ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇1ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇課件2ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇課件3鮑曼不動(dòng)桿菌Q2:針對(duì)耐亞胺培南的菌株如何選擇抗菌藥物？舒巴坦米諾環(huán)素其他碳青霉烯利福平阿米卡星鮑曼不動(dòng)桿菌Q2:針對(duì)耐亞胺培南的菌株如何選擇抗菌藥物？4舒巴坦推薦6g/d，腎功異常時(shí)減量（延長(zhǎng)給藥間期）但對(duì)舒巴坦耐藥率在上升對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦R15.5%N=486WangH,ChenM,NiYetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:227-34.舒巴坦52010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%6

舒巴坦耐藥沒(méi)有統(tǒng)一方案可考慮含舒巴坦制劑+米諾環(huán)素+/-碳青霉稀舒巴坦耐藥7銅綠假單胞菌

Pseudomonasaeruginosa

問(wèn)題1：痰培養(yǎng)陽(yáng)性何時(shí)需要治療？其他部位培養(yǎng)出PSA痰涂片中發(fā)現(xiàn)G-菌與白細(xì)胞相關(guān)度高，培養(yǎng)中僅PSA生長(zhǎng)原有抗感染療效不佳現(xiàn)有感染尚無(wú)別的病原體可解釋

銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa8問(wèn)題2：痰培養(yǎng)中分離到PSA和其他菌，誰(shuí)是致病菌可能性大？痰培養(yǎng)中常見(jiàn)的定植菌嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌念珠菌PSA+ACB均覆蓋含舒巴坦制劑PSA+SA均覆蓋PSA+腸桿菌科細(xì)菌均覆蓋碳青霉烯問(wèn)題2：痰培養(yǎng)中分離到PSA和其他菌，誰(shuí)是致病菌可能性大？9問(wèn)題3：PSA對(duì)測(cè)試藥物全部R，如何選擇？1.亞胺培南R≠美洛培南R或帕尼培南R中國(guó)一項(xiàng)多中心研究（n=548)IMPR=23.7%MERR=13.9%WangH,ChenM,NiYetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:227-34.

ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇課件102010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）112.頭孢他啶、氨曲南和阿米卡星三聯(lián)在體外展現(xiàn)出對(duì)PDR菌株的協(xié)同殺菌作用，但臨床療效尚需評(píng)估OieS,UematsuT,SawaAetal.JAntimicrobChemother2003;52:911-4.2.頭孢他啶、氨曲南和阿米卡星三聯(lián)在體外展現(xiàn)出對(duì)PDR菌株12

3.頭孢哌酮/舒巴坦？資料不多，我院部分IMPR菌株對(duì)該藥I4.利福平部分PDR菌株對(duì)利福平S3.頭孢哌酮/舒巴坦？13腸桿菌科細(xì)菌

EnterobacteriaceaeQ1：ICU中常見(jiàn)有哪些腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌肺炎克雷白菌粘質(zhì)沙雷菌其他：產(chǎn)酸克雷白菌、陰溝腸桿菌、弗氏檸檬酸菌、變形桿菌腸桿菌科細(xì)菌EnterobacteriaceaeQ1：I14Q2:ICU中腸桿菌科細(xì)菌主要導(dǎo)致哪些感染？肺炎：肺克、大腸、粘沙敗血癥：大腸、肺克、粘沙腹腔感染：大腸、肺克、陰溝

UTI：大腸、變形、肺克傷口：大腸、肺克、陰溝、粘沙Q2:ICU中腸桿菌科細(xì)菌主要導(dǎo)致哪些感染？15

Q3：ICU中腸桿菌科細(xì)菌感染的主要選擇碳青霉烯，然后降階梯強(qiáng)效殺菌劑、臨床成功率高對(duì)腸桿菌科細(xì)菌中常見(jiàn)的ESBL和AmpC酶均穩(wěn)定碳青霉烯類(lèi)耐藥率低Q3：ICU中腸桿菌科細(xì)菌感染的主要選擇162010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率上升較快（由09的約0.5%上升到約1.5%）2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）對(duì)碳青霉172010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率大幅上升（由09的約2%上升到9%）2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)碳青霉18

