第五章醫(yī)療保險與醫(yī)療保障體系于倩倩衛(wèi)生經(jīng)濟學教研室

yqq_7921@163.com第一節(jié)醫(yī)療保險的基本理論第二節(jié)醫(yī)療保險制度的基本模式第三節(jié)醫(yī)療保險費用償付與控制第四節(jié)醫(yī)療保險市場及其存在的問題

本章主要內(nèi)容

?風險與保險

?疾病風險與醫(yī)療保險

?

醫(yī)療保險制度沿革第一節(jié)醫(yī)療保險的基本理論1、風險與保險風險（risk）：某不幸事件發(fā)生及其損失程度的不確定性。?客觀性?損失性?不確定性分類（category）：?性質:純粹風險與投機風險?損害對象:人身風險、財產(chǎn)風險和責任風險保險（insurance）：即損失分攤，以繳付確定的保險費來換取對不確定的經(jīng)濟損失的補償。4大功能（function)：?融資功能?經(jīng)濟保障功能?分配功能?社會功能1、風險與保險生老病死乃自然規(guī)律2、疾病風險與醫(yī)療保險

(RiskofIllnessandMedicalInsurance）疾病風險（riskofillness）：疾病發(fā)生及其所造成健康損失的不確定性。疾病風險特殊性（characteristics）：

?風險損失嚴重性，危害的對象是人。

?疾病風險種類、原因復雜，常與其它風險相聯(lián)系?疾病風險有較大的隨機性及不可預知、不可避免性?

疾病損失不但具有個體性，而且具有社會性。醫(yī)療保險（（medicalinsurance）?涵義：由特定的組織織或機構經(jīng)辦，以合合同的方式式預先向受受疾病威脅脅的人收取取一定的醫(yī)醫(yī)療保險費費，建立醫(yī)醫(yī)療保險基基金；當被被保險人患患病并去醫(yī)醫(yī)療機構就就診而發(fā)生生醫(yī)療費用用后，由醫(yī)醫(yī)療保險機機構給予一一定經(jīng)濟補補償?shù)谋Ｕ险现贫取?功能：通過風險分分擔和轉移移，降低和和消除因疾疾病風險帶帶來的經(jīng)濟濟損失，從從而保護生生產(chǎn)力，促促進社會經(jīng)經(jīng)濟持續(xù)、、穩(wěn)定和快快速發(fā)展，，維護社會會穩(wěn)定。醫(yī)療保險實實質上是風風險的分散散類別：社會會醫(yī)療保險險與商業(yè)醫(yī)醫(yī)療保險?基本屬性不不同：強制；自愿愿?保險費籌集集方法不同同：多方；單方方?管理體制不不同：經(jīng)辦機構；；保險公司司?保險范圍不不同：寬；窄?保險金額:統(tǒng)一；自由由決定?參保之日至至能享受醫(yī)醫(yī)療保險待待遇的時間間隔不同?保險待遇不不同：一定比例；；與保險費費成正比3、醫(yī)療保保險制度沿沿革(EvolutionofMedicalInsuranceSystem)起源于歐洲洲,18世世紀至19世紀初的的基金會、互互助救濟組組織等形式。隨著社會經(jīng)經(jīng)濟發(fā)展和和人們對醫(yī)醫(yī)療保健需需求的增加加，逐步形成保保險的組織織和管理原原則，即商業(yè)性醫(yī)療療保險。19世紀末末轉向社會會保險。1883年年，德國頒頒布《疾病病社會保險險法》，成成為世界上上第一個社會醫(yī)療保保險制度誕生的標志志。WWII結結束以后，，醫(yī)療保險險制度在亞洲、非洲洲和拉丁美美洲國家得到了了普遍重視視，直到上上個世紀末末期，許多多國家也先先后通過立法建立了醫(yī)療療保險制度度。第二節(jié)醫(yī)醫(yī)療保險險制度的基基本模式?國家醫(yī)療保保險：（NationalMedicalInsurance）?社會醫(yī)療保保險：（（Socialmedicalinsurance）?商業(yè)醫(yī)療保保險：（（CommercialMedicalInsurance）?儲蓄醫(yī)療保保險：（SavingMedicalInsurance）英國，瑞典典，丹麥，，挪威，澳大利亞，，加拿大等等國家實施施。德國，法國國，奧地利利，巴西，，阿根廷，，日本和韓韓國等國家家實施。美國實施新加坡，馬馬來西亞，，印尼等國國家實施。。1、國家醫(yī)醫(yī)療保險(NationalMedicalInsurance)基本含義：政府直接舉舉辦醫(yī)療保保險事業(yè)，，通過稅收形式籌措醫(yī)醫(yī)療保險基基金，采取取預算撥款款給國立醫(yī)醫(yī)療機構的的形式，向向本國居民民直接提供供免費或低收收費的醫(yī)療服務務。多數(shù)英英聯(lián)邦國家家都實行該該制度。主要特征?