麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┞樽聿僮鳈?quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、麻醉醫(yī)師能力評價：（一）麻醉醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復(fù)評一次。（二）評價標(biāo)準(zhǔn)：對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限；預(yù)申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，麻醉者必須是已獲得相應(yīng)專項麻醉的準(zhǔn)入資格者；（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；（3）承擔(dān)本級別麻醉時間滿兩年度；（4）承擔(dān)本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）。當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)線：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。二、工作程序：（一）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室《各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍》（所稱“麻醉范圍”，系指衛(wèi)生行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）進行梳理、討論，制定新年度《各級麻醉醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍》，提交院辦公室；（二）院辦公室復(fù)核認定后，提交院務(wù)會討論通過；（三）符合申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請表”，交本科室主任；（四）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交院辦公室；（五）院辦公室組織相關(guān)專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交院務(wù)會討論通過；（六）對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報院辦公室，院辦公室提交院務(wù)會討論通過；（七）學(xué)術(shù)管理委員會主任簽批；（八）麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（九）院辦公室備案。三、監(jiān)督管理（一）院辦公室履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。麻醉醫(yī)師權(quán)限的再授權(quán)制度一、被降低、限制麻醉權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。二、考察期滿后，管理小組對被考察醫(yī)師再次進行麻醉權(quán)限評估。三、根據(jù)評估結(jié)果，如管理小組認定被考察醫(yī)師可以再申請或恢復(fù)相應(yīng)麻醉權(quán)限，需填寫《麻醉權(quán)限再授權(quán)申請表》，并經(jīng)申請醫(yī)師、科主任簽名確認后保送院辦公室。四、辦公室對再授權(quán)申請進行審核，并提請醫(yī)療管理委員會討論同意后方可對該醫(yī)師的麻醉權(quán)限進行再授權(quán)。麻醉質(zhì)量與安全管理制度麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，院辦公室，醫(yī)院感染辦等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責(zé)。一、麻醉質(zhì)量管理（一）建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析，評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術(shù)存在問題進行總結(jié)整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認證落實，持續(xù)改進。（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好醫(yī)師培訓(xùn)；對新上崗醫(yī)師，必須進行崗前培訓(xùn)和教育，重點是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。二、醫(yī)療安全管理（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前準(zhǔn)備，嚴格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。（五）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、用藥途徑等須經(jīng)兩人查對，特別要注意容易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復(fù)查。（六）新技術(shù)的開展和新方法的使用，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實施。（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情不穩(wěn)定患者和疑難病例的手術(shù)一律不準(zhǔn)交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應(yīng)及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應(yīng)進行全科討論。麻醉質(zhì)量與安全管理工作職責(zé)一、科室質(zhì)量控制小組管理職能（一）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。（二）科主任及質(zhì)控小組成員負責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。（三）檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實情況、病案質(zhì)量管理、各級人員崗位職責(zé)的落實情況等，責(zé)任落實到人。（四）依據(jù)檢查情況提出缺陷改進措施，并監(jiān)督整改措施的落實，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評結(jié)果作為年終評比的依據(jù)。