機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）

的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）

的臨床應(yīng)用1概述掌握呼吸機(jī)的適應(yīng)證（什么時候用）、如何使用呼吸機(jī)（呼吸機(jī)的通氣方式）、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)、呼吸機(jī)故障的處理及撤機(jī)時機(jī)和方法。概述掌握呼吸機(jī)的適應(yīng)證（什么時候用）、如何使用呼吸機(jī)（呼2呼吸機(jī)教學(xué)課件3美國泰科醫(yī)療公司

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PB760呼吸機(jī)邏輯化面板設(shè)計—便于操作詳細(xì)的病人資料—便于觀察全面的自檢系統(tǒng)—便于維修美國泰科醫(yī)療公司

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PB4呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖5機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的目的主要為:1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的目的主要為:6呼吸機(jī)治療的指征

成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常（16－18次/分）的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。（正常：35-45mmHg）。6.PaO2<正常值1/3。（12.6-13.3kpa).呼吸機(jī)治療的指征成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任7呼吸治療的相對禁忌證1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸治療的相對禁忌證1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭8呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。9使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（C、A、A/C、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。105.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/118.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mm12通氣模式

控制機(jī)械通氣（CMV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）通氣模式控制機(jī)械通氣（CMV）13控制通氣

控制機(jī)械通氣（CMV）所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換。因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度?？刂茩C(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻滯。用于自主呼吸消失或呼吸微弱者如心肺復(fù)蘇時?？刂仆饪刂茩C(jī)械通氣（CMV）14輔助呼吸輔助呼吸（A）：呼吸機(jī)的啟動由患者的自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率決定于自主呼吸，潮氣量取決于預(yù)先設(shè)置的容積或壓力，適用于自主呼吸平穩(wěn)者。輔助呼吸輔助呼吸（A）：呼吸機(jī)的啟動由患者的自主呼吸觸發(fā)，呼15輔助-控制通氣

輔助－控制通氣（A/C）：是控制呼吸和輔助呼吸模式的結(jié)合，當(dāng)自主呼吸頻率緩慢，每分鐘通氣量小于預(yù)定值時，呼吸機(jī)自動以控制呼吸來補(bǔ)充，防止通氣量的不足。輔助-控制通氣輔助－控制通氣（A/C）：16同步間歇指令通氣

SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）指令呼吸與病人呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助同步間歇指令通氣SIMV17同步間歇指令通氣

同步間歇指令通氣18壓力支持通氣

PSV以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動作呼吸機(jī)只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應(yīng)時，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和缶?dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相

壓力支持通氣PSV19呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)的設(shè)置

潮氣量呼吸頻率吸呼（I∶E）比氧濃度（FIO2）呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)的設(shè)置潮氣量20潮氣量

6－10ml/kg（理想體重）

ARDS的病人潮氣量為6ml/kg（宜小潮氣量高頻率）。阻塞性肺疾病病人的潮氣量為6－8ml/kg（潮氣量宜大，呼吸頻率宜慢）。神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8－10ml/kg潮氣量6－10ml/kg（理想體重）21呼吸頻率

呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）設(shè)定次數(shù)為12－15/min，分鐘通氣量達(dá)7－10L/min

當(dāng)潮氣量及pH降低時，須提高呼吸次數(shù)為避免auto-PEEP需降低呼吸頻率調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的pH和PaCO2

避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的auto-PEEP呼吸頻率呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）22吸呼（I∶E）比

吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式呼氣時間取決于吸氣時間及呼吸頻率呼氣時間通常應(yīng)比吸氣時間長（如I∶E為1∶2）吸呼（I∶E）比吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流23吸氣流速容量控制/輔助通氣時如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于40升/分如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40－100升/分壓力控制通氣時由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制

吸氣流速容量控制/輔助通氣時24氧濃度（FIO2）

機(jī)械通氣起始時FIO2為1.0用脈搏氧飽和度儀或血氣分析調(diào)整FIO2

氧濃度（FIO2）機(jī)械通氣起始時FIO2為1.025呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應(yīng)性

呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷26呼氣末正壓（PEEP）在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭時肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時，至少應(yīng)用3－5cmH2O的PEEP在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性

呼氣末正壓（PEEP）在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用P27呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP調(diào)節(jié)PEEP可取得預(yù)期的氧合按壓力-容量曲線下拐點以上2－3cmH2O水平設(shè)置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機(jī)的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能

呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP28呼氣末正壓（PEEP）不良作用

減少心排血量→調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙呼氣末正壓（PEEP）不良作用29切換類型觸發(fā)切換（吸氣）控制切換（呼氣）切換類型觸發(fā)切換（吸氣）30觸發(fā)切換吸氣

觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機(jī)送氣當(dāng)病人開始呼吸時，呼吸機(jī)對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min

當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測時，壓力切換和流量切換同樣有效

觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機(jī)送氣31控制切換

在整個吸氣過程中總有一個參數(shù)應(yīng)保持恒定容量控制壓力控制控制切換在整個吸氣過程中總有一個參數(shù)應(yīng)保持恒定32容量控制通氣（定容）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導(dǎo)致氣道峰壓升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步

容量控制通氣（定容）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量33容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）

容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流34壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時，流量緩慢減速壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控35壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動作（patienteffort）增強(qiáng)時，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量

壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼36壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。吸氣時間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。

壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。37壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）38呼吸機(jī)治療常見的問題及處理

人機(jī)對抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對抗.此外氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對抗。二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力呼吸機(jī)治療常見的問題及處理人機(jī)對抗的原因：39

增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對抗，具體原因包括：1.機(jī)械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對抗，具40

三.患者以外的原因1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。

41人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣。

人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作421.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2.將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。1.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔43三.排除病人以外的原因

應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。三.排除病人以外的原因442.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對抗，應(yīng)對癥處理。5.對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止456.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：（1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。（2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6mg靜注。2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。

6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見46

（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對抗。（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8m47氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機(jī)治療對吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的。氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必48二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器2.霧化加濕4.氣管內(nèi)直接滴注

三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器49呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機(jī)械通氣者：如破傷風(fēng)肌強(qiáng)直時、有意識打掉自主呼吸者。2．周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴(yán)重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況50一、不宜使用呼吸興奮劑的情況：3.自主呼吸頻率>２０次/分，而潮氣量（ＴＶ量）不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反應(yīng)性較強(qiáng)，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。一、不宜使用呼吸興奮劑的情況：51二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況1.中樞對ＣＯ２敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。2.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。3.在撤離機(jī)械通氣的過程中。三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項1.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可全上。2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強(qiáng)化。3.密切注意循環(huán)和神志的變化。二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況52氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥1、損傷2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥1、導(dǎo)管阻塞2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管3、導(dǎo)管脫出4、嗆咳5、氣管粘膜潰瘍6、皮下、縱隔氣腫氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥53機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足2、通氣過度或呼吸性堿中毒3、氣壓傷4、低血壓、休克、心輸出量減少5、心律不齊6、胃腸充氣膨脹7、肺不張8、深部靜脈血栓形成9、上消化道出血10、水潴留機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足54肺部感染長時間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機(jī)管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。肺部感染長時間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部55３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生理鹽水。5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸568、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。

