回顧與復習1.乙型肝炎患者體內是否存在HBV復制，可檢測（單選）

A.抗-前S2抗體B.HBsAgC.HBV-DNAD.抗-HBeE.抗-HBcIgG2.下列哪一項不是肝性腦病的誘發(fā)因素（單選）

A.明顯的低鉀低鈉血癥B.低蛋白飲食C.消化道出血D.使用鎮(zhèn)靜劑E.大量放腹水3.對急性肝衰竭（ALF)診斷價值最小的是（單選）A.丙氨酸轉氨酶（ALT）＞500u/LB.深度黃疸C.肝性腦病D.肝臟迅速縮小E.凝血酶原活動度（PTA）＜40%回顧與復習1.乙型肝炎患者體內是否存在HBV復制，可檢測（單1【診斷與鑒別診斷】(一)流行病學資料◆甲型肝炎：流行區(qū)，進食未煮熟海產如毛蚶、蛤蜊及飲用污染水。兒童多見?！粢倚透窝祝狠斞破贰⒉粷嵶⑸涫?，與HBV感染密切接觸，母嬰傳播?！舯透窝祝狠斞?、血制品（靜脈吸毒、血透）◆丁型肝炎：同乙型肝炎◆戊型肝炎：同甲型肝炎?！驹\斷與鑒別診斷】(一)流行病學資料2（二）臨床診斷(根據臨床表現）1.急性肝炎：起病急（1）毒血癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力四肢酸痛、上呼吸道感染癥狀；（2）消化道癥狀：食欲銳減、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛;（3）血清病樣表現（乙型）皮疹、關節(jié)痛（4）肝功能：ALT明顯升高，黃疸/無黃疸（二）臨床診斷(根據臨床表現）1.急性肝炎：起病急3慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝相4（二）臨床診斷(根據臨床表現）2.慢性肝炎：輕、中、重病程超過半年，或發(fā)病不明確而有慢性肝炎癥狀、體征、實驗室變化。有消化道癥狀及乏力、失眠頭昏等神經癥狀體征：肝脾腫大蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張肝病面容肝功能持續(xù)異常、A/G倒置、肝纖維化指標高可有肝外損害，注意查自身抗體病理有改變（二）臨床診斷(根據臨床表現）2.慢性肝炎：輕、中、重5慢性肝炎的實驗室檢查異常參考指標

項目

輕度

中度

重度ALT和≤正常3倍

＞正常3倍

＞正常3倍AST(IU/L)膽紅素≤正常2倍

＞正常2倍～正常5倍

＞正常5倍TB（μmol/L）白蛋白≥35

＜35～＞32

≤32（A）(g/L)A/G≥1.4

＜1.4～＞1.0

＜1.0PTA（%）＞70

70～60

＜60～＞40CHE(U/L)＞5400

≤5400～＞4500

≤4500慢性肝炎的實驗室檢查異常參考指標6（二）臨床診斷(根據臨床表現)3.重型肝炎(肝衰竭）急性重型—2周亞急性重型—15天～26周慢性重型—

＞26周（二）臨床診斷(根據臨床表現)3.重型肝炎(肝衰竭）7抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性門脈高壓性出血：可應用奧曲肽，或與硝酸酯類藥物聯(lián)合降門脈壓治療，內窺鏡下止血腺苷無環(huán)類似物)③難以戒除的酗酒或吸毒。（二）上消化道出血的防治主要表現：為少尿或無尿、氮質血癥、電解質平衡失調。減少氮質毒素的產生和吸收：通便陽性提示病毒復制活躍、傳染性強，易轉慢性。GhanyM&LiangTJ.4＜1.西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸－＋－－－乙肝疫苗接種后有免疫力。1、此病人最可能的診斷是什么？IFN-a治療的監(jiān)測和隨訪