（五）收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，每月召開一次科室質(zhì)控小組會議，討論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問題及改進措施。（六）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及院質(zhì)量控制辦公室報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對加強質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。（七）按時參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。二、每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能：各級醫(yī)師嚴格按照相關(guān)崗位職責(zé)要求、遵循各項醫(yī)療核心制度，落實各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確實施。麻醉科工作制度一、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉及心肺復(fù)蘇。二、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。三、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。四、麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。五、術(shù)畢待患者完清醒后，護送患者回病房，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。六、術(shù)后48小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。七、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。八、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。九、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心、跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類（一）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I?V級ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；第五級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。（二）特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（三）新展開項目、科研手術(shù)。（四）參考手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)。二、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作能力、年限及受聘技術(shù)職務(wù)等，給予麻醉醫(yī)師相應(yīng)級別授權(quán)。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。三、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級1?2級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術(shù)（手術(shù)分級，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。（二）高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級2-3級病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步熟悉心、臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（三）低年資主治醫(yī)師可獨立展開ASA分級2-3級手術(shù)病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、龐大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心、肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（四）高年資主治醫(yī)師可獨立展開ASA分級3-4級手術(shù)病人的麻醉、三四級手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心、肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（五）低年資副主任醫(yī)師可獨立展開ASA分級4?5級病人的麻醉、四級手術(shù)的麻醉，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（六）高年資副主任醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。（七）主任醫(yī)師指導(dǎo)各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。四、日常麻醉與鎮(zhèn)痛（一）科主任（當(dāng)科主任不在時，由科主任指定的高年資醫(yī)師負責(zé)）安排當(dāng)日手術(shù)的麻醉醫(yī)師，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相適應(yīng)。原則上，不允許越級麻醉，但當(dāng)有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)的情況下，可以實施麻醉。（二）病人選擇麻醉醫(yī)師時，應(yīng)以麻醉醫(yī)師級別與手術(shù)級別對應(yīng)為前提。五、特殊麻醉與鎮(zhèn)痛審批權(quán)限（一）資格準(zhǔn)入麻醉與疼痛診治資格準(zhǔn)入麻醉與鎮(zhèn)痛是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項資格認證或授權(quán)的麻醉與鎮(zhèn)痛。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)生機構(gòu)向醫(yī)院以及醫(yī)師頒發(fā)專項麻醉與鎮(zhèn)痛資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別麻醉與鎮(zhèn)痛資格準(zhǔn)入的麻醉醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入麻醉與鎮(zhèn)痛的權(quán)限。