血液透析中的急性并發(fā)癥及防治

第一頁，共七十頁。

概念指透析過程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。第二頁，共七十頁。

特點(diǎn)發(fā)生快病情重死亡率高需即刻處理第三頁，共七十頁。

一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥1、低血壓2、心力衰竭3、心包炎4、高血壓5、腦出血6、嚴(yán)重心律失常7、心搏驟停第四頁，共七十頁。三、透析器首次使用綜合征

四、急性溶血

五、出血

六、空氣栓塞

七、發(fā)熱

八、肌肉痛性痙攣

九、腹痛

十、良性聽力和視力喪失

第五頁，共七十頁。一、失衡綜合征

透析過程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主的癥候群。

第六頁，共七十頁。尿毒癥血液毒素↗↗腦脊液毒素↗↗血液毒素↙↙透析透析腦脊液毒素↙血腦屏障腦脊液滲透壓↗濃度差腦水腫失衡綜合征第七頁，共七十頁。

主要癥狀頭昏、頭痛、惡心、嘔吐重者可有肌肉陣攣、意識(shí)障礙,甚至死亡第八頁，共七十頁。

防治

首次透析時(shí)間短于3小時(shí)，BUN下降30%為宜提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L（血鈉<120mmol/L者不可使用））50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴對癥處理老年患者視具體情況選擇透析時(shí)機(jī)第九頁，共七十頁。二、心血管并發(fā)癥第十頁，共七十頁。1、低血壓指平均動(dòng)脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀，發(fā)生率30%左右第十一頁，共七十頁。

常見原因有效血容量減少：超濾過多過快（超濾速率大于毛細(xì)血管再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超濾總量大于體重的6-7%）、干體重調(diào)控不適當(dāng)、透析液鈉濃度偏低（﹤135mmol/L)、貧血、低蛋白血癥第十二頁，共七十頁。血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過高、透析膜的生物相容性差第十三頁，共七十頁。心臟功能減退：心衰、心律失常、心肌病變、冠心病、透析液中鈣離子濃度過低，可引起心臟射血指數(shù)降低。第十四頁，共七十頁。透析中進(jìn)食：興奮迷走神經(jīng)，血液分布于消化系統(tǒng)第十五頁，共七十頁。透析液濃度過低第十六頁，共七十頁。長期透析導(dǎo)致的慢性微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激引起并加重動(dòng)脈粥樣硬化第十七頁，共七十頁。不常見的原因：

心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過敏、溶血空氣栓塞第十八頁，共七十頁。

防治每次超濾<4-5%的體重，要求病人體重增加<1KG/日，使用容量超濾控制透析透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物低溫透析治療則可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體必要時(shí)用升壓藥及縮血管藥調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器長期發(fā)生者可口服α受體激動(dòng)劑或肌注左旋卡尼丁第十九頁，共七十頁。2、心力衰竭透析過程中發(fā)生，較少見第二十頁，共七十頁。

原因

高血壓心臟擴(kuò)大、心肌肥厚重度貧血急性心梗嚴(yán)重的水鈉潴留感染第二十一頁，共七十頁。

防治L/小時(shí)，然后行序貫透析非容量負(fù)荷過重者：中止透析上述治療的基礎(chǔ)：對因治療第二十二頁，共七十頁。3、心包炎非一般意義上的尿毒癥性心包炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞而致死第二十三頁，共七十頁。原因：原發(fā)病+肝素化第二十四頁，共七十頁。治療：終止血透心包穿刺轉(zhuǎn)腹膜透析第二十五頁，共七十頁。4、高血壓指透析中發(fā)生的血壓升高第二十六頁，共七十頁。干體重的定義指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無明顯水腫時(shí)的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外既無容量負(fù)荷增加，也無容量過低的狀態(tài)第二十七頁，共七十頁。

原因透析液鈉濃度較高失衡綜合征顱內(nèi)壓升高EPO使用貧血糾正后精神緊張、焦慮水處理故障而致硬水綜合征超濾后引起腎素水平升高血管活性物質(zhì)蓄積第二十八頁，共七十頁。

防治患者限鈉攝入，鹽攝入量＜100mmol/天透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平（＜140mmol/L）調(diào)整超濾，必要時(shí)可行單純超濾，但不宜過快藥物治療：近期推薦ACEI+ARB方案高頻度透析：如長時(shí)間透析或每日透析第二十九頁，共七十頁。5、腦出血

第三十頁，共七十頁。

原因長期高血壓、血管硬化

血壓控制不好顱內(nèi)血管畸形第三十一頁，共七十頁。

防治

嚴(yán)格控制透析間期的高血壓調(diào)整超濾量及速度，減少肝素使用，特別是透析結(jié)束后血壓反而升高者終止透析，按腦出血治療轉(zhuǎn)腹膜透析第三十二頁，共七十頁。6、嚴(yán)重心律失常

第三十三頁，共七十頁。

原因多為傳導(dǎo)阻滯，原因有高鉀血癥、心梗等第三十四頁，共七十頁。

防治糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉溶液補(bǔ)充鈣劑拮抗：葡萄糖酸鈣第三十五頁，共七十頁。7、心搏驟停

第三十六頁，共七十頁。

原因高鉀血癥心包填塞嚴(yán)重低血壓無法糾正心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞腦出血、腦疝空氣栓塞第三十七頁，共七十頁。