3.1肝衰竭的分類診斷定義急性肝衰竭（ALF）起病急，發(fā)病2W內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭征候群。亞急性肝衰竭（SALF）起病較急，發(fā)病15d～26W內出現肝衰竭征候群。（腦病型與腹水型）慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（CLF）是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主的慢性肝功能失代償?？股厥褂靡嗽缙?、適量，療程要足夠長。3.1肝衰竭的分8

3.2重型肝炎的臨床診斷依據：①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；

（TBiL每天上升17.1mol/L或＞正常值10倍）

④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；⑥可出現肝性腦病表現；⑦肝濁音界縮??；⑧膽—酶分離；⑨凝血酶原時間明顯延長，PTA<40%。3.2重型肝炎的臨床診斷依據：①極度乏力；9（二）體格檢查要點①黃疸：輕中度黃疸時鞏膜即有黃染，與中老年雙眼內眥部脂肪沉著的黃色斑塊鑒別。②面色與舌質：慢肝病人呈慢性肝病容，表現面色灰黯、晦黑。③蜘蛛痣、肝掌

存在于慢肝，注意與先天性“朱砂掌”相鑒別。④肝脾腫大

急性肝炎肝臟質地軟，與唇相似，觸、叩痛明顯；而慢肝病人時肝臟質地韌，與鼻尖相似。正常脾臟不能觸及。⑤腹水、下肢浮腫情況

均是肝功能失代償表現，有重要臨床價值。（二）體格檢查要點①黃疸：輕中度黃疸時鞏膜即有黃染，10（二）臨床診斷(根據臨床表現)4.淤膽型肝炎：起病類似急黃肝，黃疸深、持續(xù)時間長，癥狀輕，有肝內梗阻表現5.肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史，演變而來；

有消化道癥狀：腹脹納差等；

肝臟縮小、

門脈高壓體征:脾大、腹水、尿少

側支循環(huán)形成（食道靜脈曲張）；

肝功能異常：白蛋白A/G倒置（二）臨床診斷(根據臨床表現)4.淤膽型肝炎：起病類似急黃肝11

（三）化驗資料分析

1、血常規(guī)急、慢性肝炎WBC計數正常。肝硬化合并脾功能亢進時往往出現WBC、PLT減低。2、酶學檢查：不能簡單認為ALT越高，病情越重。不同疾病ALT和AST升高幅度不同3、膽紅素：急黃肝的TBiL與轉氨酶上升幅度一致。注意檢測AKP、GGT及CHO,與瘀膽性肝炎相鑒別。（三）化驗資料分析1、血常規(guī)急、慢性肝炎WBC計數正12（四）病原學診斷1.甲型肝炎

抗HAV-IgM陽性；抗HAV-IgG急性期陰性、恢復期陽性；糞便中：HAV顆粒、HAVRNA2.合并急性肝炎表現。（四）病原學診斷1.甲型肝炎132.乙型肝炎急性HBV感染少見。⑴慢性乙型肝炎①HBeAg陽性的慢性乙型肝炎：血清:HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT反復異?；蚋谓M織檢查有病變：免疫組化檢測到HBcAg和/或HBsAg。②HBeAg陰性的慢性乙型肝炎：血清:HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性，血清ALT持續(xù)反復異?；蚋谓M織有病變。2.乙型肝炎急性HBV感染少見。14⑵HBV攜帶者①慢性HBV攜帶者：血清HBsAg、HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年隨訪3次以上，ALT均正常范圍。肝組織一般無明顯病變。②非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBVDNA低于下線，1年隨訪3次以上，ALT均正常范圍。肝組織病變輕微。③隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清或肝組織中HBVDNA陽性。伴有慢性肝炎表現，約20%隱匿性慢性乙型肝炎血清學標志均為陰性。需排除非病毒因素所致。⑵HBV攜帶者15“兩對半”意義判定診斷定義HBsAg絕大部分HBV現癥感染者為陽性（極少數S基因變異者除外）；陰性則不能排除HBV感染抗-HBs保護性抗體，陽性提示對HBV有免疫力，乙型肝炎恢復。過去感染、乙肝疫苗免疫接種。HBeAg陽性提示病毒復制活躍、傳染性強，易轉慢性。是重要免疫耐受因子。抗-HBeHBeAg消失而抗HBe產生稱為血清轉換。提示病毒復制多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低?？?HBc陽性提示過去感染，急性肝炎趨于恢復“窗口期”。“兩對半”意義判定診斷定義HBsAg絕大部分HBV現癥感染16乙肝血清學指標HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

