無(wú)創(chuàng)通氣與BiPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用常州市第一人民醫(yī)院周 軍鐵肺人生

無(wú)創(chuàng)通氣的概念什么是無(wú)創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）？除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣由來(lái)已久人工呼吸急救氣囊面罩麻醉BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣的概念無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣（Non-invasiveNegativePressureVentilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來(lái)引起胸廓的運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理的呼吸方式僅少量用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？————————————————————————有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣————————————————————————建立機(jī)械通氣復(fù)雜簡(jiǎn)單病人界面人工氣道鼻（面）罩人工氣道并發(fā)癥：有無(wú)出血````感染````氣管壞死````喉頭水腫````氣壓傷可發(fā)生無(wú)呼吸肌肉萎縮可發(fā)生無(wú)呼吸機(jī)依賴可發(fā)生無(wú)撤機(jī)復(fù)雜簡(jiǎn)單護(hù)理工作量很大較小帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用昂貴經(jīng)濟(jì)—————————————————————————無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？主要區(qū)別在于連接方式不同無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過(guò)氣管插管與氣管切開(kāi)的侵入性方式與病人連接實(shí)質(zhì)上有創(chuàng)通氣通過(guò)氣管插管與氣管切開(kāi)使呼吸機(jī)通過(guò)管路與病人的肺形成相對(duì)密閉的回路無(wú)創(chuàng)通氣由于無(wú)法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？

無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？

無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長(zhǎng)期家庭通氣絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無(wú)創(chuàng)通氣不能用于哪些病人？

無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴(yán)重肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血未經(jīng)氣道通暢的大咯血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥（補(bǔ)充）NPPV急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無(wú)創(chuàng)通氣的適用場(chǎng)合無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)通氣模式的選擇無(wú)創(chuàng)通氣模式的選擇理論上所有用于有創(chuàng)通氣的模式均可用于無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)際上無(wú)創(chuàng)通氣主要用于有自主呼吸的病人要選用人機(jī)同步性好的通氣模式PSV壓力支持通氣PAV成比例輔助通氣BiPAP有什么臨床意義?IPAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAPBiPAP呼吸機(jī)的通氣波形BiPAP呼吸機(jī)如何設(shè)定潮氣量?

決定潮氣量的因素：病人吸氣努力BiPAP呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人僅BiPAP?Synchrony有該模式什么是PAV模式?用于哪些病人?

ProportionalAssistVentilation成比例輔助通氣允許病人沿用原來(lái)的呼吸形式，呼吸機(jī)輔助并擴(kuò)大病人的呼吸努力，減少病人的呼吸功耗主要用于自主呼吸好的病人1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)PAV有什么好處?病人舒適度提高人機(jī)同步性提高氣道峰壓降低鎮(zhèn)靜藥物使用減少減少過(guò)度通氣不發(fā)生肌肉萎縮最生理化的通氣模式僅BiPAP?Vision有該模式常見(jiàn)疾病應(yīng)用睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）CPAP8~12cmH2O多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)下設(shè)定工作壓力少數(shù)種病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。COPD克服PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi穩(wěn)定期2.41.6cmH2O

急性期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進(jìn)行治療+++CPAP以CPAP<PEEPi

減低呼吸功，較少吸氣功，改善通氣V/Q短時(shí)間(<15min)無(wú)明顯作用，2~4小時(shí)后逐步改善。部分病人ARF緩解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸氣動(dòng)力更有效，PCO2下降快EPAP>0(PSV+PEEP)具有兩者長(zhǎng)處避免插管>80%

改善血?dú)?gt;95%

存活>90%壓力調(diào)定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可間斷治療>6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20~25cmH2O，50%反應(yīng)差、需插管可作為拔管后支持不能糾正氣體交換也不必然導(dǎo)致插管可進(jìn)行家庭治療首選呼吸支持方法哮喘持續(xù)狀態(tài)小氣道阻塞大氣道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌疲勞FEV1<25%預(yù)計(jì)值CO2產(chǎn)生>排出CPAP作用擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力萎陷肺復(fù)張，促進(jìn)氣道分泌物清除抵消PEEPi，吸氣肌休息減少胸腔負(fù)壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響CPAP壓力