（二）高度風(fēng)險麻醉高度風(fēng)險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報院辦公室，由院辦公室決議自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，由指定的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師負責(zé)實施。（三）急診手術(shù)麻醉預(yù)期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)麻醉時期，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，有權(quán)、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。（四）新技術(shù)、新項目1、一般的新技術(shù)、新項目須經(jīng)科內(nèi)討論，同時按照相關(guān)程序進行審批備案。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目須經(jīng)科室上報醫(yī)院審批，并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)程序（一）麻醉醫(yī)師可獨立承擔(dān)麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級承擔(dān)上一級麻醉時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況，填寫“醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請表”，交本科室主任；（二）組織科室質(zhì)控小組對其技術(shù)能力討論，評價，科主任簽署意見，提交院辦公室；（三）院辦公室復(fù)核認定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論、審批；（四）通過后有學(xué)術(shù)管理委員會主任簽批，授予相應(yīng)麻醉資格；（五）麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（六）院辦公室備案。麻醉醫(yī)療分級操作制度為確保麻醉質(zhì)量和醫(yī)療安全，麻醉科實行各類麻醉管理的分級操作制度，本制度建立在三級醫(yī)療負責(zé)制度上，具體內(nèi)容如下：一、試用期醫(yī)師：重點學(xué)習(xí)麻醉的基礎(chǔ)與臨床知識，在上一級教學(xué)老師的陪同和嚴格指導(dǎo)下，經(jīng)主治醫(yī)師指導(dǎo)同意，可進行簡單的麻醉操作，包括椎管內(nèi)麻醉的穿刺、臂叢穿刺，部分簡單易行的氣管插管，沒有麻醉管理的任何決策權(quán)利，任何進一步的操作和用藥必須由上一級的教學(xué)老師在權(quán)限許可的情況下執(zhí)行。二、住院醫(yī)師：低年住院醫(yī)師同試用期醫(yī)師。高年住院醫(yī)師經(jīng)主麻主治醫(yī)師同意，具有相對獨立麻醉操作的能力，可進行一般麻醉的獨立管理和操作，可制定初步的麻醉方案加以實施，但沒有停手術(shù)的權(quán)利，沒有權(quán)利修改主治醫(yī)師的麻醉方案；ASA分級3級以上的病歷必須在主治醫(yī)師的監(jiān)督下實施，進一步的操作和用藥必須由主治醫(yī)師在權(quán)限許可的情況下進行。遇有嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生，必須交于上級主治醫(yī)師處理。四、主治醫(yī)師以上職稱：除遇有特別疑難危重病例外，有實施任何麻醉的操作與管理權(quán)利，院級疑難危重病例可與科室主任協(xié)商經(jīng)麻醉前討論后實施麻醉，遇有搶救病例應(yīng)及時上報科室主任，并在其指導(dǎo)下進行搶救工作。麻醉科醫(yī)師崗位責(zé)任制度一、在科主任和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下配合各科手術(shù)麻醉。二、麻醉前到手術(shù)科室訪視需手術(shù)的病人，必要時參加術(shù)前討論，做好麻醉前的藥品、器材準(zhǔn)備工作。三、麻醉中經(jīng)常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真填寫麻醉記錄單。遇復(fù)雜、異常情況及時告知手術(shù)者，并報告上級醫(yī)師，共同研究，妥善處理。四、全麻.危重.疑難手術(shù)后護送病人回病房。并向病房醫(yī)師交代病情及注意事項。五、進行手術(shù)后隨訪，將有關(guān)情況記錄在麻醉單上。如有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)和病房醫(yī)師共同協(xié)商處理。六、認真執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，嚴格查對制度，嚴防事故、差錯發(fā)生。七、參加麻醉科值班，協(xié)助各科進行復(fù)蘇搶救和鎮(zhèn)痛工作。麻醉科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、平時以自學(xué)為主。每月定期進行小范圍講課一次，作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內(nèi)容等，并定期考核。二、使用新技術(shù)、新藥品時，應(yīng)首先通過有關(guān)部門認可，做好知情同意工作，并認真組織學(xué)習(xí)，包括其藥理、適應(yīng)癥、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時的應(yīng)急措施等，同時要有書面材料。三、對疑難危重病例和發(fā)生麻醉意外、麻醉并發(fā)癥的病例，應(yīng)事后認真組織討論，提高專業(yè)技術(shù)水平。四、訂閱國內(nèi)外麻醉專業(yè)雜志，對相關(guān)學(xué)科雜志也應(yīng)關(guān)注。五、積極參加學(xué)術(shù)活動、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教學(xué)、參觀學(xué)習(xí)、進修等，不斷進行知識更新。六、根據(jù)職稱不同，要求每年撰寫不同數(shù)量的論文。麻醉科安全防范制度一、經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，不斷加強麻醉科專業(yè)技術(shù)人員的工作責(zé)任感和安全意識。二、嚴格遵守各項制度和操作規(guī)程，定期檢查實施情況并進行獎罰。