臨床意義

＋－＋－＋

急、慢性肝炎現癥感染,

傳染性強。（大三陽）

＋－－＋＋

慢乙肝,傳染性弱（小三陽）

（結合HBV-DNA檢測而定）。

＋－－－＋

急性肝炎趨于恢復；有過HBV感染。

－－－＋＋

急性肝炎趨于恢復；窗口期

－＋－＋＋

感染的恢復期，有免疫力，

無傳染性。

－＋

－－－

乙肝疫苗接種后有免疫力。

－－

－－＋

急性HBV感染的窗口期；

或既往感染過HBV。乙肝血清學指標17（四）病原學診斷3.丙型肝炎⑴抗-HCVIgM和抗-HCVIgG陽性為現癥感染標志⑵HCVRNA陽性為病毒復制與療效評估依據⑶無癥狀HCV攜帶者⑷抗-HCV陽性不是保護性抗體4.丁型肝炎血清抗-HDIgM/HDAg/HDVRNA陽性均符合急、慢性肝炎現癥HBV感染?？?HDAgIgG高滴度感染存在，低滴度感染靜止（四）病原學診斷3.丙型肝炎18（四）病原學診斷5.戊型肝炎急性肝炎⑴抗-HEVIgM陽性為近期感染標志；⑵RT-PCR:HEVRNA陽性明確診斷；⑶抗-HEVIgG由高到低滴度為診斷感染；⑷抗-HEVIgM與抗-HEVIgG均陰性不能完全排除HEV感染。（四）病原學診斷5.戊型肝炎19①血常規(guī)：每月1～2次②生化學指標：每月1次③病毒學每3月1次：HBVDNA、HBVM③每3月1次：血、尿常規(guī)、甲功、血糖④定期評估精神狀態(tài)。各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間，PLT＞50×109/L為宜①凝血因子、血小板減少；◆凝血酶原時間及活動度②降酶藥物水飛薊素類（益肝靈、西利賓胺）、甘草甜素類（甘利欣）、聯(lián)苯雙酯等。中藥：茵梔黃注射液、川芎嗪、丹參等。IFN-a劑量與療程：PTA（%）＞7070～60＜60～＞40炎癥啟動因子⑶抗-HEVIgG由高到低滴度為診斷感染；合并DIC：輸注新鮮血漿，補充凝血因子及（或）血小板懸液。一、初始選擇強效、低耐藥抗病毒藥物，泌尿道感染30腸道細菌維化者（S≥2）者。明確乙肝病史10年、血清轉氨酶反復升高3年，近2周乏力、食欲不振加重而就診。確診:臨床分型與病原學分型相結合,

肝組織病理學檢查結果附后。1.病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同時感染),急性黃疸型(或急性無黃疸型)2.病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重疊感染),慢性(中度),Ｇ2Ｓ3(即炎癥活動程度2級;纖維化程度3期)3.病毒性肝炎,丙型,亞急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)①血常規(guī)：每月1～2次②生化學指標：每月1次③病毒學每3月20鑒別診斷1.其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性2.其他原因肝炎3.感染中毒性肝炎4.藥物性肝損害，有損肝藥物史5.酒精性肝病6.自身免疫性肝炎（PBC)、（PSC）7.脂肪肝、妊娠急性脂肪肝8.肝豆狀核變性(wilson病)。鑒別診斷1.其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性21【預后】臨床診斷轉歸/病死率(%)急性肝炎多三個月恢復，各型預后不同慢性肝炎輕-預后好；重度-肝硬化、肝癌重型肝炎病死率高，①急性重型若存活預后好

