社會保險

——醫(yī)療、生育保險唐偉

2012.07一、我市基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險政策（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含：靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險）大額醫(yī)療救助保險公務(wù)員補(bǔ)貼醫(yī)療（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療救助補(bǔ)充保險（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1、醫(yī)療個人賬戶劃入情況2、城鎮(zhèn)職工住院報銷標(biāo)準(zhǔn)待遇最高支付限額醫(yī)院等級起付標(biāo)準(zhǔn)（個人自付）醫(yī)?；鹬Ц侗壤?個人自付比例%在職退休在職退休基本統(tǒng)籌5.4萬以下三級第一次：900第二次及以后：50080%85%20%15%二級第一次：400第二次及以后：20085%90%15%10%一級第一次：200第二次及以后：10090%95%10%5%大額救助12萬（5.4萬至17.4萬）全部5.4萬以上90%10%3、靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療待遇靈活就業(yè)人員初次參加基本醫(yī)療保險，其基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費(fèi)滿6個月以后，從第7個月起按以下規(guī)定享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇。連續(xù)繳費(fèi)滿6個月不滿1年的，其住院和特殊慢性病門診符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，醫(yī)療費(fèi)可從統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中支付30%；連續(xù)繳費(fèi)滿1年不滿2年的，其住院和特殊慢性病門診符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，醫(yī)療費(fèi)可從統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中支60%；連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費(fèi)連續(xù)中斷三個月的，醫(yī)療待遇等待期重新計算。已繳費(fèi)年限計入累計繳費(fèi)年限計算。4、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療待遇待遇范圍：年度內(nèi)個人支付的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)保范圍內(nèi)）累計超出起付標(biāo)準(zhǔn)（年工資總額一定比例）部分醫(yī)療費(fèi)用享受公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員5%，退休人員2%報銷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療費(fèi)總額5.4萬元以內(nèi)的，補(bǔ)助100%；5.4萬以上的，補(bǔ)助80%。說明：首次住院起付金額進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，第二次以后（含第二次）的住院起付金額不參與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。5、醫(yī)保報銷具體規(guī)定（1）《藥品目錄》：納入國家和自治區(qū)《藥品目錄》的藥品，都是臨床必須，安全有效，價格合理，使用方便，市場能夠保證供應(yīng)的藥品。該目錄分為甲類和乙類?！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。使用甲類目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。使用乙類目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按10%的比例自付，剩余部分再按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。（2）《診療和服務(wù)設(shè)施目錄》診療目錄：主要是指檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目。分準(zhǔn)予支付及部分支付醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目。服務(wù)設(shè)施目錄：主要是指不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)等項(xiàng)目。6、門診特特殊慢性性病年度度統(tǒng)籌基基金最高高支付限限額標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)7、特殊慢慢性病申申請辦理理（一）參參保人員員患病確確需門診診特殊慢慢性?。ǎㄩT診大大病）治治療的，，到具有有特殊慢慢性病診診斷資格格的定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取取《基本醫(yī)療療保險參參保人員員門診特特殊慢性性?。ㄩT門診大病?。徟鷪蟾鎲螁巍罚ㄒ韵潞喓喎Q《報告單》），由指指定的專專科醫(yī)師師填寫并并進(jìn)行治治療診斷斷，科主主任審核核簽字。。