Q4：碳青霉烯耐藥時(shí)，如何選藥？

多粘菌素或替加環(huán)素？均無(wú)藥碳青霉烯耐藥水平低（MIC<4mg/L）：碳青霉烯+其他（丁卡、環(huán)丙、磷霉素或利福平）碳青霉烯耐藥水平高（MIC≥4mg/L）：如對(duì)氨基糖苷類(lèi)敏感：碳青霉烯+丁卡對(duì)測(cè)試藥物全耐藥：經(jīng)驗(yàn)很少：多種藥物聯(lián)合使用（其中包括利福平或者磷霉素）Q4：碳青霉烯耐藥時(shí)，如何選藥？19MRSA的判斷苯唑西林敏試R—MRSA；S—不一定是MSSA頭孢西丁誘導(dǎo)試驗(yàn)陽(yáng)性—MRSAMRSA——對(duì)目前臨床使用的所有β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（包括含酶抑制劑的復(fù)方）耐藥，即使敏試報(bào)告為SMRSA的判斷苯唑西林敏試20經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎CAP金葡菌導(dǎo)致的CAP不常見(jiàn)，多發(fā)于流感后和青年人2011IDSAMRSA指南，對(duì)以下任一情況：需要收入ICU有壞死或空洞膿胸經(jīng)驗(yàn)性覆蓋金葡菌，按MRSA處理痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)陰性停藥IDSA2011MRSA指南ClinInfectDis2011；52:285-92.經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎CAPIDSA2011MRSA指21醫(yī)院獲得性肺炎金葡菌是HAP和VAP的重要病原體，但具體的發(fā)生率不詳（方法學(xué)缺陷）1989-2000年24個(gè)VAP研究匯總，金葡菌占VAP病原體20.4%（55.7%MRSA;44.3%MSSA）AmJRespirCritCareMed2002;165:867–903.醫(yī)院獲得性肺炎22醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎23呼吸道標(biāo)本：如果有社區(qū)獲得性呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，痰中分離出MRSA，可診斷為MRSA感染。EurRespirJ2009;34:1148-58.

如果是醫(yī)院獲得性感染，則較難區(qū)別定植和感染。如果是纖支鏡或保護(hù)性毛刷取樣培養(yǎng)出MRSA，可考慮為MRSA感染。但氣管支氣管抽吸物或痰中培養(yǎng)出MRSA，意義不大。IntensiveCareMed2009;35:9-29.

呼吸道標(biāo)本：如果有社區(qū)獲得性呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，痰中分離出24萬(wàn)古霉素

仍是治療MRSA的首選藥物腎功正常者：劑量15-20mg/kg/劑（沒(méi)記最大劑量不超過(guò)2g）q12h-q8h對(duì)于重癥患者（膿毒敗血癥、肺炎、腦膜炎和心內(nèi)膜炎者），首劑可給25-30mg/kg，滴注時(shí)間>2h并在滴注前使用抗組胺藥物；對(duì)于嚴(yán)重感染推薦監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度（推薦濃度為15-20mg/L）對(duì)腎功不全、正接受透析、分布容積波動(dòng)大者也推薦監(jiān)測(cè)谷濃度不推薦持續(xù)滴注萬(wàn)古霉素仍是治療MRSA的首選藥物25萬(wàn)古霉素（續(xù)）

MIC<=2mg/L臨床有效，繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素但MIC=1或者2mg/L治療失敗可能性大臨床改善不明顯，換藥

MIC>2mg/L換藥：利奈唑胺、達(dá)托霉素等不推薦換為去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧萬(wàn)古霉素不同廠家的差異很大Antimicrob.AgentsChemother.2010;54:3271-3279.萬(wàn)古霉素（續(xù)）MIC<=2mg/L26替考拉寧療效與萬(wàn)古霉素相同，但副作用（腎毒性和皮疹）較低

CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue6.Art.No.:CD007022.DOI:10.1002/14651858.CD007022.pub2

替考拉寧療效與萬(wàn)古霉素相同，但副作用（腎毒性和皮疹）較低27去甲萬(wàn)古霉素為國(guó)內(nèi)萬(wàn)古霉素仿制品，較萬(wàn)古霉素少一個(gè)甲基，僅在國(guó)內(nèi)使用

臨床作用和不良反應(yīng)與萬(wàn)古霉素類(lèi)似去甲萬(wàn)古霉素為國(guó)內(nèi)萬(wàn)古霉素仿制品，較萬(wàn)古霉素少一個(gè)甲基，僅28理論上的優(yōu)勢(shì)組織滲透性好，萬(wàn)古霉素在肺泡上皮襯液中滲透非常有限抑制蛋白合成，減少細(xì)菌毒素合成較快的殺菌活性Meta分析并不支持利奈唑胺在治療HAP時(shí)優(yōu)于萬(wàn)古霉素WalkeyAJ,etal.

Chest.2010doi.10.1378/chest.10-155利奈唑胺理論上的優(yōu)勢(shì)利奈唑胺29其他四環(huán)素類(lèi)：多西環(huán)素、米諾環(huán)素和替加環(huán)素對(duì)金葡菌抑菌劑，主要用于皮膚軟組織感染，對(duì)能否治療深部感染尚無(wú)足夠證據(jù)利福平：對(duì)金葡菌為殺菌劑、細(xì)胞內(nèi)濃度高耐藥產(chǎn)生快，不能單用

600mgqd或者300mgbid或300mgtid

克林霉素：抑菌劑、對(duì)部分金葡菌有效（我國(guó)耐藥率較高），骨關(guān)節(jié)和膿腫滲透佳，但CSF通透差。其他四環(huán)素類(lèi)：多西環(huán)素、米諾環(huán)素和替加環(huán)素30腸球菌EnterococciQ1：ICU中常見(jiàn)的腸球菌種類(lèi)？糞腸球菌E.faecalis

屎腸球菌

E.faecium其他：酪黃腸球菌(E.casseliflavus)、鶉雞腸球菌(E.gallinarum)腸球菌EnterococciQ1：ICU中常見(jiàn)的腸球菌種31Q2:ICU中腸球菌主要導(dǎo)致哪些感染？腹腔感染導(dǎo)管相關(guān)BSI：尿路感染Q2:ICU中腸球菌主要導(dǎo)致哪些感染？32

Q3腹腔感染時(shí)合適需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋腸球菌？醫(yī)院獲得性腹腔感染，尤其是手術(shù)后接受過(guò)頭孢菌素免疫受損者有瓣膜性心臟病有血管內(nèi)植入物（包括導(dǎo)管）者2010IDSA指南Q3腹腔感染時(shí)合適需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋腸球菌？33

Q4：經(jīng)驗(yàn)性覆蓋時(shí)是否需要針對(duì)VRE？肝移植者，腹腔感染源自肝膽系統(tǒng)有VRE定植者Q4：經(jīng)驗(yàn)性覆蓋時(shí)是否需要針對(duì)VRE？34

Q5：腸球菌的抗菌藥物選擇非VRE萬(wàn)古霉素哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林VRE利奈唑胺Q(chēng)5：腸球菌的抗菌藥物選擇35謝謝謝謝36ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇37ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇課件38ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇課件39鮑曼不動(dòng)桿菌Q2:針對(duì)耐亞胺培南的菌株如何選擇抗菌藥物？舒巴坦米諾環(huán)素其他碳青霉烯利福平阿米卡星鮑曼不動(dòng)桿菌Q2:針對(duì)耐亞胺培南的菌株如何選擇抗菌藥物？40舒巴坦推薦6g/d，腎功異常時(shí)減量（延長(zhǎng)給藥間期）但對(duì)舒巴坦耐藥率在上升對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦R15.5%N=486WangH,ChenM,NiYetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:227-34.舒巴坦412010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%42