保險基金絕絕大部分來來源于國家財政預預算撥款。。?醫(yī)療機構屬屬國家所有，醫(yī)務人員員的工資由由國家支付。?保障范圍是是覆蓋全體公公民。?基本免費和和廣泛覆蓋蓋，具有較較高的福利性。優(yōu)點：１.醫(yī)療保保險基金有有穩(wěn)定的來來源。２.體現(xiàn)社社會公平性性。缺點：１.缺乏費費用控制意意識。２.政府干干預力度大大，市場不不起作用，，服務效率率低。3.政府財財政負擔較較重。英國是最早早實行全民民醫(yī)療保健健制度的國國家，也是是實施國家家醫(yī)療保險險模式最具具有代表性性的國家代表國家：：英國（NHS）英國的國民民衛(wèi)生服務務（NationalHealthService）體系是英國國社會福利利制度中最最重要的部部分之一。。服務原則是是：不論個人人收入如何何，根據(jù)個個人的不同同需要，為為人們提供供全面的免免費醫(yī)療服服務。?1948年年通過《國家衛(wèi)生生服務法》》，對所有醫(yī)醫(yī)療機構國國有化，醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)醫(yī)護人員是是國家職員員。?1964年年頒布了《國民醫(yī)療療保健服務務法》，對所有公民民提供免費費醫(yī)療。該該法規(guī)定：：凡是英國國公民，無無論其有多多少財產(chǎn)，，均可免費費享受。NHS的籌籌資NHS資金來源80％以上上來自政府府的直接稅稅收購買的私人人醫(yī)療保險險病人自付的的醫(yī)療費用用（處方費費）繳納的國民民保險費醫(yī)療衛(wèi)生服服務體系醫(yī)院服務社區(qū)衛(wèi)生服服務公立醫(yī)院（綜合醫(yī)院院和專科醫(yī)醫(yī)院）私立醫(yī)院（?？漆t(yī)療療服務）95％全科醫(yī)生（generalpractice，GP））首診治療負負責責向?？漆t(yī)醫(yī)院轉診社區(qū)護理NHS的支支付英國通過““政府購買買服務”的的機制來支支付醫(yī)療費費用，由全全科醫(yī)生組組合成的““全科科醫(yī)生聯(lián)盟盟”，代代表患者向向?？漆t(yī)生生和醫(yī)院購購買所有的的醫(yī)療服務務。國民健康服服務體系與與全科醫(yī)生生聯(lián)盟之間間形成一種種按人頭付費費的承包關系系，即政府府按照全科科醫(yī)生聯(lián)盟盟承擔的人人口數(shù)目支支付給聯(lián)盟盟預算，聯(lián)聯(lián)盟再根據(jù)據(jù)病人的使使用情況支支付給其他他醫(yī)療服務務供給方。。全科醫(yī)生的的個人收入與與處方量、、檢查等診診療服務量量無直接關關系。看病就醫(yī)的的程序急診病人可可以不預約約直接到醫(yī)醫(yī)院的急診診部就診；；頭痛發(fā)熱、、感冒發(fā)燒燒之類不太太急的病癥癥，一般向向自己社區(qū)區(qū)內(nèi)的家庭庭診所預約約看病，醫(yī)醫(yī)生給病人人診斷之后后開藥，病病人回家吃吃藥、休息息；若是其他疾疾病但又不不屬于急診診，家庭醫(yī)醫(yī)生會代替替病人與醫(yī)醫(yī)院里有關關的?？漆t(yī)醫(yī)生聯(lián)系安安排，做進進一步診斷斷治療。醫(yī)療機構運運行缺乏活活力，因為為醫(yī)護人員員獲取的報報酬和付出出的勞動無無關,醫(yī)護護人員工作作積極性差差，醫(yī)療服服務效率低低下醫(yī)院就診供供求矛盾大大，門診要要排長隊等等候（longwaitingtime）），住院則則更慢，一一般要幾個個月、甚至至一年以上上。存在的問題題：遲到20年年的手術通通知2004年年初的英國國媒體報道道，一個女女孩登記扁扁桃腺手術術，20年年后才接到到通知，小小女孩早已已成為兩個個孩子的母母親了。國立醫(yī)院的的高水平醫(yī)醫(yī)生流向高高報酬的私私立醫(yī)院，，削弱了國國立醫(yī)院的的技術力量量。私立醫(yī)療機機構擁有先先進的設備備和高水平平的醫(yī)生，，而受政府府限制的國國立醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療水平相相對較差，，中產(chǎn)階級級以上的人人愿意自費費去私立醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)，，國立醫(yī)院院的病人主主要是慢性性病人、老老年人和低低收入者，，形成了醫(yī)醫(yī)療消費的的不公平現(xiàn)現(xiàn)象。由于免費和和低收費的的醫(yī)療服務務，使得醫(yī)醫(yī)療需求膨膨脹，醫(yī)療療費用上漲漲。