②亞急性重型存活-慢肝或肝硬化

③慢性重型肝炎-病死率高＞80%↑淤膽型肝炎急性預后好,慢性預后差-膽汁性肝硬化肝炎肝硬化活動性肝硬化預后差?！绢A后】臨床診斷轉歸/病死率(%)急性肝炎多三個月恢復，各22【治療】Treatment

治療原則:根據不同病原、不同臨床類型及組織學損害區(qū)別對待【治療】Treatment治療原則:23一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。（1）一般治療①休息：尤其是餐后，應臥床休息，以增加肝臟血流量。②飲食與營養(yǎng)：宜清淡、易消化。以補充維生素、糖及蛋白質為主。一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、24（2）藥物治療①降黃疸藥物中藥：茵梔黃注射液、川芎嗪、丹參等。西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸淤膽性肝炎：魯米那、糖皮質激素②降酶藥物

水飛薊素類（益肝靈、西利賓胺）、甘草甜素類（甘利欣）、聯(lián)苯雙酯等。③免疫調節(jié)

胸腺素：（日達仙、基泰），對機體免疫進行雙向調節(jié)，增強機體抗感染能力?！隹共《局委煟阂话悴恍枰ū纬猓?）藥物治療25(二)慢性病毒性肝炎的治療（一）慢性乙型病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎上，有效的抗病毒治療是關鍵。慢性肝炎的一般治療及對癥治療的方法與急性肝炎。(二)慢性病毒性肝炎的治療（一）慢性乙型病毒性肝炎的治療26

抗病毒治療

控制慢性HBV感染的主導措施

HBV復制

炎癥啟動因子

抗纖維化免疫調節(jié)

慢性炎癥后果

肝硬化肝衰竭肝癌保肝降酶抗病毒治療27APASL2009指南治療慢乙肝首要目標：永久抑制乙肝病毒復制AASLD2007指南達到HBV復制的長期抑制及肝臟疾病的緩解。最終的目標為防止肝硬化、肝衰竭及HCC的發(fā)生中國2005指南最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。各國指南對慢性乙肝治療目標的建議APASL2009指南AASLD2007指南中國228

慢性乙肝抗病毒治療的目標治療目標:

長期抑制病毒到盡可能低水平

長期結果●阻斷延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌發(fā)生●改善生活質量，延長生存期●伴生化學和組織學改善●持久的HBeAg血清學轉換●持續(xù)的HBsAg消失慢性乙肝抗病毒治療的目標治療目標:長期抑制病毒到盡可能29慢性肝炎的藥物治療

(世界胃腸學大會和國際肝病學會的建議)病因治療改變病理和病生理學改善生化指標調節(jié)免疫治療并發(fā)癥

抗病毒治療

抗肝纖維化、降低門脈壓力降低ALT、提高血漿白蛋白Ta1胸腺肽慢性肝炎的藥物治療

(世界胃腸學大會和國際肝病學會的建議)病30目前常用的有效抗病毒藥物干擾素類普通干擾素a（INF-α）聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物①拉米夫定(LVD)

--L-核苷類似物)②阿德福韋酯(ADV)---（5‘-單磷酸脫氧阿糖腺苷無環(huán)類似物)③恩替卡韋(ETV)

---(環(huán)戊酰鳥苷類似物)④替比夫定(LdT)---(L-胸腺嘧啶核苷類似物)目前常用的有效抗病毒藥物干擾素類31抗病毒治療適應征（方案選擇）HBeAgHBVDNAALT治療策略－－＜2×ULN不需要治療。(建議肝穿病理檢查決定)＋＋＜2×ULN監(jiān)測，當ALT升高時治療＋＋＞2×ULN應用干擾素、拉米夫定，阿德福韋酯、替比夫定或恩替卡韋－＋＞2×ULN應用拉米夫定，阿德福韋酯，或干擾素。且需要長療程治療★

HBVDNA＞105cp/ml為：HBVDNA(＋)