三、充分做好麻醉前的準(zhǔn)備工作，不論施行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位置，熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技能和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。四、凡遇危重疑難病人，麻醉科醫(yī)師均要親臨第一線，負責(zé)醫(yī)師要密切觀察病情并隨時記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五、嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥需兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、各種監(jiān)護設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。麻醉科差錯事故防范制度一、經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，加強麻醉科全體人員的工作責(zé)任和安全意識。二、嚴格遵守各項制度和操作規(guī)程，定期檢查實施情況并進行獎罰。三、充分做好麻醉前準(zhǔn)備，不論施行何種麻醉都要求做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉緊急用品的位置、熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急能力和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。四、凡遇危重疑難病人，上級醫(yī)師和科主任要親臨第一線，負責(zé)醫(yī)師要密切觀察病情并隨時記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五、嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用，配伍禁忌，用藥需二人核對藥品、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監(jiān)護設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。六、使用易燃麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標(biāo)記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌表明。接觸病人的電器設(shè)備嚴防漏電。七、術(shù)后鎮(zhèn)痛是新開展的技術(shù)，應(yīng)加強管理，要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗，確保病人安全和止痛效果。八、凡發(fā)生重大事件，應(yīng)在24小時內(nèi)報告所屬市（地）麻醉質(zhì)控中心，一周內(nèi)書面報告省麻醉質(zhì)控中心。麻醉科醫(yī)療差錯、事故、麻醉意外上報制度一、術(shù)中發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、麻醉意外均應(yīng)立即向科主任做詳細匯報，不得以任何理由進行隱瞞。二、認真保護現(xiàn)場，不得擅自銷毀、私存相關(guān)證據(jù)和相關(guān)物品。三、事后認真填寫有關(guān)表格，并寫出有關(guān)過程的書面報告，未經(jīng)科主任允許，不得擅自接觸病人家屬，以免不必要的沖突。對重大醫(yī)療差錯事故應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)。五、對發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故、麻醉意外應(yīng)及時總結(jié)、討論，做好記錄，以備查考。麻醉科不良事件免責(zé)罰上報制度一、不良事件是指由醫(yī)療行為或與醫(yī)療行為有關(guān)的活動在科室范圍內(nèi)引起的非意愿性事件。二、發(fā)生的不良事件被認定是科室管理方面的疏忽或漏洞造成的，所以一般對事件不作特別責(zé)罰。三、上報應(yīng)按照統(tǒng)一的上報表格進行上報，對上報的事件進行必要的描述。四、上報制度是促進科室進步，防范進一步事態(tài)惡化的重要手段之一，每一位科室員工都有義務(wù)和責(zé)任進行上報。五、不良事件上報后的處理要求各級醫(yī)師和科室領(lǐng)導(dǎo)在24小時內(nèi)作出迅速反應(yīng)，及時進行更正和處理，不能立刻處理的事件應(yīng)及時在早交班時囑上報者提交全科討論。六、對嚴重不良事件的瞞報和延誤上報，經(jīng)科室討論對事態(tài)嚴重者發(fā)生瞞報和延誤上報將不享受免責(zé)罰條例。七、不良事件每月進行一次總結(jié)，制定統(tǒng)一的處理方案，并落實書面記錄存檔，每年進行不良事件的統(tǒng)計工作，以提高工作效率和質(zhì)量。麻醉科緊急人員替代制度一、科主任負責(zé)協(xié)調(diào)全科麻醉人員麻醉安排。二、臨時請假人員的麻醉由科主任協(xié)調(diào)安排。三、急診手術(shù)值班醫(yī)師不夠時，首先叫當(dāng)日聽班醫(yī)師，再不夠時叫第二天的值班一、二線醫(yī)師。四、重大事件或群體事件值班醫(yī)師應(yīng)及時向科主任匯報，由科主任統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救治。麻醉科交接班制度一、值班人員必須遵守“接班不到，當(dāng)班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中，不應(yīng)進行交班，應(yīng)協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。值班人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項工作及時準(zhǔn)確有序地進行。每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行當(dāng)面交接班；在接班者未明確交班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話交班。交接事項包括病人情況、麻醉經(jīng)過、特殊用藥、監(jiān)測數(shù)據(jù)、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內(nèi)容。接班者如發(fā)現(xiàn)病人病情治療過程、器械藥品交待不清等問題，應(yīng)立即查問直至明確。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)。接班后因交接不清發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。麻醉科晨會制度一、根據(jù)麻醉科工作性質(zhì)，實行晨會制度。