舒巴坦耐藥沒(méi)有統(tǒng)一方案可考慮含舒巴坦制劑+米諾環(huán)素+/-碳青霉稀舒巴坦耐藥43銅綠假單胞菌

Pseudomonasaeruginosa

問(wèn)題1：痰培養(yǎng)陽(yáng)性何時(shí)需要治療？其他部位培養(yǎng)出PSA痰涂片中發(fā)現(xiàn)G-菌與白細(xì)胞相關(guān)度高，培養(yǎng)中僅PSA生長(zhǎng)原有抗感染療效不佳現(xiàn)有感染尚無(wú)別的病原體可解釋

銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa44問(wèn)題2：痰培養(yǎng)中分離到PSA和其他菌，誰(shuí)是致病菌可能性大？痰培養(yǎng)中常見(jiàn)的定植菌嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌念珠菌PSA+ACB均覆蓋含舒巴坦制劑PSA+SA均覆蓋PSA+腸桿菌科細(xì)菌均覆蓋碳青霉烯問(wèn)題2：痰培養(yǎng)中分離到PSA和其他菌，誰(shuí)是致病菌可能性大？45問(wèn)題3：PSA對(duì)測(cè)試藥物全部R，如何選擇？1.亞胺培南R≠美洛培南R或帕尼培南R中國(guó)一項(xiàng)多中心研究（n=548)IMPR=23.7%MERR=13.9%WangH,ChenM,NiYetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:227-34.

ICU中常見(jiàn)病原體的抗菌藥物選擇課件462010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）472.頭孢他啶、氨曲南和阿米卡星三聯(lián)在體外展現(xiàn)出對(duì)PDR菌株的協(xié)同殺菌作用，但臨床療效尚需評(píng)估OieS,UematsuT,SawaAetal.JAntimicrobChemother2003;52:911-4.2.頭孢他啶、氨曲南和阿米卡星三聯(lián)在體外展現(xiàn)出對(duì)PDR菌株48

3.頭孢哌酮/舒巴坦？資料不多，我院部分IMPR菌株對(duì)該藥I4.利福平部分PDR菌株對(duì)利福平S3.頭孢哌酮/舒巴坦？49腸桿菌科細(xì)菌

EnterobacteriaceaeQ1：ICU中常見(jiàn)有哪些腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌肺炎克雷白菌粘質(zhì)沙雷菌其他：產(chǎn)酸克雷白菌、陰溝腸桿菌、弗氏檸檬酸菌、變形桿菌腸桿菌科細(xì)菌EnterobacteriaceaeQ1：I50Q2:ICU中腸桿菌科細(xì)菌主要導(dǎo)致哪些感染？肺炎：肺克、大腸、粘沙敗血癥：大腸、肺克、粘沙腹腔感染：大腸、肺克、陰溝

UTI：大腸、變形、肺克傷口：大腸、肺克、陰溝、粘沙Q2:ICU中腸桿菌科細(xì)菌主要導(dǎo)致哪些感染？51

Q3：ICU中腸桿菌科細(xì)菌感染的主要選擇碳青霉烯，然后降階梯強(qiáng)效殺菌劑、臨床成功率高對(duì)腸桿菌科細(xì)菌中常見(jiàn)的ESBL和AmpC酶均穩(wěn)定碳青霉烯類(lèi)耐藥率低Q3：ICU中腸桿菌科細(xì)菌感染的主要選擇522010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率上升較快（由09的約0.5%上升到約1.5%）2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）對(duì)碳青霉532010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率大幅上升（由09的約2%上升到9%）2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)碳青霉54