抗病毒治療適應征（方案選擇）HBeAgHBVDNAALT治32干擾素（INF-α）預期效果較好：感染時間較短者；女性有肝炎活動史（ALT升高）者病毒滴度較低者非垂直傳播者非HBV前C基因變異者組織病理有活動性炎癥存在。2、作用機制（IFN-a）通過誘導宿主產生細胞因子起作用，阻止病毒進入細胞，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白轉錄，抑制病毒增強子活性，抑制病毒復制等。干擾素（INF-α）預期效果較好：2、作用機制（IFN-a）33IFN-a劑量與療程：類型劑量與療程⑴普通干擾素（IFN-a）推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌內注射，療程半年，有效延至1年⑵聚乙二醇干擾素a（PEGa-2a）推薦劑量為每次135-180μg

，每周1次，皮下或肌內注射，療程4-6月，有效延至1年。療效：①用藥后大部分病人肝臟病理損害減輕，

②HBVDNA和HBeAg的近期轉陰率為30～40%IFN-a劑量與療程：類型劑量與療程⑴普通干擾素（IFN-34

IFN-a的禁忌癥：①血清膽紅素＞正常值上限2倍。②失代償期肝硬化。③有自身免疫性疾病。④WBC<3×109/L。⑤有重要臟器病變（嚴重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進或低下以及神經精神異常等）。IFN-a的禁忌癥：①血清膽紅素＞正常值上限2倍。35IFN-a的不良反應①類流感綜合征②骨髓抑制：粒細胞及血小板減少③神經精神癥狀：焦慮、抑郁、興奮等④失眠、輕度皮疹、脫發(fā)⑤誘發(fā)自身免疫性疾?。杭谞钕傺?、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、糖尿病等。IFN-a的不良反應①類流感綜合征36IFN-a治療的監(jiān)測和隨訪臨床檢測項目治療前檢查①生化學：肝腎功能②血、尿常規(guī)、甲功、血糖③病毒學標志：

HBVDNA、HBVM④中年測心電圖⑤排除自身免疫性疾病治療過程中檢查①血常規(guī)：每月1～2次②生化學指標：每月1次③病毒學每3月1次：HBVDNA、HBVM③每3月1次：血、尿常規(guī)、甲功、血糖④定期評估精神狀態(tài)。治療結束后檢查無論有無應答，停藥6個月內每2月檢測1次，每3月1次ALT、AST、HBVDNA與HBVM。IFN-a治療的監(jiān)測和隨訪臨床檢測項目治療前檢查①生化學：肝37人工肝的分類⑤誘發(fā)自身免疫性疾?。杭谞钕傺?、血過敏、低血壓、感染、出血、溶血空氣栓塞、電解質及酸堿平衡紊亂◆凝血酶原時間及活動度起病急，發(fā)病2W內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭征候群。急性預后好,慢性預后差-膽汁性肝硬化（二）上消化道出血的防治急性預后好,慢性預后差-膽汁性肝硬化◆丁型肝炎：同乙型肝炎＋－＋－＋急、慢性肝炎現癥感染,抗病毒治療檢測到的突變在體外研究中確認導致對正在治療的核苷類藥物耐藥。明確乙肝病史10年、血清轉氨酶反復升高3年，近2周乏力、食欲不振加重而就診。在連續(xù)治療中達到病毒學應答后，血清HBVDNA上升>20,000IU/mL或超過治療前水平⑨凝血酶原時間明顯延長，PTA<40%。大部分患者達到治療終點都需要長期治療拉米夫定治療終點阿德福韋恩替卡韋替比夫定目前核苷(酸)類似物所需的治療時間是相似的長期持續(xù)抑制病毒人工肝的分類大部分患者達到治療終點都需要長期治療拉38部分雙鏈肝細胞膜細胞核細胞漿內質網A(n)(-)DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因組肝細胞轉錄逆轉錄HBsAg包膜抗原成分翻譯有感染性的HBV毒粒核苷類似物藥物作用位點HBV的感染過程部分雙鏈肝細胞膜細胞核細胞漿內質網A(n)(-)DNAmRN39恩替卡韋(ETV)替比夫定(LdT)拉米夫定（LVD)阿德福韋(ADV)病毒抑制+++++++++HBeAg血清轉換++＊++＊++＊++＊ALT復常+++++++++耐藥率最低中+高+中+副作用輕微妊娠安全B級輕微腎毒性