（二）參參保人員員按醫(yī)療療機(jī)構(gòu)規(guī)規(guī)定的時時間攜帶帶《報告單》、社會保保險卡、、一寸照照片2張、身份份證和既既往病史史資料（（住院病病歷復(fù)印印件及檢檢查、檢檢驗(yàn)報告告單原件件）送定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)保部門門審核，，初審?fù)ㄍㄟ^的資資料統(tǒng)一一報送到到市社會會保險管管理局。。（三）市市社會保保險管理理局組織織醫(yī)療專專家組進(jìn)進(jìn)行鑒定定，鑒定定通過者者，核發(fā)發(fā)《城鎮(zhèn)基本本醫(yī)療保保險門診診慢性病病治療登登記薄》烏魯木齊齊市具有有診斷特特殊慢性性病資格格的定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)新疆醫(yī)科科大學(xué)第第一附屬屬醫(yī)院新疆醫(yī)科科大學(xué)第第二附屬屬醫(yī)院自治區(qū)人人民醫(yī)院院自治區(qū)中中醫(yī)院蘭州軍區(qū)區(qū)烏魯木木齊總醫(yī)醫(yī)院空軍醫(yī)院院武警新疆疆總隊(duì)醫(yī)醫(yī)院新疆醫(yī)科科大學(xué)第第五附屬屬醫(yī)院兵團(tuán)醫(yī)院院烏魯木齊齊市友誼誼醫(yī)院烏魯木齊齊市中醫(yī)醫(yī)院新疆醫(yī)科科大學(xué)附附屬腫瘤瘤醫(yī)院自治區(qū)肺肺科醫(yī)院院烏魯木齊齊市第四四人民醫(yī)醫(yī)院新疆心腦腦血管醫(yī)醫(yī)院8、關(guān)于選選定點(diǎn)就就醫(yī)政策策（1）參加加城鎮(zhèn)職職工基本本醫(yī)療保保險的人人員，依依據(jù)就近近就醫(yī)，，方便就就醫(yī)的原原則，在在《烏魯木齊齊市城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名名單》中選擇4—6家定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)就醫(yī)：：三級醫(yī)療療機(jī)構(gòu)選選2—3家（其中中必須選選擇一家家市屬醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)）。二級、一級級和一級以以下的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)選2—3家（其中必必須選擇一一家社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)），辦辦理選擇定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)備案登登記手續(xù)。。變更：參保保人員因住住址或工作作單位變動動等原因，，需變更定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的，由由本人提出出申請于每年12月到各區(qū)（縣縣）社保分分局辦理變變更手續(xù)。。選擇定點(diǎn)就就醫(yī)注意事事項(xiàng)：僅限于參保保人員住院院和門診特特殊慢性病病治療，本本著就近就就醫(yī)的原則則自行選擇擇；?？谱≡海海簩？漆t(yī)療療機(jī)構(gòu)的專專科住院治治療不受就就醫(yī)限制；；急診住院：：急?；颊哒叩椒沁x擇擇的定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就就醫(yī)，醫(yī)療療機(jī)構(gòu)按急急診入院規(guī)規(guī)定辦理住住院手續(xù)進(jìn)進(jìn)行治療；；轉(zhuǎn)診住院：：由選擇的的定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院院治療。長期異地備備案人員及及離休人員員（含優(yōu)撫撫對象）不不執(zhí)行此規(guī)規(guī)定。9、異地醫(yī)療療費(fèi)用的結(jié)結(jié)算長期（異地地居住超過過一年，下下同）異地地人員醫(yī)療療管理（1）長期派駐駐外地的在在職職工及及退休后異異地安置（（居住）的的參保人員員，應(yīng)在本本人居住地地選擇3至4家定點(diǎn)醫(yī)院院，到區(qū)（（縣）社保保分局領(lǐng)取取并填寫《烏魯木齊市市城鎮(zhèn)職工工醫(yī)療保險險異地人員員登記表》，經(jīng)本人居居住地醫(yī)療療保險經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)、本本人所在管管理單位蓋蓋章確認(rèn)，，交參保地地區(qū)（縣））社保分局局審核錄入入后，其在在異地選定定的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)發(fā)生地地醫(yī)療費(fèi)用用（含住院院、特殊慢慢病治療、、離休普通通門診治療療）可予申申請報銷。。因居住地地發(fā)生變更更等原因需需變更選定定醫(yī)院的，，應(yīng)到原醫(yī)醫(yī)療備案的的社保分局局填寫《烏魯木齊市市城鎮(zhèn)職工工醫(yī)療保險險異地人員員變更登記記表》，經(jīng)社保分分局辦理變變更確認(rèn)后后，其在重重新選定的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)發(fā)生地醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用方方可給予報報銷。臨時（異地地居住一年年以內(nèi)，下下同）異地地人員醫(yī)療療管理（1）參保單位位職工因公公出差、學(xué)學(xué)習(xí)或經(jīng)批批準(zhǔn)探親期期間患病就就醫(yī)住院的的，應(yīng)于住住院十日內(nèi)內(nèi)，最遲醫(yī)醫(yī)療終結(jié)前前由所在單單位或本人人親屬，到到市社保局局醫(yī)保待遇遇審核科辦辦理異地就就醫(yī)登記備備案手續(xù)。。在職職工經(jīng)經(jīng)所在單位位批準(zhǔn)的出出差、學(xué)習(xí)習(xí)或探親的的，其申報報異地醫(yī)療療費(fèi)用時，，除提供住住院或門診診慢性病治治療等證明明材料外，，還應(yīng)提供供經(jīng)批準(zhǔn)出出差、學(xué)習(xí)習(xí)或探親的的相關(guān)證明材材料。