存在的問題題：2、社會醫(yī)醫(yī)療保險(Socialmedicalinsurance)基本含義：：國家通過立立法形式強制實施、由雇雇主與個人人按一定比比例繳納保保險費，建建立社會保保險基金，，用于雇員員及家屬看看病就醫(yī)用用的一種醫(yī)醫(yī)療保險制制度。世界界上有上百百個國家采采取這種模模式。主要特征?資金統(tǒng)統(tǒng)籌、互助助共濟、現(xiàn)現(xiàn)收現(xiàn)付?保險基基金管理原原則是“以支定籌，，以收定付付”?政府參參與保險的的計劃、實實施及組織織管理?基金主主要來源雇雇主和雇員員，政府酌酌情給予補補貼代表表國國家家：：德德國國德國國的的醫(yī)醫(yī)療療保保險險制制度度分分為為法法定定醫(yī)醫(yī)療療保保險險(7200萬萬)和和私私營營醫(yī)醫(yī)療療保保險險(540萬萬)兩兩大大系系統(tǒng)統(tǒng)。。有有600多多家家法法定定醫(yī)醫(yī)療療保保險險機機構構和和50余余家家私私營營保保險險機機構構。。德國國法法定定醫(yī)醫(yī)療療保保險險投投保保人人繳繳納納的的保保險險費費主主要要取取決決于于經(jīng)經(jīng)濟濟能能力力，，而而與與其其年年齡齡、、性性別別及及健健康康狀狀況況無無關關，，享享受受的的醫(yī)醫(yī)療療保保險險服服務務待待遇遇則則不不以以繳繳納納費費用用為為依依據(jù)據(jù)。。社會醫(yī)療保險險制度實質是是個人收入的的再分配。健健康者的一部部分收入向多多病者轉移，，高收入者的的一部分收入入向低收入者者轉移，體現(xiàn)現(xiàn)社會公平與與福利照顧。。德國的籌資方方式德國的醫(yī)療保保險制度分法法定醫(yī)療保險險和私營醫(yī)療療保險。月收入在3150歐元以以下的工人、、雇員必須參參加社會醫(yī)療療保險，收入入低于310歐元的人員員和多子女人人員免除繳費費義務，但仍仍可享受法定定醫(yī)療保險待待遇。月收入入高于3150歐元的醫(yī)醫(yī)生、企業(yè)主主、自由職業(yè)業(yè)者、政府雇雇員參加私營營保險。保險費按工資資收入的一定定百分比繳費費，各州費率率不同，一般般在11％－－15％之間間，可以自由由選擇醫(yī)院、、醫(yī)生，享受受醫(yī)療待遇標標準相同。法定醫(yī)療保險險規(guī)定：投保保人的配偶、、子女如果沒沒有職業(yè)，可可以一起享受受待遇。投保保私營醫(yī)療保保險則是投一一人，保一人人，多子女者者若投私營醫(yī)醫(yī)療保險，則則費用上要貴貴一些。德國的支付方方式德國的社區(qū)醫(yī)醫(yī)療服務機構構對全科醫(yī)生實實行藥品費用用總額預算，，嚴格規(guī)定門診診醫(yī)生不得超超過預算，否否則超額部分分從醫(yī)生工資資中扣除，由由此控制醫(yī)生生大處方、貴貴處方的行為為。對醫(yī)生實行按按“點”數(shù)付付費制度醫(yī)患雙方?jīng)]有有現(xiàn)金流通：：醫(yī)生報酬由由疾病基金支支付優(yōu)點強調健康保險險的個人責任任，強化了參參保意識。強調社會互助助共濟，保護護弱勢群體的的健康權益。。在法定保障范范圍內(nèi)實現(xiàn)疾疾病風險分擔擔，能提供有有力的經(jīng)濟保保障。存在的問題醫(yī)患雙方費用用意識較差，，醫(yī)療費支出出呈直線上漲漲。1984年以以來，德國法法定醫(yī)療保險險連年虧損，，2003年年虧空25億億歐元福利開支龐大大，社會負擔擔沉重。德國每年GDP的1／5花在法定醫(yī)醫(yī)療保險上。。橫向籌資的““代際轉移問題題”突出，年年輕人為老年年人支付醫(yī)療療費用。隨人人口變化和人人口增長，這這個代際矛盾盾將日趨尖銳銳。3、商業(yè)醫(yī)療療保險（CommercialMedicalInsurance)基本含義：把把保險作為一一種商品，按按等價交換的的原則在市場場上自由買賣，按商業(yè)慣例例自由經(jīng)營。。主要特征?由保險人人與被保險人人簽訂合同，締結契約關關系?按市場法法則經(jīng)營，有有錢買高檔的的，無錢不買買?市場機制制調節(jié)，機構構之間存在激激烈競爭?強調個人人自由與選擇擇，而不注重重整體的公平平性優(yōu)點：政府負擔輕科技進步與更更新加快，滿滿足人們對高高水平醫(yī)療服服務的需求問題：公平性差醫(yī)療費用上漲漲過快逆選擇和道德德?lián)p害代表國家：美美國美國絕大多數(shù)數(shù)人口參加各各種商業(yè)保險險組織，如蘭蘭盾、蘭十字字、HMO、、PPO等。。