Q4：碳青霉烯耐藥時(shí)，如何選藥？

多粘菌素或替加環(huán)素？均無(wú)藥碳青霉烯耐藥水平低（MIC<4mg/L）：碳青霉烯+其他（丁卡、環(huán)丙、磷霉素或利福平）碳青霉烯耐藥水平高（MIC≥4mg/L）：如對(duì)氨基糖苷類(lèi)敏感：碳青霉烯+丁卡對(duì)測(cè)試藥物全耐藥：經(jīng)驗(yàn)很少：多種藥物聯(lián)合使用（其中包括利福平或者磷霉素）Q4：碳青霉烯耐藥時(shí)，如何選藥？55MRSA的判斷苯唑西林敏試R—MRSA；S—不一定是MSSA頭孢西丁誘導(dǎo)試驗(yàn)陽(yáng)性—MRSAMRSA——對(duì)目前臨床使用的所有β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（包括含酶抑制劑的復(fù)方）耐藥，即使敏試報(bào)告為SMRSA的判斷苯唑西林敏試56經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎CAP金葡菌導(dǎo)致的CAP不常見(jiàn)，多發(fā)于流感后和青年人2011IDSAMRSA指南，對(duì)以下任一情況：需要收入ICU有壞死或空洞膿胸經(jīng)驗(yàn)性覆蓋金葡菌，按MRSA處理痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)陰性停藥IDSA2011MRSA指南ClinInfectDis2011；52:285-92.經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎CAPIDSA2011MRSA指57醫(yī)院獲得性肺炎金葡菌是HAP和VAP的重要病原體，但具體的發(fā)生率不詳（方法學(xué)缺陷）1989-2000年24個(gè)VAP研究匯總，金葡菌占VAP病原體20.4%（55.7%MRSA;44.3%MSSA）AmJRespirCritCareMed2002;165:867–903.醫(yī)院獲得性肺炎58醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎59呼吸道標(biāo)本：如果有社區(qū)獲得性呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，痰中分離出MRSA，可診斷為MRSA感染。EurRespirJ2009;34:1148-58.

如果是醫(yī)院獲得性感染，則較難區(qū)別定植和感染。如果是纖支鏡或保護(hù)性毛刷取樣培養(yǎng)出MRSA，可考慮為MRSA感染。但氣管支氣管抽吸物或痰中培養(yǎng)出MRSA，意義不大。IntensiveCareMed2009;35:9-29.

呼吸道標(biāo)本：如果有社區(qū)獲得性呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，痰中分離出60萬(wàn)古霉素

仍是治療MRSA的首選藥物腎功正常者：劑量15-20mg/kg/劑（沒(méi)記最大劑量不超過(guò)2g）q12h-q8h對(duì)于重癥患者（膿毒敗血癥、肺炎、腦膜炎和心內(nèi)膜炎者），首劑可給25-30mg/kg，滴注時(shí)間>2h并在滴注前使用抗組胺藥物；對(duì)于嚴(yán)重感染推薦監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度（推薦濃度為15-20mg/L）對(duì)腎功不全、正接受透析、分布容積波動(dòng)大者也推薦監(jiān)測(cè)谷濃度不推薦持續(xù)滴注萬(wàn)古霉素仍是治療MRSA的首選藥物61萬(wàn)古霉素（續(xù)）

MIC<=2mg/L臨床有效，繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素但MIC=1或者2mg/L治療失敗可能性大臨床改善不明顯，換藥

MIC>2mg/L換藥：利奈唑胺、達(dá)托霉素等不推薦換為去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧萬(wàn)古霉素不同廠家的差異很大Antimicrob.AgentsChemother.2010;54:3271-3279.萬(wàn)古霉素（續(xù)）MIC<=2mg/L62替考拉寧療效與萬(wàn)古霉素相同，但副作用（腎毒性和皮疹）較低

CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue6.Art.No.:CD007022.DOI:10.1002/14651858.CD007022.pub2

替考拉寧療效與萬(wàn)古霉素相同，但副作用（腎毒性和皮疹）較低63去甲萬(wàn)古霉素為國(guó)內(nèi)萬(wàn)古霉素仿制品，較萬(wàn)古霉素少一個(gè)甲基，僅在國(guó)內(nèi)使用

臨床作用和不良反應(yīng)與萬(wàn)古霉素類(lèi)似去甲萬(wàn)古霉素為國(guó)內(nèi)萬(wàn)古霉素仿制品，較萬(wàn)古霉素少一個(gè)甲基，僅64