4種核苷類治療藥物的比較＊經2年治療后●24周檢查HBV-DNA，如果可測，考慮其他方法治療。恩替卡韋(ETV)替比夫定(LdT)拉米夫定（LVD)阿德福40治療劑量與療程拉米夫定（LVD)每日100㎎,頓服基本療程1年。5年耐藥率69%阿德福韋酯(ADV)每日10㎎,頓服基本療程1年。5年耐藥率29%恩替卡韋(ETV)每日0.5㎎,頓服基本療程1年。5年耐藥率＜1%替比夫定(LdT)每日600㎎,頓服基本療程1年。2年耐藥率＜22%治療劑量與療程拉米夫定每日100㎎,基本療程1年。阿德福韋酯41抗病毒治療的療效判斷標準術語應答類型生化學應答ALT/AST復常病毒學應答HBeAg消失和/或HBVDNA低于檢出水平組織學應答壞死炎癥積分降低≥2分,纖維化積分無惡化聯(lián)合應答生化學+病毒學+組織學應答完全應答聯(lián)合應答+HBsAg消失抗病毒治療的療效判斷標準術語應答類型生化學應答A42發(fā)生耐藥的相關因素抗病毒藥物治療史依從性免疫力變異被cccDNA持續(xù)保存代謝體重患者抗病毒藥物抗病毒效力體內藥物濃度化學結構藥物抑制作用

的突

變數目（基因屏障）病毒LocarniniSetal.AntivirTher2004;9:679–93.LocarniniS.etal.AntivirTher2007;12:H15-H23.3.GhanyM&LiangTJ.Gastroenterology2007;132:1574-85.ZoulimF,etal.AntiviralRes.2004;64:1-15.LocarniniSetal.

JHepatol.2003;39:S124-S132.復制速度已有的突變適應性突變復制空間HBeAg(+)還是

HBeAg(-)發(fā)生耐藥的相關因素抗病毒藥物治療史患者抗病毒藥物抗病毒效力病43核苷類似物抗病毒耐藥相關定義術語定義病毒學突破在連續(xù)治療中達到病毒學應答后血清HBVDNA自最低值上升>10倍。病毒學反彈在連續(xù)治療中達到病毒學應答后，血清HBVDNA上升>20,000IU/mL或超過治療前水平生化學突破在連續(xù)治療中達到復常后，ALT上升超過正常值上限?；蛐湍退帣z測到的突變在體外研究中確認導致對正在治療的核苷類藥物耐藥。表型耐藥檢測到的突變降低對給予的核苷類藥物治療的敏感性(通過需要提高抑制濃度證實)的體外證實。核苷類似物抗病毒耐藥相關定義術語定義病毒學突破在連續(xù)44核苷類似物治療時監(jiān)測和隨訪臨床檢測項目治療前檢查①生化學：肝腎功能②血、尿常規(guī)、磷酸肌酸激酶③病毒學：HBVDNA、HBeAg基線水平④有條件時，治療前后各肝穿刺1次。治療過程中檢查①生化學：每月1次，3次后改3個月1次②病毒學：每3月1次：HBVDNA、HBeAg、HBsAg③根據病情需要，檢測血常規(guī)、血小板、肌酐、磷酸肌酸激酶。治療結束后檢查無論有無應答，停藥前3個月內每月檢測1次ALT、AST、TB，HBVDNA與HBVM。以后3～6個月檢測，長期隨訪。核苷類似物治療時監(jiān)測和隨訪臨床檢測項目治療前檢查①生化學：肝45發(fā)生耐藥治療策略一、初始選擇強效、低耐藥抗病毒藥物，二、提高藥物的依從性，遵醫(yī)囑服用，三、對耐藥發(fā)生早監(jiān)測，四、對應答不明顯者，改用其他藥物治療。方案：⑴