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院院人員異地地醫(yī)療管理理參保人員在在本市三級級定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)治治，因病需需轉(zhuǎn)往區(qū)外外就醫(yī)的，，應(yīng)于異地地就醫(yī)前持持三級醫(yī)院院出具的《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診單單》，在市社保保局醫(yī)保待待遇審核科科辦理異地地就醫(yī)備案案手續(xù)，其其異地醫(yī)療療費(fèi)用按有有關(guān)規(guī)定予予以報銷。。異地醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用申報時時限長期異地人人員需在就就醫(yī)終結(jié)六六個月內(nèi)辦辦理醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用申報結(jié)結(jié)算手續(xù)。。臨時異地地、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院人員需需在就醫(yī)終終結(jié)三個月月內(nèi)辦理異異地醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用申報結(jié)結(jié)算手續(xù)。。醫(yī)保待遇審審核科受理理申報時間間：每周一一至周三北北京時間10：00—17：00（中午不休休息）醫(yī)療待遇支支付管理（1）已在區(qū)（（縣）社保保分局辦理理了“代付付代繳”申申報的參參保人員，，其報銷的的異地醫(yī)療療費(fèi)用可直直接支付給給本人。未未辦理此業(yè)業(yè)務(wù)的參保保單位職工工，原則上上個人醫(yī)療療報銷費(fèi)用用支付給所所在單位，，由單位再再支付給個個人。（2）參保人員員未經(jīng)備案案批準(zhǔn)而自自行轉(zhuǎn)診、、轉(zhuǎn)院的，，以及在非非轉(zhuǎn)診的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或或當(dāng)?shù)胤嵌ǘc(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的的醫(yī)療費(fèi)用用，由本人人自負(fù)。（3）參保人員員不辦理就就診登記或或備案手續(xù)續(xù)，以及不不能在規(guī)定定時限內(nèi)提提供相關(guān)材材料的異地地醫(yī)療費(fèi)用用，由本人人自負(fù)。異地住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報報銷申報材材料：（1）定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)正式式發(fā)票原件件（有財政政監(jiān)制章））；（2）住院病歷歷復(fù)印件（（包括病案案首頁、出出院記錄、、入院記錄錄、長期醫(yī)醫(yī)囑、臨時時醫(yī)囑、檢檢查化驗(yàn)報報告單）（（加蓋醫(yī)療療機(jī)構(gòu)病歷歷復(fù)印章））；（3）出院證、、出院小結(jié)結(jié)、疾病診診斷證明書書原件（加加蓋醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)專用章章）；（4）醫(yī)療費(fèi)用用匯總明細(xì)細(xì)清單；（5）發(fā)生費(fèi)用用參保人員員醫(yī)?？◤?fù)復(fù)印件；（6）特殊情況況需要提供供的其他證證明材料；；臨時異地住住院除以上上申報資料料外，還需需提供以下下資料：（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)等級證明明；（8）經(jīng)參保單單位批準(zhǔn)的的出差、學(xué)學(xué)習(xí)或探親親的有效證證明材料（（靈活就業(yè)業(yè)人員提供供本人書面面申請及其其他外出證證明）；（9）異地醫(yī)療療費(fèi)用申報報備案登記記表（醫(yī)保保審核科領(lǐng)領(lǐng)取并備案案）。異地慢性病病費(fèi)用報銷銷申報材料料：(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)正式發(fā)發(fā)票原件（（有財政監(jiān)監(jiān)制章）；；(2)費(fèi)用明細(xì)清清單或劃單單價的處方方明細(xì)單；；(3)發(fā)生費(fèi)用參參保人員醫(yī)醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件件；(4)特殊情況需需要提供的的其他證明明材料；臨時異地慢慢性病除以以上申報資資料外，還還需提供以以下資料：：(5)經(jīng)參保單位位批準(zhǔn)的出出差、學(xué)習(xí)習(xí)或探親的的有效證明明材料（靈靈活就業(yè)人人員提供本本人書面申申請及其他他外出證明明）；(6)異地醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用申報備備案登記表表（醫(yī)保審審核科領(lǐng)取取并備案））。院前急診費(fèi)費(fèi)用報銷申申報材料：：(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)正式發(fā)發(fā)票原件（（有財政監(jiān)監(jiān)制章）；；(2)費(fèi)用明細(xì)清清單或劃單單價的處方方明細(xì)單；；(3)出院證、出出院小結(jié)、、疾病診斷斷證明書；；(4)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)出院發(fā)發(fā)票及出院院結(jié)算單的的復(fù)印件））；10、醫(yī)保報銷銷案例張三因病于于2012年2月10至2012年3月7日在醫(yī)科大大第一附屬屬醫(yī)院住院院，共花費(fèi)費(fèi)醫(yī)療費(fèi)78650元（費(fèi)用情情況是：甲甲類藥6800元，乙類藥藥11400元，自費(fèi)藥藥410元，甲類診診療費(fèi)41818元，乙類診診療費(fèi)17922元，自費(fèi)診診療費(fèi)300元），人員員身份為在在職公務(wù)員員，年工資資總額56000元，醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用如何報報銷計算？？