201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病自我管理年度計劃和實施方案201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生效勞站慢病自我治理年度規(guī)劃和實施方案

201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生效勞站

慢病自我治理年度規(guī)劃

隨著我國社會經濟的快速進展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化，慢性病已經成為危害我國居民安康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題，每年吞噬著數百萬的生命。

因此，慢性病的防治和自我治理顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。走“防治結合，預防為主”的道路。依據上級慢性病防治和自我治理相關文件的要求，特制定今年慢性病自我治理工作規(guī)劃。一:工作目標：

1.建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現有網絡對糖尿病和高血壓病例進展登記建檔工作，制定慢病自我治理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2.讓慢病患者相互面對面進展溝通和學習，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我治理，提高對慢病得熟悉和安康生活方式，削減或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。

3.加強安康教育和安康促進，定期開展慢病自我治理專題學問講座及群眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣闊社區(qū)居民加強安康教育和安康促進，普及慢病防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的安康意識。

二.實施方案：

1.利用現有建檔慢病患者，定期進展慢病自我治理學問講座，2.每年開展12次講座。（高血壓6次，糖尿病6次）。

3.對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進展必要的體格檢查和試驗室檢查，依據《高血壓防治基層有用標準》的要求進展臨床評估，實行分級治理和隨訪，對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。幫忙患者制定自我治理規(guī)劃，對高血壓患者進展自我治理的技術支持。

4.對檢出的糖尿病患者，依據患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的治理類別進展隨訪和治理，并填寫《基層糖尿病患者治理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫忙糖尿病患者制定自我治理規(guī)劃，對糖尿病患者進展自我治理支持。三.組織構造：

1.有總負責人，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.

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201*年度小湯山社區(qū)衛(wèi)生效勞中心

慢性病治理工作規(guī)劃

隨著經濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我們要充分熟悉慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）的考核目標，制造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。依據-----市------區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作規(guī)劃。

一、工作目標

1、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例標準化治理的工作制度，由中心領導分管此項工作，責任落實到人。中心每季度對慢病報告工作進展檢查、督導。

2、利用18歲以上農夫安康體檢，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪治理，建立慢性病標準化治理記錄本，定期隨訪治理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的標準治理率和掌握率，提高高血壓病的自我治理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強安康教育和安康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的安康意識。二、建檔工作目標

1、完善社區(qū)居民安康檔案，將農夫體檢結果按時錄入居民的安康檔案。

2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、實施規(guī)劃

建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）以效勞團隊為根底，建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。（二）、高血壓、糖尿病的治理１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民安康檔案、安康體檢、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入效勞團隊的慢性病標準化治理記錄本，進展治理。

３、高血壓患者的自我治理活動的開展，在轄區(qū)內開展高血壓自我治理小組活動，組織培訓。加強社區(qū)居民高血壓自我治理。（三）、按時完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作，同時完成201*年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機工作。（四）、社區(qū)一般人群的安康促進

依據社區(qū)人群的安康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣傳，提倡安康的生活方式，鼓舞社區(qū)人群轉變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治學問宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖

尿病防治學問宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病學問講座和安康生活方式講座、義診等活動。

３、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治學問的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓

根據《高血壓防治基層有用標準》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）的醫(yī)生進展培訓，以提高對高血壓、糖尿病的治理質量。七、評估１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)治理狀況，高血壓、糖尿病隨訪治理開展狀況，雙向轉診執(zhí)行狀況，３５歲患者首診測血壓開展狀況，就診者的滿足度等。２、效果評估

高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關危急行為的轉變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物標準治療狀況。八、督導和考核（一）、由中心對效勞團隊進展督導和考核，考核意見準時反應，進展改良工作。（二）、考核指標

１、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；２、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數和標準治理率；３、社區(qū)醫(yī)務人員是否按時參與培訓及培訓合格率；４、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治學問知曉率；５、高血壓、糖尿病患者生活方式轉變率；