2011年年有5000萬人口（美美國共3億人人）沒有參加加任何醫(yī)療保保險，個人申申請破產(chǎn)的160萬人，，其中62%是因為看病病的原因（其其中80%是是有醫(yī)療保險險的）。美國國的醫(yī)療保險險費8000-10000美元。政府建立了公公共保險制度度（1965年）----也不不能全部負擔擔?Medicare：老年人醫(yī)療保保險計劃，聯(lián)聯(lián)邦政府主辦辦，為65歲歲以上老年人人和殘疾人設設置，受益人人群800萬萬?Medicaid：窮人醫(yī)療救助助計劃，聯(lián)邦邦政府與州政政府合辦，，為低收入者者設置，年收收入低于聯(lián)邦邦政府所設定定的貧窮線(Povertylevel)百百分之133%以下，受受益人群700萬。美國存在的突突出問題衛(wèi)生費用上漲漲過快，不公公平現(xiàn)象突出出諾貝爾經(jīng)濟學學獎獲得者保保羅·克魯格格曼提供了一一組數(shù)據(jù)。2004年西西方發(fā)達國家家人均醫(yī)療開開支如下（以以美元單位））：美國6102，加拿拿大3165，法國3150，德國國3043，，英國2508。在上述述幾個發(fā)達國國家中，美國國人均醫(yī)療開開支最高。雖雖然美國每年年用于醫(yī)保的的費用高達20億美元，，但仍然有4600萬人人完全沒有醫(yī)醫(yī)療保險，約約占全國人口口的15%。。由于全球金金融危機的影影響，美國每每天有1.4萬人失去保保險。2004年占占GDP的16%。2000年到2006年，，美國工作者者家庭的醫(yī)療療保險費用上上升84％，，而同比個人人收入僅增20％。美國國專家認為醫(yī)醫(yī)療保險費用用的螺旋式上上漲，正緩慢慢地演變?yōu)橐灰粓鑫C。在被統(tǒng)計的191個國家家，美國人均均醫(yī)療支出排排名第一位，，而國民總體體健康水平排排名卻只有第第72位，醫(yī)醫(yī)療籌資分配配公平性排名名在第55位位左右。2009年年的《華爾爾街日報》》更是將美美國汽車行行業(yè)衰退的的首要原因因則是“過過高的醫(yī)療療保險費用用”。也就就是說，美美國醫(yī)療保保障體系不不僅增加了了家庭和企企業(yè)負擔，，還增加了了本已不堪堪忍受的政政府赤字。。監(jiān)督管理較較為困難/?id=4045詐騙聯(lián)邦醫(yī)醫(yī)療保險888診診所等多家家機構落網(wǎng)網(wǎng)/v_show/id_XMjE0NzA3MTA4.html美國破獲史史上最大醫(yī)醫(yī)療保險詐詐騙案奧巴馬醫(yī)保保改革目標之一是是給已有醫(yī)醫(yī)療保險的的人提供安安全感。這將通過對對保險公司司的嚴格立立法實現(xiàn)。。奧巴馬馬表示，新新的計劃只只會使目前前的醫(yī)療保保險方案更更加出色。。因為在新新的改革方方案下，保保險公司因因為投保人人有既往病病史而拒絕絕賠付，或或因投保人人生病而取取消其保險險計劃或限限制他們的的保險范圍圍均是違法法行為。病病人自費的的額度將受受到限制，，因為“沒沒有人應該該因為生病病而破產(chǎn)””。目標之二是是給無保險險的人提供供醫(yī)療保險險。新的醫(yī)保保計劃要求求每個人都都有保險，，這是權利利，也是責責任。對于于那些沒有有醫(yī)保的人人，政府將將創(chuàng)建一個個新的保險險市場，讓讓個人和小小企業(yè)能夠夠以有競爭爭力的價格格購買醫(yī)療療保險，而而且不會因因為失業(yè)或或換工作而而失去保險險。如果個個人和小企企業(yè)負擔不不起現(xiàn)有的的最低價格格保險，政政府將按照照所需數(shù)額額提供稅收收抵免。這這個系統(tǒng)將將在2013年成型型。4、儲蓄醫(yī)醫(yī)療保險(SavingMedicalInsurance)基本含義：：法定強制性性地以家庭庭為單位儲儲蓄醫(yī)療基基金，通過過縱向逐步步積累，以以解決患病病就醫(yī)所需需要的醫(yī)療療保險基金金。主要特征?以家庭庭為單位的的“縱向籌資”?強調個個人對健康康的責任，，增強費用用意識?能更好好地解決老老齡人口醫(yī)醫(yī)療保健籌籌資問題，，減輕和避避免“代際際”轉嫁醫(yī)醫(yī)療費用帶帶來的社會會問題。優(yōu)點：個人對自己己的疾病風風險有更大大的責任感感，并為自自己將來的的需要做好好準備。較好解決了了醫(yī)療費用用代際轉移移問題。問題：社會共濟程程度較差。。代表國家：：新加坡背景：70年代以以來人口變變化、衛(wèi)生生費用急劇劇增長、衛(wèi)衛(wèi)生服務提提供者效率率低下使政政府意識到到必須對福福利型醫(yī)療療保健制度度改革。