THANKYOU門(mén)脈高壓癥的藥物治療drugtreatmentof

portalhypertension傳染科崔巍概述(Synopsis)門(mén)脈高壓癥（portalhypertension,PH)：由各種原因引起的門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬枝壓力升高。臨床表現(xiàn)：脾腫大，食管-胃底靜脈曲張破裂出血，腹水門(mén)靜脈壓力

(portalpressure)肝靜脈壓力梯度(hepaticveinpressusegradiont,HVPG)能夠精確反映大部分肝硬化病人的門(mén)靜脈壓力值，是臨床實(shí)踐中評(píng)估門(mén)靜脈壓力最常用的參數(shù)。正常HVPG<5mmHg，若HVPG>10mmHg則為門(mén)靜脈高壓。HVPG增加至10—12mmHg時(shí)，會(huì)發(fā)生靜脈曲張；HVPG>12mmHg時(shí)，會(huì)引起曲張靜脈破裂出血、腹水等并發(fā)癥兩個(gè)學(xué)說(shuō)解釋?zhuān)骸昂笙蜓鲗W(xué)說(shuō)”（backwardflowtheory）“前向血流學(xué)說(shuō)”（forwardflowtheory

）?！昂笙蜓鲗W(xué)說(shuō)”：肝硬化門(mén)脈高壓始動(dòng)因素是肝內(nèi)阻力增加，導(dǎo)致經(jīng)門(mén)脈回流入肝血流受阻，門(mén)靜脈壓力升高。機(jī)械性因素：肝小葉結(jié)構(gòu)的改變，假小葉形成，肝竇毛細(xì)血管化等導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加，這種變化是不可逆的；動(dòng)力性因素（30%）：HSC活化，內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡，尤其是內(nèi)源性NO釋放減少，同時(shí)縮血管物質(zhì)活性增加，如ET、a-腎上腺素激活劑（a-adrenalineactivator）、血管緊張素II（AngiotensinII）等發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）PH早期門(mén)靜脈阻力升高，血流量減少，而后由于門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成，門(mén)靜脈阻力下降，但門(mén)靜脈高壓仍然存在?！扒跋蜓鲗W(xué)說(shuō)”(forwardflowtheory)認(rèn)為肝硬化門(mén)脈高壓形成之后全身擴(kuò)血管物質(zhì)代償性增加導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)，表現(xiàn)心輸出量增加、外周血管擴(kuò)張，使回流入門(mén)脈的血流量增多。門(mén)靜脈流出道血流阻力增加是門(mén)脈高壓癥發(fā)生的起始因素。而門(mén)靜脈血流量的增加決定了門(mén)靜脈高壓的持續(xù)存在認(rèn)為在門(mén)靜脈高壓的維持因素中，內(nèi)臟血流量因素占40%，門(mén)靜脈阻力因素占60%。發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）門(mén)靜脈壓力生理壓力：13～24cmH2O機(jī)械性門(mén)靜脈高壓功能性門(mén)靜脈高壓高動(dòng)力學(xué)說(shuō)體液因子學(xué)說(shuō)病理壓力高阻力學(xué)說(shuō)短期降低門(mén)靜脈壓力的藥物

（drugsforshort-termapplication）Ⅰ血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素(pituitrin)、特利加壓素（terlipressin）。生長(zhǎng)激素抑制因子及其類(lèi)似物：生長(zhǎng)抑素（somatostatin）、施他寧(stilamin)、奧曲肽（octreotide）。Ⅱ血管擴(kuò)張藥有機(jī)硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油（nitroglycerin）。α受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。

Ⅱ血管擴(kuò)張藥(vasodilators)

有機(jī)硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：洛沙坦。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：巰甲丙脯酸。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。α受體阻滯劑：可樂(lè)停、派唑嗪。

5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。降低門(mén)脈高壓藥物的臨床應(yīng)用

（clinicaltreatment）急性食管-胃底靜脈曲張破裂出血（acuteesophagealvaricealbleeding）一般治療：禁食水，監(jiān)測(cè)生命體征限制性容量復(fù)蘇：補(bǔ)液，輸血，使紅細(xì)胞壓積控制在25％～30％，血紅蛋白維持在80g/L水平內(nèi)鏡治療藥物治療：①血管加壓素+硝酸甘油；②特利加壓素（terlipressin）；③生長(zhǎng)抑素或奧曲肽?？刂萍毙猿鲅走x生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率?？股兀╝ntibiotics)：降低感染率和再出血率初次出血預(yù)防（primaryprophylaxis）對(duì)于首次胃鏡未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的肝硬化病人建議每2～3年進(jìn)行一次胃鏡檢查，對(duì)有輕度靜脈曲張的病人，則周期相應(yīng)的縮短至l～2年不推薦在此類(lèi)病人中使用β-受體阻滯劑對(duì)于有小靜脈曲張（直徑<5mm）尚無(wú)出血的肝硬化病人有出血高風(fēng)險(xiǎn)的病人（如ChildB/C或曲張靜脈表面紅色征陽(yáng)性），應(yīng)使用β-受體阻滯劑預(yù)防出血無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的病人，也可應(yīng)用β-受體阻滯劑,但是其長(zhǎng)期益處尚未評(píng)估，對(duì)于中重度靜脈曲張(直徑>5mm)β抑制劑能顯著降低靜脈曲張出血的發(fā)生率。與空白對(duì)照組相比靜脈曲張出血的發(fā)生率從25％降至15％起始劑量：20mg，Bid，逐漸增加，將心率控制在55次／分或較基礎(chǔ)心率下降20％～25％，即可達(dá)到治療效果硝酸酯類(lèi)藥物：?jiǎn)为?dú)使用對(duì)防止初次靜脈曲張出血無(wú)效，因此不推薦在初期預(yù)防中單獨(dú)使用。非選擇性β受體阻滯劑的應(yīng)用與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)相比，一級(jí)預(yù)防的作用總體相當(dāng)初次出血預(yù)防（primaryprophylaxis）再次出血預(yù)防（secondprophylaxis）靜脈曲張出血后有很高的再出血概率，短期(<6wk)再出血發(fā)生率為30％一40％，晚期再出血率為32％一84％，平均為59％。因此對(duì)所有曾經(jīng)有出血史的病人都應(yīng)該接受積極的預(yù)防再出血治療β受體阻滯劑既可以將再出血發(fā)生率從63％降至42％硝酸酯類(lèi)藥物（Is5Mn）與β阻滯劑聯(lián)合用于β受體阻滯劑效果不佳患者聯(lián)合內(nèi)鏡治療：非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合EVL是二級(jí)預(yù)防的最好選擇非選擇性β受體阻滯劑的注意事項(xiàng)(cautions)哮喘（asthma）心動(dòng)過(guò)緩（br