LVD發(fā)生耐藥：①LVD+ADV聯(lián)合3個月，HBVDNA載量降至下限，再單藥治療。②但失代償肝硬化或肝移植患者需終生聯(lián)合治療。⑵ADV耐藥：可換用LVD或ETV或替諾福韋。⑶ETV耐藥：可換用ADV或替諾福韋。⑷LVD與LdT有共同突變位點，需聯(lián)合ADV3個月或選用ETV治療。發(fā)生耐藥治療策略一、初始選擇強效、低耐藥抗病毒藥物，46三、丙型肝炎的抗病毒治療適應癥：確診為血清HCVRNA陽性的丙肝患者。①ALT明顯升高者②肝組織學有明顯壞死（G≥2）或中度肝纖維化者（S≥2）者。（失代償期肝硬化禁用！）目前有效藥物為：普通IFN-a：3MU-5MU或聚乙二醇干擾素a（PEGa-2a）推薦劑量為每次135-180μg

，每周1次，皮下或肌內注射，聯(lián)合利巴韋林提高療效。療程：療程4-6月，無效停藥，有效延長12個月。隨訪1年療效：急性感染近期HCVRNA轉陰率可達60～80%，持久療效約30%左右。三、丙型肝炎的抗病毒治療適應癥：確診為血清HCVRNA陽性47四、慢性肝炎的對癥治療(1)適當休息：

(2)合理飲食：適當的高蛋白、高熱量、高維生素的易消化清淡食物，避免飲酒。(3)心理平衡：治療應有耐心和信心。（4）藥物治療

改善和恢復肝功能(5)抗肝纖維化丹參、苦參素、和絡舒肝四、慢性肝炎的對癥治療(1)適當休息：48【重型肝炎的治療】【重型肝炎的治療】49重型肝炎治療原則⑴綜合基礎支持治療，維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。⑵抑制肝細胞壞死，促進肝細胞再生。⑶抗病毒與免疫調節(jié)⑷并發(fā)癥治療⑸人工肝治療⑹肝移植重型肝炎治療原則⑴綜合基礎支持治療，維持機體內環(huán)50

（1）加強重癥監(jiān)護密切觀察病情變化：◆肝臟大小（濁音界）◆黃疸變化◆24小時出入量◆凝血酶原時間及活動度◆肝、腎功能及膽固醇、血糖等◆血常規(guī)、電解質、AFP

◆嚴格隔離消毒，防止醫(yī)院內感染◆加強口腔、皮膚護理，嚴格無菌操作（1）加強重癥監(jiān)護密切觀察病情變化：51（2）常用治療措施：早期診斷，盡早臥床休息；注意水、電解質及熱量平衡；抗病毒治療及免疫調節(jié)治療：血制品：新鮮血漿、白蛋白等；★減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生：●胰高血糖素-胰島素（G-I）●肝細胞生長因子（HGF）●前列腺素E（PGE1）■改善微循環(huán)：654-2、丹參、肝素等。■預防和控制出血；預防和治療肝性腦病。（2）常用治療措施：52（3）營養(yǎng)支持治療◆重型肝炎：內環(huán)境紊亂，營養(yǎng)不足，將影響肝細胞再生。◆重型肝炎病人因嚴重的消化道癥狀或昏迷進食困難，營養(yǎng)維持主要通過靜脈?！粢话憬o予白蛋白、支鏈氨基酸（BCAA）輸注新鮮血漿，常規(guī)給予維生素K，維持酸堿及水電解質平衡。（3）營養(yǎng)支持治療◆重型肝炎：內環(huán)境紊亂，營養(yǎng)不足，將影響肝53嚴重乙肝抗病毒治療基本原則禁用干擾素；謹慎使用阿德福韋脂；較佳的選擇是恩替卡韋；也可給予替比夫定；可以聯(lián)合使用胸腺肽α1；嚴重乙肝抗病毒治療基本原則禁用干擾素；54重型肝炎常見嚴重并發(fā)癥●1．肝性腦病●2.上消化道出血●3.繼發(fā)感染●4．肝腎綜合征重型肝炎常見嚴重并發(fā)癥●1．肝性腦病55

