ICU皮試藥物的臨床應(yīng)用

北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院高干一科ICU

白晉鋒臨床意義臨床意義;過(guò)敏體質(zhì)的患者,在使用某些藥物時(shí),會(huì)引起不同程度的過(guò)敏反應(yīng)(anaphylacticreaction),甚至發(fā)生過(guò)敏性休克(allergicshock)。危及生命。由此,在使用可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物前,要詳細(xì)詢問(wèn)用藥史、過(guò)敏史,還須做藥物過(guò)敏試驗(yàn),預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。臨床表現(xiàn);1)呼吸道阻塞癥狀;由喉頭水腫和肺水腫引起,表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。2)循環(huán)衰竭癥狀;周圍血管擴(kuò)張,循環(huán)血量的不足,表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、紫紺、脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安。

3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;腦組織缺氧所致,表現(xiàn)為頭暈眼花、面部和四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁

4)皮膚;瘙癢、蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜。過(guò)敏性休克搶救處理;1)立即停藥,使患者就地平臥。2)皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5—1ml,病兒酌減。若癥狀不緩解,可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml。3)氧氣吸入當(dāng)呼吸受到抑制時(shí),立即行人工呼吸,并遵醫(yī)囑肌肉注射呼吸興奮劑,喉頭水腫影響時(shí),立即準(zhǔn)備氣管插管,必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管切開。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;腦組織缺氧所致,表現(xiàn)為頭暈眼花、面部和四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁。4)抗過(guò)敏遵醫(yī)囑立即給予地塞米松5—10mg靜脈推注,或氫化可的松入壺,根據(jù)病情給予升壓藥物。糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給予抗組胺類藥物。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和神志。心跳驟停者立即給予胸外心臟按壓.

青霉素G鈉（鉀）皮試溶液的配制;

1用1ml注射器取每毫升含20萬(wàn)u的青霉素溶液0.1ml,加注射用水或生理鹽水至lml，搖勻成(含青霉素2萬(wàn)U)。

2取上液0.lml上法稀釋至lml(含青霉素2000u)。

3取每毫升含青霉素2000u的溶液1ml稀釋至4ml，搖勻即成(含青霉素500u/ml)。其它青霉素類（氨芐西林、羧芐西林、苯唑西林、哌拉西林）

皮試溶液的配制;

0.5g/瓶+NS至1ml－→500mg/ml

取0.1ml+NS至1ml－→50mg/ml

取0.1ml+NS至1ml－→5mg/ml

取0.1ml+NS至1ml－→0.5mg/ml皮試方法及結(jié)果觀察(皮內(nèi)試驗(yàn));1用75％酒精消毒前臂屈側(cè)關(guān)節(jié)上6cm處皮膚。

2抽取皮試液0.lml(含青霉素50u)，作皮內(nèi)注射一皮丘(小兒注射0.02-0.03ml)。

3等20min后,如局部出現(xiàn)紅腫,直徑大于1cm或局部紅暈或伴有小水泡者為陽(yáng)性。對(duì)可疑陽(yáng)性者,應(yīng)在另一前臂等部位用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。

注意事項(xiàng);1極少數(shù)患者可在皮膚試驗(yàn)時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克，多數(shù)患者常于注射后數(shù)秒至5min內(nèi)開始。先是皮膚發(fā)癢、四肢麻木，繼則氣急、胸悶、心跳加快、脈細(xì)、血壓下降、大量出汗等。如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致病人死亡。應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。首次注射青霉素者須觀察30min。

2試驗(yàn)用藥含量要準(zhǔn)，配制后在冰箱中保存不應(yīng)超過(guò)24h。

3更換同類藥物或不同批號(hào)或停藥3天以上，最好重新作皮內(nèi)試驗(yàn)。

頭胞菌素（先鋒霉素）

頭孢菌素類在《中國(guó)藥典》并無(wú)明確規(guī)定必須做過(guò)敏試驗(yàn)，但在有過(guò)敏史或是過(guò)敏體質(zhì)者，根據(jù)情況做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。皮試液濃度現(xiàn)無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，一般規(guī)定采用0.5mg／ml作皮試液。以下頭孢菌類皮試液的配制方法，供臨床參考。皮試溶液的配制;11g頭孢菌素+2mlNS注射液，得500mg／ml溶液(a液)；2用lml注射液吸取a液0.1ml+0.9mlNS注射液得50mg／ml溶液(b液)；3推掉0.9ml,余0.1ml+NS0.9ml得5mg／ml溶液(c液)；4推掉0.9ml,余0.1ml+NS注射液0.9ml得0.5mg／ml(d液)皮試液。若頭孢菌素為0.5g/瓶，則在首次稀釋后取a液0.2ml氯化鈉注射液0.8ml得50mg／ml溶液(b液)，余同上3、4部得d液。皮試方法及觀察結(jié)果：同青霉素類。鏈霉素

