肌肉疾病任善玲一、分類目前的肌肉疾病的分類并沒有達(dá)到最佳，因為許多肌病的確切發(fā)病機制以及基因型與表型的關(guān)系尚沒有完全了解。傳統(tǒng)的根據(jù)獲得性和遺傳性的區(qū)別而進(jìn)行的分類方式，在臨床上很難操作。從臨床角度，基于臨床表現(xiàn)而進(jìn)行的分類是一個有實用價值的分類方法。

肌肉疾病分為:近端急性和亞急性、近端慢性、遠(yuǎn)端，運動誘發(fā)和周期性一、分類近端為主的急性/亞急性肌肉病獲得性炎性/免疫介導(dǎo)肌病：多發(fā)性肌炎、皮肌炎肉芽腫肌炎、肉瘤肌病、嗜伊紅肌炎。內(nèi)分泌：腎上腺:Cushing綜合征/病，Addison病。甲狀腺:甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退、甲狀旁腺甲狀旁腺功能亢進(jìn)。代謝：低仰血癥、骨軟化系統(tǒng)性疾?。何Ｖ丶膊〖〔?、副腫瘤感染：病毒一-一流感、柯薩奇、HIV。細(xì)菌化膿性肌炎、葡葡狀球菌、軍團菌、傷寒、梭菌屬、產(chǎn)氣單胞菌屬、弧菌。寄生一一旋毛蟲病、弓形體病、囊蟲病中毒：洶精、氨基己酸、氯l堅、降膽固醇藥、他汀類、西米替丁、秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇、環(huán)于包莓素、吐根堿、違法藥物(肌肉注射)、拉莫三I臻、L-色氨酸、鈕劑、神經(jīng)肌肉阻斷劑、奧美拉I哇、青莓;j廢、利福平、甲苯(1\&入)、長春新堿、維生素E遺傳性、通道?。褐芷谛月楸砸?、分類遠(yuǎn)端為主肌肉病獲得性：特發(fā)性炎癥性肌病、包涵體肌炎遺傳性：營養(yǎng)不良：晚發(fā)I型、晚發(fā)Ⅱ型、早發(fā)I型、早發(fā)Ⅱ型、早發(fā)Ⅲ型、伴有聲帶麻痹和咽肌無力的遠(yuǎn)端營養(yǎng)不良、肌強直肌營養(yǎng)不良、肩腓骨肌營養(yǎng)不良、面肩肱型肌營養(yǎng)不良、Emery-Drefuss肌營養(yǎng)不良、遺傳包涵體肌病先天性：肌間線蛋白肌病、桿狀體肌病、中軸空肌病、中央核肌病、先天性肌纖維比例失調(diào)糖原沉積(GSD)和脂質(zhì)沉積：酸性麥芽糖酶缺乏、脫枝酶缺乏、磷酸化酶缺乏一、分類運動不耐受肌病獲得性：代謝性：甲減、低鉀血癥遺傳性糖原沉積：磷酸化酶缺乏、磷酸果糖激酶缺乏脂質(zhì)沉積：短鏈羥基乙酰CoA脫氫酶缺乏、極長鏈乙酰CoA脫氫酶缺乏、三功能性蛋白缺乏、肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏、線粒體異常：復(fù)合體I、Ⅲ、Ⅳ缺乏、輔酶Q10缺乏周期性麻痹性肌病遺傳性通道?。旱外浿芷谛月楸?、高鉀周期性麻痹、先天副肌強直二、診斷方法臨床實踐中經(jīng)常可以見到患者有肌痛和肌無力，伴有或不伴有血清肌酶升高，但查體沒有客觀體征。這些病人診斷和治療具有一定的挑戰(zhàn)性。明確診斷的肌病或神經(jīng)病當(dāng)中出現(xiàn)有癥狀肌痛、僵直、乏力和不耐受運動等時，客觀臨床檢查或?qū)嶒炇覅s無異常的情況并不常見。這些個體可能患有未明確的線粒體和其他代謝異常。其中一些被不恰當(dāng)?shù)脑\斷為慢性疲勞綜合征、纖維肌痛甚至精神疾患的軀體化障礙，因此診斷必須要慎重。二、診斷方法肌酸激酶(CK)肌酸激酶水平增高或高肌酸激酶血癥并不是與肌病的存在是一對一的對應(yīng)關(guān)系。