頸

部

疾

病溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院外科

董劍達(dá)頸部平面解剖頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)左側(cè)Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT平掃影像學(xué)表現(xiàn)：平掃時見淋巴結(jié)中央部分低回聲改變。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)左側(cè)頸Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增強(qiáng)CT影像學(xué)表現(xiàn)：增強(qiáng)后周圍明顯呈環(huán)狀強(qiáng)化，中央呈低回聲區(qū)。

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)左側(cè)頸Ⅳ、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT影像學(xué)表現(xiàn)：左甲狀腺中上極見腫塊，周圍強(qiáng)化，內(nèi)部呈低回聲區(qū)；左頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)見不規(guī)則強(qiáng)化，伴融合，未見外侵；左頸Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)周邊強(qiáng)化，內(nèi)部大范圍強(qiáng)化，并見點(diǎn)狀強(qiáng)化，未見外侵；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與甲狀腺腫塊在CT強(qiáng)化上表現(xiàn)類似。

甲

狀

腺

疾

病解

剖

生

理

概

要解剖位置

甲狀軟骨的下方，氣管兩旁，上極平甲狀軟骨，下極多位于5~6氣管環(huán)（胸骨后甲狀腺除外）

分為左右兩葉和峽部，部分有錐體葉

兩層被膜

甲狀腺隨吞咽上下移動通過外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上通過懸吊韌帶固定于環(huán)狀軟骨上解

剖

生

理

概

要血運(yùn)

甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈供應(yīng)

廣泛的血管吻合支

甲狀腺上、中、下靜脈淋巴液流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)解

剖

生

理

概

要神經(jīng)支配

喉上神經(jīng)；內(nèi)支---感覺支，分布于喉粘膜

外支---運(yùn)動支，支配環(huán)甲肌

喉返神經(jīng)：支配聲帶運(yùn)動甲狀腺的解剖學(xué)（后面觀）甲

狀

腺

觸

診中國人的甲狀腺形態(tài)甲狀腺的功能合成、儲存和分泌甲狀腺素受下丘腦（TRH）--垂體（TSH）--甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和甲狀腺內(nèi)在調(diào)解系統(tǒng)的調(diào)節(jié)甲狀腺素的作用：

增加全身組織細(xì)胞的氧耗量及熱量產(chǎn)生

促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解

促進(jìn)人體的生長發(fā)育和組織分化，與年齡有關(guān)TheodorKocher

（1841~1917）

1907年，因?qū)谞钕偈中g(shù)的貢獻(xiàn)獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。單

純

性

甲

狀

腺

腫病

因甲狀腺素原料缺乏：碘缺乏甲狀腺素需要量增加：青春期、妊娠期、絕經(jīng)期甲狀腺素合成和分泌障礙：藥物、食物、先天性酶缺乏臨

床

表

現(xiàn)早期甲狀腺對稱、彌漫性腫大隨后甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血時結(jié)節(jié)迅速增大壓迫癥狀：壓迫氣管：呼吸困難

壓迫食管：吞咽困難

壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞

壓迫頸深部血管

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢或惡變臨

床

表

現(xiàn)診

斷病史體格檢查放射性核素掃描超聲檢查X線檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查預(yù)

防加碘鹽：1克碘化鉀或碘化鈉加入10~20千克的食鹽內(nèi)碘油肌肉注射治

療生理性甲狀腺腫：多食含碘食物20歲以下單純甲狀腺腫：小劑量甲狀腺素甲狀腺大部切除術(shù)：適應(yīng)癥

氣管、食管、喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀

胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫影響生活和工作者

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療病

因原發(fā)性甲亢：自體免疫性疾病繼發(fā)性甲亢：不明高功能腺瘤：不明診

斷臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率=脈率+脈壓-111甲狀腺攝131碘率測定T3T4的測定甲亢手術(shù)治療指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者長期用藥難以堅(jiān)持者妊娠早中期甲亢病人有上述指征者甲亢手術(shù)治療禁忌征青少年患者癥狀較輕者老年人或有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者術(shù)

前

準(zhǔn)

備一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑、心得安或利血平、洋地黃類藥物術(shù)前檢查：體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查

基礎(chǔ)代謝率測定＜20%

頸部攝片或透視-氣管移位

心臟有無擴(kuò)大、雜音、心律不

齊，并作心電圖檢查

喉鏡檢查，確定聲帶功能＜術(shù)

前

準(zhǔn)

備藥物準(zhǔn)備硫脲類藥物+碘劑單用碘劑單用心得安或加用碘劑：20~60mg/q6h手

術(shù)

要

點(diǎn)充分暴露腺體，利于甲狀腺上下血管結(jié)扎切除腺體的數(shù)量：80%~90%,每側(cè)殘留成人拇指末節(jié)大小，保留腺體背側(cè)嚴(yán)格止血，雙重結(jié)扎，引流創(chuàng)腔術(shù)后觀察：生命體征、引流性狀、排痰、繼續(xù)服用碘劑術(shù)

后

并

發(fā)

癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象術(shù)后呼吸困難和窒息原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、窒息、頸部腫脹、切口內(nèi)滲血治療：床旁搶救，剪開縫線，敞開切口、去除血腫，必要時氣管切開，情況好轉(zhuǎn)后再送手術(shù)室（床旁備氣切包和手套）喉

返

神

經(jīng)

