珠江啤酒廠機械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理報告小組：第六小組第六小組成員名單：組長：王鐵標(biāo)組員：盧雙鄒東歐趙冰周奕呈劉洋羅磊張劉明譚強余鴻飛指導(dǎo)老師：謝財良組員主要職責(zé)：1.事故經(jīng)過（盧雙）2.事故等級和類別（趙冰）3.事故報告的經(jīng)過（張劉明）

4.事故調(diào)查權(quán)調(diào)查組的確定（周奕呈）

5.事故的原因分析(鄒東歐）6.事故的責(zé)任分析(羅磊）7.事故直接經(jīng)濟損失（劉洋）8.事故預(yù)防措施（余鴻飛）一、事故經(jīng)過

廣州番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。

7月22日8時30分，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡。事故處理完畢后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決定建立職業(yè)健康安全管理體系，引入現(xiàn)代化的管理理念和科學(xué)的管理方法，以提升企業(yè)的整體安全管理水平。二、事故的等級和類別（一）級別該事故屬于一般事故。（事故導(dǎo)致1人死亡，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》造成死亡3人以下屬于一般事故）（二）類別該事故類別屬于機械傷害。(根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》)三、事故報報告的經(jīng)過過（一）事故故現(xiàn)場有關(guān)關(guān)人員：事故該廠安安全員在進進行日常檢檢查時，發(fā)發(fā)現(xiàn)倒在地地上的乙某某，隨后立立即向廠長長報告。（二）生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營單位位負責(zé)人：：廠長在接到到報告后，，迅速啟動動該廠的應(yīng)應(yīng)急救援預(yù)預(yù)案，并立立即如實報報告番禺縣縣人民政府府安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管理理部門及負負有安全生生產(chǎn)監(jiān)督管管理職責(zé)的的有關(guān)部門門。（三）安全全生產(chǎn)監(jiān)督督管理部門門及負有安安全生產(chǎn)監(jiān)監(jiān)督管理職職責(zé)的有關(guān)關(guān)部門：該部門在接接到報告后后，立即趕趕往珠江啤啤酒廠，組組織事故搶搶救工作，，并立即逐逐級上報事事故的現(xiàn)場場情況，參參加事故調(diào)調(diào)查處理，，定期統(tǒng)計計傷亡情況況，及時向向社會向社社會公布。。四、事故調(diào)調(diào)查權(quán)限該廠事故屬屬于一般事事故，事故故調(diào)查權(quán)應(yīng)應(yīng)由番禺縣縣人民政府府負責(zé)調(diào)查查。五、事故調(diào)調(diào)查組的組組成調(diào)查組應(yīng)由由番禺縣安安全生產(chǎn)監(jiān)監(jiān)督管理總總局副局長長李四同志志任組長，，番禺縣人人民政府副副縣長王五五同志為副副組長，縣縣人民政府府、縣安全全生產(chǎn)監(jiān)督督管理部門門、縣負有有安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管理理職責(zé)的有有關(guān)部門、、縣監(jiān)察機機關(guān)、縣公公安機關(guān)、、縣工會、、縣人民檢檢察院、番番禺縣安全全評價公司司有關(guān)專家家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成成員單位。。事故的直接原因六、事故的的原因分析析第一：乙沒有系系上紐扣第二：乙未戴工作作帽第三：甲未按操作作規(guī)程作業(yè)業(yè)事故的間接接原因：（1）安全培訓(xùn)訓(xùn)不夠、安安全管理有有缺陷。（2）新職工安安全教育、、培訓(xùn)工作作沒做好。。