中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》

第十四章

骨與關(guān)節(jié)感染

陳建鋒（湖北中醫(yī)藥大學(xué)）【概述】概念：指病原菌侵入骨組織或關(guān)節(jié)造成的感染。分類：1.非特異性感染：急、慢性骨髓炎

創(chuàng)傷后骨髓炎

化膿性關(guān)節(jié)炎2.特異性感染：結(jié)核感染

第一節(jié)

骨髓炎

【概述】概念：骨膜、骨質(zhì)與骨髓腔炎癥。分類：1.血源性骨髓炎2.外源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎

【概述】概念：原發(fā)病灶中的細(xì)菌，經(jīng)血循引起骨的感染。中醫(yī)學(xué)：“附骨疽”?！静∫虿±怼?/p>

病因：多為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌。病機(jī)：

主因：機(jī)體抵抗力低下外因：致病菌停留誘因：創(chuàng)傷病理特點(diǎn)：骨破壞與新骨形成同時(shí)存在。

早期：骨質(zhì)破壞和吸收為主。

后期：新骨形成為主。

化膿性細(xì)菌

進(jìn)入血循

菌血癥

骨內(nèi)停留，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)

骨組織破壞吸

收，逐漸變?yōu)槟撔?/p>

形成感染病灶擴(kuò)散途徑：炎性液增加，壓力增高，感染灶沿髓腔蔓延，形成更廣感染。膿液沿哈佛管蔓延至骨膜下，將骨膜掀起形成骨膜下膿腫。死骨形成：①骨膜的掀起阻斷了骨膜血管對骨皮質(zhì)的血液供應(yīng)②支配骨內(nèi)膜的營養(yǎng)動脈因炎性作用而栓塞包殼形成：掀起的骨膜下形成纖維組織新生骨，包圍在

骨干的外層。竇道：膿液穿破骨膜后，沿筋膜間隙流注而成為深部膿

腫，繼續(xù)向外穿破皮膚形成。中醫(yī)學(xué)：

氣血兩虛，肝腎不足，余毒經(jīng)血循深竄入里，濕熱壅盛，留著筋骨。邪毒經(jīng)外傷或附近組織蔓延，侵入骨骼，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血不和，血凝毒聚所致?！九R床表現(xiàn)】

10歲以內(nèi)兒童多見男女之比約為4∶1脛骨上段和股骨下段最多見感染病史及外傷史全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)、高熱頭痛、全身關(guān)節(jié)疼痛等毒血癥癥狀兒童可有煩躁、嘔吐、驚厥，甚至昏迷等，嚴(yán)重者引起死亡局部癥狀：早期劇痛，皮溫升高，腫脹不明顯，局限性壓痛2～3天后壓痛明顯，腫脹可波及整個(gè)肢體膿腫穿破骨膜，形成軟組織膿腫，疼痛減輕，但紅、腫、熱及壓痛更加明顯鄰近關(guān)節(jié)屈曲固定病理性骨折可能實(shí)驗(yàn)室檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)：明顯增高，中性多在90%以上②血培養(yǎng)：可獲致病菌③分層穿刺：涂片檢查有膿球或細(xì)菌即可確診X線檢查：兩周內(nèi)往往軟組織腫脹，密度增高，皮下組織、肌肉及骨間隙境界模糊兩周后可見骨質(zhì)輕度疏松、骨小梁紊亂，并有斑點(diǎn)狀吸收破壞、骨膜增厚、層狀新骨形成小的膿腫合并成較大膿腫時(shí)，有散在蟲蝕樣透亮破壞區(qū)高密度影死骨形成，可為整段骨壞死，可有病理性骨折CT檢查：較X線早發(fā)現(xiàn)病灶，只能顯示發(fā)病1周以上的病灶，

對較小的病灶仍難以發(fā)現(xiàn)MRI檢查：更早期準(zhǔn)確地顯示病灶核素掃描：可在發(fā)病后1～2天顯示局部核素濃聚影，但不能

作出定性診斷超聲技術(shù)：能準(zhǔn)確地對骨膜下膿腫進(jìn)行定位紅外線熱像儀：輔助手段【診斷】

診斷依據(jù)：急驟出現(xiàn)的高熱和毒血癥表現(xiàn)長骨干骺端劇烈疼痛，活動受限局部明顯壓痛白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高局部分層穿刺獲得膿球或細(xì)菌

【鑒別診斷】1

急性化膿性關(guān)節(jié)炎：病變部位在關(guān)節(jié)早期即有關(guān)節(jié)積液疼痛和壓痛局限于受累關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動明顯受限關(guān)節(jié)穿刺可抽出膿性關(guān)節(jié)液2蜂窩織炎或深部膿腫：全身癥狀相對較輕發(fā)病部位缺乏規(guī)律局部紅、腫、熱、痛明顯，具備明確的外科感染特點(diǎn)核素掃描有助于診斷3尤文肉瘤