損

傷原因：術(shù)中切斷、縫扎、挫夾、牽拉

血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉表現(xiàn)：一側(cè)損傷：聲音嘶啞，可以代償

兩側(cè)損傷：失音、呼吸困難、窒

息，立即氣管切開喉

上

神

經(jīng)

損

傷原因：距離甲狀腺上極過遠(yuǎn)大束結(jié)扎表現(xiàn)

內(nèi)支損傷：喉粘膜感覺喪失，飲水嗆咳

外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛手

足

抽

搐原因：甲狀旁腺誤切或血供受累臨床表現(xiàn)：面部、唇部、手足針刺樣麻木感或強(qiáng)直感

面肌、手足持續(xù)性痙攣伴疼痛

喉、膈肌痙攣，窒息死亡預(yù)防：保留腺體背側(cè)完整，誤切移植治療：飲食、鈣劑、VITD3，DT10

同種異體甲狀腺移植甲

狀

腺

危

象原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未能得到很好的控制、手術(shù)應(yīng)急致使爆發(fā)性腎上腺素能興奮表現(xiàn)：高熱、脈速、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉、昏迷、虛脫、休克、死亡甲

狀

腺

危

象治療：腎上腺素能受體阻滯劑

碘劑：口服碘化鉀、靜滴碘化鈉

氫化可的松

鎮(zhèn)靜劑

降溫

補(bǔ)充能量、吸氧

有心力衰竭者，用洋地黃制劑甲

狀

腺

炎亞

急

性

甲

狀

腺

炎病因：繼發(fā)于病毒引起的上呼吸道感染后表現(xiàn)：多見于30~40歲女性，突發(fā)甲狀腺腫脹、疼痛、發(fā)硬、吞咽困難，單側(cè)向雙側(cè)蔓延，發(fā)熱、血沉增快。預(yù)后、病程診斷：病史、基礎(chǔ)代謝率和甲狀腺吸碘試驗(yàn)分離、診斷性治療治療：激素、甲狀腺片，復(fù)發(fā)后放療，抗生素?zé)o效慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病因：自體免疫性疾病，多見于30~50歲女性表現(xiàn)：無痛性彌漫性甲狀腺腫，伴甲低，較大時有壓迫癥狀診斷：體征，基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺吸碘率減少，血中抗體陽性，必要時穿刺治療：甲狀腺素片，必要時穿刺或手術(shù)甲

狀

腺

腺

瘤甲

狀

腺

腺

瘤分類：濾泡狀腺瘤：多見

乳頭狀腺瘤：少見臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性甲狀腫鑒別

流行地區(qū)

演變過程

組織學(xué)區(qū)分治療：手術(shù)治療甲

狀

腺

癌甲

狀

腺

癌分類

乳頭狀癌：惡性度低，預(yù)后好

濾泡狀腺癌：中度惡性，多血運(yùn)轉(zhuǎn)移

未分化癌：高度惡性

，早期淋巴轉(zhuǎn)移，易血運(yùn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差

髓樣癌：來源于C細(xì)胞，預(yù)后尚可甲

狀

腺

癌臨床表現(xiàn)：

共同表現(xiàn)

侵犯周圍組織引起的壓迫癥狀

轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)

髓樣癌的特殊表現(xiàn)診斷：臨床表現(xiàn)

細(xì)針穿刺

降鈣素測定甲

狀

腺

癌甲

狀

腺

癌治療

手術(shù)治療

內(nèi)分泌治療

放射性核素治療

外放射治療：未分化癌

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則診斷

病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史

體格檢查

血清學(xué)檢查

核素掃描B超檢查

針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性，手術(shù)治療細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，進(jìn)一步檢查，若甲狀腺功能正?；驕p低，給與優(yōu)甲樂片，觀察3~6個月，再決定治療方法手術(shù)切除范圍：腺葉切除加峽部切除，再根據(jù)快速冰凍切片結(jié)果決定原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)生理：分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝。病理：甲狀旁腺腺瘤

甲狀旁腺增生

甲狀旁腺腺癌原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)I型：骨型，骨膜下骨質(zhì)吸收，骨痛、骨折

II型：腎型，腎結(jié)石III型：兼有上述兩型特征

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：PTH[Ca][P]cAMP

定位檢查治療：手術(shù)治療并發(fā)癥：胰腺炎、甲狀旁腺功能低下

頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)

初期：頸部單側(cè)或雙側(cè)腫大淋巴結(jié)，散在

中期：腫大淋巴結(jié)融合、固定

后期：干酪樣壞死、寒性膿腫、慢性潰瘍、竇道治療：全身治療：全身抗癆治療

局部治療：手術(shù)切除、抽膿注藥、

刮除敞開、引流刮除頸

部

腫

塊概

述分類：腫瘤：原發(fā)性腫瘤—良、惡性腫瘤

轉(zhuǎn)移性腫瘤

炎癥

先天性畸形常見的頸部腫塊：慢性淋巴結(jié)炎

轉(zhuǎn)移性腫瘤

惡性淋巴瘤

甲狀舌管囊腫

腮腺混合瘤慢

性

淋

巴

結(jié)

炎繼發(fā)于頭面頸部炎癥腫大的淋巴結(jié)散在于頸側(cè)區(qū)、頜下頦下區(qū)必要時病理檢查轉(zhuǎn)

移

性