皮試溶液的配制;

1取鏈霉素1g（100萬(wàn)u）加生理鹽水3.5ml溶液后即成4ml（每毫升含25萬(wàn)u）。

2取1液0.1ml加生理鹽水稀釋至1ml（每毫升含2.5萬(wàn)U）。

3取2液0.1ml加生理鹽水稀釋至1ml（每毫升含2500U）。

4取3液0.1ml加生理鹽水稀釋至1ml（每毫升含500u）。皮試方法及結(jié)果觀察;取度試液0.1ml做皮內(nèi)試驗(yàn)，觀察15-20min。具體皮試方法及結(jié)果觀察均同青霉素試驗(yàn)。注意事項(xiàng);

1皮試陰性的病人，注射時(shí)也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，故應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。

2皮試方法目前全國(guó)尚不統(tǒng)一，已規(guī)定要做皮試的地區(qū)，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行。

結(jié)核苗素皮試溶液(目前采用的結(jié)素有兩類);

1舊結(jié)素(OT)結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物,由結(jié)核菌培養(yǎng)濾液制成。(OT)抗原不純可引起非特異反應(yīng)。2結(jié)核菌純蛋白衍化物(PPD)純結(jié)素。不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。皮試方法;選擇前臂屈側(cè)側(cè)關(guān)節(jié)上6cm處，消毒后皮皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)結(jié)核菌素液，，使之成一皮皮丘。注射后后48一72h觀察反應(yīng)強(qiáng)度度，測(cè)量皮膚膚硬結(jié)直徑，，并以（＋））號(hào)表示;陰性：不發(fā)紅紅和硬結(jié)直徑徑不超過(guò)5mm或僅發(fā)紅而無(wú)無(wú)硬結(jié)。陽(yáng)陽(yáng)性：（＋））發(fā)紅和硬結(jié)結(jié)直徑為5—9mm。（（＋＋＋）發(fā)紅和便便結(jié)直徑為10—19mm。（（＋＋＋＋）發(fā)紅和和硬結(jié)直徑為為20mm以上。硬結(jié)外外有水泡或壞壞死。注意事項(xiàng);巳稀釋后的結(jié)結(jié)核菌素液，，在冰箱內(nèi)可可保存6周。如發(fā)生沉沉淀或變黃色色則不能用。。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性僅表示曾曾有結(jié)核菌感感染,并不一定現(xiàn)在在患病。若為為強(qiáng)陽(yáng)性,常提示活動(dòng)性性結(jié)核病。其其次,結(jié)素試驗(yàn)陰性性說(shuō)明機(jī)體未未感染結(jié)核菌菌。但還見于于結(jié)核感染后后,4—8周以內(nèi),處于變態(tài)反應(yīng)應(yīng)前期.麻疹百日咳或或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不不良等。破傷風(fēng)抗毒素素(TAT)1皮試液的配制制;取破傷風(fēng)抗毒毒素1500u，抽取0.1ml加生理鹽水稀稀釋至1ml即成。2皮試方法及結(jié)結(jié)果觀察;取皮試液0.1ml在前臂作皮內(nèi)內(nèi)試驗(yàn)，20min后觀察;陰性;局部皮丘無(wú)變變化,全身無(wú)反應(yīng)。。陽(yáng)性;局部皮丘紅腫腫硬結(jié),直徑大于1.5cm以上紅暈超過(guò)過(guò)4cm。有時(shí)出現(xiàn)偽偽足、癢感。必要時(shí)時(shí)應(yīng)以生理鹽鹽水在另一前前臂做對(duì)照試試驗(yàn)。注意事項(xiàng);若皮試為陽(yáng)性性，可用脫敏敏法進(jìn)行注射射。第1針用抗毒血清清0.1ml按1:10稀釋血清1ml；第2針用抗毒血清清0.2ml稀釋血清1ml；第3針用用抗毒血血清0.3ml稀釋血清1ml;第4針用用剩余抗抗毒血清稀釋釋血清1ml一次肌內(nèi)注射射。每針間隔隔20min，無(wú)反應(yīng)可注注射。但在注注射前要做好好過(guò)敏性休克克的搶救準(zhǔn)備備。