62cmH2O初期癥狀好轉(zhuǎn)，血?dú)鉄o(wú)明顯改善+BiPAP

EPAP42cmH2OIPAP145cmH2O氣體交換更迅速可配霧化器吸入藥物++低水平CPAP即有確切作用BiPAP作用更迅速對(duì)致命性惡化無(wú)大宗成功報(bào)道心源性肺水腫肺順應(yīng)性減低，呼吸功增加，胸內(nèi)負(fù)壓升高，左室跨壁壓、后負(fù)荷增加，心輸出量減少CPAP,BiPAP1、減輕、抵消胸腔負(fù)壓促進(jìn)肺靜脈回流(前負(fù)荷)減小左室跨壁壓(后負(fù)荷)增加CO2、增加肺順應(yīng)性PaO2減低呼吸功，O2耗3、肺膨脹、迷走興奮、心率下降4、靜脈回流減少CPAP8~12cmH2O迅速改善各項(xiàng)指標(biāo)<30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP無(wú)效可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持續(xù)使用，待解除原發(fā)病，面罩優(yōu)于鼻罩嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙不適合

ARDS少數(shù)報(bào)道成功，PEEP要求高>10cmH2O僅個(gè)別不宜插管者考慮使用肺不張通過(guò)側(cè)枝孔道使肺復(fù)張，有助排出分泌物CPAP103cmH2O+BiPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用選擇最合適病人的鼻/面罩類型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸材料：如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩常用鼻/面罩常用鼻/面罩充氣面罩InflationFullFaceMaskImage3面罩(S,M)一次性鼻罩DisposableVinylNasalMask(P,S,M/S,MW,L,L/N)硅膠鼻罩ContourNasalMask(P,S,M/S,MW,L,L/N)硅凝膠鼻罩ComfotClassicNasalMask(S,M)ComfortSelectNasalMask(S,M,S/W)鼻尖式鼻罩SimplicityNasalMask(S,M)高級(jí)可塑形鼻罩ProfileTMLiteCustomNasalMask(S,MS,M)全面罩TotalFaceMask充氣面罩Image3面罩快速搭扣安全翻片閥當(dāng)呼吸機(jī)停止工作時(shí)，可讓病人直接呼吸大氣可脫卸鼻墊一次性PVC鼻罩硅膠鼻罩頭帶、頭帽多次性頭帶藍(lán)帽八角頭帶一次性頭帶頭帶、頭帽的使用連接時(shí)有正反、上下方向先松松連接，在擺正鼻/面罩位置后收緊頭帶、頭帽保證鼻/面罩的縱軸與面部平行松緊度以鼻翼處能插入一手指為限如有胃管，可直接從鼻/面罩內(nèi)引出解開(kāi)時(shí)，僅需解開(kāi)下側(cè)一端的粘扣即可均用熱肥皂水清洗，晾干后待用頭帶、頭帽松緊度調(diào)試

