第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。6.LL1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者,均持有省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C]1.依法登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符。醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。支撐材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證院辦[B]符合“C”，并.診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。.醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)有衛(wèi)生行政部門審批文件。支撐材料：1、診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示照片院辦工會(huì)[A]符合,并無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)。無對(duì)外出租、承包科室及“院中院”o支撐材料：1.無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)。2.無對(duì)外出租、承包科室及“院中院”°醫(yī)務(wù)科院辦6.1.2在國家醫(yī)疔衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診疔護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。6.L2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。備注：責(zé)任部門一醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C].根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。.開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4.評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改?支撐材料：1、成都中山骨科醫(yī)院診療科目名錄：醫(yī)務(wù)科2、成都中山骨科醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度一一醫(yī)務(wù)科3、成都中山骨科醫(yī)院關(guān)于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問題整改報(bào)告院辦匯總各職能科室組織材料[B]符合“C”，并評(píng)審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故.醫(yī)務(wù)科[A]符合“B”,并職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。支撐材料：

1、成都中山骨科醫(yī)院診療活動(dòng)管理監(jiān)督及問題整改質(zhì)控科6.L2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。備注：責(zé)任部門一醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C].有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。.每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)o3.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗?支撐材料：1.成都中山骨科醫(yī)院法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃全部職能科室上報(bào)培訓(xùn)計(jì)劃到醫(yī)務(wù)科成都中山骨科醫(yī)院法律法規(guī)培訓(xùn)材料全部職能科室成都中山骨科醫(yī)院新職工法律法規(guī)及醫(yī)療安全培訓(xùn)材料保衛(wèi)科人力資源科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1.新職工崗前法律法規(guī)及醫(yī)療安全考試試卷及成績——人力資源科[B]符合“C”，并.進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)效果。.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率＞90%o支撐材料：1、成都中山骨科醫(yī)院法律法規(guī)培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)2、成都中山骨科醫(yī)院法律法規(guī)考核成績匯總醫(yī)務(wù)科[A]符合“B”，并員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率＞95%o醫(yī)務(wù)科_、依法艇評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)6.1.3由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）備注：責(zé)任部門一人力資源科牽頭目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C].有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定0.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范困開展診療活動(dòng)?具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。支撐材料：1、成都中山骨科醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定人力資源科2、成都中山骨科醫(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及執(zhí)業(yè)范I韋1醫(yī)務(wù)科3、成都中山骨科醫(yī)院技師名單與執(zhí)業(yè)資格門辦1、成都中山骨科醫(yī)院護(hù)理執(zhí)業(yè)證書及資格護(hù)理部[B]符合“C”，并.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。支撐材料：1、成都中山骨科醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士管理制度與名單2、成都中山骨科醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士管理制度與執(zhí)業(yè)管理資料3、成都中山骨科醫(yī)院對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)督記錄醫(yī)務(wù)科護(hù)理部

[A]符合“B”,并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。人力資源科6.1.4按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告。6.1.4.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C].根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。.發(fā)布的醫(yī)療信息其實(shí)可靠.3.發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求。支撐材料：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）醫(yī)療廣告審查證明醫(yī)院宣傳資料及部分醫(yī)療廣告院辦[B]符合“C”，并1.有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。2.根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息。支撐材料：成都中山骨科醫(yī)院宣傳管理工作制度院辦成都中山骨科醫(yī)院網(wǎng)站管理辦法院辦《成都中山骨科醫(yī)院對(duì)外廣告宣傳審批表單》院辦[A]符合，并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告?支撐材料：1、醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核材料院辦6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C]1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性?各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。支撐材料：成都中山骨科醫(yī)院制度匯編院辦成都中山骨科醫(yī)院工作職責(zé)院辦各專業(yè)診療規(guī)范質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部門辦藥劑科院感醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)科、后勤、藥劑科崗位考試試卷，最后一題為結(jié)合本職工作，做好本崗位的問答題。[B]符合“C”，并各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。支撐材料：1、各職能科室質(zhì)量專項(xiàng)檢查督導(dǎo)與反饋——質(zhì)控科、對(duì)應(yīng)的職能科室[A]符合“B”,并規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。支撐材料：1、《醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定》2、各部門修訂資料匯總院辦