呼吸機(jī)教學(xué)課件57七、機(jī)械通氣的副作用

1.對循環(huán)的影響由于正壓通氣時吸氣及呼氣(PEEP)期胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈的回流→降低心臟的前負(fù)荷→降低心臟每搏輸出(SV)及心輸出(CO)；對容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織的灌流。此時應(yīng)盡快擴(kuò)容，必要時短期給予提升血壓的藥物(Dopamine,正腎等)。對于出現(xiàn)急性心源性肺水腫的病人，機(jī)械通氣降低前負(fù)荷的效應(yīng)，可能對病人有利。七、機(jī)械通氣的副作用1.對循環(huán)的影響58七、機(jī)械通氣的副作用2.對腎功能的影響可能造成水、鈉儲留，尿量減少，原因：（1）.CO及血壓下降影響腎臟的灌流（2）.內(nèi)分泌改變：①、心鈉素減少；②、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。3.顱內(nèi)壓(ICP)改變胸腔壓力升高→妨礙顱內(nèi)靜脈回流→ICP升高。4.對肝臟影響由于CO，血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻(回流到下腔)，肝及內(nèi)臟器官灌流減少。七、機(jī)械通氣的副作用2.對腎功能的影響59呼吸機(jī)的撤離一、撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時斷開呼吸機(jī)時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。呼吸機(jī)的撤離一、撤離呼吸機(jī)的指征603、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。3、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.61二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4時，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)62三、撤離呼吸機(jī)的方法1、直接撤機(jī)（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。2、SIMV過渡撤機(jī)3、壓力支持（PSV）過渡撤機(jī)三、撤離呼吸機(jī)的方法63氣管導(dǎo)管的拔除一、氣管拔管的指征1、撤離呼吸機(jī)成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機(jī)械通氣治療。2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)。3、咳嗽力量較大，能自行排痰。4、自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。氣管導(dǎo)管的拔除一、氣管拔管的指征64二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。二、拔管方法655、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以66三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴(yán)重誤吸咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮細(xì)胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴(yán)重時可局噴霧1%地卡因。三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理674、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，常見原因：插管機(jī)械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應(yīng)面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴(yán)重，應(yīng)考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜686、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴(yán)格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術(shù)，并保證聲帶絕對休息。7、氣管炎：予對癥消炎處理8、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴(kuò)張或狹窄段氣管切除術(shù)。9、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。10、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)固定術(shù)。6、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)69呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理1、氣管插管的護(hù)理2、氣管切開的護(hù)理3、呼吸道分泌物的清除呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理1、氣管插管的護(hù)理70一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù)

注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù)71二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護(hù)低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。呼吸道分泌物的清除二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護(hù)72機(jī)械通氣臨床常見故障的

原因及處理方法機(jī)械通氣臨床常見故障的

原因及處理方法73故障1通氣機(jī)不啟動原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機(jī)保險絲燒斷；2.通氣機(jī)的電路故障,電源開關(guān)未啟動。處理方法接通電源，更換保險絲，開啟主機(jī)的電開關(guān)，必要時更換主機(jī)。故障1通氣機(jī)不啟動原因74故障2通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險絲。故障2通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報75故障3氣道壓力高限報警