（3）乙未經(jīng)培培訓(xùn)上崗；；（4）檢查不到到位；（5）沒有實行行驗收制度度。七、事故的的責(zé)任分析析（一）事故故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定定，番禺縣縣珠江啤酒酒廠“7.22””一般機械傷傷害事故是是一起責(zé)任任事故。（二）處理理決定（1）珠江啤酒酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺缺乏對職工工的安全上上崗教育，，違反五大大規(guī)程“關(guān)關(guān)于安全教教育”的規(guī)規(guī)定，對本本次事故負負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)責(zé)任，法人人代表劉某某，作書面面檢查；分分管安全生生產(chǎn)的副經(jīng)經(jīng)理金某，，給予罰款款的處分。。（2）珠江啤酒酒廠灌裝車車間主任顧顧某，對車車間的安全全管理不力力，對本次次事故負有有重要責(zé)任任，給予行行政警告和和罰款的處處分。（3）車間專職職安全員于于某，對現(xiàn)現(xiàn)場的安全全檢查監(jiān)督督不力，對對本次事故故負有一定定的責(zé)任，，給予罰款款的處分。。（4）維修工甲甲某，為圖圖省事，私私自替換零零部件，造造成機械不不符合安全全要求，對對本次事故故負有直接接責(zé)任。（5）操作女工工乙,未按規(guī)定穿穿戴工作服服（帽），，對本次事事故中負有有主要責(zé)任任，鑒已死死亡，故免免于追究。。八、事故的的直接經(jīng)濟濟損失序號項目金額（萬元）備注一人身傷亡后所支出費用51.5萬元1醫(yī)療費用（含護理費）0當(dāng)場死亡2喪葬及撫恤費用1.5萬元3補助及救濟費用40萬元4歇工工資10萬元二善后處理費用35萬元5現(xiàn)場搶救費用3萬元6清理現(xiàn)場費用2萬元7處理事故的事務(wù)性費用10萬元8事故罰款和賠償費用20萬元三財產(chǎn)損失價值15萬元9固定資產(chǎn)損失價值15萬元機器損壞10流動資產(chǎn)損失價值0合計101.5萬元九、事故的的預(yù)防措施施1.健全和落實實規(guī)章制度度2.安全教育措措施3.安全防護措措施4.激勵措施番禺縣珠江江啤酒廠““7.22””一般機械傷傷害事故故調(diào)查查報告序言：2007年7月22日8時30分，廣州市市番禺縣珠珠江啤酒廠廠灌裝車間間發(fā)生了一一起一般事事故，死亡亡1人，事故直直接經(jīng)濟損損失約為101.5萬元。根據(jù)番禺縣縣人民政府府領(lǐng)導(dǎo)指示示，縣政府府成立了珠珠江啤酒廠廠“7.22””一般機械事事故聯(lián)合調(diào)調(diào)查組，調(diào)調(diào)查組由番番禺縣安全全生產(chǎn)監(jiān)督督管理局副副局長李四四同志任組組長，番禺禺縣人民政政府副縣長長王五同志志為副組長長，縣人民民政府、縣縣安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管理理部門、縣縣負有安全全生產(chǎn)監(jiān)督督管理職責(zé)責(zé)的有關(guān)部部門、縣監(jiān)監(jiān)察機關(guān)、、縣公安機機關(guān)、縣工工會、縣人人民檢察院院、有關(guān)專專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成成員單位。。聯(lián)合調(diào)查組組于2007年7月23日至2007年7月30日，對事故故開展調(diào)查查工作。聯(lián)聯(lián)合調(diào)查組組聘請有關(guān)關(guān)專家對事事故進行了了技術(shù)鑒定定；委托番番禺縣安全全評價公司司對珠江啤啤酒廠的廠廠房的風(fēng)險險識別、機機械設(shè)備、、公司的安安全管理制制度進行全全面的評價價和評估；；委托番禺禺英才律師師事務(wù)所、、番禺精算算有限責(zé)任任會計事務(wù)務(wù)所對事故故直接經(jīng)濟濟損失等進進行了審計計、評估和和鑒定。