醫(yī)保報銷情情況如下：總醫(yī)療費(fèi)：：78650元符合醫(yī)保的的費(fèi)用：甲甲類藥+乙類藥*90%+甲類診療費(fèi)費(fèi)+乙類診療費(fèi)費(fèi)*85%=6800元+11400元*90%+41818元+17922元*90%=74111.7元個人自付費(fèi)費(fèi)用=+乙類藥*10%+乙類診療費(fèi)費(fèi)*15%=11400元*10%+17922元*15%=3828.3元自費(fèi)費(fèi)用=自費(fèi)藥+自費(fèi)診療費(fèi)費(fèi)=410元+300元=710元基本醫(yī)保統(tǒng)統(tǒng)籌報銷額額=符合醫(yī)保的的費(fèi)用-起付線*報報銷比例=54000元（因74111.7元超過基本本統(tǒng)籌最高高支付限額額54000元）-900元（醫(yī)科大大第一附屬屬醫(yī)院為三三級醫(yī)院，，第一次起起付線標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)為900元）*80%（三級醫(yī)院院醫(yī)保統(tǒng)籌籌報銷比例例為80%）=（54000-900）*80%=53100元*80%=42480元大病醫(yī)療救救助報銷額額=74111.7元-54000元*90%（大病救助助報銷比例例）=20111.7*90%=18100.53元公務(wù)員補(bǔ)貼貼金額=（個人自付付費(fèi)用+起付線+個人自付比比例費(fèi)用））-年工資5%+大額自付費(fèi)費(fèi)用*80%=（3828.3元+900元+53100元*20%）-56000元*5%+（20111.7*10%*80%）=15348.3元-2800元+1608.94元=14157.24元醫(yī)保報銷合合計=基本統(tǒng)籌+大病救助+公務(wù)員補(bǔ)貼貼=42480元+18100.53+14157.27元=74737.77元個人承擔(dān)合合計=3912.23元（注：第二二次及以上上住院，起起付線不計計入公務(wù)員員補(bǔ)貼，由由個人承擔(dān)擔(dān)）二、城鎮(zhèn)居居民基本醫(yī)醫(yī)療保險繳繳費(fèi)及醫(yī)療療待遇（一）城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民基本本醫(yī)療保險險參保原則則:城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險實(shí)行屬屬地化管理理，即屬地地參保屬地地享受待遇遇。異地居居住超過一一年的居民民或?qū)W生（（含學(xué)齡前前兒童），，應(yīng)參加其其居住地的的居民醫(yī)療療保險。（二）城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民醫(yī)保保繳費(fèi)：城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險繳費(fèi)實(shí)實(shí)行按年度度一次性繳繳納。繳費(fèi)費(fèi)時間為每每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險待遇（（待遇享受受以住院入入院時間為為準(zhǔn)）。未未按期繳費(fèi)費(fèi)的城鎮(zhèn)居居民，不享享受城鎮(zhèn)居居民基本醫(yī)醫(yī)療保險待待遇。補(bǔ)費(fèi)費(fèi)后執(zhí)行次次月享受待待遇的規(guī)定定。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：：成年人每每人150元+80元/年（低保戶戶、殘疾人人、家庭低低收入老人人每人75元+80元/年），未成成年人（含含在校大學(xué)學(xué)生）每人人40元+20元/年（低保戶戶家庭子女女、殘疾兒兒童20元+20元/年）。參保保人員每人人每年財政政補(bǔ)助222元。（三）本地地住院結(jié)算算要求：參保城鎮(zhèn)居居民患病就就醫(yī)首診必必須限定在在定點(diǎn)社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)，因因病情需要要確需轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)院的的，實(shí)行分分級醫(yī)療逐逐級轉(zhuǎn)診和和雙向轉(zhuǎn)診診制。未經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的不享享受基本醫(yī)醫(yī)療保險待待遇。參保城鎮(zhèn)居居民在定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)發(fā)生的住住院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，個人人應(yīng)承擔(dān)的的部分，由由個人憑居居民醫(yī)保卡卡用現(xiàn)金支支付結(jié)算；；統(tǒng)籌基金金應(yīng)支付的的部分，由由定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)于次次月與市社社保經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)結(jié)算。。本地參保人人員非急診入院院且不使用醫(yī)醫(yī)保卡就醫(yī)醫(yī)人員發(fā)生生醫(yī)療費(fèi)用用不予報銷。