二、排班表上在崗麻醉醫(yī)師、試用期醫(yī)師必須常規(guī)參加晨會，沒有特殊情況，不得請假。大晨會時，全科包括護理人員全部參加。夜班醫(yī)師將交班內(nèi)容寫在麻醉交班本中，匯報內(nèi)容包括：手術(shù)及出診情況；發(fā)現(xiàn)的藥物及器材設(shè)備等問題；急救用品；其他相關(guān)事務(wù)。夜班醫(yī)師負責(zé)記錄晨會內(nèi)容：包括昨日手術(shù)討論內(nèi)容、隨訪問題、當(dāng)日手術(shù)討論、工作安排等。近2日手術(shù)病人隨訪情況回報，尤其鎮(zhèn)痛泵使用情況。昨日手術(shù)麻醉中的疑難問題提出共同討論。當(dāng)天手術(shù)麻醉的的注意事項及麻醉安排。布置當(dāng)日其他有關(guān)工作。麻醉科會診制度為更好的進行麻醉手術(shù)前評估，對病房手術(shù)醫(yī)師的會診單要求進行會診。一、接到會診單后，除急癥及特殊情況必須立即會診外，在24小時內(nèi)必須會診。二、會診醫(yī)師必須認真按規(guī)范填寫會診記錄，并口頭交代病人主管醫(yī)師做相應(yīng)處理。三、如遇特殊情況或危重病人，應(yīng)及時上報科主任，或建議手術(shù)醫(yī)師進行全院會診。四、會診應(yīng)嚴格按規(guī)范實施，包括病例復(fù)習(xí)、病史詢問、床邊查體、功能試驗；查詢實驗室檢查、特檢、超聲及影像學(xué)結(jié)果；記錄應(yīng)包括：對麻醉手術(shù)不利的主要因素分析、相應(yīng)決策的內(nèi)容及原因等。六、探視病人應(yīng)主動自我介紹，病人床邊應(yīng)人性化，避免對病人的不良刺激。麻醉科輸血管理制度一、輸血安全制度（一）麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視時，根據(jù)手術(shù)種類，與外科醫(yī)師協(xié)商，如估計術(shù)中需要輸血，則由外科主管醫(yī)師提前提出申請備血，并簽好輸血知情同意書，做好血交叉準(zhǔn)備；（二）如術(shù)中患者確實需要輸血，則由麻醉醫(yī)師申請后，巡回護士通知科室備血，并提供患者姓名，科室，床號以及需要血量及種類；（三）取血人取回血后連同輸血交叉單一同送到手術(shù)室；（四）血送到手術(shù)室后，經(jīng)一名麻醉醫(yī)師和巡回護士進行三查后簽收。（五）輸血前由一名麻醉醫(yī)師和巡回護士持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對：1.血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型；2.供血者和受血者的交叉配血結(jié)果；3.血袋采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損；4.輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者姓名、血型、血袋號及血量是否相符。核對無誤后，由兩人在交叉配血報告單上簽全名。（六）輸血時，兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁再次對上述項目進行核對，同時讓病人自訴姓名及血型（包括Rh因子），有疑問時應(yīng)再次查對。核對無誤后，開始輸注。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。（七）取回的血應(yīng)盡快輸用，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理用鹽水。不得自行儲血。不得長時間放在溫室中或置于無溫度監(jiān)控的冰箱中。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時輸注，血液離開冰箱超過30分鐘，由跡象表明血袋已被打開或有任何現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)報廢。（七）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)輸血時，輸血器12小時更換一次。（八）輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；重新核對病歷、用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實驗記錄；立即通知值班醫(yī)生和血庫值班人員。（九）輸血的時間限制：血液一旦離開正確的儲存條件就有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險。全血或紅細胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時間）。一袋血4小時內(nèi)未輸注完畢則應(yīng)廢棄。濃縮血小板收到后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，每袋血小板應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸注完畢。新鮮冰凍血漿及冷沉淀融化后應(yīng)盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，對成年患者來說，200ml新鮮冰凍血漿應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸完，一個單位的冷沉淀應(yīng)在10分鐘內(nèi)輸完。（十）有多種成分血液成分需要輸入時，應(yīng)優(yōu)先輸血小板。（^一）輸血過程中監(jiān)測對每袋輸注的血液應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結(jié)束后4小時對患者進行監(jiān)測（重點放在輸血開始后的最初15分鐘）。監(jiān)測指標(biāo)為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況。輸血完畢應(yīng)認真做好護理記錄，將交叉配血報告單貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。（十二）血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大時可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：大量快速輸血，成人大于50ml/（kg.h）；嬰兒換血；患者體內(nèi)有強冷凝集素。血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫。（十三）加壓輸血問題：加快輸血方法是加壓輸血，加壓輸血應(yīng)在采用專門設(shè)計的加壓輸血器或血泵。若沒有加壓輸血設(shè)備可選擇下列方法之一種：將血壓計袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖帶充氣脹起來，便可起到加壓的作用。