注：白白喉抗毒素、、多價(jià)精制氣氣性壞疽抗毒毒素、精制肉肉毒抗毒素，，其過(guò)敏試驗(yàn)驗(yàn)均同破傷風(fēng)風(fēng)抗毒素。鹽酸普魯卡因因皮試溶液的配配制;鹽酸普魯卡因因配制0.25％溶液即成。。皮試方法;取皮試液0.1ml在前臂作皮內(nèi)內(nèi)試驗(yàn)，15-20min后觀察結(jié)果。。結(jié)果果觀觀察察;同青青霉霉素素類類。有機(jī)機(jī)碘碘造造影影劑劑(碘吡吡啦啦啥啥,醋碘碘苯苯酸酸鈉鈉,泛影影鈉鈉,泛影影葡葡胺胺,膽影影鈉鈉,碘化化油油等等)試驗(yàn)驗(yàn)方方法法和和結(jié)結(jié)果果觀觀察察：：1靜脈脈注注射射試試驗(yàn)驗(yàn)方方法法：：將將同同一一品品種種造造影影劑劑1ml緩慢慢輸輸入入靜靜脈脈，，觀觀察察15分鐘鐘，，出出現(xiàn)現(xiàn)惡惡心注意意事事項(xiàng)項(xiàng);1）決決定定采采用用造造影影檢檢查查之之前前了了解解患患者者有有無(wú)無(wú)過(guò)過(guò)敏敏性性疾疾病病，，一一般般食食物物或或藥藥物物過(guò)過(guò)敏敏史史，，以以及及對(duì)對(duì)碘碘劑劑的的嚴(yán)嚴(yán)重重反反應(yīng)應(yīng)史史。。2）過(guò)過(guò)敏敏性性試試驗(yàn)驗(yàn)均均應(yīng)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格格按按照照國(guó)國(guó)家家藥藥品品食食品品監(jiān)監(jiān)督督管管理理局局批批準(zhǔn)準(zhǔn)的的該該造造影影劑劑產(chǎn)產(chǎn)品品說(shuō)說(shuō)明明書書進(jìn)進(jìn)行行操操作作。。并并需需明明確確過(guò)過(guò)敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)本本身身也也可可導(dǎo)導(dǎo)致致嚴(yán)嚴(yán)重重過(guò)過(guò)敏敏反反應(yīng)應(yīng)且且試試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果只只具具有有一一定定臨臨床床參參考考價(jià)價(jià)值值，，不不預(yù)預(yù)示示發(fā)發(fā)生生反反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度,陰性結(jié)果也存存在發(fā)生嚴(yán)重重反應(yīng)（包括括致死反應(yīng)））的可能性。。3）要求在造影影檢查室內(nèi)配配備各種處理理和搶救造影影反應(yīng)的藥品品和器械，在在病人注射造造影劑后應(yīng)有有掌握造影反反應(yīng)和處理技技能的醫(yī)護(hù)人人員在場(chǎng)作嚴(yán)嚴(yán)密觀察。如如果在造影過(guò)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重癥狀時(shí)，，應(yīng)立即終止止造影并進(jìn)行行抗過(guò)敏、抗抗休克和其它它對(duì)癥治療。。若有心臟停停搏則需立即即進(jìn)行心臟按按摩術(shù)等。皮試溶液的配配制;用原藥液。皮試方法及結(jié)結(jié)果觀察;