學(xué)生在校發(fā)生意外傷傷害所造成成的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，納入入城鎮(zhèn)居民民基本醫(yī)療療保險支付付范圍。參保居民繳繳費(fèi)劃扣已已成功，但但分局財務(wù)務(wù)處理顯示示未到賬，，如遇急需需住院，可可通過手工工刷新給予予解禁并住住院刷卡結(jié)結(jié)算。（四）異地地住院費(fèi)用用要求：1、本地三級級以上定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院到區(qū)外外就醫(yī)發(fā)生生的住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用；；2、短期外出出（含探親親、旅游））突發(fā)急危危重癥住院院治療的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。。3、大中專院院校學(xué)生寒寒、暑假回回家，在異異地發(fā)生的的住院醫(yī)療療費(fèi)用；（五）城居居醫(yī)療待遇遇1、住院待遇遇城鎮(zhèn)居民住住院起付線線執(zhí)行年度度補(bǔ)差規(guī)定定，即年度度內(nèi)最多需需自付600元的住院起起付線。急診在非居居民定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住住院，其醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的的報銷按相相應(yīng)醫(yī)院等等級降低10%的比例享受受待遇。2、城居人員員門診醫(yī)療療待遇（1）普通門診診醫(yī)療待遇遇參保人員的的門診費(fèi)用用按照50%比例報銷，，一個自然然年度內(nèi)最最高支付限限額為150元。（2）門診大病病醫(yī)療待遇遇將尿毒癥腎腎透析、各各種惡性腫腫瘤門診放放、化療、、各種器官官移植后抗抗排斥藥、、血液病、、糖尿病胰胰島素和精精神病藥物物治療等大大病建立大大病門診統(tǒng)統(tǒng)籌金，門門診按照60%的比例報銷銷，年度最最高支付限限額3000元。3、城居大額額醫(yī)療待遇遇居民大額醫(yī)醫(yī)療救助金金在一個自自然年度內(nèi)內(nèi)累計最高高支付限額額為60000元（即城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民在參參加城鎮(zhèn)居居民基本醫(yī)醫(yī)療保險和和大額救助助保險后，，在一個自自然年度內(nèi)內(nèi)納入醫(yī)療療保險報銷銷范圍的費(fèi)費(fèi)用，按70%的比例報銷銷，最高支支付范圍為為90000元）。三、生育保保險（一）生育育保險的覆覆蓋范圍本市行政區(qū)區(qū)域內(nèi)的機(jī)機(jī)關(guān)和城鎮(zhèn)鎮(zhèn)各類企業(yè)業(yè)單位、事事業(yè)單位、、社會團(tuán)體體、民辦非非企業(yè)單位位、有雇工工的個體工工商戶。(部分自治區(qū)區(qū)、兵團(tuán)單單位除外)（二）生育育保險管理理社保局各區(qū)區(qū)縣分局負(fù)負(fù)責(zé)生育保保險費(fèi)的征征繳（及對對街道錄入入信息的復(fù)復(fù)核）;由社保局工工傷生育待待遇審核辦辦理生育保保險待遇核核定。各區(qū)縣街道道辦事處勞勞動保障所所負(fù)責(zé)錄入入?yún)⒈Ｈ藛T員信息；生育保險定定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)負(fù)責(zé)提供醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。。（三）生育育保險基金金的征收標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)生育保險繳繳費(fèi)費(fèi)率:生育保險費(fèi)費(fèi)以用人單單位（或雇雇主）上年年度職工月月平均工資資為繳費(fèi)基基數(shù)，按0.8%的比例繳納納。職工個個人不繳納納生育保險險費(fèi)。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（一）生育育保險待遇遇費(fèi)用包括括三項(xiàng)內(nèi)容容：一是生育津津貼；二是生育醫(yī)醫(yī)療費(fèi)(產(chǎn)前產(chǎn)后檢檢查費(fèi))；三是職工因因?qū)嵤┯媱潉澤中g(shù)術(shù)而發(fā)生的的費(fèi)用。。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（二）生育育保險基金金不支付醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用1、女職工生生育或?qū)嵤┦┯媱澤中g(shù)期間間，經(jīng)鑒定定屬醫(yī)療事事故發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用用；2、進(jìn)行胚胎胎移植、試試管嬰兒發(fā)發(fā)生的醫(yī)療療費(fèi)用；3、違反國家家及自治區(qū)區(qū)計劃生育育規(guī)定非婚婚生育、無無《生育服務(wù)證證》生育的醫(yī)療療費(fèi)用；生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（三）生育育保險金支支付條件用人單位按按規(guī)定為職職工連續(xù)足足額繳納生生育保險費(fèi)費(fèi)10個月，且正正在繳費(fèi)狀狀態(tài)；參保人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定定辦理相關(guān)關(guān)手續(xù)開通通個人社會會保險卡，，填寫“社社會保險待待遇代付申申報表”；；在我市生育育保險定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)分娩、終終止妊娠、、計劃生育育手術(shù)。異地生育要要備案。