防治加強(qiáng)觀察，原有心臟擴(kuò)大、高鉀血癥等的高危透析病人特別注意發(fā)生時(shí)立即終止透析，并按心肺復(fù)蘇術(shù)給予救治心包填塞：可予心包穿刺抽吸液體第三十八頁，共七十頁。三、透析器首次使用綜合征

血透時(shí)因使用新的透析器而發(fā)生的一組癥候群。第三十九頁，共七十頁。

原因第I型：過敏反應(yīng)型-對環(huán)氧乙烷過敏第II型：非特異型-原因不明第四十頁，共七十頁。

臨床表現(xiàn)第I型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉第II型：透析后數(shù)分鐘--1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解第四十一頁，共七十頁。

防治新透析器使用前用生理鹽水充分沖洗，有病史者改用γ射線消毒透析器第I型發(fā)生后輕者可用皮質(zhì)激素靜注及使用抗組胺藥，嚴(yán)重者要同時(shí)立即終止透析第II型者多可自行緩解第四十二頁，共七十頁。四、急性溶血第四十三頁，共七十頁。

原因透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂第四十四頁，共七十頁。

臨床表現(xiàn)呼吸困難，背痛，粉色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積明顯下降第四十五頁，共七十頁。防治停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸去除病因靜注皮質(zhì)激素補(bǔ)生理鹽水，輸洗滌紅細(xì)胞必要時(shí)行血漿置換治療第四十六頁，共七十頁。五、出血

第四十七頁，共七十頁。

原因原發(fā)病+肝素化原發(fā)?。憾喟l(fā)性骨髓病、S.L.E、高血壓、潰瘍病第四十八頁，共七十頁。

臨床表現(xiàn)消化道多見其它：皮膚粘膜、心包、顱內(nèi)等出血第四十九頁，共七十頁。

防治原發(fā)病的治療—消化道出血行胃鏡檢查：必須在透后3小時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)鏡下止血使用抗酸劑，避免使用鎂、鋁制劑中和肝素：魚精蛋白靜注，按1:2給藥使用低分子肝素或無肝素透析

第五十頁，共七十頁。六、空氣栓塞

第五十一頁，共七十頁。原因透析機(jī)空氣檢測故障+泵前輸液透析結(jié)束時(shí)回血不慎第五十二頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)體靜脈系統(tǒng)

嗆咳、氣促、胸悶、紫紺、心臟驟停腦靜脈系統(tǒng)

腦梗塞的表現(xiàn)第五十三頁，共七十頁。

防治加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈回流，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣第五十四頁，共七十頁。七、發(fā)熱

第五十五頁，共七十頁。

原因感染性：透析器具/透析液被病原體污染非感染性：多為消毒液殘留或變性蛋白殘留等引起；少數(shù)為透析溫度過高，輸血反應(yīng)，超濾過多等第五十六頁，共七十頁。

臨床表現(xiàn)感染性：畏寒、發(fā)熱癥狀重，持續(xù)時(shí)間長，﹥1小時(shí)以上非感染性：發(fā)生于透析開始后1小時(shí)內(nèi)，持續(xù)時(shí)間短第五十七頁，共七十頁。

防治透析器具嚴(yán)格消毒，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格無菌技術(shù)，恰當(dāng)設(shè)定透析液溫度發(fā)生后要先明確原因：

若為非感染性熱源反應(yīng)，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素/抗過敏藥物治療；

若為感染性發(fā)熱，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行細(xì)菌培養(yǎng)，并抗感染治療對癥處理第五十八頁，共七十頁。八、肌肉痛性痙攣

第五十九頁，共七十頁。原因：確切原因不明超濾過快、過多，透析后低于干體重低鈉透析（Na+<135）、低鈣透析（Ca2+<3.0）低血壓第六十頁，共七十頁。

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為肌肉組織痛性痙攣，下肢多見第六十一頁，共七十頁。

防治

及時(shí)變換體位調(diào)整超濾率，降低血流率補(bǔ)充高滲液體（10%NaCl，50%GS）局部按摩及熱敷第六十二頁，共七十頁。九、腹痛

第六十三頁，共七十頁。

原因快速或過度超濾后致消化道缺血其他疾病存在：膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍等第六十四頁，共七十頁。

防治有上述病變者對因治療血壓下降則予補(bǔ)液、腹部熱敷第六十五頁，共七十頁。十、良性聽力和視力喪失原因不明，可能有聽力下降：內(nèi)耳迷路滲透壓平衡失調(diào)視力下降：視網(wǎng)膜中心靜脈栓塞第六十六頁，共七十頁?？偨Y(jié)第六十七頁，共七十頁。

一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥1、低血壓2、心力衰竭3、心包炎4、高血壓5、腦出血6、嚴(yán)重心律失常7、心搏驟停第六十八頁，共七十頁。三、透析器首次使用綜合征

四、急性溶血

五、出血

六、空氣栓塞

七、發(fā)熱

八、肌肉痛性痙攣

九、腹痛

十、良性聽力和視力喪失

第六十九頁，共七十頁。內(nèi)容梗概血液透析中的急性并發(fā)癥及防治。指透析過程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。7、心搏驟停。腦脊液毒素↗↗。血液毒素↙↙。防治。提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L（血鈉<120mmol/L者不可使用））。50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴。防治。透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析。上述治療的基礎(chǔ)：對因治療。指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無明顯水腫時(shí)的體重。即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外既無容量負(fù)荷增加，也無容量過低的狀態(tài)。高頻度透析：如長時(shí)間透析或每日透析。調(diào)整超濾量及速度，減少肝素使用，特別是