原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動所致的氣管插管的移動變化亦很常見。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對病因，對癥處理，及時排除誘因。故障3氣道壓力高限報警原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮76故障3氣道壓力高限報警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時正確吸引，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛痰劑，配合理療等。故障3氣道壓力高限報警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰77故障3氣道壓力高限報警原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。故障3氣道壓力高限報警原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切78故障3氣道壓力高限報警四、原因：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機(jī)的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。故障3氣道壓力高限報警四、原因：病人肌張力增加，刺激性咳嗽79故障3氣道壓力高限報警五、原因：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警上限（吸氣峰壓PIP高1.0kPa(10cmH2O)）。故障3氣道壓力高限報警五、原因：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置80故障4氣道壓力低限報警吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報警。常見原因為：患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。故障4氣道壓力低限報警吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-81故障5通氣機(jī)的氣源報警一、原因：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機(jī)。故障5通氣機(jī)的氣源報警一、原因：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長期82故障5通氣機(jī)的氣源報警（共10頁）二、原因：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插頭與插座接觸不良，形狀未打開。處理方法：正確連接并接通電源。故障5通氣機(jī)的氣源報警（共10頁）二、原因：空氣壓縮機(jī)的電83故障5通氣機(jī)的氣源報警三、原因：空氣壓縮機(jī)的過高或過熱保護(hù)，保險絲融斷，壓縮機(jī)停止工作。處理方法：空氣壓縮機(jī)的瑾分別處理，使過高壓或過熱保護(hù)按鈕復(fù)原，更換分保險絲或更換空氣壓縮機(jī)。故障5通氣機(jī)的氣源報警三、原因：空氣壓縮機(jī)的過高或過熱保84故障5通氣機(jī)的氣源報警四、原因：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個管道，保證不打折不受壓。故障5通氣機(jī)的氣源報警四、原因：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之85故障5通氣機(jī)的氣源報警五、原因：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機(jī)的過濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機(jī)。故障5通氣機(jī)的氣源報警五、原因：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水86故障5通氣機(jī)的氣源報警六、原因：空氣－氧氣器的推敲或混合器與主機(jī)的氣源入口處未接好。處理方法：更換空氣－氧氣混合器，使混合器與主機(jī)正確連接。故障5通氣機(jī)的氣源報警六、原因：空氣－氧氣器的推敲或混合器87故障5通氣機(jī)的氣源報警七、原因：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開關(guān)或雙頭氧氣表的節(jié)流閥未開啟。處理方法：打開總開關(guān)或節(jié)流閥形狀，合氧氣瓶的壓力保證在30kg/cm2以上。故障5通氣機(jī)的氣源報警七、原因：空氣－氧氣壓力不足或已用空88故障5通氣機(jī)的氣源報警八、原因：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)所需的要求。處理方法：保證雙頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動通氣機(jī)。故障5通氣機(jī)的氣源報警八、原因：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)89故障5通氣機(jī)的氣源報警九、原因：供氣中心發(fā)生問題，或各分流開關(guān)開得太小，未達(dá)到所需壓力。處理方法：通知中心供氣站，開大分流開關(guān)，使之達(dá)所需壓力。故障5通氣機(jī)的氣源報警九、原因：供氣中心發(fā)生問題，或各分流90故障5通氣機(jī)的氣源報警十、原因：通氣機(jī)內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。處理方法：正確安裝機(jī)內(nèi)部件，及時更換破損部件。故障5通氣機(jī)的氣源報警十、原因：通氣機(jī)內(nèi)部的安裝不正確或部91故障5通氣機(jī)的氣源報警注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時，必須尋找上述原因，及時處理。1，工作壓力表指針計數(shù)為零。2，工作壓力表指針在吸氣時擺動太大，擺動幅度超過20cmH2O;3,氣源報警指示燈閃亮，且有音響報警；4，部分通氣機(jī)在LED顯示窗有文字提示。故障5通氣機(jī)的氣源報警注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時，必須尋找上述92故障6病人窒息的報警原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時，通氣機(jī)靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機(jī)械通氣的過程中，病人在15秒內(nèi)沒有觸發(fā)通氣機(jī)，機(jī)器則發(fā)出警報。可能原因為：病人無力觸發(fā)，潮氣量過低呼吸頻率過慢，呼吸管道及連接處脫開或漏氣，病人無自主呼吸等中。處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。故障6病人窒息的報警原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時，通氣機(jī)93故障7氧濃度報警原因：人為設(shè)置氧濃度的報警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報警限度，更換混合器，更換電池。故障7氧濃度報警原因：人為設(shè)置氧濃度的報警的上、下限度有誤94故障8每分鐘呼氣量低限報警一、原因：漏氣－－從機(jī)器至病人的每一個環(huán)節(jié)均可發(fā)生漏氣，較常見的是氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。處理方法：將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機(jī)械通氣所需的潮氣量為準(zhǔn)，若套囊破裂，應(yīng)及時更換套管。若濕化器的問題，可重新擰緊哐更換新的，要及時更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時更換。故障8每分鐘呼氣量低限報警一、原因：漏氣－－從機(jī)器至病人的95故障8每分鐘呼氣量低限報警二、原因：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時，病人呼吸頻率過慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報警。處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣模式。故障8每分鐘呼氣量低限報警二、原因：應(yīng)用壓力支持通氣（PS96故障8每分鐘呼氣量低限報警三、原因：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置過高。處理方法：將報警限度設(shè)置至合適的位置。故障8每分鐘呼氣量低限報警三、原因：每分鐘呼出氣量低限限度97故障9每分鐘呼氣量高限報警一、原因：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，即病人的自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增設(shè)，常見的原因有缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機(jī)的觸發(fā)度過高。處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度。故障9每分鐘呼氣量高限報警一、原因：病人的呼吸頻率（次數(shù)）98故障9每分鐘呼氣量高限報警二、原因：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達(dá)到最高值，如Servo900C等。處理方法：及時清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時要及時倒掉積水瓶內(nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底。故障9每分鐘呼氣量高限報警二、原因：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵99故障9每分鐘呼氣量高限報警三、原因：吸氣量設(shè)定過高或吸氣次數(shù)設(shè)定過多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報警上限。故障9每分鐘呼氣量高限報警三、原因：吸氣量設(shè)定過高或吸氣次100故障9每分鐘呼氣量高限報警四、原因：每分鐘呼出氣量高限警報的位置設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警限度。故障9每分鐘呼氣量高限報警四、原因：每分鐘呼出氣量高限警報101故障9每分鐘呼氣量高限報警五、原因：將通氣機(jī)面板上的小兒或成人開關(guān)調(diào)節(jié)不當(dāng)。如成人機(jī)械通氣時將此放到小兒的位置（如Servo900C）.處理方法：根據(jù)機(jī)械通氣的對象，合理調(diào)用此開關(guān)。故障9每分鐘呼氣量高限報警五、原因：將通氣機(jī)面板上的小兒或102