方案：強調以個人人責任為基基礎，政府府補貼負擔擔部分醫(yī)療療費用，采采取了一套套以保健儲儲蓄為主體體的綜合保保障措施：：?保健儲儲蓄（Medisave）??健健保雙全全（Medishield））?保健基基金（Medifund）4.1保保健儲蓄（（Medisave）保健儲蓄是是一項全國國性、強制制性的儲蓄蓄計劃。其其保儲目標標在于為未未來的醫(yī)療療費用而儲儲蓄。對象：每一一個有工作作的人，包包括個體業(yè)業(yè)主。保健儲蓄存存款可用作作支付本人及及家庭成員員的住院治治病和部分分昂貴的門門診檢查治治療項目的的費用。保健儲蓄繳繳納率：35歲以下下為6％，，35—44歲為7％，45歲以上為為8％，雇雇戶主與雇雇員各負擔擔一半，并并免繳所得得稅。為避免儲蓄蓄余額過多多發(fā)生“沉沉淀”，規(guī)規(guī)定每月只只繳納最高高限額。為防止保儲儲金過早地地用完，規(guī)規(guī)定必須按按住院床日日費用和不不同的手術術費提取限限額。住高高級病房的的患者除動動用保儲金金外，須自自己支付部部分費用。。4.2健健保雙全（（Medishield）是一項基本本大病保險險計劃，于于1990年開始實實施。為重病或長長期患病的的人支付高高額醫(yī)療費費用，以補補充保健儲儲蓄計劃。。自愿參加，，其費用可可從保健儲儲蓄賬戶上上扣繳。各年齡組保保險費數(shù)額額不等：30歲以下下每年12新元；31～40歲18新新元；41～50歲歲36新元元；51～～60歲60新元；；61～65歲96新元，66～70歲132新元。這一計劃針針對住院費費用和昂貴貴的門診治治療費用,當投保者者的醫(yī)院賬賬單超過報報銷起限后后，健保雙雙全將提供供超過部分分的80％％，入保者者自付其余余的20％％（即共同同“保險””）。4.3保保健基金（（Medifund）它是1993年由政府撥款設設立的捐贈基金金為那些不能能支付醫(yī)院院費用的窮窮人提供了了一個安全全網(wǎng)，以確確保每個公公民都得到到基本的醫(yī)醫(yī)療服務。。基金利息收收入分配給給國立醫(yī)院院，每個國國立醫(yī)院都都有一個由由政府任命命的醫(yī)院保保健基金委委員會。無力支付醫(yī)醫(yī)療費的窮窮人可以向向委員會申申請幫助，，經(jīng)審批可可發(fā)放基金金?？v向的自我積累累保險，同同橫向的社會共濟濟保險，加加上政府為貧困人群群的最后保保險結成一一個整體，，使每個居居民都得到到了良好的的醫(yī)療保障障。新加坡衛(wèi)生生系統(tǒng)績效效整體水平平居世界第六六位。效果良好案例一位骨科病病患者的醫(yī)醫(yī)療費賬單單，這位患患者在新加加坡國大醫(yī)醫(yī)院住院37天，手手術費、藥藥費、住院院費，一共共花了25000多多新元，相相當于人民民幣12.6萬多元元。賬單顯顯示，政府府提供了20631多新元的的津貼，保保險機構支支付了2531多新新元，保健健儲蓄賬戶戶支付2035新元元，患者結結賬時自掏掏腰包的不不過75新新元，只占占全部費用用的0.3%。不同醫(yī)療保保險制度模模式比較項目國家醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險儲蓄醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險基金來源政府財政撥款雇主和雇員雇主和雇員雇主和雇員保障對象全體社會公民一般收入人群有收入人群較高收入人群政府責任政府主辦和經(jīng)營政府立法，社會舉辦政府立法，個人自保政府監(jiān)管，市場舉辦強制性強制實施強制實施強制實施非強制實施保障水平保障基本醫(yī)療需求保障基本醫(yī)療需求保障基本醫(yī)療需求保障較高水平的醫(yī)療需求費用支付免費第三方付費個人帳戶支付第三方付費代表國家英國德國新加坡美國?醫(yī)療保險費費用償付的的分類方式式（payment)?需方醫(yī)療保保險費用分分擔方式(demand)?供方醫(yī)療保保險費用償償付方式(supply)第三節(jié)醫(yī)醫(yī)療保險費費用償付與與控制1、醫(yī)療保保險費用償償付的分類類方法按支付水平平分類?全額償償付、部分分償付按支付對象象分類?向被保保險方支付付費用、向向醫(yī)療機構構支付費用用按支付內(nèi)容容分類?對醫(yī)生生支付、門門診的支付付、住院的的支付和其其他按支付時間間分類?預付制制、后付制制?扣除除保險-----起起付線（deductible)?共付付保險-----按按比例分擔擔法（co-payment）?