把血袋卷起來用手擠壓是一種較為簡便的加壓方法，但血袋內(nèi)的空氣必須很少。（十四）輸血完畢后，醫(yī)護人員將交叉配血報告單貼在病歷中，并將血袋次日由工作人員送回檢驗科至少保存一天。（十五）嚴禁一位護士同時予兩個患者核對血交叉、采血、兩名醫(yī)務(wù)人員一次只能為一位患者核對血交叉、采血、輸血。同時輸注不同的供血者和不同成分的血制品，一定用生理鹽水沖洗輸血器。（十六）輸血前必須確認患者已簽署《輸血知情同意書》。輸血反應(yīng)處理制度（一）輸血反應(yīng)發(fā)生原因是一般由于：1.血型不合；2.血液污染;熱源性物質(zhì)；4.大量輸血；5.同種異體蛋白等引起。輸血存在一定風(fēng)險，臨床要嚴格掌握適應(yīng)癥，嚴格查對制度。（二）發(fā)生輸血反應(yīng)，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。（三）立即通知醫(yī)生及輸血科，并報告護士長，遵醫(yī)囑及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（四）發(fā)生輸血反應(yīng)，保留原始剩余標(biāo)本及時送血庫保存?zhèn)洳?。（五）發(fā)生輸血反應(yīng)，科室應(yīng)及時將信息反饋到輸血科、院辦公室、護理部。（六）發(fā)生輸血反應(yīng)后，應(yīng)對患者及家屬做好耐心細致的解釋工作，減少不必要的輸血糾紛。麻醉科藥品管理制度一、麻醉過程中消耗的藥品，應(yīng)于麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人領(lǐng)取或進入電腦統(tǒng)一管理。二、毒性藥品、精神藥品，應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，杜絕差錯、嚴防丟失。麻醉藥品如哌替啶、嗎啡、芬太尼等實行“六?！保▽Ｈ?、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，班班清點交接，白班由上午班者交接、負責(zé)，夜班由夜班值班醫(yī)師負責(zé)。其中，專冊登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、用法、殘藥處理等。三、搶救用藥要定量并按規(guī)定地點和順序放置，保證供應(yīng)，并應(yīng)及時補充消耗藥品和清理過期失效藥品。四、藥品一律不準(zhǔn)出借。麻醉科儀器、設(shè)備保管制度貴重儀器應(yīng)由專人負責(zé)保管，嚴格按規(guī)程操作。操作人員須經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格后方可操作。違章操作和損壞機器，應(yīng)按賠償規(guī)定負責(zé)賠償；對造成病人痛苦或并發(fā)癥意外者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進行處理。平時要做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和維修；發(fā)現(xiàn)故障后，應(yīng)立即報告儀器保管負責(zé)人和麻醉科醫(yī)師，并填寫報修單，提出維修，以保證正常使用。建立貴重儀器檔案，加強管理，登記包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書、維修記錄等內(nèi)容。定期請設(shè)備科維修保養(yǎng)，包括內(nèi)部清潔除塵，性能檢測、儀表數(shù)據(jù)校準(zhǔn)、易損件定期更換、電器安全監(jiān)測等。計量設(shè)備要定期鑒定，并將鑒定結(jié)論粘貼在設(shè)備的明顯位置。麻醉用具保管消毒制度應(yīng)指定專人負責(zé)麻醉用具的請領(lǐng)、保管。在每個病人進行麻醉操作前后，麻醉者進行手消毒。入手術(shù)室前應(yīng)按規(guī)定著裝。麻醉機、回路、抽吸設(shè)備等處理：（一）每個病人麻醉結(jié)束后，所有廢棄的物件如吸痰管、氣管導(dǎo)管、牙墊、螺紋管等一次性用品，都應(yīng)按門診感染質(zhì)控管理要求放在手術(shù)室指定的地方統(tǒng)一處理；重復(fù)使用的物品，如呼吸囊，應(yīng)用流水沖洗以低溫等離子進行消毒。（二）所有重復(fù)使用的金屬器具都應(yīng)進行高壓滅菌消毒。（三）麻醉結(jié)束后，應(yīng)清潔麻醉機、手推車、監(jiān)護儀等。二、椎管內(nèi)及局部阻滯麻醉的設(shè)施處理：（一）使用一次性穿刺包，應(yīng)在使用前檢查有效期、包裝完整性及消毒標(biāo)志，不合格者應(yīng)更換。（二）一次性穿刺包內(nèi)的硬膜外導(dǎo)管、連接器、注射器等，使用后應(yīng)廢棄。三、藥物及液體：（一）麻醉科使用的藥物大多是單劑量，一個病人未用完的藥液，術(shù)畢應(yīng)全部廢棄。靜脈輸液的液體及一次性輸液管、針頭，輸液完畢應(yīng)廢棄。（二）二氧化碳吸收劑一堿石灰，不再有化學(xué)活性時，應(yīng)廢棄。四、病人及消耗品需隔離的結(jié)核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫(yī)院感染質(zhì)控的規(guī)定作特殊處理，消耗品嚴格選用一次性用品，并注意交接。五、其他物品定期作細菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應(yīng)把報告單粘貼在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標(biāo)者應(yīng)分析、尋找原因及時糾正。麻醉審批制度一、常規(guī)（含擇期、急診）手術(shù)病例需進行局部麻醉或全身麻醉由主刀醫(yī)師申請，所在科室主任簽字后，方可通知麻醉科二、麻醉醫(yī)師接到麻醉手術(shù)通知單后，向麻醉科主任匯報。三、特殊病人重癥復(fù)雜手術(shù)麻醉，需先請示麻醉科主任。由科主任組織科內(nèi)討論后，再安排實施麻醉。四、夜間急癥手術(shù)由值班醫(yī)師確認麻醉方案。五、各種麻醉均按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)前再確認制度。麻醉科術(shù)前重大手術(shù)及疑難、危重和死亡病例討論制度一、安排術(shù)前重大手術(shù)病例討論；由全科統(tǒng)籌安排進行疑難、危重及死亡病例的討論。二、病例討論由主治醫(yī)師輪流主持，討論內(nèi)容包括麻醉手術(shù)前病例評估、分析、死亡討論、疑難重癥麻醉經(jīng)驗和教訓(xùn)等。三、討論病例由科主任、主治醫(yī)師平時收集并準(zhǔn)備，由參加麻醉住院醫(yī)師介紹麻醉情況和回答提問，由科主任做總結(jié)性發(fā)言。四、討論過程、參加人員和結(jié)論由住院醫(yī)師做好記錄，整理后記入科室質(zhì)控本中，科主任簽名。五、每季度整理病例討論并寫出分析報告，以指導(dǎo)今后的病例討論。