其他運動單位疾病(如運動神經(jīng)元病/肌萎縮側(cè)索硬化或脊肌萎縮)和系統(tǒng)性病變(特別是粘液水腫)通常伴有CK的2到5倍的增高。與之相反，一些缺少肌纖維壞死的先天性肌病CK是正常的。高肌酸激酶血癥表現(xiàn)為血清中CK持續(xù)增高，有時伴隨有肌痛，但缺乏臨床上明確的肌無力，陽性家族史和毒物接觸史。盡管進(jìn)行了所有臨床和實驗室檢查，高肌酸激酶血癥的病因仍然不清楚。二、診斷方法肌電圖對疑似肌肉病的患者進(jìn)行EMG的檢查與評估是非常重要的。在肌肉病中，常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般是正常的。但在病情嚴(yán)重的病例中，復(fù)合肌肉動作電位的波幅可以降低。肌病中EMG異常通常局限于針電極的檢測。肌纖維或肌膜的破壞在EMG中可以產(chǎn)生典型的肌源性損害:運動單位動作電位的波幅降低，時限變短、多相波增多，同時有插入電位異常，出現(xiàn)纖顫電位和復(fù)合電位重復(fù)發(fā)放。還有募集電位表現(xiàn)為干擾相。在炎癥性肌病、肌營養(yǎng)不良和許多不同的肌病還在EMG中出現(xiàn)肌強直放電。二、診斷方法線粒體的評估診斷線粒體肌病是困難的。確診的實驗具有明顯的局限。靜止?fàn)顟B(tài)下血清和CSF的乳酸和丙酮酸水平可能增高，但缺乏足夠的敏感性和特異性。肌肉活檢創(chuàng)傷大而不能作為常規(guī)方法去篩查那些癥狀不明確和非特異性的患者。另外，線粒體疾病組織學(xué)的里程碑一一“破碎紅纖維”以及琥珀酸脫氫酶和細(xì)胞色素C氧化酶的評估，同樣也缺乏敏感性和特異性。線粒體和核DNA突變的商業(yè)化有效檢測目前太少也太昂貴。前臂運動實驗在篩查線粒體異常被證明是有效的。正常健康個體的前臂運動實驗中靜脈O2水平是降低的。然而在線粒體疾病患者中，運動過程中靜脈O2分壓，是增高的。二、診斷方法DNA突變分析DNA突變分析在遺傳性肌病診斷中的作用在逐漸升高。假陽性結(jié)果很少，假陰性結(jié)果常常由兩種原因造成。首先大多數(shù)臨床表型往往是由多條染色體突變產(chǎn)生的，而目前的商業(yè)有效檢測方法是僅僅針對其中的一種基因型的。其次，一些技術(shù)僅僅能診斷一種突變形式如復(fù)制或丟失，而不能診斷另一種如點突變。DNA突變分析也有助于產(chǎn)前診斷、攜帶者和癥狀前的診斷。檢測前，患者及家屬應(yīng)完全徹底的理解檢測所帶來的收益與風(fēng)險。遺傳性肌肉病基因檢測的商業(yè)網(wǎng)站。二、診斷方法抗體有不到一半的多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的血清肌炎特異抗體和肌炎相關(guān)抗體為陽性。血清學(xué)抗體檢測盡管有局限，但有時極為有用?？笿o-1抗體陽性是表明潛在臟器的共病性，如間質(zhì)性肺病?？剐盘栕R別顆?？贵w陽性預(yù)示著治療效果較差的可能性。這些抗體的存在有助于病史不明確患者的診斷，同時也有助于獲得性炎性肌病與遺傳性營養(yǎng)不良的鑒別，后者這些抗體均是陰性?？傊S多實驗室研究對疑似肌病的診斷是有幫助的。實驗檢測要以病例為基礎(chǔ)，并結(jié)合臨床情況進(jìn)行解釋。三、治療肌肉病最好由特殊藥物治療、遺傳咨詢和多種形式的支持治療所共同進(jìn)行。