一、臨床組檢查人員及分工安排（一）臨床組共五人檢查，檢查時(shí)間為二天半。（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。（三）五人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。二、時(shí)間安排（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)人組織三基考試（1

小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；（三）第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評分和統(tǒng)計(jì)甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。三、檢查內(nèi)容

第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3

項(xiàng)第二節(jié)、門診流程管理6

項(xiàng)第三節(jié)、急診綠色通道管理5

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

2第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5

項(xiàng)第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

1第七節(jié)、投訴管理

5

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

2第八節(jié)、就診環(huán)境管理6

項(xiàng)（二）第三章

患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

1

3

項(xiàng)第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

3

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

1第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度2

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

1第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

1第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2

項(xiàng)（三）第四章

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5

項(xiàng)第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13

項(xiàng)第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

3第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7

項(xiàng)第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26

項(xiàng)第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

2第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

1第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8

項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目

3第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9

項(xiàng)第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5

項(xiàng)第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10

項(xiàng)第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5

項(xiàng)第十四節(jié)、精神病管理（可選）8

項(xiàng)第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12

項(xiàng)第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19

項(xiàng)第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11

項(xiàng)第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（可選）14

項(xiàng)第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16

項(xiàng)、2共

281

個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款

21

項(xiàng)。四、檢查方法（一）臨床科室：（1）各參加早交班，參加

1

次教學(xué)查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排和注冊情況、抽查

2

名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不人病情的掌握情況等。（6）查閱運(yùn)行病歷

5

份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況。（7）追蹤檢查：無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5

個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5

個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評情況。查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。1

例病例→識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50

落實(shí)情況。（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）

無假日門診和夜間門診其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。（三）急診科：（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120

聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例。（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。（四）重癥醫(yī)學(xué)科：（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的況、ICU

的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU

的監(jiān)管記錄等。（五）介入診療管理：（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲(chǔ)備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況→職能部門監(jiān)管記錄。（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格等。（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員解情況、崗位職責(zé)履職情況等。（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、錄等。（4）抽查

5

份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療→調(diào)閱→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50

份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，統(tǒng)計(jì)甲級病案率。（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD

分類編碼情況→

考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→

詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1）文字材料：①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療醫(yī)師定期考核制度等。②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理資料。⑥對口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評資料。⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑿近

2

年的信息報(bào)表。⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科年度工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。授權(quán)資料。（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2

掌握情況。況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。1

例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問與管理情況。（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC

對該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科

1

例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料：①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報(bào)告與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11

非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為訓(xùn)材料；12

手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13

上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價(jià)及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)到每一規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評價(jià)內(nèi)容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5

個(gè)方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：①醫(yī)院對每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程制度與流程。（4）追蹤檢查：調(diào)取四個(gè)科室病歷各5

份，4

級手術(shù)

2

例（其中1

例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)

1

例、急診手術(shù)1

例，非計(jì)劃再手術(shù)1

例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄—→術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄—→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。（十一）康復(fù)科管理（1）現(xiàn)場檢查：各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）?？祻?fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓(xùn)考核材與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)及培訓(xùn)材料。（2）以下知曉度

100%達(dá)標(biāo)。康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、序（4

個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。（3）追蹤檢查：門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對每個(gè)患者有明確診斷與功能評估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評定（4

個(gè)方面）記錄——患者及家屬評價(jià)記錄。（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評進(jìn)。（2）抽查不同級別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)方案、評價(jià)考核制度。（3）抽查

5

份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價(jià)再授權(quán)管理日手術(shù)臺(tái)次按上

1:1

護(hù)

2:1

計(jì)算）。

4

麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4

個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價(jià)

—→評價(jià)方式與工具。麻術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”定期評價(jià)，執(zhí)行情況。麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward

評分>4

分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告。3:1護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)

steward評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。現(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價(jià)、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展用血后療效評估。（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，

2

名麻醉師心肺復(fù)蘇技術(shù)操作規(guī)范。（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室

5

個(gè)病例或現(xiàn)場抽

2

例

4

級手術(shù)病制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中 （如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取

1

例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）。—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。（十四）疼痛治療管理（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教材料。（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。（十五）放射治療管理（可選）（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機(jī)房建筑取得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識?；驹O(shè)備：在線加速器或鈷60

治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?；炯夹g(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治理辦法》要求。佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。（2）各項(xiàng)制度：各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體落實(shí)材料）。每年對實(shí)材料。討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)聯(lián)動(dòng)設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓(xùn)資料?；颊吲c工作人員放射防護(hù)制度，相