xiàn)，而血壓可以因?yàn)榇鷥敹?。呼吸困難的定義患者感到空氣不足。有兩方面的表現(xiàn)。1.主觀：覺(jué)得吸入的空氣或氧氣不夠。2.客觀：主要是體征，如呼吸運(yùn)動(dòng)用力、張口聳肩，嚴(yán)重的有發(fā)紺、呼吸輔助肌肉的運(yùn)動(dòng)，可伴有頻率、節(jié)律的異常。呼吸變慢最危險(xiǎn)，往往提示病人處于終末狀態(tài)。第一個(gè)環(huán)節(jié)：大腦中樞發(fā)出指令。在這個(gè)環(huán)節(jié)，呼吸的頻率及節(jié)律是可以控制的。大腦的皮層發(fā)出呼吸沖動(dòng)的指令，經(jīng)由呼吸中樞，即延髓，到達(dá)周?chē)窠?jīng)。常見(jiàn)于顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤等。第二個(gè)環(huán)節(jié)：呼吸泵，即周?chē)窠?jīng)及呼吸肌肉。是完成呼吸動(dòng)作的動(dòng)力部分。由膈肌、肋間肌、胸鎖乳突肌等構(gòu)成，最重要的是膈肌。膈肌的收縮下降、肋間肌的收縮使得肋骨向外擴(kuò)張，造成胸腔負(fù)壓，空氣進(jìn)入氣道、肺泡。主要見(jiàn)于神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根病變、重癥肌無(wú)力等。第三個(gè)環(huán)節(jié)：氣道、胸腔、肺組織。主要完成氧氣的輸送、交換。氣道的阻塞：哮喘、慢性肺病、氣管炎癥、異物阻塞等。肺疾?。悍窝?、肺膿腫、肺水腫、纖維化、肺泡癌等。胸腔病變：胸廓脊柱畸形、氣胸、積液等。肺是完成呼吸代償?shù)奈ㄒ黄鞴佟Ｈ梭w內(nèi)環(huán)境的正常由代謝及呼吸因素來(lái)維持。為什么要提到這一點(diǎn)？？？肺和心臟是最好的鄰居城池失火，殃及池魚(yú)。各種原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困難。這樣做的好處是包住自己的屁股，又可以增加科室的收入降低藥比，所以我們要多做檢查。正題下面言歸正題，急性心力衰竭。例子彈簧，在一定的范圍內(nèi)，越拉反彈越厲害。心臟也是，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，斯大林機(jī)制。心臟的狀況循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負(fù)荷？病人是否需要補(bǔ)充液體還是減少液體？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負(fù)荷如何？SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded17改善心輸出量（CO）VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded18Preload,COandFrank-StarlingMechanism改善心輸出量（CO）定義急性心力衰竭（AHF）的定義

AHF的定義：AHF被定義為繼發(fā)于異常心臟功能而迅速發(fā)生的癥狀和體征，先前可有或無(wú)心臟病變。心功能不全與收縮性或舒張性功能不全有關(guān)，也與心臟節(jié)律異?；蚯昂筘?fù)荷不匹配有關(guān)。2005歐洲指南第六版內(nèi)科學(xué)：急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。有急性右心衰（常見(jiàn)于肺栓塞）、急性左心衰（心梗、高血壓急癥）。這里主要講急性左心衰，以肺水腫及（或）心源性休克為表現(xiàn)。心梗后造成的心源性休克，我經(jīng)手的都死。開(kāi)通罪犯血管是最主要的，其中介入最有效。藥物溶栓效果差，但是磨刀，不快也亮，有勝于無(wú)。肺循環(huán)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1.呼吸困難?？?、泡沫痰、強(qiáng)迫體位、不能平臥、發(fā)紺、大汗。2.循環(huán)。早期血壓高，后期血管反應(yīng)下降，血壓下降、休克。3.體征。肺部有水泡音跟（開(kāi)水燒開(kāi)一樣），S1減弱，率快，可有S3鑒別檢查急性左心衰最主要的表現(xiàn)是呼吸困難，鑒別診斷有時(shí)往往很難區(qū)分心源性還是肺源性呼吸困難。說(shuō)難也難，說(shuō)容易也很容易。腦鈉肽是鑒別最有效的檢查。只是比較貴，250元/次。我院可以開(kāi)展，小于100pg/ml可以排除心源性因素。治療治療：八個(gè)字坐、氧、扎、利、嗎、擴(kuò)、強(qiáng)、氨。治療坐減少回心血量，減輕心前負(fù)荷。氧吸氧，增加肺泡氧分壓，改善交換。必要時(shí)可能需要機(jī)械通氣。扎血壓計(jì)輪流結(jié)扎加壓，舒張壓下5-10毫米汞柱，減少回心血量，又不影響組織血供。利利尿藥，目的減輕前負(fù)荷，早期利尿藥不是利尿，是擴(kuò)張血管，利尿作用滯后出現(xiàn)。嗎嗎啡，2005指南提倡在明確診斷后盡早使用。病史采集的重要性體現(xiàn)出來(lái)，為什么要問(wèn)到病人既往有無(wú)哮喘？？禁用，組胺增加可以加重氣管痙攣，且可以抑制呼吸中樞。死了，找你麻煩，（溫、寧的最麻煩），有例子。早期擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜，減輕心前后負(fù)荷。3-5毫克靜脈注射，最好有能力建立人工氣道保護(hù)下使用。血壓過(guò)低最好不要用，利尿藥也是。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以小劑量使用（前提是應(yīng)用升壓藥后血壓改善）。推薦劑量9-10毫克（分2-3次用）。治療氨氨茶堿，在呼吸困難未明確是心源性還是肺源性時(shí)應(yīng)用，萬(wàn)金油。解除痙攣、強(qiáng)心兼而有之。個(gè)人心得體會(huì)泌尿科患者，尤其是前列腺肥大者大部分為老年患者，常有心血管基礎(chǔ)疾病，手術(shù)及麻醉的應(yīng)激打擊對(duì)呼吸、心血管最大，所以，術(shù)前的手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估很重要。手術(shù)中等滲液的吸收、低鈉，手術(shù)后補(bǔ)液不注意速度及入量都是加重前負(fù)荷的常見(jiàn)原因。手術(shù)的液體長(zhǎng)期不宜過(guò)多、過(guò)快。術(shù)后經(jīng)常觀察病人的呼吸、肺部羅音、心率、組織的氧供都是很重要的。手術(shù)前完善心電圖、彩超、胸片檢查，最好行肌鈣蛋白定量檢查，因?yàn)榧♀}蛋白是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前一次心電圖可能不能發(fā)現(xiàn)缺血的改變，要多次動(dòng)態(tài)檢查。最好黏貼心電圖在病歷上，前后對(duì)比才有意義。不同的人，對(duì)心電圖的解讀不一樣。治療：前負(fù)荷，指的是液體，回心血量；后負(fù)荷指的是壓力，主動(dòng)脈的壓力。