但很不幸的是，對目前肌病有效的特殊用藥非常少希望著眼于未來的基因治療。三、治療特殊藥物治療多發(fā)性肌炎、皮肌炎和特發(fā)性、炎性、肉芽腫性肌病對免疫調(diào)節(jié)治療都有一定程度的好轉(zhuǎn)。潑尼松被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其治療效果從來都沒有被完好設(shè)計的前瞻性實驗所驗證。其他免疫調(diào)節(jié)治療也使用，但沒有一個被明確為最佳的二線用藥。免疫調(diào)節(jié)治療對包涵體肌炎無效。類固醇對Duchenne型肌營養(yǎng)不良的男孩兒有效，可以延緩疾病的進(jìn)展和延長自主行走時間，但以正常生長為代價。類固醇對其他類型面肩肱型肌營養(yǎng)不良無效。三、治療對內(nèi)分泌和代謝性肌病，替代和抑制治療非常重要。碳脫水酶抑制劑可以有效的阻止周期性麻痹的發(fā)生，但并不能減輕老年患者中常見的無力。肉堿替代對由于原發(fā)性肉堿缺乏所引起的脂質(zhì)沉積病有較好的療效。其他疾病特殊治療還包括去除中毒性肌病的病因。三、治療預(yù)后與咨詢患者需要理解診斷的意義，預(yù)期的自然病程，對治療的反應(yīng)以及有關(guān)的遺傳提示。許多患者感覺到Duchenne型肌營養(yǎng)不良幾乎與悲慘的預(yù)后是同名詞。一些患者想完全了解他們將如何把握未來?；颊卟还鼙磉_(dá)與否，都對最終需要輪椅而充滿恐懼。這種關(guān)注應(yīng)該預(yù)見到，并適時的與患者交流、溝通。如果呼吸衰竭是將來可能出現(xiàn)的結(jié)果，那么鼓勵患者要有長期的思想準(zhǔn)備。當(dāng)最終疾病不可避免的可引起呼吸衰竭時，患者必須參與抉擇，如是否長時間進(jìn)行呼吸支持治療。有時為了控制分泌物，氣管切開是必要的。炎性肌病主要是肌纖維和纖維間的炎性細(xì)胞浸潤為病理特征，表現(xiàn)為肌無力和肌痛的一組疾病。主要包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、和包涵體肌炎。多發(fā)性肌炎是一組多病因引起骨骼肌間質(zhì)性炎性改變和肌纖維變性為特征的綜合癥，病變局限于肌肉，如果累及皮膚則稱皮肌炎。病因及發(fā)病機制不明確。但是常常和伴發(fā)一些肯定的自身免疫疾病。PM被認(rèn)為是細(xì)胞免疫失調(diào)的自身免疫疾病，可能和病毒感染骨骼肌有關(guān)。DM被認(rèn)為與體液免疫反應(yīng)異常有關(guān)。病理PM骨骼肌纖維廣泛節(jié)段性壞死和崩解，肌肉活檢見肌纖維間淋巴細(xì)胞浸潤，以T淋巴細(xì)胞為主。DM與PM不同于單纖維壞死的特征，肌束中央纖維完整，束周肌纖維萎縮稱束周性萎縮。臨床表現(xiàn)PM：任何年齡都可發(fā)病，以30-60歲多見，女性多發(fā)。多數(shù)是亞急性起病，并成慢性進(jìn)展，病前有低熱和感染癥狀。首發(fā)癥狀為四肢近端、骨盆帶和肩胛肌的無力，常常伴有肌肉和關(guān)節(jié)痛和壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)體征：近端肌肉體檢肌力減退，肌肉壓痛、無感覺障礙，關(guān)節(jié)痛、皮疹、低熱、體重減輕等。檢查實驗室檢測1、肌酶明顯增高，其增高程度與病變嚴(yán)重程度有關(guān)。