麻醉科急危重病人搶救制度一、急危重患者的搶救工作，一般由科主任、副主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師不在時，由科內(nèi)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或副主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請院辦公室、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。二、科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由高年資住院醫(yī)師及以上人員在10分鐘內(nèi)攜基本搶救設(shè)備到達現(xiàn)場參加搶救工作，高年資住院醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。對急危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告給主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。五嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度麻醉手術(shù)前評估與決策制度一、為保障圍術(shù)期患者麻醉與手術(shù)的安全，特制定本制度，任何麻醉與手術(shù)之前必須按規(guī)范實施全面的評估和決策制定。二、麻醉手術(shù)前評估與決策是建立在良好的術(shù)前訪視基礎(chǔ)上的，因此應(yīng)按照術(shù)前訪視規(guī)范探視病人。三、評估者原則上應(yīng)該是該手術(shù)的主麻醫(yī)師，并對各系統(tǒng)器官功能的評估結(jié)果填寫規(guī)范的評估報告，并對該手術(shù)的麻醉進行相關(guān)決策，填寫決策報告。四、若存在麻醉手術(shù)禁忌，須在評估后即可告知主管手術(shù)醫(yī)師，并將決策結(jié)果通知手術(shù)醫(yī)師進行協(xié)商處理。五、評估和決策提出的治療和處理方案必須取得手術(shù)醫(yī)師的理解，并協(xié)助醫(yī)師和患者及家屬進行相關(guān)討論和告知。六、若遇必須延期的手術(shù)必須親自告知手術(shù)醫(yī)師和患者或者家屬，并征得同意和理解，應(yīng)嚴防手術(shù)當(dāng)天誤接病人進手術(shù)室再推回病房，以及不必要的對患者進行術(shù)前準(zhǔn)備的不良局面發(fā)生。七、評估中如遇危重疑難患者，應(yīng)立即啟動申請麻醉前討論上報科主任，如必要由科主任申請全院病例討論。手術(shù)風(fēng)險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者詳細、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險評估制度。一、手術(shù)患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險評估分級^2分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告院辦公室。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。五、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。（一）評估內(nèi)容：手術(shù)切口清潔程度：手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：1類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、11類手術(shù)切口（相對清潔切口）、III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、W類手術(shù)切口（污染手術(shù)）麻醉分級（ASA分級）：手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間：手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。屬急診手術(shù)在“口”打“J”。手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“口”打“J”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。（二）手術(shù)風(fēng)險評估流程：術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險評估表對病人評估，內(nèi)容包括：病情評估及心理評估。評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案。告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名。評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)教科麻醉知情同意書簽字制度一、麻醉知情同意書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用。二、麻醉前一天訪視病人，向病人及家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險與對策處理，已取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉知情同意書上簽字，包括病人家屬和麻醉醫(yī)師簽字。三、麻醉知情同意書書的內(nèi)容必須詳細、準(zhǔn)確、客觀、真實的反應(yīng)可能發(fā)生的并發(fā)癥等。四、麻醉知情同意書為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。麻醉方式變更制度一、在保證患者生命安全的前提下，提高麻醉安全與質(zhì)量，因出現(xiàn)如下特殊情況如：（一）因已實施麻醉效果欠佳，不能滿足手術(shù)需要；（二）因患者病情發(fā)生變化，導(dǎo)致原定麻醉方式無法使手術(shù)順利進行；（三）出現(xiàn)突發(fā)或其他緊急事件，需要變更麻醉方式的；（四）其他（包括上述未列出的特殊情況及上述特殊情況中需要詳細說明的）。二、住院醫(yī)師應(yīng)匯報上級醫(yī)師或科主任，制定更改麻醉的方案，必要時上級醫(yī)師親自實施。三、與患者或患者家屬溝通，交代變更的麻醉方式及相應(yīng)的風(fēng)險，同意后在《麻醉方式變更知情同意書》上簽字，同時上級醫(yī)師簽字。四、認真填寫術(shù)中更改麻醉方案登記表和麻醉科質(zhì)量安全管理麻醉方法變更記錄登記本表，上級醫(yī)師監(jiān)督并簽字。五、科室質(zhì)量與安全管理會議定期對變更麻醉方案的病歷進行討論、分析、總結(jié)，對存在的問題提出改進措施。六、定期匯報上級主管部門，并由上級主管部門提出整改意見，給予指導(dǎo)。