甲亢性心臟病病例討論中山大學第一附屬醫(yī)院黃埔院區(qū)心血管內(nèi)科出版主編：巫春意、古遠玉、莊俊桂選用教材Hyperthyroidheartdisease病人，老年女性，

66歲，反復腹脹10余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周。10余年反復出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，曾多次入我院就診診斷為“甲亢性心臟病”，出院后規(guī)律服用藥物治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹、納差伴雙下肢浮腫，無心悸胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。

病例導入體檢：病人消瘦，神志清楚，煩躁，BP：130/60mmHg，HR：80次/分，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張。聽診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量散在濕羅音。心尖搏動彌散，劍突下可觸心尖搏動，叩診心界向左擴大，心率128次/分，房顫律，心尖搏動彌漫，心尖區(qū)可聞及SM2-3/6吹風樣雜音。肝肋下兩橫指。

結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷為甲亢性心臟病？2、何為甲亢？3、甲亢心如何診治？3、甲亢心為什么以右心衰為主？

病例導入概念甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥?！?/p>

其中以Graves病（又稱彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。甲亢病因一.甲狀腺性

包括：①彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)；②自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；③多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；④新生兒甲亢；⑤碘甲亢；⑥濾泡性甲狀腺癌二.垂體性有垂體瘤(TSH細胞瘤)致甲亢和非垂體瘤致甲亢。三、甲狀腺炎性四、藥源性二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快S1亢進

心臟大—甲亢心

心律失常（心房纖顫）BP：脈壓差大，周圍血管征二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺腫大二、臨床表現(xiàn)—眼征眼征：約25％～30％伴眼征（突眼的程度與病情不成正比）單純性突眼：眼征：約25％～30％伴眼征浸潤性突眼：占5％。二、臨床表現(xiàn)—眼征三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應激狀態(tài)②嚴重軀體疾?、劭诜^量TH制劑④嚴重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺★三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進性心臟?。ê喎Q甲亢心）

約占甲亢的10％～22％，多見于男性。

主要表現(xiàn)：心臟增大、房顫和心力衰竭。

特點：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復正常大小。三、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感1.抗甲狀腺藥：抑制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥：β受體阻滯劑，復方碘口服液。又稱PTU，阻止T4

轉(zhuǎn)T3，甲狀腺危象首選破壞甲狀腺五、治療何為甲亢心？甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺激素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。

三、甲亢與心臟增大高動力循環(huán)狀態(tài)RASS系統(tǒng)和ANP的作用甲亢性心臟病右心衰為主

為什么？？？甲狀腺激素的作用快速型房顫右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順應性較差，代償能力較差）甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)甲亢性心臟病多發(fā)生于病程較久，年齡較大，病情未能很好控制的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn)：高代謝表現(xiàn)（三多一少）。心臟表現(xiàn)：最常見的心血管癥狀有心悸、呼吸困難、心動過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心前區(qū)搏動增強等。心律失常：以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見，其次是過早搏動，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速、房窒傳導阻滯。甲亢性心臟病的治療1、根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢，同時對心臟疾病做相應的處理。甲亢性心臟病一旦確診，應及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療、碘131治療或條件允許下也可行甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢。甲亢性心臟病早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時，還應給予強心、利尿、擴血管及抗心律失常等治療。甲亢心的預后有文獻報道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險性比無心臟增大者高4倍，提示對甲亢性心臟病患者應及早進行治療，以免影響愈后。

病例分析1．診斷分析

該病人有甲亢病史10余年，一直服藥治療；甲狀腺腫大并可聞及血管雜音，F(xiàn)T3升高，TSH降低，