通通過調(diào)查，，查明了事事故發(fā)生的的原因和經(jīng)經(jīng)過，認(rèn)定定事故性質(zhì)質(zhì)和責(zé)任，，提出了事事故防范措措施，對事事故責(zé)任者者提出了處處理建議?！，F(xiàn)將有關(guān)關(guān)情況報告告如下：一、事故概概述1.事故發(fā)生時時間：2007年7月22日8時30分2.事故發(fā)生地地點：珠江江啤酒廠灌灌裝車間3.事故類別：：機械傷害害事故4.事故死亡：：1人死亡4.直接經(jīng)濟損損失：101.5萬元二、事故單單位的基本本情況（一）集團團公司概況況廣州番禺縣縣珠江啤酒酒集團有限限公司（以以下簡稱珠珠啤集團））于1985年建成投產(chǎn)產(chǎn)，是一家家以啤酒業(yè)業(yè)為主體，，以啤酒配配套和相關(guān)關(guān)產(chǎn)業(yè)為輔輔助的大型型現(xiàn)代化啤啤酒企業(yè)，，是全國文文明單位、、國家環(huán)境境友好企業(yè)業(yè)，目前，，珠啤集團團本部產(chǎn)能能突破150萬噸，是全全球單廠最最大的啤酒酒釀造中心心，珠江啤啤酒是全國國三大啤酒酒品牌之一一，單一品品牌銷量位位居全國同同行第二，，在中國啤啤酒行業(yè)中中享有“南南有珠江””的美譽。。珠啤集團擁擁有國家級級技術(shù)中心心，是首家家全面采用用國際先進進技術(shù)和裝裝備建成的的現(xiàn)代化啤啤酒企業(yè)。。在全國啤啤酒同行中中，珠啤集集團首家采采用低溫膜膜過濾技術(shù)術(shù)和無菌包包裝技術(shù)生生產(chǎn)瓶裝純純生啤酒等等先進技術(shù)術(shù)，填補了了國內(nèi)空白白。珠江啤啤酒系列、、雪堡啤酒酒系列產(chǎn)品品質(zhì)量優(yōu)越越，深受消消費者歡迎迎，珠江啤啤酒勇奪中中國馳名商商標(biāo)，蟬聯(lián)聯(lián)中國名牌牌產(chǎn)品、綠綠色食品和和中國酒類類質(zhì)量優(yōu)級級證書等榮榮譽稱號。。2002年底，珠啤啤集團聯(lián)合合世界第一一大的啤酒酒集團--比利時英博博啤酒集團團等于2002年12月注冊成立立廣州珠江江啤酒股份份有限公司司。在未來來的發(fā)展中中，珠啤集集團將繼續(xù)續(xù)采用國際際先進的啤啤酒生產(chǎn)工工藝和技術(shù)術(shù)，研發(fā)和和生產(chǎn)高品品質(zhì)的啤酒酒產(chǎn)品，與與時俱進，，銳意改革革，不斷創(chuàng)創(chuàng)新，滿足足廣大消費費者的需求求，創(chuàng)造良良好的社會會效益和經(jīng)經(jīng)濟效益，，打造清純純珠啤、環(huán)環(huán)保珠啤和和效益珠啤啤，努力實實現(xiàn)珠江啤啤酒在國內(nèi)內(nèi)同行的五五個領(lǐng)先，，即“技術(shù)術(shù)領(lǐng)先、質(zhì)質(zhì)量領(lǐng)先、、管理領(lǐng)先先、規(guī)模領(lǐng)領(lǐng)先、效益益領(lǐng)先”，，為珠江啤啤酒事業(yè)的的宏偉目標(biāo)標(biāo)，為廣州州市的經(jīng)濟濟建設(shè)而努努力奮斗。。（二）事故故地點情況況事故發(fā)生在在珠江啤酒酒廠灌裝車車間，有傳傳送帶、洗洗瓶機、烘烘干機、灌灌皺機、裝裝箱機、封封箱機等膠膠靴設(shè)備。。該車間機機械設(shè)備繁繁多，分布布均不合理理。（二）死者者基本情況況乙某，女，，漢族，小小學(xué)文化，，40歲，番禺縣縣太興鎮(zhèn)荔荔枝村人。。死前系番番禺縣珠江江啤酒廠灌灌裝車間洗洗瓶機操作作工，未經(jīng)經(jīng)“三級安安全教育””。三、事故發(fā)發(fā)生經(jīng)過及及搶救過程程（一）事故故發(fā)生經(jīng)過過：珠江啤酒廠廠灌裝車間間，有傳送送帶、洗瓶瓶機、烘干干機、灌皺皺機、裝箱箱機、封箱箱機等膠靴靴設(shè)備。為為減輕職業(yè)業(yè)危害的影影響，企業(yè)業(yè)為職工配配備了防水水、耳塞等等勞動保護護用品。2007年7月8日，維修工工甲對洗瓶瓶機進行維維修時，將將洗瓶機長長軸上的一一顆內(nèi)六角角螺栓丟失失，為了圖圖省事，甲甲用8號鉛絲插入入孔中，纏纏繞固定。。7月22日，新到崗崗的洗瓶機機操作女工工乙在沒有有接受崗前前安全培訓(xùn)訓(xùn)的情況下下就開始操操作。