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。[C].實(shí)行院長負(fù)責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確。?院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展。3?院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開展行政查房。4.院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職，接受職工的評(píng)議。6.2.L1公立醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精6.2.L1公立醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論.集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）備注：責(zé)任部門一工會(huì)目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題㈠1、成都中山骨科醫(yī)院院長辦公會(huì)會(huì)議記錄院辦2、關(guān)于公布醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員工作分工的通知院辦3、全院各部門工作職責(zé)院辦㈡1、醫(yī)院會(huì)議制度（黨群部門、行政、業(yè)務(wù)等會(huì)議制度健全）院辦2、醫(yī)院院長辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議記錄院辦㈢1、行政查房制度院辦2、行政查房記錄院辦㈣1、院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門職工代表大會(huì)匯報(bào)材料工會(huì)2、院領(lǐng)導(dǎo)年終述職材料工會(huì)[B]符合“C”，并院長充分授權(quán)，尊重職能部門職責(zé)和意見。支撐材料：1、全院各部門工作職責(zé)2、醫(yī)院院長辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議記錄院辦【A】符合，并鼓勵(lì)全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。支撐材料：1、職代會(huì)代表意見匯總，提案處理情況相關(guān)材料2、其他證明職工參政議政的資料工會(huì)會(huì)辦會(huì)會(huì)會(huì)[C].集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng),接受職工監(jiān)督。會(huì)辦會(huì)會(huì)會(huì)重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。支撐材料：TOC\o"1-5"\h\z㈠1、成都中山骨科醫(yī)院落實(shí)“三重一大”制度實(shí)施辦法12、黨委會(huì)、院長辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議記錄盼㈡職工代表大會(huì)會(huì)議決議1㈢1、院務(wù)公開制度12、“三重一大”信息公開相關(guān)材料H【B】符合“C”，并多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率＞80%o.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。支撐材料：1、干部任免公示、內(nèi)部宣傳欄公示照片工會(huì)2、黨委會(huì)、院長辦公會(huì)、院周會(huì)會(huì)議記錄院辦

3、基本建設(shè)相關(guān)論證材料、大型設(shè)備購置等資料一一基建科總務(wù)科設(shè)備科[A]符合“B",并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見。支撐材料：1、院長辦公會(huì)會(huì)議記錄院辦2、職工代表大會(huì)相關(guān)資料工會(huì)6.2.2醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)谿合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。6.2.2.1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C]有組織架構(gòu)圖，能潔楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。支撐材料：成都中山骨科醫(yī)院組織架構(gòu)圖院辦[B]符合“C”，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工。支撐材料：1、公示記錄2、《成都中山骨科醫(yī)院制度匯編》3、醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定院辦[A]符合“B”,并醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。支撐材料：1、歷屆組織架構(gòu)圖院辦6.2.22依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理.各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程.備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C].有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確..有各部門工作制度和流程。3.能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時(shí)更新。支撐材料：1、《成都中山骨科醫(yī)院工作職責(zé)和流程》2、《成都中山骨科醫(yī)院制度匯編》3、《成都中山骨科醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》4、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》院辦[B]符合“C”，并1.醫(yī)院對(duì)各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。2.有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱?支撐材料：1、《成都中山骨科醫(yī)院工作職責(zé)和流程》2、《成都中山骨科醫(yī)院制度匯編》3、《成都中山骨科醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》4、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》5、制度、職責(zé)、流程院辦[A]符合“B”,并管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實(shí)執(zhí)行，成效良好。支撐材料：知曉率基本達(dá)到100%,并自覺落實(shí)執(zhí)行，成效良好。（有崗位考試試卷）