呼吸機(jī)常見報警原因及處理

報警項目常見原因處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接;②氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折;③胸肺順應(yīng)性降低;④人機(jī)對抗;⑤嘆息通氣時無菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報警上限;藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對因處理電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理TV或MV低限①氣道漏氣;②機(jī)械輔助通氣不足③自主呼吸減弱對因處理;增加機(jī)械通氣量;增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強(qiáng);②報警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量;調(diào)整報警限氣道溫度過高①濕化器內(nèi)液體過少;②體溫過高適當(dāng)加蒸餾水;對癥對因治療吸入氧濃度過高或過低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fio2不當(dāng)

對因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對因處理呼吸機(jī)常見報警原因及處理 報警項目103呼吸機(jī)使用相關(guān)問題一、氣道壓力的監(jiān)測和限制1、高壓限制:通常將高壓限制設(shè)定在比吸氣峰壓(PIP)高1.0kPa(10cmH2O)的水平上.如果氣道壓力高于該水平則呼吸機(jī)報警.:具體原因如下:1）、氣流阻力增加：常見原因有管道扭曲或管道積水，氣道分泌物增加，氣管插管或切開管進(jìn)入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等；2）、肺部順應(yīng)性降低：常見原因有：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等；3）、患者咳嗽或企圖講話，或欲“吐出”插管；4）、患者與呼吸機(jī)對抗。2、吸氣壓力降低吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報警。常見原因為：患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。呼吸機(jī)使用相關(guān)問題一、氣道壓力的監(jiān)測和限制104謝謝！謝謝！105機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）

的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）

的臨床應(yīng)用106概述掌握呼吸機(jī)的適應(yīng)證（什么時候用）、如何使用呼吸機(jī)（呼吸機(jī)的通氣方式）、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)、呼吸機(jī)故障的處理及撤機(jī)時機(jī)和方法。概述掌握呼吸機(jī)的適應(yīng)證（什么時候用）、如何使用呼吸機(jī)（呼107呼吸機(jī)教學(xué)課件108美國泰科醫(yī)療公司

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PB760呼吸機(jī)邏輯化面板設(shè)計—便于操作詳細(xì)的病人資料—便于觀察全面的自檢系統(tǒng)—便于維修美國泰科醫(yī)療公司

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PB109呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖110機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的目的主要為:1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的目的主要為:111呼吸機(jī)治療的指征