：發(fā)熱，白細(xì)胞升高和骨膜反應(yīng)，不會急驟起病病變部位多在骨干表淺靜脈曲張和摸到包塊局部疼痛不很明顯，早期不會影響鄰近關(guān)節(jié)活動細(xì)胞學(xué)檢查和病理學(xué)檢查找到腫瘤細(xì)胞可以確診4風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：

可以有高熱和疼痛發(fā)病部位在關(guān)節(jié)，且多關(guān)節(jié)受累膝關(guān)節(jié)等較淺表關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹與積液【治療】

1全身抗感染治療早期、聯(lián)合、規(guī)律和足量抗生素選擇敏感抗生素體溫正常后2～3周停藥

2中醫(yī)分型內(nèi)治（1）濕熱瘀阻

治以清熱化濕，行瘀通絡(luò)，方用仙方活命飲

合五神湯加減（2）熱毒熾盛

治以清熱化濕，和營托毒，方用黃連解毒湯

合仙方活命飲加減（3）膿毒蝕骨

治以調(diào)補(bǔ)氣血，清化余毒，方用八仙湯加減

3輔助治療

臥床休息，高熱量飲食，維持水電解質(zhì)和酸

堿平衡，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降溫有助于恢復(fù)。少

量多次輸入鮮血很有必要4患肢制動

可減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形、防止病理

性骨折。包括皮牽引、支具、小夾板、石膏

固定等5手術(shù)治療（1）穿刺抽吸及抗生素局部注入術(shù)（2）鉆孔及開窗引流術(shù)（3）病灶清除和抗生素溶液閉式?jīng)_洗6中醫(yī)外治

初起:金黃膏、玉露膏外敷膿腫切開后:藥線引流或生肌散、白玉膏創(chuàng)面用藥竇道形成:千金散、八二丹藥線等

二、慢性骨髓炎

【概述】多由急性血源性骨髓炎演變而來，少數(shù)病例開始就表現(xiàn)為

慢性感染，癥狀一般限于局部，常反復(fù)急性發(fā)作，病程遷

延不愈，不易根治?！静∫虿±怼?/p>

病理變化:局部形成死骨、死腔和竇道病理表現(xiàn):以增生、修復(fù)為主【臨床表現(xiàn)】

病程長，反復(fù)發(fā)作全身癥狀輕微，可急性發(fā)作竇道長期流膿不愈合，時(shí)有小塊死骨隨膿液流出關(guān)節(jié)攣縮，肢體增粗及變形可發(fā)生病理性骨折警惕鱗狀上皮癌發(fā)生兒童可因干骺端和骨骺受累，出現(xiàn)骨的發(fā)育異常：患肢增長或短縮關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形病理性骨折或脫位X線：骨干增寬不規(guī)則，髓腔變窄甚或消失；骨骼密度普遍增

大；可見濃白致密與周圍骨質(zhì)脫離的死骨CT：可清楚顯示膿腔與較小死骨MRI：診斷上具有較高價(jià)值【診斷】

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)不難作出診斷?！局委煛?/p>

三個(gè)基本要點(diǎn)：

徹底清除病灶

積極修補(bǔ)缺損

局部應(yīng)用抗生素１手術(shù)治療

（1）病灶清除手術(shù)適應(yīng)證：死骨形成并已分離清楚，有死腔存在并伴竇

道溢膿，有足夠的新骨形成手術(shù)禁忌證：①死骨尚未分離清楚②包殼尚未充分形成，不能替代原有骨干③慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)④開放性骨折愈合前（2）消滅死腔

①碟形術(shù)（Orr療法）：病灶清除后切除部分骨腔邊緣，使

創(chuàng)面成淺碟狀，利于周圍軟組織填入而消滅死腔

②病灶填塞：病灶清除后不做過大創(chuàng)面，只切除少許骨質(zhì)，

用帶蒂肌瓣等以消滅死腔（3）局部應(yīng)用抗生素

①抗生素溶液閉式?jīng)_洗

②慶大霉素珠鏈置入

③介入性動脈內(nèi)留置導(dǎo)管

④用帶抗生素、可降解、具骨誘導(dǎo)作用的材料填充（4）病骨整段切除或截肢術(shù)。２中西醫(yī)結(jié)合治療（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)：治以清熱化濕，和營托毒，方用

黃連解毒湯合仙方活命飲加減內(nèi)服。金黃膏、玉露膏

外敷，膿腫切開引流后藥線引流或生肌散、白玉膏創(chuàng)

面用藥。（2）慢性骨髓炎非急性發(fā)作時(shí)：治以調(diào)補(bǔ)氣血，清化余毒，方

用八仙湯加減內(nèi)服。千金散、八二丹藥線引流，生肌

散、白玉膏外敷創(chuàng)面。三、創(chuàng)傷后骨髓炎

【概述】開放性骨折，或骨折切開復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)術(shù)后。在損傷的