a．劃痕法：用用本品1滴于前臂內(nèi)側(cè)側(cè)皮膚上劃痕痕，使之少量量出血，20min后觀察，如發(fā)發(fā)紅在10mm以上或腫脹在在7mm以上為陽(yáng)性。。b．皮內(nèi)法。將將本品稀釋為為0．03mg／ml，在前臂皮內(nèi)內(nèi)注射0．03—0．05ml，20min后，發(fā)紅直徑徑在15mm以上或腫脹在在10cm以上為陽(yáng)性。。c．點(diǎn)眼法：將將濃度為5mg／ml本品1滴，滴于眼結(jié)結(jié)膜上，20min后，結(jié)膜充血血、水腫、癢癢者為陽(yáng)性。。注意事項(xiàng);據(jù)報(bào)道偶可引引起過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)，尤其是停停藥后再用該該藥時(shí)需注意意。細(xì)胞色素C皮試溶液的配配制;取本品0.lml加生理鹽水稀稀釋至2ml即成。皮試方法及結(jié)結(jié)果觀察;取皮試液0.05ml作皮內(nèi)試驗(yàn)，，20—30min后觀察，在正正在1cm以內(nèi)，周圍無(wú)無(wú)紅暈及偽足足狀者為陰性性。若疑為陽(yáng)陽(yáng)性者可先注注射撲爾敏10mg，15min后再用脫敏法法給藥。脫敏注射法：：本品用生理理鹽水稀釋20倍，第一次注注射0.4ml，每次觀察10—20m1n，如無(wú)反應(yīng)可可酌情增量，，注射3次以上無(wú)反應(yīng)應(yīng)時(shí)可注射。。如有異常反反應(yīng)，立即停停止注射，可可用地塞米松松或氫化可的的松流用酸鈉鈉注射液靜注注抗過(guò)敏。注注：精制抗抗五步蛇毒血血清和精制抗抗銀環(huán)蛇毒血血清過(guò)敏試驗(yàn)驗(yàn)同抗蝮蛇毒毒血清。精制抗蝮蛇毒毒血清皮試液配制及及試驗(yàn)方法;取抗狂犬病血血清0.1ml（每支5ml），以等滲鹽鹽水稀釋至1ml，然后取0.1ml作皮內(nèi)注射，，觀察20min后判斷試驗(yàn)結(jié)結(jié)果。試驗(yàn)結(jié)果判斷斷;陰性：皮丘無(wú)無(wú)改變，周圍圍不紅腫可用用全量（5ml）作肌肉注射射。

陽(yáng)性：：皮丘紅腫、、硬結(jié)、直徑徑超過(guò)1cm及伴有全身不不適，甚至出出現(xiàn)過(guò)敏性休休克。若為陽(yáng)陽(yáng)性，應(yīng)作脫脫敏注射。精制抗狂犬病病血清過(guò)敏試試驗(yàn)脫敏注射法;

1．取抗狂犬病病血清1ml加等滲鹽水至至10ml，分次注射；；每一次1ml;第二次2ml;第三次3ml;第四次4ml。每隔15－20分鐘皮下注射射一次，每次次注射后均需需密切觀察，，無(wú)反應(yīng)方可可繼續(xù)注射。。在脫敏過(guò)程程中，如果病病人有全身反反應(yīng);如氣喘、發(fā)紺紺、呼吸短促促及過(guò)敏性休休克時(shí)，應(yīng)及及時(shí)處理;如癥狀輕微，，則待癥狀緩緩解后，酌情情減少劑量，，增加次數(shù)，，直到注完。。脫敏注射完完畢，即可注注射抗狂犬血血清。2．抗狂犬血清清用量、用法法：按每公斤斤體重0.5計(jì)算，成人一一般注射量為為25－30ml（病情特別嚴(yán)嚴(yán)重者可酌情情加倍劑量注注射）。在被被咬傷后三天天內(nèi)分次肌肉肉注射完。受受傷部位也應(yīng)應(yīng)進(jìn)行局部浸浸潤(rùn)注射，如如咬傷頭部，，可注射頸、、背部肌肉。。注意事項(xiàng);凡有哮喘、枯枯草熱或一周周前曾注射馬馬血清，如TAT,以及直系親屬屬有過(guò)敏病史史者，都應(yīng)特特別提防過(guò)敏敏性休克的發(fā)發(fā)生。如果發(fā)發(fā)生休克，立立即搶救，搶搶救法與過(guò)敏敏性休克的搶搶救相同。在在注射抗狂犬犬疫苗前必須須注射抗狂犬犬病血清。胸腺肽注射射液（長(zhǎng)慶慶）

對(duì)于于過(guò)敏體質(zhì)質(zhì)者，注射射前或終止止治療后再再用藥時(shí)需需做皮內(nèi)敏敏感試驗(yàn)；；配成25ug/ml的溶液，皮皮內(nèi)注射0.1ml，陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)者禁用（（藥品說(shuō)明明書）注射用胸腺腺肽（賽威威）

對(duì)于于過(guò)敏體質(zhì)質(zhì)者，注射射前或終止止治療后再再用藥時(shí)需需做皮內(nèi)敏敏感試驗(yàn)；；配成25ug/ml的溶液，皮皮內(nèi)注射0.1ml，陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)者禁用（（藥品說(shuō)明明書）維生素B1注射液注注射時(shí)偶見見過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)，個(gè)別可可發(fā)生過(guò)敏敏性休克，，故除急需需補(bǔ)充的情情況外，很很少采用注注射，且應(yīng)應(yīng)注射前，，用10倍稀釋液0.1ml作皮試，以以防止過(guò)敏敏反應(yīng)。（（藥品說(shuō)明明書）注射用抑肽肽酶（赫泰泰林）臨臨用前，將將本品1瓶溶于5％葡萄糖注注射液10ml中，抽出1ml，再用5％葡萄糖注注射液稀釋釋至5ml，經(jīng)靜脈緩緩慢注射1ml，嚴(yán)密觀察察15min，如果發(fā)生生過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)，則不能能使用。（（藥品說(shuō)明明書）低分子右旋旋糖酐氨基基酸注射液液