限額額保險-----封封頂線(ceiling)?混合合保險-----混混合支付(mix-payment））2、醫(yī)療療費用負擔擔方式2、醫(yī)療療費用負擔擔方式（1）扣除除保險(或或起付線））（Deductibles)即要求被保保人在就醫(yī)醫(yī)時先支付付一筆固定定的費用，，保險公司司支付其余余的費用。。(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院：100元/二二級醫(yī)院：：300元元/三級醫(yī)醫(yī)院：500元----萊萊西市衛(wèi)生生局對新農(nóng)農(nóng)合的規(guī)定定)A發(fā)生生概概率率醫(yī)療療費費用用過低低適度度過高高低費費用用段高費費用用段段患者者醫(yī)保?；颊哒哚t(yī)保保患者者醫(yī)保?？鄢１ｋU險2、、醫(yī)醫(yī)療療費費用用負負擔擔方方式式（2））共共付付保保險險(Coinsurance):指第第三三方方付付款款人人為為某某病病償償付付一一定定百百分分比比的的醫(yī)醫(yī)療療費費。。例例如如，，20%的的共共付付率率是是指指保保險險公公司司支支付付醫(yī)醫(yī)療療費費用用的的80%，，病病人人將將自自付付20%。。共共付付保保險險率率可可因因投投保保的的醫(yī)醫(yī)療療服服務務項項目目和和家家庭庭收收入入的的不不同同而而改改變變。。其其優(yōu)優(yōu)點點是是降降低低了了醫(yī)醫(yī)療療服服務務價價格格，，同同時時仍仍能能促促使使病病人人去去尋尋找找較較便便宜宜的的醫(yī)醫(yī)療療服服務務.A發(fā)生生概概率率醫(yī)療療費費用用低費費用用段段高費費用用段段個人人自自付付比比例例共付付保保險險（3））限限額額保保險險和和巨巨額額保保險險(LimitsandMaximums)即為為病病人人醫(yī)醫(yī)療療服服務務補補償償設設立立一一最最高高金金額額限限額額或或最最大大就就診診量量限限制制，，病病人人支支付付超超出出限限額額的的醫(yī)醫(yī)療療費費用用。。這這種種方方法法是是把把巨巨大大（（額額））開開支支轉轉嫁嫁給給遭遭受受損損失失的的病病人人，，而而不不是是在在所所有有被被保保人人中中分分攤攤。。美國國藍藍十十字字（（BlueCross)保保險險一一直直規(guī)規(guī)定定了了這這種種限限額額。。例例如如，，藍藍十十字字保保險險規(guī)規(guī)定定償償付付30天天以以內(nèi)內(nèi)的的住住院院費費用用，，超超出出限限額額部部分分由由患患者者自自付付。。為為了了彌彌補補藍藍十十字字保保險險的的不不足足及及與與藍藍十十字字保保險險競競爭爭，，商商業(yè)業(yè)性性保保險險公公司司創(chuàng)創(chuàng)立立了了高高額額醫(yī)醫(yī)療療保保險險，，高高額額醫(yī)醫(yī)療療保保險險只只負負責責支支付付住住院院醫(yī)醫(yī)療療費費用用超超過過一一定定水水平平的的醫(yī)醫(yī)療療服服務務。。2、、醫(yī)醫(yī)療療費費用用負負擔擔方方式式發(fā)生概率醫(yī)療費用低費用段高費用段封頂頂限額額保保險險發(fā)生概率醫(yī)療費用低費用段高費用段限額額以以上上自自負負混合合支支付付起付付線線共付付保保險險城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民醫(yī)醫(yī)療療保保險險實實施施辦辦法法(濰濰坊坊)醫(yī)療機構級別起付線基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療補償報銷比例年度限額報銷比例年度限額社區(qū)機構200元85%6萬元80%12萬元一級200元75%二級400元65%三級700元55%澳大大利利亞亞的的全科科醫(yī)醫(yī)生生是是國國民民健健康康的的““守守門門人人””。。全全科科醫(yī)醫(yī)生生的的執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)場場所所為為全全科科診診所所，，一一般般不不設設藥藥房房。。全全科科醫(yī)醫(yī)生生的的收收費費是是按按項項目目付付費費，，聯(lián)聯(lián)邦邦政政府府制制定定了了醫(yī)醫(yī)療療保保險險福福利利目目錄錄(MBS)，，該該目目錄錄列列明明了了服服務務項項目目及及收收費費標標準準。。政府對于于病人自自付的門門診費用用也設立立了封頂頂線，如果一個個家庭一一年需支支付的費費用超過過上限，，則對超超過的部部分按80%進行行補貼。。