PM較DM明顯，2、血沉快。3、類風(fēng)濕因子、抗核抗體陽性4、合并肌紅蛋白尿——肌肉的急性壞死5、其他系統(tǒng)性疾病的排查，及腫瘤的排除。檢查肌電圖典型的肌源性損害，少部分正常或合并神經(jīng)源性損害檢查檢查肌活檢可見有明顯淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，肌纖維大小不等，變性，和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。由于PM病損呈斑塊樣分布和活檢的局限性，有時一次性的病撿沒有陽性發(fā)現(xiàn)或者不典型，因此要連續(xù)的切片，提高陽性率。診斷診斷步驟必須符合于可能診斷的臨床提示。血清CK和EMG是常規(guī)篩查步驟。肌肉活檢在許多考慮為肌肉病的患者中進(jìn)行，并且對是否使用的免疫抑制治療有重要價值。肌炎特異抗體使用較局限。皮肌炎可伴隨有潛在惡性腫瘤的危險性，而且瘤體通常較小。潛在惡性腫瘤的診斷強度要個體化。一個全身性的檢查包括各個系統(tǒng)，胸部X光片或CT，女患者乳房X線照片和血、尿、便分析篩查惡性腫瘤。診斷與鑒別診斷依據(jù)1對稱性分布的四肢近端肌無力2肌酶高3肌電圖呈肌源性損害4肌活檢可見肌纖維壞死，變性、和炎性細(xì)胞浸潤5典型的皮疹PM確診符合前4條，有前2-3條為可能DM確診需要加上第5條鑒別肌營養(yǎng)不良1缺乏家族史2發(fā)病年齡偏大3肌無力進(jìn)展快4血清酶高（特別是PM)5肌電圖可見大量的自發(fā)點位6肌活檢可見壞死和變性7皮質(zhì)內(nèi)固醇治療有效風(fēng)濕性肌痛1特點是頸部肌肉、肩胛肌肉、及上肢肌疼痛、僵硬、和壓痛等。也可以出現(xiàn)臀肌和股肌痛2血沉快3肌電圖和活檢無陽性發(fā)現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)顳動脈活檢有巨細(xì)胞性動脈炎4肌酶正常5激素治療后癥狀快速消失包涵體肌炎1肌肉無力不對稱，肌痛不明顯2肌酶正常3活檢發(fā)現(xiàn)：通過免疫組化發(fā)現(xiàn)嗜伊紅包涵體4激素治療效果不明顯彌漫性肌痛和易疲乏1體檢沒有肌肉無力、酶正常、肌電圖正常、肌活撿正常-基本排除PM2這類病人要排除：甲減、腎上腺功能減退、類固醇肌病等代謝性肌病。3排除以上肌病后，看考慮抑郁癥的可能。其他運動單位異常也可表現(xiàn)為近端無力，很類似肌肉病的進(jìn)程。在急性和亞急性病變中這些診斷都應(yīng)仔細(xì)考慮。最常見的急性病變包括:獲得性脫髓性周圍神經(jīng)病如格林-巴利綜合征和比較少見的重癥肌無力(MG)，后者常同時伴有眼肌和球部肌肉的陽性發(fā)現(xiàn)。亞急性病變包括:慢性炎性脫峭性多神經(jīng)病和Lambert-Eaton肌無力綜合征。肌肉牽張反射減低或消失是重要的線索提示:格林-巴利綜合征、慢性炎性脫喃性多神經(jīng)病和Lambe-Eaton肌無力綜合征。慢性炎性脫髓性多神經(jīng)病和格林-巴利綜合征會有一些感覺障礙。自主神經(jīng)癥狀如口腔干燥和男性病人的陽凄提示Lambert-Eaton肌元力綜合征。治療激素免疫調(diào)節(jié)治療較常應(yīng)用于DM和PM皮質(zhì)類固醇是一線用藥，常規(guī)潑尼松為1到1.5mg/kg。癥狀控制后，激素減量，每兩周減5mg服用。直到減至20mg/日，