冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)

冠心病康復(fù)相關(guān)中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會、中國老年學(xué)會心血管病專業(yè)委員會于2013年4月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識PCI術(shù)后運動康復(fù)專家共識：落實全程康復(fù)理念，改善患者術(shù)后預(yù)期—中國介入性心臟病學(xué)雜志.2016，24（7）：361-369中國冠心病介入治療發(fā)展趨勢

中國冠心病介入治療進入高速發(fā)展期年度上報例數(shù)PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進程支架術(shù)后再狹窄支架術(shù)后血栓形成不完全血運重建及/或微血管病變等導(dǎo)致的心絞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危險因素許多患者存在運動耐量下降-運動不足、不當(dāng)運動精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā)二級預(yù)防不規(guī)范、不達標(biāo)患者依從性差……介入治療術(shù)后仍面臨的問題PCI術(shù)后心臟風(fēng)險依然存在RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112PCI術(shù)后10年死亡風(fēng)險仍超過30%總生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+藥物治療CABG+藥物僅藥物治療10年總生存率69%10年總生存率66%10年總生存率63%P=0.93隨訪時間(年)PCI術(shù)后無事件生存率提高單純血運重建不能有效提高運動耐量急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運動試驗，n=326

單支血管病變患者118例多支病變完全血運重建患者112例多支病變不完全血運重建患者96例完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量無明顯影響WZhao,FCZhang,WGao,etal.JCardiothoracSurg.2014;9:508高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)控制危險因素PCIPCI術(shù)后綜合康復(fù)治療心臟運動康復(fù)運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者分為運動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(n=2080)評估運動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響39%運動康復(fù)降低心血管事件率LawlerPR,etal.AmHeartJ,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22RCTs0.53(0.38,0.76)18RCTs降低死亡率降低再梗死率規(guī)避心血管運動康復(fù)風(fēng)險PCI術(shù)后心臟康復(fù)評估內(nèi)容/方法項目內(nèi)容/方法詳盡的病史心血管病史、相關(guān)合并癥及治療史一般功能評估篩查心血管危險因素常規(guī)ECG、心功能NYHA分級和心絞痛CCS分級等檢查運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等影響運動的因素身體其他重要臟器的功能患者日?；顒铀胶瓦\動習(xí)慣有氧運動能力評估心電運動試驗心肺運動試驗6分鐘步行試驗遞增負荷步行試驗骨骼肌力量評估最大力量的評估，即1RM或10RM值的測定等速肌力測試柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力評估柔韌性評估協(xié)調(diào)性評估平衡能力評估心理評估急診冠脈介入？冠脈病變特點和程度是否完全血運重建有無介入相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥介入治療徑路：橈動脈or股動脈PCI術(shù)后時間術(shù)后用藥情況……接受運動評估的目的評價治療效果指導(dǎo)進一步治療了解有再發(fā)缺血？患者的臨床特點-介入相關(guān)掌握不同運動評估手段的特點CPETETStressEcho簡便易行，初步評估全面而精確通用而普及結(jié)構(gòu)+功能6MWTCardiopulmonaryExerciseTesting(CPET)評價整體心肺功能的CPET全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度冠心病CPET檢測具有安全性趙威等.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2011,43:608.運動試驗心肌梗死和死亡報道的發(fā)生率是0-0.005%近期報道，運動中或運動后需要住院、心肌梗死或猝死的危險分別為≤0.2%、0.04%和0.01%

接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內(nèi)）CPET安全可行提前終止CPET的原因運動評估要有安全性保障CPET實驗室應(yīng)具備的條件空間充足搶救設(shè)備與藥品心內(nèi)科醫(yī)生物理治療師

護士運動心電系統(tǒng)氣體分析儀血壓監(jiān)測PCI術(shù)后運動康復(fù)危險分層危險分層運動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙LVEF功能儲備（METs）肌鈣蛋白PCI低危無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常血管再通且無合并癥無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥7.0正常擇期PCI，

單支病變中危中度運動（5.0-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運動時未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常無心源性休克或HF無嚴(yán)重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%5.0-7.0正常急診PCI、部分血運重建等高危低水平運動（<5.0METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運動時出現(xiàn)的復(fù)雜室性心律失常合并心源性休克或HF嚴(yán)重心理障礙<40%≤5.0升高注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危PCI術(shù)后心臟康復(fù)流程熱身活動（5~10min）監(jiān)護下運動心梗PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)放松運動（5~10min）合適運動量的主要標(biāo)志運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運動后脈搏、血壓不能在6~8min內(nèi)恢復(fù)者，說明運動量過大，應(yīng)及時加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應(yīng)逐量加以調(diào)整心臟康復(fù)患者運動訓(xùn)練的安全性了解具有警告性的癥狀及體征出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg，持續(xù)不緩解應(yīng)立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能回復(fù)正常心率時，及時就醫(yī)患者運動訓(xùn)練的安全性冠心病患者綜合心臟康復(fù)程序世界衛(wèi)生組織5步戒煙咨詢方案N=914,ACS病人CR：3個月標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)CR+G:增加9個月生活方式改善和健身小組課程CR+T:增加9個月生活方式改善+電話指導(dǎo)18個月進行系統(tǒng)冠心病風(fēng)險評估CR+G:戒煙率增加（13.4%

vs.21.3%)，TC顯著降低，焦慮發(fā)生率降低，每日行走步數(shù)增加，但并未進一步降低血壓和BMICR+G和CR+T組健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著增高OPTICARE研究OptimalCardiacRehabilitation為期一年的強化心臟康復(fù)計劃雖然不能改善心血管危險評分，但能促進患者保持更積極健康的生活方式RonVonDomburg,2016ESCVO2peak(ml?kg-1?min-1

)規(guī)律運動習(xí)慣是運動耐力的獨立影響因素接受PCI治療的STEMIn=239評價發(fā)病前是否規(guī)律運動與發(fā)病后早期VO2peak的關(guān)系單因素分析，二者間差異無顯著性經(jīng)性別、年齡及臨床特征等多因素校正，既往規(guī)律運動是STEMI后早期VO2peak的獨立影響因素趙威,等.中華內(nèi)科雜志,2012,51:453.P=0.00440-49歲人群中規(guī)律運動者即使發(fā)生STEMI運動耐量仍優(yōu)于不運動者33冠心病PCI術(shù)后運動康復(fù)運動康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病治療中相輔相成的兩個方面，適時調(diào)整藥物和運動處方從事心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的臨床診斷和搶救能力，應(yīng)了解患者臨床特點，尤其是介入治療的適應(yīng)證、病變特點和介入相關(guān)信息、治療效果等，可能的