全科醫(yī)醫(yī)生的經(jīng)經(jīng)費來源源主要依依靠政府府，服務務項目越越多，服服務時間間越長，，收費就就越高。。瑞典掛號號費180元元/次（（包括本本次就診診所所有有的醫(yī)藥藥費），，如果1年超過過1000元（（封頂線線），則則不用再再花任何何費用，，由政府府提供。。舉例設醫(yī)保起起付線1542元，共共付比例例15%，但但如果費用等于于或超過過68400元元，共付付比例20%。。計算張張三自己支付付的醫(yī)療療費用。。例一:如果張三三住院花花了1200元(總額)。例二:如果張三三住院花花了2000元(總額)。例三:如果張三三因為重重大疾病病住院共共花費了了100000元元(總額)。3、供方方醫(yī)療保保險費用用償付方方式醫(yī)療保險險費用償償付對醫(yī)醫(yī)療服務務提供者者行為的的調節(jié)作作用主要要表現(xiàn)為為因經(jīng)濟濟誘因的的不同從從而產(chǎn)生生不同的的提供行行為。?按按服務項項目付費費(Fee-for-service,FFS)?按按病種費費用付費費(DRGs)?按按服務人人次付費費(person-timeflatrate)?按按住院床床日數(shù)付付費(bed-dayflatrate)?總總額預算算（GlobalBudget））?按按人頭付付費(Capitation)按服務項項目支付付（Fee-for-service,FFS）對醫(yī)療服服務過程程中的每每一個服服務項目目制定價價格，病病人在接接受衛(wèi)生生服務時時按服務務項目價價格計算算費用，，然后由由醫(yī)療保保險機構構向病人人或提供供者償付付費用。。所償付付的費用用取決于于服務項項目的價價格和實實際服務務量。優(yōu)點：提供者不不承擔任任何風險險最簡單的的補償模模式，配配套條件件少，適適用范圍圍相對較較廣被保險人人的滿意意度一般般比較高高有利于醫(yī)醫(yī)院高新新技術的的更新和和發(fā)展按服務項項目支付付（Fee-for-service,FFS）缺點：：屬于后后付制制，支支付者者承擔擔全部部風險險（患患者及及保險險公司司）只只能事事后對對帳單單進行行檢查查供方誘誘導需需求現(xiàn)現(xiàn)象較較嚴重重，容容易產(chǎn)產(chǎn)生檢檢查、、用藥藥、治治療等等服務務項目目增加加，住住院天天數(shù)增增加高新新醫(yī)醫(yī)療療技技術術過過度度配配置置，，難難以以有有效效遏遏止止醫(yī)醫(yī)療療費費用用過過快快增增長長.按病病種種費費用用支支付付（（DiagnosisRelatedGroups,DRGs按按疾疾病病診診斷斷分分類類定定額額預預付付制制））含義義：：根根據(jù)據(jù)疾疾病病分分類類法法，，將將住住院院病病人人分分為為若若干干組組，，每每組組根根據(jù)據(jù)疾疾病病的的輕輕重重程程度度及及有有無無合合并并癥癥、、并并發(fā)發(fā)癥癥分分為為幾幾級級，，對對每每一一組組不不同同級級別別分分別別制制定定價價格格，，并并按按該該價價格格向向醫(yī)醫(yī)院院一一次次性性支支付付。。優(yōu)點點：：控制制醫(yī)醫(yī)療療費費用用的的效效果果高高于于按按項項目目支支付付將將經(jīng)經(jīng)濟濟風風險險轉轉移移給給提提供供者者，，促使使醫(yī)醫(yī)院院行行為為的的變變化化促使使醫(yī)醫(yī)院院降降低低成成本本縮短短住住院院天天數(shù)數(shù)，，提提高高資資源源利利用用效效率率計算算方方法法簡簡單單明明了了，，費費用用結結算算、、審審核核比比較較簡簡單單按病病種種費費用用支支付付（（按按疾疾病病診診斷斷分分類類定定額額預預付付制制-DRGs））缺點點：：高額額管管理理費費用用，，各各方方經(jīng)經(jīng)常常進進行行信信息息交交流流DRGS制制定比較困困難，償付付標準要經(jīng)經(jīng)常變化，，新藥新技技術不斷出出現(xiàn)出于降低成成本的需要要，開發(fā)、、推廣、應應用高新技技術的積極極性不高，，可能影響響服務質量量可能會出現(xiàn)現(xiàn)住院天數(shù)數(shù)縮短而住住院次數(shù)增增加的現(xiàn)象象提高病例診診斷的分類類（DRGCreep）激勵醫(yī)院挑挑選每個支支付類別中中病情較輕輕的病人總額預付制制（GlobalBudget）由醫(yī)院單方方面或由保保險機構與與醫(yī)院協(xié)商商確定每個個醫(yī)院的年年度總預算算支付費用用。