乙沒沒有扣好工工作服紐扣扣，致使工工作服內(nèi)的的棉衣角翹翹出，被隨隨長軸旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞繞在長軸上上，情急之之下乙用雙雙手推長軸軸，致使乙乙整個人都都隨著旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的長軸而而倒立。由由于乙未按按規(guī)定配戴戴工作帽，，所以倒立立時頭發(fā)自自然下垂，，被旋轉(zhuǎn)的的長軸緊緊緊纏繞，導(dǎo)導(dǎo)致乙頭部部嚴(yán)重受傷傷而當(dāng)場死死亡。（二）搶救救過程：事故發(fā)生后后該廠立即即啟動應(yīng)急急救援預(yù)案案，迅速成成立救援小小組，開始始實施救援援。如下圖：四、事故原原因及性質(zhì)質(zhì)（一）事故故直接原因因：1、維修工甲甲為了圖省省事，，用用八號鉛絲絲代替六角角螺栓固定定洗瓶機長長軸(自制或任意意改造機械械設(shè)備不符符合安全要要求)，造成洗瓶機機不安全狀態(tài)態(tài)。2、甲用鉛絲替替代螺栓3、新到崗的洗洗瓶機操作女女工未按規(guī)定定扣好工作服服紐扣，未佩佩戴工作帽，，造成人的不不安全行為。。4、甲未按操作作規(guī)程作業(yè)。。5、缺乏安全裝裝置。如有的的機械傳動帶帶、齒機、接接近地面的聯(lián)聯(lián)軸節(jié)、皮帶帶輪、飛輪等等易傷害人體體部位沒有完完好防護裝置置；還有的人人孔、投料口口絞籠井等部部位缺護欄及及蓋板，無警警示牌，人一一疏忽誤接觸觸這些部位，，就會造成事事故。（二）事故間間接原因：1、安全培訓(xùn)不不夠、安全管管理有缺陷。。2、新職工安全全教育、培訓(xùn)訓(xùn)工作沒做好好。3、乙未經(jīng)培訓(xùn)訓(xùn)上崗；4、檢查不到位位；5、沒有實行驗驗收制度。五、事故責(zé)任任劃分及處理理意見（一）事故處處理結(jié)果：1、事故單位根根據(jù)事故聯(lián)合合調(diào)查小組的的調(diào)查分析，，對有關(guān)責(zé)任任人作以下處處理：（1）珠江啤酒廠廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對對職工的安全全上崗教育，，違反五大規(guī)規(guī)程“關(guān)于安安全教育”的的規(guī)定，對本本次事故負有有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，，法人代表劉劉某，作書面面檢查；分管管安全生產(chǎn)的的副經(jīng)理金某某，給予罰款款的處分。（2）珠江啤酒廠廠灌裝車間主主任顧某，對對車間的安全全管理不力，，對本次事故故負有重要責(zé)責(zé)任，給予行行政警告和罰罰款的處分。。（3）車間專職安安全員于某，，對現(xiàn)場的安安全檢查監(jiān)督督不力，對本本次事故負有有一定的責(zé)任任，給予罰款款的處分。（4）維修工甲某某，為圖省事事，私自替換換零部件，造造成機械不符符合安全要求求，對本次事事故負有直接接責(zé)任。（5）操作女工乙乙,未按規(guī)定穿戴戴工作服（帽帽），對本次次事故中負有有主要責(zé)任，，鑒已死亡，，故免于追究究。六、防范措施施和建議（一）事故預(yù)預(yù)防措施：1、規(guī)章制度措措施。安全生生產(chǎn)規(guī)章制度度是企業(yè)安全全管理的基礎(chǔ)礎(chǔ)，其作為有有效約束、控控制違章指揮揮、違章作業(yè)業(yè)這種人為不不安全行為的的主要措施，，是各級領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)、管理人員員和每一個員員工在安全工工作上的規(guī)范范標(biāo)準(zhǔn)和行為為準(zhǔn)則，而建建全和落實規(guī)規(guī)章制度，則則是預(yù)防事故故的必需條件件。2、安全教育措措施。違章作作業(yè)究其根源源，在于操作作者安全意識識的淡薄。要要控制和防止止違章作業(yè)，，就必須認(rèn)真真抓好安全教教育，珠江啤啤酒集團公司司乃至下屬企企業(yè)公司堅持持實施入廠職職工三級安全全教育，堅持持對調(diào)崗和換換崗職工的三三級安全教育育，提高職工工的安全意識識。3