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（四）生育育費(fèi)用結(jié)算算方式過去因未實(shí)實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)聯(lián)網(wǎng)，生育育醫(yī)療費(fèi)和和生育津貼貼均由社會會保險經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)與用用人單位結(jié)結(jié)算(事后手工報報銷).按照規(guī)定，，生育醫(yī)療療費(fèi)（含實(shí)實(shí)施計劃生生育的手術(shù)術(shù)費(fèi)用）由由勞動保障障行政部門門所屬的社社會保險經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與與定點(diǎn)醫(yī)療療服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)結(jié)算；生生育津貼由由社會保險險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)與職工個個人結(jié)算。。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付五）生育保保險待遇及及支付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1、生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用結(jié)算（1）生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用結(jié)算采取取按人頭限限額、超支支不補(bǔ)、按按月結(jié)算的的方式。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（五）生育育保險待遇遇及支付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用結(jié)算（2）生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用標(biāo)準(zhǔn)1.順產(chǎn)：每人人2000元；2.助娩產(chǎn)：每每人2000元；3.剖宮產(chǎn)：每每人3500元；4.多胞胎生育育：每多生生一胎增加加200元；5.產(chǎn)前產(chǎn)后檢檢查費(fèi):1000元;6.女職工符合合計劃生育育規(guī)定的，，懷孕不滿滿4個月的按400元；4個月以上7個月以下引引產(chǎn)的按1000元。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（五）生育育保險待遇遇及支付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用（2）生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用標(biāo)準(zhǔn)7.參保職工在在生育年齡齡內(nèi)實(shí)施節(jié)節(jié)育措施的的計劃生育育手術(shù)費(fèi)，，標(biāo)準(zhǔn)為：：單純輸卵卵管結(jié)扎手手術(shù)：1200元；放置宮宮內(nèi)節(jié)育器器手術(shù)：200元；取出宮宮內(nèi)節(jié)育器器手術(shù)：150元；輸卵管管吻合復(fù)通通手術(shù)：1000元；輸精管管結(jié)扎手術(shù)術(shù)：300元。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（五）生育育保險待遇遇及支付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用（3）男職工配配偶無勞動動收入生育育保險醫(yī)療療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)可享受一次次性生育或或計劃生育育手術(shù)醫(yī)療療補(bǔ)助，其其生育醫(yī)療療費(fèi)、計劃劃生育手術(shù)術(shù)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)減半。。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付參保職工在在生育保險險定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)做產(chǎn)產(chǎn)前、產(chǎn)后后檢查、生生育及做計計劃生育手手術(shù)的，在在符合生育育保險規(guī)定定的限額以以內(nèi)（含限限額）的部部分，由社社會保險經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按按照實(shí)際發(fā)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用與生育育保險定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算算，個人不不支付費(fèi)用用；未超出限額額的結(jié)余部部分，可以以用于產(chǎn)后后檢查、產(chǎn)產(chǎn)后康復(fù)治治療等；超過限額額的部分由由生育保險險定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)與個個人結(jié)算。。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（五）生育育保險待遇遇及支付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、生育保險險醫(yī)療費(fèi)用用（3）并發(fā)癥及及合并癥符合規(guī)定的的女職工因因生育（手手術(shù)時）引引起并發(fā)癥癥醫(yī)療費(fèi)用用，在產(chǎn)假假期間由生生育保險統(tǒng)統(tǒng)籌基金支支付；產(chǎn)假假期滿后需需繼續(xù)治療療的費(fèi)用，，按基本醫(yī)醫(yī)療保險規(guī)規(guī)定處理。。