基礎(chǔ)上感染邪毒，瘀血化熱，邪熱蘊(yùn)蒸，經(jīng)絡(luò)阻隔，凝滯筋

骨為患。【臨床表現(xiàn)】

病變部位在骨折端附近，而不在干骺端急性期與急性血源性骨髓炎相似慢性期骨折附近皮膚壞死，骨折端暴露，骨折不愈合【治療原則】

1急性期

①敞開創(chuàng)口引流

②抗生素應(yīng)用

③抗生素溶液閉式?jīng)_洗療法

④分次清創(chuàng)，必要時(shí)取出內(nèi)固定物

⑤骨折固定，管型石膏開窗或外固定支架2慢性期

①骨密質(zhì)鉆孔，使肉芽組織覆蓋創(chuàng)面

②將暴露死骨刮削，直至創(chuàng)面滲血以利肉芽組織生長

③骨缺損者植骨

④皮膚及軟組織缺損行皮膚移植

第二節(jié)

化膿性關(guān)節(jié)炎【概述】關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染常表現(xiàn)為急性過程，多見于兒童髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)好發(fā)中醫(yī)“無頭疽”、“關(guān)節(jié)流注”【病因病理】

致病菌：常見為金黃色葡萄球菌感染途徑：

①血源性感染：主要感染途徑

②蔓延感染

③直接感染病程分期：1漿液性滲出期：漿液性滲出物，內(nèi)含大量白細(xì)胞。關(guān)節(jié)軟骨

未受破壞。本期病理改變?yōu)榭赡嫘?，如治療及時(shí)滲出物

可完全吸收而不遺留關(guān)節(jié)功能障礙。2漿液纖維蛋白性滲出期：滲出液增多，其中含有豐富的纖維

蛋白，本期出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)軟骨破壞，部分病理

已成為不可逆性，治療后關(guān)節(jié)功能會出現(xiàn)部分障礙。3膿性滲出期：有明顯的膿液，軟骨已基本被破壞，軟骨下骨

也遭到侵害，炎癥控制后出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，

遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙?！九R床表現(xiàn)】

病史：外傷史或手術(shù)史，或其他部位的感染灶全身表現(xiàn)：①起病急，寒戰(zhàn)、高熱②嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄或昏迷，小兒可有驚厥局部表現(xiàn)：

①關(guān)節(jié)疼痛：最早出現(xiàn)的局部癥狀。

②關(guān)節(jié)腫脹：表淺關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛較明顯；周圍軟組

織多、位置深在的關(guān)節(jié)，局部表現(xiàn)往往不明顯。

區(qū)域淋巴結(jié)常有腫大、壓痛。

③功能障礙：肢體多呈半屈曲位，隨著炎癥和關(guān)節(jié)內(nèi)膿液的增

多，使關(guān)節(jié)常固定在關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大位置。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血培養(yǎng)有致病菌

生長，血沉增快。關(guān)節(jié)液檢查：⑴外觀：早期多呈淡黃色澄清液體，為漿液性滲出液；繼而

變成黃色混濁，為纖維蛋白性液體；晚期為黃白色

關(guān)節(jié)液，為明顯的膿汁狀液體。⑵鏡檢：未到膿性滲出階段，關(guān)節(jié)液中只有紅細(xì)胞、白細(xì)胞

以及較多的纖維蛋白，可無細(xì)菌；晚期涂片檢查可

見大量膿細(xì)胞和細(xì)菌。X線檢查：

⑴早期：可見關(guān)節(jié)間隙增寬及軟組織腫脹影，或關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)

脫鈣有輕微的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生脫位。

⑵晚期：關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨破壞使骨面

毛糙，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹窄甚或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)

節(jié)攣縮或骨性強(qiáng)直。CT及MRI：能比X線平片更早、更清晰顯示病灶。【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)全身及局部臨床表現(xiàn)，血液及關(guān)節(jié)液檢查陽性，以及

影像學(xué)等輔助檢查所見，診斷多無困難。1關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢有低熱、盜汗等全身結(jié)核中毒表現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)不明顯，偶有全關(guān)節(jié)結(jié)核急性發(fā)作伴高熱，不易鑒別關(guān)節(jié)液檢查有助鑒別。2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

常為多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，且呈對稱性常伴有雙手小關(guān)節(jié)癥狀兒童病例可有發(fā)熱單關(guān)節(jié)發(fā)病者鑒別診斷有一定困難血液檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，血液及關(guān)節(jié)液的類風(fēng)濕因子檢查有助于診斷3風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

常為多發(fā)性、對稱性、游走性關(guān)節(jié)腫痛往往伴有心臟病變，也可有高熱血液及關(guān)節(jié)液檢查無細(xì)菌病程雖長但不留有關(guān)節(jié)功能障礙4血友病性關(guān)節(jié)炎

多為男性，往往有出血病史全身癥狀輕微關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙比較明顯血液檢查可發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制異常。5創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

有外傷史，無發(fā)熱等全身癥狀。病程較短者關(guān)節(jié)穿刺液為血性，病程較長者關(guān)節(jié)穿刺液

可為澄清或淡血性液6痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

男性多見，多發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，夜間疼痛重血尿酸增高和關(guān)節(jié)液中