院辦及相關(guān)管理部門二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)6.2.2醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)務(wù)合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé).實(shí)行管理問責(zé)制。6.2.23加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。備注：責(zé)任部門一質(zhì)控科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C]1.實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。2.有指定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。職能部門人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率＞80%o支撐材料：成都中山骨科醫(yī)院職能部門目標(biāo)管理責(zé)任制考核實(shí)施辦法質(zhì)控科財(cái)務(wù)科（核算）[B]符合“C”，并1.對(duì)目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)情況有定期督導(dǎo)檢查。2.落實(shí)日標(biāo)考核獎(jiǎng)懲措施。支撐材料：對(duì)目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)情況有定期督導(dǎo)檢查。落實(shí)目標(biāo)考核獎(jiǎng)懲措施。質(zhì)控科財(cái)務(wù)科（核算）[A]符合“B”,并實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效?有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià)。支撐材料：1、目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià)質(zhì)控科財(cái)務(wù)科（核算）6.2.3各科室、部門責(zé)任明確，定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。6.2.3.1部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制°建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議并有記錄。備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C]1.定期召開部門內(nèi)會(huì)議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會(huì)議（如職能部門間、院■科間、臨床■護(hù)理、臨床■醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。2.有多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長辦公會(huì)議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1?2次，并有記錄查詢。3.每次會(huì)議有明確議題和明確牽頭部門。支撐材料：部門聯(lián)席會(huì)議制度部門聯(lián)席會(huì)議記錄3.院周會(huì)院辦[B]符合“C”，并1.會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工。2.效能管理部門對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。支撐材料：1?院周會(huì)/院長辦公會(huì)議精神通過科周會(huì)、工作簡報(bào)傳達(dá)至部門和員工2.督辦表單院辦[A]符合“B”,并溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。執(zhí)行會(huì)議決議有成效。

支撐材料：督辦單（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）院辦6.2.4管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。6.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。備注：責(zé)任部門一保衛(wèi)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C]1.醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)』2.相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%,每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)。支撐材料：1.消防知識(shí)培訓(xùn)及簽到記錄保衛(wèi)科法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)及簽到記錄保衛(wèi)科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部門辦院感藥劑科醫(yī)?？曝?cái)務(wù)科管理知識(shí)技能培訓(xùn)資料及簽到記錄院辦[B]符合“C”，并醫(yī)院至少能運(yùn)用一項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。支撐材料：使用綜合目標(biāo)管理及PDCA方法改進(jìn)質(zhì)量質(zhì)控科[A]符合“B”,并.院長對(duì)近二年衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。.醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。支撐材料：1、醫(yī)院制度匯編（院長簽字批準(zhǔn)）院辦6.2.42建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。備注：責(zé)任部門一質(zhì)控科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題[C]有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報(bào)告。支撐材料：1.信息統(tǒng)計(jì)員崗位職責(zé)統(tǒng)計(jì)報(bào)表清單3、質(zhì)量指標(biāo)分析與評(píng)價(jià)質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科信息科[B]符合“C”，并使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔?duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查.支撐材料：部門報(bào)表分析報(bào)表樣表質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科信息科[A]符合，并將分析、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進(jìn)與完善，并取得良好效果。支撐材料：案例證明質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科信息科三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)6.3.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。6.3.1.1明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)。備注：責(zé)任部門一院辦[C]1.醫(yī)院宗旨、愿景與日標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。2.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳。支撐材料：

目前達(dá)標(biāo)等級(jí):目前存在問題1、醫(yī)院宗旨、愿景與使命相關(guān)材料院辦2、醫(yī)院網(wǎng)站宣傳，網(wǎng)站截屏院辦3、宣傳展板宣傳院辦4、職代會(huì)報(bào)告工會(huì)[B]符合“C”，并.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工參與討論，.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率＞80%o支撐材料：職代會(huì)報(bào)告工會(huì)醫(yī)院文化手冊院辦醫(yī)院宣傳資料院辦[A]符合“B”，并1.員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與日標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可。2.各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開展，并取得成效。支撐材料：醫(yī)院各項(xiàng)工作1韋1繞功能任務(wù)開展，并取得成效的相關(guān)材料——工會(huì)院辦63.2制定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。6.3.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。備注：責(zé)任部門一院辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí):目前存在問題[C]1.根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。2.醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務(wù)相一致?3.根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)劃。支撐材料：1、“五年發(fā)展規(guī)劃”2、醫(yī)院工作計(jì)劃3、科室工作計(jì)劃院辦[B]符合“C”，并醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3.科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率＞80%o支撐材料：院長辦公會(huì)記錄院辦職代會(huì)關(guān)于《醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃》、《年度計(jì)劃》的討論意見工會(huì)科室科周會(huì)記錄（體現(xiàn)本科室工作計(jì)劃學(xué)習(xí)與討論）一一各科室[A]符合“B”，并1.醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過。2.各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率＞90%o支撐材料：1.成都中山骨科醫(yī)院職工代表大會(huì)暨決議工會(huì)6.3.3有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范.滿足規(guī)