年度預算的的制定往往往考慮醫(yī)院院規(guī)模、醫(yī)醫(yī)院服務量量、服務地地區(qū)的人口口密度及人人群死亡率率、是否教教學醫(yī)院、、醫(yī)院設施施與設備情情況、醫(yī)院院上年度財財政赤字或或節(jié)余情況況、通貨膨膨脹等綜合合因素。優(yōu)點：控制費用的的效果最好好促使醫(yī)院在在收入固定定情況下，，降低服務務成本，資資源利用效效率↑管理成本最最低總額預付制制（GlobalBudget））缺點：只有當全部部服務人群群均屬于醫(yī)醫(yī)療保險對對象時，才才能以醫(yī)院院的服務量量、服務地地區(qū)人口數(shù)數(shù)和人群死死亡率等指指標確定醫(yī)醫(yī)院保險費費總額制定需要考考慮多種因因素，難度度較大醫(yī)院提供服服務的積極極性和主動動性，服務務數(shù)量、強強度、質量量下降可阻礙醫(yī)院院醫(yī)療技術術的更新和和發(fā)展按服務人次次支付（按按平均定額額支付flatrate）含義：制定定每一門診診人次或每每一住院人人次的費用用償付標準準，醫(yī)療保保險機構根根據(jù)醫(yī)院實實際提供的的服務人次次，按照每每一人次的的費用償付付標準向醫(yī)醫(yī)院支付費費用。只需需計算住院院次數(shù)，不不算實際花花費。優(yōu)點：控制醫(yī)療費費用的效果果比FFS好有利于促使使醫(yī)院降低低成本，縮縮短住院時時間，減少少過度利用用計算、操作作、審核、、監(jiān)督相對對比較簡單單服務人次支支付（按平平均定額支支付flatrate)缺點：償付標準難難以統(tǒng)一規(guī)規(guī)定（醫(yī)院院技術特色色、疾病輕輕重程度等等各有不同同）可促使醫(yī)院院通過誘導導需求,導導致分解處處方，分解解住院，增增加就診人人數(shù)醫(yī)院出于控控制成本的的需要而降降低服務強強度和質量量，醫(yī)患矛矛盾比較突突出醫(yī)院推諉危危重病人按住院床日日標準支付付含義：醫(yī)療療保險機構構預先確定定住院床日日費用償付付標準，根根據(jù)住院病病人住院總總床日數(shù)，，按照每一一床日的償償付標準支支付費用。。主要適用于于病人住院院時間長短短不一，每每一住院人人次的住院院總費用或或者每一病病種的住院院總費用離離散度比較較高，床日日費用比較較穩(wěn)定的項項目，如精精神病醫(yī)院院、老年護護理院的住住院治療。。優(yōu)點按日均費率率支付，與與實際支出出的成本無無關醫(yī)院承擔了了大量的風風險提高了床位位使用率缺點延長住院時時間促進醫(yī)院床床位規(guī)模擴擴大按人頭付費費（Capitation））根據(jù)醫(yī)院服服務的醫(yī)療療保險對象象的人數(shù)和和每一人的的償付定額額標準，預預先支付一一筆固定費費用。在此此期間醫(yī)院院提供合同同規(guī)定的醫(yī)醫(yī)療服務均均不再另行行收費。優(yōu)點：提供者承擔擔全部經(jīng)濟濟風險，控控制醫(yī)院的的過度提供供促使醫(yī)院開開展預防工工作，↓未未來工作量量，↓醫(yī)療療費用行政管理費費用低。不不需監(jiān)督審審核，只有有當醫(yī)生違違約時才需需裁決按人頭付費費（Capitation））缺點：與總額預付付制一樣，，出現(xiàn)就醫(yī)醫(yī)等待、服服務效率低低下誘使供方選選擇低風險險人群，并并降低服務務的質量和和數(shù)量阻礙新技術術的健康發(fā)發(fā)展可能出現(xiàn)醫(yī)醫(yī)患矛盾?醫(yī)療保險市市場的特點點?醫(yī)療保險市市場存在的的問題?政府在醫(yī)療療保險市場場中的作用用第四節(jié)醫(yī)醫(yī)療療保險市場場及其存在在的問題1、醫(yī)療保險險市場的特特點醫(yī)療保險市市場（Medicalinsurancemarket)：：醫(yī)療保險商商品交易活活動一切關關系的總稱稱，是保險險經(jīng)濟活動動與市場機機制的有機機結合體。。特點?契約性性：契約交交換關系?期限性性：一般交交易與保險險交易2、醫(yī)療保保險市場存存在的問題題（1）逆選擇(AdverseSelection)：高風風險的消費費者會比低低風險者更更加愿意購購買和參加加醫(yī)療保險險。根源：保險險公司和消消費者之間間的信息不不對稱。保保險公司只只能根據(jù)平平均風險水水平和預期期損失確定定保險費。。?人群的反應應：選擇偏偏性，保險險基金出現(xiàn)現(xiàn)赤字?保險公司的的對策：調調高保險費費?人群的再反反應：相對對的低風險險者又退出出?后果：高風風險者驅逐逐低風險者者保險公司對對“逆選擇擇”的對策策：?將參保保