個(gè)別患患者出現(xiàn)過(guò)過(guò)敏性休克克，直至死死亡；過(guò)敏敏體質(zhì)者用用前應(yīng)做皮皮試（藥品品說(shuō)明書））原液0.1ml皮內(nèi)注射，，觀察15min，或者初次次滴注時(shí)嚴(yán)嚴(yán)密觀察5～10min右旋糖酐40葡萄糖注射射液過(guò)敏體質(zhì)者者用前應(yīng)做做皮試（藥藥品說(shuō)明書書）其它常見藥藥品有關(guān)皮皮試的規(guī)定定特治星注注射用哌拉拉西林鈉/他唑巴坦鈉鈉4.5克美國(guó)立立達(dá)哌拉西西林公司禁禁用于對(duì)對(duì)任一β-內(nèi)酰胺類藥藥物，或β-內(nèi)酰胺酶抑抑制劑有過(guò)過(guò)敏史的病病人。用前前需仔細(xì)詢?cè)儐?wèn)對(duì)頭孢孢菌素類、、青霉素類類以及其它它抗原過(guò)敏敏史。一旦旦出現(xiàn)過(guò)敏敏反應(yīng)立即即終止用藥藥。邦達(dá)注射射用哌拉西西林鈉/他唑巴坦鈉鈉1.125克齊魯制制藥廠禁禁用于對(duì)頭頭孢菌素類類、青霉素素類藥物或或β-內(nèi)酰胺酶抑抑制劑有過(guò)過(guò)敏史的病病人。用前前需仔細(xì)詢?cè)儐?wèn)對(duì)頭孢孢菌素類、、青霉素類類以及β-內(nèi)酰胺酶抑抑制劑過(guò)敏敏史。一旦旦出現(xiàn)過(guò)敏敏反應(yīng)立即即終止用藥藥。凱蘭欣注注射用氨芐芐西林鈉舒舒巴坦鈉1.50g(2:1)華北制藥集集團(tuán)北元有有限公司對(duì)對(duì)青霉素素類抗生素素過(guò)敏者禁禁用；用藥藥前須做青青霉素皮膚膚試驗(yàn)，陽(yáng)陽(yáng)性者禁用用；交叉過(guò)過(guò)敏反應(yīng)：：對(duì)一種青青霉素類抗抗生素過(guò)敏敏者可能對(duì)對(duì)其它青霉霉素類抗生生素也過(guò)敏敏，也可能能對(duì)青霉胺胺或頭孢菌菌素過(guò)敏；；噻嗎靈注注射用拉氧氧頭孢鈉0.5g海南省海靈靈制藥廠對(duì)對(duì)本品及及頭孢菌素素類有過(guò)敏敏反應(yīng)史者者禁用；對(duì)對(duì)青霉素過(guò)過(guò)敏者慎用用。羅氏芬注注射用頭孢孢曲松鈉1g上海羅氏制制藥有限公公司對(duì)頭頭孢菌素類類抗生素過(guò)過(guò)敏者禁用用。藥品說(shuō)明書書中有關(guān)皮皮試的規(guī)定定及警示語(yǔ)語(yǔ)馬斯平鹽鹽酸頭孢吡吡肟1g施貴寶禁禁用于對(duì)本本品、l-精氨酸、頭頭孢菌素類類、青霉素素或其他β-內(nèi)酰胺類抗抗菌素過(guò)敏敏的病人。泰能注射射用亞胺培培南西司他他丁鈉0.5g默沙東禁禁用于對(duì)本本品過(guò)敏患患者。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗抗生素過(guò)敏敏者慎用。。倍能注射射用美羅培培南0.5g深圳市海濱濱制藥有限限公司對(duì)對(duì)本品成分分及其它碳碳青霉烯類類抗生素過(guò)過(guò)敏者禁用用。對(duì)青霉霉素或其它它β-內(nèi)酰胺類抗抗生素過(guò)敏敏的病患，，對(duì)本品亦亦會(huì)產(chǎn)生過(guò)過(guò)敏，慎用用。美平注射射用美羅培培南0.5g住友制藥株株式會(huì)社對(duì)對(duì)本品成成分及其它它碳