——參考漏氣量呼吸機(jī)管道多次性灰管多次性黃管一次性白管如使用BiPAP

呼吸機(jī)，則需使用以上專用管道Auto-TrakTM機(jī)制保證觸發(fā)靈敏，但柔軟管路的抖動(dòng)容易造成誤觸發(fā)漏氣接頭一次性漏氣接頭WhisperSwivelII靜音漏氣接頭PEV平臺(tái)漏氣閥漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系WhisperSwivelII漏氣接口漏氣量與壓力的關(guān)系漏氣接頭的漏氣量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳漏氣接頭使用注意事項(xiàng)連接BiPAP呼吸機(jī)時(shí)，至少要保證連接一個(gè)漏氣接頭靜音漏氣接頭和PEV閥均有連接方向，千萬(wàn)不能反接使用前要向醫(yī)生和病人解釋漏氣接頭的作用，囑咐在使用中千萬(wàn)不要堵住漏氣接頭的漏氣方向朝向外面，千萬(wàn)不要對(duì)著病人身體濾膜一次性濾膜多次性濾膜每次開(kāi)機(jī)前均應(yīng)檢查如病人長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，則每3-5天即檢查一次一次性濾膜完全變色，即需更換多次性濾膜表面覆蓋較多灰塵，可用熱肥皂水清洗后晾干待用細(xì)菌過(guò)濾器為一次性，表面完全變色，即應(yīng)更換更換病人即應(yīng)更換一個(gè)也可防止水蒸氣進(jìn)入呼吸機(jī)內(nèi)引起故障濕化器H2HC100濕化器使用注意事項(xiàng)正確連接，并使?jié)窕魑恢玫陀诤粑鼨C(jī)送氣溫度用溫度計(jì)測(cè)量注水注意限量標(biāo)記，最好使用無(wú)菌蒸餾水加水最好是在呼吸機(jī)關(guān)機(jī)狀態(tài)下，開(kāi)機(jī)時(shí)則盡量減少漏氣，以防漏氣補(bǔ)償時(shí)高流速將水沖進(jìn)呼吸機(jī)先開(kāi)呼吸機(jī)，再開(kāi)濕化器；先關(guān)濕化器，再關(guān)呼吸機(jī)不使用呼吸機(jī)時(shí)，要將濕化器管路脫開(kāi)，以防水蒸汽進(jìn)入呼吸機(jī)，引起呼吸機(jī)故障H2、HC100、HC150為30以下呼吸機(jī)配用，加熱溫度一般低于35度MR410、MR730為Vision、Esprit配用，加熱溫度高且較精確Vision用于無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，最好將濕化器的內(nèi)芯拿去，以免影響觸發(fā)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作設(shè)置初始通氣參數(shù)模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒設(shè)置初始報(bào)警參數(shù)HighPressure高壓：40cmH2OLowPressure低壓：10cmH2OLowPTime低壓延遲報(bào)警：60秒Apnea窒息時(shí)間：20秒LowMinVent低分鐘通氣量：3LHighRate高呼吸頻率：35次/分LowRate低呼吸頻率：8次/分Disconnection面罩脫落：On進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能平靜正常呼吸快速呼吸呼吸機(jī)能否跟上制造窒息呼吸機(jī)能否按照后備通氣頻率提供機(jī)控呼吸制造漏氣呼吸機(jī)送氣壓力是否穩(wěn)定糾正漏氣進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作充分做好病人的思想工作，以便配合使用用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV治療的目的解釋BiPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)，尤其是漏氣接口的作用解釋BiPAP呼吸機(jī)有自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能，因此漏氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成病人的不適，糾正漏氣后就會(huì)好轉(zhuǎn)連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來(lái)正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動(dòng)并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長(zhǎng)時(shí)間屏氣等呼吸機(jī)送氣充分做好病人的思想工作，以便配合使用連接呼吸機(jī)后盡量做到經(jīng)鼻呼吸，盡量保持口腔關(guān)閉，否則氣體會(huì)進(jìn)入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果保持咳痰意識(shí)，定時(shí)咳痰，有痰一定要咳出必要時(shí)（如進(jìn)食、說(shuō)話、下床活動(dòng)等）可摘下鼻/面罩，其他時(shí)間按照醫(yī)囑連續(xù)使用保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤(rùn)，痰不干結(jié)如插有胃管，取鼻/面罩時(shí)注意不要將胃管拔出進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作充分做好家屬的思想工作，以便配合使用觀察病人的NPPV治療效果，如呼吸頻率、神志意識(shí)等，熟悉后還可觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，如有異常情況立即匯報(bào)至少每2小時(shí)翻身、拍背、導(dǎo)痰至少每2小時(shí)飲水準(zhǔn)備高蛋白、高熱量飲食，幫助病人早期從呼吸肌肉疲勞中恢復(fù)隨著病情的好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加病人的活動(dòng)量連接病人開(kāi)始無(wú)創(chuàng)通氣根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：IPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以