成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常（16－18次/分）的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。（正常：35-45mmHg）。6.PaO2<正常值1/3。（12.6-13.3kpa).呼吸機(jī)治療的指征成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任112呼吸治療的相對禁忌證1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸治療的相對禁忌證1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭113呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。114使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（C、A、A/C、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。1155.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/1168.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mm117通氣模式

控制機(jī)械通氣（CMV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）通氣模式控制機(jī)械通氣（CMV）118控制通氣

控制機(jī)械通氣（CMV）所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換。因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度。控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻滯。用于自主呼吸消失或呼吸微弱者如心肺復(fù)蘇時?？刂仆饪刂茩C(jī)械通氣（CMV）119輔助呼吸輔助呼吸（A）：呼吸機(jī)的啟動由患者的自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率決定于自主呼吸，潮氣量取決于預(yù)先設(shè)置的容積或壓力，適用于自主呼吸平穩(wěn)者。輔助呼吸輔助呼吸（A）：呼吸機(jī)的啟動由患者的自主呼吸觸發(fā)，呼120輔助-控制通氣

輔助－控制通氣（A/C）：是控制呼吸和輔助呼吸模式的結(jié)合，當(dāng)自主呼吸頻率緩慢，每分鐘通氣量小于預(yù)定值時，呼吸機(jī)自動以控制呼吸來補(bǔ)充，防止通氣量的不足。輔助-控制通氣輔助－控制通氣（A/C）：121同步間歇指令通氣

SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）指令呼吸與病人呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助同步間歇指令通氣SIMV122同步間歇指令通氣

同步間歇指令通氣123壓力支持通氣

PSV以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動作呼吸機(jī)只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應(yīng)時，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和缶?dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相

壓力支持通氣PSV124呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)的設(shè)置

潮氣量呼吸頻率吸呼（I∶E）比氧濃度（FIO2）呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)的設(shè)置潮氣量125潮氣量

6－10ml/kg（理想體重）

ARDS的病人潮氣量為6ml/kg（宜小潮氣量高頻率）。阻塞性肺疾病病人的潮氣量為6－8ml/kg（潮氣量宜大，呼吸頻率宜慢）。神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8－10ml/kg潮氣量6－10ml/kg（理想體重）126呼吸頻率

呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）設(shè)定次數(shù)為12－15/min，分鐘通氣量達(dá)7－10L/min

當(dāng)潮氣量及pH降低時，須提高呼吸次數(shù)為避免auto-PEEP需降低呼吸頻率調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的pH和PaCO2

避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的auto-PEEP呼吸頻率呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）127吸呼（I∶E）比

吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式呼氣時間取決于吸氣時間及呼吸頻率呼氣時間通常應(yīng)比吸氣時間長（如I∶E為1∶2）吸呼（I∶E）比吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流128吸氣流速容量控制/輔助通氣時如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于40升/分如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40－100升/分壓力控制通氣時由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制

吸氣流速容量控制/輔助通氣時129氧濃度（FIO2）

機(jī)械通氣起始時FIO2為1.0用脈搏氧飽和度儀或血氣分析調(diào)整FIO2

氧濃度（FIO2）機(jī)械通氣起始時FIO2為1.0130呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應(yīng)性

呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷131呼氣末正壓（PEEP）在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭時肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時，至少應(yīng)用3－5cmH2O的PEEP在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性

呼氣末正壓（PEEP）在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用P132呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP調(diào)節(jié)PEEP可取得預(yù)期的氧合按壓力-容量曲線下拐點以上2－3cmH2O水平設(shè)置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機(jī)的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能

呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP133呼氣末正壓（PEEP）不良作用

減少心排血量→調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙呼氣末正壓（PEEP）不良作用134切換類型觸發(fā)切換（吸氣）控制切換（呼氣）切換類型觸發(fā)切換（吸氣）135觸發(fā)切換吸氣

觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機(jī)送氣當(dāng)病人開始呼吸時，呼吸機(jī)對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min