合并癥及及孕產(chǎn)期因因其他疾病病發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)，按按基本醫(yī)療療保險規(guī)定定處理。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（五）生育育保險待遇遇及支付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)2.生育津貼(1).生育津貼是是指參保的的職業(yè)婦女女因生育而而中斷有報報酬的工作作時給予的的現(xiàn)金補(bǔ)助助。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付(2).生育津貼支支付標(biāo)準(zhǔn)：：生育津貼貼按照職工工生育或計計劃生育手手術(shù)前一個個月用人單單位為職工工繳納生育育保險的繳繳費(fèi)基數(shù)計計發(fā)。生育津貼按按照職工所所在用人單單位上年度度職工月平平均工資計計發(fā)。生育育津貼按照照職工所在在用人單位位上年度職職工月平均均工資除以以30日再乘以產(chǎn)產(chǎn)假天數(shù)計計算。(3).生育津貼支支付方式：：社會保險險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)對生育保保險定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)上傳及及報來的生生育保險醫(yī)醫(yī)療信息及及時審核，，自參保女女職工生育育或流（引引）產(chǎn)的次次月開始，，將生育津津貼采取社社會化發(fā)放放方式按月月支付至參參保女職工工本人。參加生育保保險已享受受生育津貼貼、生育醫(yī)醫(yī)療費(fèi)的女女（男）職職工，所在在單位不再再發(fā)放產(chǎn)假假期間的工工資和報銷銷生育醫(yī)療療費(fèi)。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付(5)女職工產(chǎn)假假天數(shù)（津津貼發(fā)放））按以下標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)計算：：（1）正常生生育的，產(chǎn)產(chǎn)假為90日；難產(chǎn)的的，增加15日；多胞胎胎生育的，，每多生育育1個嬰兒增加加15日；符合計計劃生育晚晚育政策的的，增加30日。（2）妊娠不不滿3個月流產(chǎn)的的，產(chǎn)假為為20日；妊娠滿滿3個月不滿4個月流（引引）產(chǎn)的，，產(chǎn)假為30日；妊娠滿滿4個月不滿7個月流（引引）產(chǎn)的，，產(chǎn)假為42日。（3）7個月以上胎胎死腹中取取出死胎的的，產(chǎn)假為為90日（剖宮取取出死胎的的增加產(chǎn)假假15天）。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（六）申領(lǐng)領(lǐng)生育保險險待遇的所所需材料（1）女職工生生育到街道道申報待遇遇所需材料料：1、生育服務(wù)務(wù)證即準(zhǔn)生生證（雙面面復(fù)印件））（異地生育育服務(wù)證須須認(rèn)真審核核）2、本人社會會保險卡（（原件））；3、身份證（（復(fù)印件））；4、社會保險險待遇代付付申報表(銀行小票).5、勞動合同同、工資表表等生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（六）申領(lǐng)領(lǐng)生育保險險待遇的所所需材料（2）計劃生育育手術(shù)申報報材料：1、參加生育保保險的女職職工做流（（引）產(chǎn)的的，可直接接持本人社社會保險卡卡在本市的的生育保險險定點(diǎn)醫(yī)療療服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)做流（引引）產(chǎn)手術(shù)術(shù)；其生育育津貼的申申領(lǐng)應(yīng)在流流（引）產(chǎn)產(chǎn)前或流（（引）產(chǎn)后后持本人社社會保險卡卡及身份證證及時到所所居住的街街道辦事處處填寫“社會保險待待遇代付申申報表”.*所居住的街街道辦事處處(生育服務(wù)證證的發(fā)放)：女職工有有單位的，，到單位居居住的街道道辦事處；；男職工配配偶無勞動動收入享受受待遇的，，到家庭居居住的街道道辦事處。。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（六）申領(lǐng)領(lǐng)生育保險險待遇的所所需材料（2）計劃生育育手術(shù)申報報材料：參保職工做做結(jié)扎、放放置宮內(nèi)節(jié)節(jié)育器、取取出宮內(nèi)節(jié)節(jié)育器、再生育實(shí)施施復(fù)通手術(shù)術(shù)等計劃生育育手術(shù)的可可持本人社社會保險卡卡直接在本本市的生育育保險定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)做計計劃生育手手術(shù)。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付(六）申領(lǐng)生生育保險待待遇的所需需材料（3）參加生育育保險的男男職工的配配偶無勞動動收入享受受生育保險險待遇的，，應(yīng)當(dāng)按照照規(guī)定攜帶帶“結(jié)婚證”、《準(zhǔn)生證》（做計劃生生育手術(shù)的的不需提供供）、男職職工社會保保險卡及男男職工配偶偶無勞動收收入的證明明材料等，，到所居住住的街道辦辦事處辦理理相關(guān)手續(xù)續(xù)，建立個個人生育保保險信息檔檔案（錄入入夫妻雙方方姓名、夫夫妻雙方身身份證號、、準(zhǔn)生證號號、結(jié)婚證證號等信息息），同時時留存準(zhǔn)生生證復(fù)印件件、結(jié)婚證證復(fù)印件、、男職工配配偶無勞動動收入的證證明材料等等相關(guān)憑據(jù)據(jù)。