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有職業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其它有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)識有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》一次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整情況、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。麻醉科手術(shù)室接送病人制度一、擇期手術(shù)申請單，主管醫(yī)師于手術(shù)前一天上午下班前一小時送至手術(shù)室；手術(shù)申請單應(yīng)填寫完整清晰準(zhǔn)確，手術(shù)室根據(jù)手術(shù)量具體安排第二天的手術(shù)間；麻醉科主管麻醉醫(yī)師到病房對患者進行術(shù)前訪視并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)室根據(jù)當(dāng)天的手術(shù)具體情況，合理安排護士到病房接手術(shù)患者，到病房接患者時，手術(shù)室人員應(yīng)攜帶手術(shù)申請單，與病房主管護士共同核對無誤后，方可接患者，主管醫(yī)師應(yīng)陪同患者一同進入手術(shù)室；患者進入手術(shù)間后，嚴格執(zhí)行手術(shù)核查制度，嚴防差錯事故的發(fā)生；手術(shù)結(jié)束后，患者由手術(shù)室工作人員、主管醫(yī)師共同護送患者回病房，下列病人必須有麻醉醫(yī)師護送回病房：（1）全麻病人；（2）出現(xiàn)麻醉意外且病人一般情況較差者；（3）術(shù)中出現(xiàn)休克、心梗、肺腦栓塞、大出血等并發(fā)癥者；（4）經(jīng)過心腦復(fù)蘇者；（5）年齡小于6歲的全麻或基礎(chǔ)麻醉的小兒；（6）年齡大于75歲的術(shù)中鎮(zhèn)靜的老年病人；（7）有精神障礙者；（8）其他危重病人。手術(shù)后患者回病房后，病房主管護士應(yīng)主動到病床前接病人，指導(dǎo)家屬正確搬運患者，交待注意事項，并監(jiān)測生命體征，與護送者在床邊完成口頭交接。交接后，護送人員方可返回。麻醉術(shù)前訪視制度一、麻醉醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前一日訪視病人，做好相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備二、麻醉前訪視內(nèi)容：（一）了解病史，包括：現(xiàn)病史、既往史及個人史、麻醉手術(shù)史、食物藥物過敏史等。（二）體格檢查，包括：血壓、心、率、呼吸、體溫、體重，身高、ASA分級等。（三）實驗室檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、血氣分析等。（四）特殊檢查：包括：心、電圖、超聲心動圖、通氣功能、X光、MRI、CT等。（五）與穿刺、氣管插管等操作相關(guān)的檢查：如脊柱形態(tài)，病變，有無義齒，門齒是否完整，頸部活動度，張口度等。（六）了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的特殊要求，做出相關(guān)溝通與解釋。（七）麻醉前用藥：如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥、抗組胺藥等。三、評估病人整體狀態(tài)并結(jié)合擬行術(shù)式進行麻醉方案設(shè)計，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受程度進行綜合分析和評價，并對麻醉實施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對性解決方案。四、準(zhǔn)備與麻醉實施相關(guān)的藥物和器械。五、針對術(shù)前準(zhǔn)備不完善，麻醉實施有困難或危險時，應(yīng)與主管醫(yī)師、上級麻醉醫(yī)師共同協(xié)商解決，必要時應(yīng)向醫(yī)院主管部門匯報。六、填寫《麻醉術(shù)前訪視記錄》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。與手術(shù)醫(yī)師共同對病人進行評估，作出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。七、與患者、家屬解釋麻醉相關(guān)風(fēng)險，共同在《麻醉知情同意書》上簽名。麻醉科術(shù)前討論制度一、麻醉科術(shù)前討論為每日晨會常規(guī)，時間為工作日早8點，參與人員為麻醉科全體工作人員，地點為麻醉科辦公室，有科主任主持。二、術(shù)前討論內(nèi)容及程序由前一日值班醫(yī)師匯報值班期間手術(shù)情況，手術(shù)與麻醉方式，是否順利，患者轉(zhuǎn)歸，有無特殊情況，并作具體說明。如有特殊情況，由科主任主持全科討論。當(dāng)日手術(shù)術(shù)前討論。麻醉醫(yī)師術(shù)前一日訪視病人，患者高齡合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等ASA分級2級或上的患者，重大手術(shù)麻醉如手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，對患者生命體征影響較大的手術(shù)，新開展手術(shù)的麻醉等。主麻醫(yī)師詳細匯報患者年齡、身高、體重，手術(shù)方式，影像學(xué)檢查、生化檢查等情況，并介紹擬麻醉方案說明理由及術(shù)中注意事項?？浦魅沃鞒钟懻?，根據(jù)患者及手術(shù)情況對麻醉方式做出評價，提示麻醉及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)措施，確保手術(shù)安全。如手術(shù)麻醉超過麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力或超過所授權(quán)范圍，術(shù)前匯報科主任或上級醫(yī)師。科主任可及時更換麻醉醫(yī)師或指派有授權(quán)力的麻醉師作為上級醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)麻醉。術(shù)前與患者或手術(shù)醫(yī)師溝通出現(xiàn)自己所不能解決問題的在手術(shù)前或當(dāng)日匯報科主任，由指示或科主任幫助解決。三、術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)詳細登記在交班本、疑難危重病例討論本中。四、麻醉術(shù)前討論制度是為手術(shù)及患者安全的，一切制度以患者為中心，以安全為前提。麻醉術(shù)后訪視