腹痛劉鳳斌10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第1頁10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第2頁一、概述定義腹痛：胃脘下列、恥骨毛際以上旳部位發(fā)生疼痛。-----臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈失養(yǎng)。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第3頁

腹中

肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等；足三里、足少陽、手足陽明、沖任帶等；

故外邪侵襲，內(nèi)有所傷，引起：

臟腑氣機(jī)失調(diào)，

邪氣阻滯腹中，經(jīng)脈運(yùn)營不暢，

臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)等，均可致腹痛。

10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第4頁本節(jié)：內(nèi)科病證。不討論：外科、婦科旳腹痛。

此外，痢疾、霍亂、積聚、臌脹和蟲證等旳腹痛參照有關(guān)章節(jié)。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第5頁源流

《內(nèi)經(jīng)》提出寒邪、熱邪客于腸胃致腹痛?！端貑枴づe痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。

熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。提出與脾胃、大小腸、膀胱等有關(guān)。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第6頁仲景論述全面診法：病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)。辨證、用藥：開創(chuàng)先河?！督饏T要略·腹?jié)M》：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下者黃自去”。“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第7頁范疇：急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道易激綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石、腹型蕁麻疹、腹型癲癇等。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第8頁二、證候特性1.部位：胃脘下列，恥骨毛際以上又可分為臍腹、小腹、少腹。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第9頁2.性質(zhì)：隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛特點(diǎn)：外無脹大之形，觸之腹壁柔軟，壓之痛劇，但無反跳痛，其痛可無持續(xù)性，亦可時(shí)緩時(shí)急，或常反復(fù)發(fā)作，疼痛發(fā)作或加重。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第10頁3.誘因：

飲食、情志、受涼、勞累、天氣。4.隨著癥：飲食、大便失常。！腹痛常牽摯其他部位作痛，其痛或固定不移，或走竄不定。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第11頁三、病因病機(jī)1.外感時(shí)邪

六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒：寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第12頁1.外感時(shí)邪傷于暑熱寒邪不解，郁而化熱濕熱壅滯

“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。傳導(dǎo)失職腑氣不通10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第13頁2.飲食不節(jié)

無規(guī)律：暴飲暴食---飲食停滯肥甘、辛辣---釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃生冷---寒濕內(nèi)停誤食：餿腐、不潔；損傷脾胃，腑氣通降不利《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷”。偏食10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第14頁3.情志失調(diào)抑郁惱怒憂思傷脾肝郁克脾，肝脾不和氣機(jī)不利，腑氣通降不順10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第15頁

3.情志失調(diào)氣滯血瘀；或跌撲損傷，絡(luò)脈郁阻；或腹部手術(shù)，血絡(luò)受損；-----腹中瘀血，血瘀腹痛?！蹲C治匯補(bǔ)·腹痛》：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹”。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第16頁4.陽氣素虛

素體脾陽不振或過服寒涼

---脾陽衰憊，氣血局限性，不能溫養(yǎng)臟腑。

損傷脾陽寒濕內(nèi)停10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第17頁《諸病源侯論·久腹痛》：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)，發(fā)則腹鳴而腹絞痛，謂之寒中”。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第18頁久病脾胃陽虛腎陽局限性遷延不愈10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第19頁

總之病因:寒、熱、虛、實(shí)、氣、血等?；ハ嗦?lián)系，或相兼為病。寒邪客久，郁而化熱---郁熱內(nèi)結(jié)；氣滯作痛，血行不暢---瘀血內(nèi)阻;以及寒熱并見、虛實(shí)挾雜、氣滯血瘀等。

因此：

詳審見證，辨明其因?qū)Φ脑\斷，恰當(dāng)治療10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第20頁

總之病機(jī)：不通則痛實(shí)痛：外感寒邪，內(nèi)傷飲食、情志以及蟲積跌仆---臟腑氣機(jī)不利，氣血運(yùn)營不暢，經(jīng)脈流行阻滯虛痛：氣血局限性，陽氣虛弱---臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血運(yùn)營無力10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第21頁

四、診斷：部位：性質(zhì)及特點(diǎn)：一般不甚劇烈，且按之柔軟,壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第22頁四、診斷：誘因：飲食、情志、受驚X線、B超、CT、MR以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。排除外科、婦科、他病腹痛。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第23頁五、鑒別診斷1、胃痛

胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘下列隨著癥:胃脘部癥狀胃腸旳癥狀兩者關(guān)系同居腹中,常兼見10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第24頁2、他病:痢疾：里急后重，下利赤白膿血；霍亂：多伴有吐瀉交作；積聚：腹內(nèi)包塊；臌脹：外形脹大、皮色蒼黃、青筋暴露腹痛：腹部疼痛為重要體現(xiàn)。

！他病以腹痛為初起見癥10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第25頁3、外科腹痛外科：先腹痛后發(fā)熱疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯肌緊張和反跳痛。內(nèi)科：先發(fā)熱后腹痛疼痛不劇，壓痛不明顯腹部柔軟，痛無定處。！外科--及時(shí)會診。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第26頁婦科腹痛部位：多在小腹，與經(jīng)帶胎有密切旳關(guān)系---痛經(jīng)、流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂！及時(shí)婦科檢查---明確診斷10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第27頁六、辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)1.辨性質(zhì)

寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱痛減。熱痛：腹痛急切，痛處灼熱，時(shí)輕時(shí)重，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍腹。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第28頁1.辨性質(zhì)氣滯：腹痛脹滿，時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻撐作痛，得噯氣則脹痛減輕血瘀：腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚傷食：脘腹脹滿，噯氣頻繁，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第29頁

1.辨性質(zhì)實(shí)痛：痛勢急劇，痛時(shí)拒按，痛而有形，痛勢不減，得食則甚虛痛：痛勢綿綿，喜揉喜按，時(shí)緩時(shí)急，痛而無形，饑而痛增10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第30頁2.辨急緩急性：忽然發(fā)病，腹痛較劇，隨著癥狀明顯者，多因外感時(shí)邪，飲食不節(jié)，蛔蟲內(nèi)擾。慢性：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，疼痛不甚，多由內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血局限性。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第31頁（二）治療原則

實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘀者散之，審證求因，審因論治。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第32頁（二）治療原則腑：不通則痛，通為順，降為和故：審因論治+通法通法并非單純?yōu)a下，應(yīng)在辨明寒熱虛實(shí)而辨證用藥旳基礎(chǔ)上，輔以理氣痛導(dǎo)之品，標(biāo)本兼治。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第33頁！用藥不可過用香燥，應(yīng)中病即止，

《景岳全書·心腹痛》：“凡治心腹痛證，古云痛隨利減，又曰通則不痛，此以閉節(jié)堅(jiān)實(shí)者為言。若腹無堅(jiān)滿，痛無結(jié)聚，則此說不可用也，其有因虛而作痛者，則此說更如冰炭”。！久痛入絡(luò)，宜加入辛潤活血之劑。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第34頁10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第35頁七、分證論治1.寒邪內(nèi)阻主癥：腹痛急切，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤劇。兼次癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便自可

舌象：苔白膩

脈象：沉緊。

10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第36頁治法：溫里散寒，理氣止痛方藥：良附丸合正氣天香散高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒烏藥、香附、陳皮理氣止痛。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第37頁

1.寒邪內(nèi)阻寒氣上逆：腹中雷鳴切痛，胸協(xié)逆滿，嘔吐---附子粳米湯溫中降逆；內(nèi)外皆寒：腹中冷痛，身體疼痛---烏頭桂枝湯溫里散寒；10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第38頁1.寒邪內(nèi)阻寒滯肝脈：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒；寒實(shí)積聚：腹痛拘急，大便不通---大黃附子湯以去寒積。附子理中丸、烏梅丸、溫脾湯。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第39頁

2.濕熱壅滯

主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽

兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤

舌象：苔黃燥或黃膩脈象：脈滑數(shù)。

治法：通腑瀉熱

10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第40頁方藥：大承氣湯

方中大黃苦寒瀉熱，攻下燥屎；芒硝咸寒，潤燥，軟堅(jiān)破結(jié)；厚樸、枳實(shí)破氣導(dǎo)滯，消痞除滿。濕熱較重：大便不爽--去芒硝，加梔子、黃芩、黃柏；10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第41頁

2.濕熱壅滯少陽陽明合病：兩脅脹痛，大便秘結(jié)--大柴胡湯；腸癰：小腹右側(cè)疼痛---大黃牡丹皮湯。選用厚樸三物湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等。

10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第42頁3.中虛臟寒

主癥：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱惡冷，痛時(shí)喜按。

兼次癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納欠佳，面色無華，大便溏薄。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第43頁舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白脈象：沉細(xì)。

治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛

方藥：小建中湯方中桂枝、飴糖、生姜、大棗溫中補(bǔ)虛；芍藥、甘草緩急止痛。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第44頁

3.中虛臟寒可加黃芪、茯苓、人參白術(shù)等助益氣健脾之力；加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功。腹中大寒痛，嘔吐肢冷---大建中湯溫中散寒；10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第45頁3.中虛臟寒脾腎陽虛：腹痛下痢，脈微肢冷---附子理中丸；大腸虛寒：積冷便秘---溫脾湯中氣大虛：少氣懶言---補(bǔ)中益氣湯。選用當(dāng)歸四逆湯、黃芪建中湯。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第46頁4.飲食停滯主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸。

兼次癥：厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)

舌象：舌苔厚膩

脈象：脈數(shù)。

10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第47頁治法：消食導(dǎo)滯

方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸方中大黃、枳實(shí)、神曲消食導(dǎo)滯；黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕；白術(shù)、茯苓健脾和胃。尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。食滯較輕，脘腹?jié)M悶---保和丸消食化滯。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第48頁5.氣機(jī)郁滯主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅

兼次癥：痛引少腹，時(shí)聚時(shí)散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇

舌象：苔薄白脈象：脈弦。

10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第49頁

5.氣機(jī)郁滯治法：舒肝解郁，理氣止痛

方藥：柴胡疏肝散方中柴胡、枳殼、香附、陳皮舒肝理氣；芍藥、甘草緩急止痛；川芎行氣活血。氣滯較重：脅肋脹痛---川楝子、郁金；10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第50頁5.氣機(jī)郁滯痛引少腹睪丸：橘核、荔枝核、川楝子；腹痛腸鳴，氣滯腹瀉---痛瀉要方；少腹絞痛，陰囊寒疝---天臺烏藥散。10/2/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第51頁6.瘀血阻滯主癥：少腹疼痛，痛勢較劇，痛