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（六）申領(lǐng)領(lǐng)生育保險險待遇的所所需材料（3）男職工配配偶無勞動動收入證明（原件件）：職工未就業(yè)業(yè)配偶男職工單位位為其繳納納生育保險險費(fèi),其配偶職工工未就業(yè)配配偶按照國國家規(guī)定享享受生育醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用待待遇。只要要具備以下下條件之一一，就可以以按規(guī)定享享受烏魯木木齊市生育育保險相關(guān)關(guān)待遇:1.參保男職工工配偶持有有的《新疆維吾爾爾自治區(qū)就就業(yè)失業(yè)登登記證》顯示當(dāng)前處處于失業(yè)狀狀態(tài);2.男職工配偶偶持有《殘疾證》且達(dá)到完全全喪失勞動動能力;3.男職工單位位出具的其其配偶無勞勞動收入證證明。生育保險待待遇費(fèi)用的的支付（七）1、女職工在在妊娠期、、分娩期、、產(chǎn)褥期內(nèi)內(nèi)因生育并并發(fā)癥住院院治療的，，其醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用按以下下標(biāo)準(zhǔn)支付付：治療生育并并發(fā)癥醫(yī)療療費(fèi)用按基基本醫(yī)療保保險標(biāo)準(zhǔn)支支付，但不不執(zhí)行住院院起付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，從生育育保險基金金中列支。。由醫(yī)院組織織專家認(rèn)定定為生育并并發(fā)癥后與與參保職工工刷卡結(jié)帳帳。病歷、、清單等報報三科后由由我處召開開專家會研研究確定后后，再與醫(yī)醫(yī)院結(jié)帳。。（五）社會保保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)與生育保險險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)及個人的的結(jié)算參保職工因病病情治療需要要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院院的，可按規(guī)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)院手續(xù)續(xù)。對同一次次懷孕、分娩娩、流（引））產(chǎn)發(fā)生在不不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用用，按以下辦辦法結(jié)算：（一）在生生育保險定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之之間轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的，分別別由前后接診診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)分別與社會會保險經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定定辦理結(jié)算。。（二）由生生育保險定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)醫(yī)的，在生育育保險定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生的費(fèi)用按照照本通知的規(guī)規(guī)定結(jié)算；在在外地醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)費(fèi)用先由個人人墊付，醫(yī)療療終結(jié)后，由由參保職工本本人持相關(guān)材材料到社會保保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)結(jié)算。（三）參保保職工因“急診”等特殊情況在在非生育保險險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)和外地就就醫(yī)發(fā)生的生生育醫(yī)療費(fèi)用用先由個人墊墊付，在醫(yī)療療終結(jié)后由參參保職工本人人持相關(guān)材料料到社會保險險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦辦理醫(yī)療費(fèi)用用結(jié)算手續(xù)，，審復(fù)核科按按照相關(guān)規(guī)定定支付生育保保險待遇。（六）街道辦辦事處生育保保險支付經(jīng)辦辦流程一、受理登記記。街道辦事處勞勞動保障所工工作人員受理理參保人員申申報時，依據(jù)據(jù)參保職工提提供的證明材材料，在信息息系統(tǒng)“生育人員信息息登記”中錄入女職工工預(yù)產(chǎn)時間、、準(zhǔn)生證號、、胎次、銀行行類別、銀行行卡號、審批批開始時間（（一般為當(dāng)前前業(yè)務(wù)辦理時時間）等備案案信息，錄入入完畢后將錄錄入信息套打打在《參保個人繳納納社會保險費(fèi)費(fèi)和領(lǐng)取社會會保險待遇（（代付代繳））申報表》中。參保職工男女女雙方均為非非烏市戶口，，持有異地《生育服務(wù)證》（準(zhǔn)生證）的的，需在女方方單位所在街街道辦事處計計生辦核對無無誤蓋章后，，街道辦事處處工作人員才才可以進(jìn)行參參保人員生育育信息登記，，女方無單位位的在居住地地所在街道辦辦事處計生辦辦核對蓋章，，沒有經(jīng)過街街道辦事處計計生辦蓋章的的不可以在信信息系統(tǒng)內(nèi)登登記。參保職工男方方是烏市戶口口、女方為非非烏市戶口的的，如果女方方持有異地核核發(fā)的《生育服務(wù)證》并且孩子要在在烏市落戶的的，需要在街街道辦事處計計生辦換發(fā)本本市的《生育服務(wù)證》，否則不能在在信息系統(tǒng)內(nèi)內(nèi)登記。二、核對確認(rèn)認(rèn)。街道辦事處工工作人員將打打印的《參保個人繳納納社會保險費(fèi)費(fèi)和領(lǐng)取社會會保險待遇（（代付代繳））申報表》交參保職工核核對，確認(rèn)