當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測時，壓力切換和流量切換同樣有效

觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機(jī)送氣136控制切換

在整個吸氣過程中總有一個參數(shù)應(yīng)保持恒定容量控制壓力控制控制切換在整個吸氣過程中總有一個參數(shù)應(yīng)保持恒定137容量控制通氣（定容）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導(dǎo)致氣道峰壓升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步

容量控制通氣（定容）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量138容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）

容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流139壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時，流量緩慢減速壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控140壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動作（patienteffort）增強(qiáng)時，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量

壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼141壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。吸氣時間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。

壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。142壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）143呼吸機(jī)治療常見的問題及處理

人機(jī)對抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對抗.此外氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對抗。二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力呼吸機(jī)治療常見的問題及處理人機(jī)對抗的原因：144

增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對抗，具體原因包括：1.機(jī)械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對抗，具145

三.患者以外的原因1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。

146人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣。

人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作1471.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2.將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。1.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔148三.排除病人以外的原因

應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。三.排除病人以外的原因1492.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對抗，應(yīng)對癥處理。5.對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止1506.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：（1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。（2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6mg靜注。2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。

6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見151

（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對抗。（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8m152氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機(jī)治療對吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的。氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必153二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器2.霧化加濕4.氣管內(nèi)直接滴注

三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器154呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機(jī)械通氣者：如破傷風(fēng)肌強(qiáng)直時、有意識打掉自主呼吸者。2．周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴(yán)重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況155一、不宜使用呼吸興奮劑的情況：3.自主呼吸頻率>２０次/分，而潮氣量（ＴＶ量）不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反應(yīng)性較強(qiáng)，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。一、不宜使用呼吸興奮劑的情況：156二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況1.中樞對ＣＯ２敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。2.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。3.在撤離機(jī)械通氣的過程中。三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項1.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可全上。2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強(qiáng)化。3.密切注意循環(huán)和神志的變化。二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況157氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥1、損傷2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥1、導(dǎo)管阻塞2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管3、導(dǎo)管脫出4、嗆咳5、氣管粘膜潰瘍6、皮下、縱隔氣腫氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥158機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足2、通氣過度或呼吸性堿中毒3、氣壓傷4、低血壓、休克、心輸出量減少5、心律不齊6、胃腸充氣膨脹7、肺不張8、深部靜脈血栓形成9、上消化道出血10、水潴留機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足159肺部感染長時間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機(jī)管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。肺部感染長時間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部160３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生理鹽水。5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸1618、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。

呼吸機(jī)教學(xué)課件162七、機(jī)械通氣的副作用

1.對循環(huán)的影響由于正壓通氣時吸氣及呼氣(PEEP)期胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈的回流→降低心臟的前負(fù)荷→降低心臟每搏輸出(SV)及心輸出(CO)；對容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織的灌流。此時應(yīng)盡快擴(kuò)容，必要時短期給予提升血壓的藥物(Dopamine,正腎等)。對于出現(xiàn)急性心源性肺水腫的病人，機(jī)械通氣降低前負(fù)荷的效應(yīng)，可能對病人有利。七、機(jī)械通氣的副作用1.對循環(huán)的影響163七、機(jī)械通氣的副作用2.對腎功能的影響可能造成水、鈉儲留，尿量減少，原因：（1）.CO及血壓下降影響腎臟的灌流（2）.內(nèi)分泌改變：①、心鈉素減少；②、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。3.顱內(nèi)壓(ICP)改變胸腔壓力升高→妨礙顱內(nèi)靜脈回流→ICP升高。4.對肝臟影響由于CO，血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻(回流到下腔)，肝及內(nèi)臟器官灌流減少。七、機(jī)械通氣的副作用2.對腎功能的影響164呼吸機(jī)的撤離一、撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時斷開呼吸機(jī)時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。呼吸機(jī)的撤離一、撤離呼吸機(jī)的指征1653、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。3、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.166二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4時，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)167三、撤離呼吸機(jī)的方法1、直接撤機(jī)（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。2、SIMV過渡撤機(jī)3、壓力支持（PSV）過渡撤機(jī)三、撤離呼吸機(jī)的方法168