肝性腦病的誘發(fā)因素感染消化道出血低鉀血癥氮質血癥利尿脫水肝毒性藥物鎮(zhèn)靜劑手術便秘飲食蛋白質超過耐受量肝性腦病的誘發(fā)因素感染消化道出血56

一、肝性腦病I度（輕型）以精神癥狀為主，有性格行為改變，定時、定向、計算力等異常。Ⅱ度（中型）昏迷前期

以神經癥狀為主，有撲翼樣震顫，肌張力增強，腱反射亢進，嗜睡，腦電圖異常，性格行為異常。Ⅲ度（重度）昏睡狀態(tài)

對刺激尚有反應，腦電圖見異常e波和三相慢波，屬昏迷期。Ⅳ度（深昏迷）對刺激無反應，腱反射消失。一、肝性腦病I度（輕型）以精神癥狀為主，有性格行為改變，57

肝性腦病的防治原則

基礎肝臟病的治療

去除誘因：糾氨、抗感染、糾正低鉀減少氮質毒素的產生和吸收：通便促進氨代謝，調整氨基酸失平衡防治腦水腫肝性腦病的防治原則基礎肝臟病的治療58肝性腦病的治療限制蛋白質攝入，保持大便通暢。抑制腸內細菌繁殖-減少氨產生，乳果糖、食醋或中藥大黃煎液灌腸。維持氨基酸平衡：可用支鏈氨基酸積極消除腦水腫。微生態(tài)治療：乳酸桿菌、雙歧桿菌（整腸生、金雙岐）。肝性腦病的治療限制蛋白質攝入，保持大便通暢。59（二）上消化道出血的防治分析病因：①凝血因子、血小板減少；②胃粘膜廣泛糜爛和潰瘍；③門脈高壓上消化道出血可誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征。（二）上消化道出血的防治分析病因：60

上消化道出血的防治基礎治療–注射維生素K門脈高壓性出血：可應用奧曲肽，或與硝酸酯類藥物聯(lián)合降門脈壓治療，內窺鏡下止血應激性潰瘍或胃粘膜病變：多見于急重肝，早期使用抑酸藥，奧美拉唑等。合并DIC：輸注新鮮血漿，補充凝血因子及（或）血小板懸液。上消化道出血的防治61

重型肝炎常見感染合并癥

疾病發(fā)生率（％）常見細菌

細菌性自發(fā)性腹膜炎37±

腸道細菌肺部感染30±

G(+)球菌菌血癥20～45G(-).G(+).真菌泌尿道感染30腸道細菌膽道和腸道感染30腸道細菌重型肝炎常見感染合并癥疾病發(fā)生率62細菌性自發(fā)性腹膜炎

（SBP）診斷標準⑴不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；⑵查體：肌張力增高，伴壓痛、反跳痛。⑶腹水量迅速增多，利尿效果差；⑷腹水多形核細胞（PMN)≥0.25×109/L，血常規(guī)WBC≥0.3×109/L,N＞25%；⑸腹水細菌培養(yǎng)發(fā)現致病菌；疑診標準：以上標準⑴～⑷中符合2條或以上，但腹水培養(yǎng)未發(fā)現致病菌者。細菌性自發(fā)性腹膜炎（SBP）診斷標準⑴不同程度的發(fā)熱、腹63腹腔感染的治療方案綜合基礎，營養(yǎng)支持擴容：白蛋白、新鮮血漿對癥：抗感染、利尿劑糾偏：氨基酸、能量調整：腸道微生態(tài)平衡腹腔感染的治療方案綜合基礎，營養(yǎng)支持64

重肝抗感染治療原則抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。且針對性強、敏感度高。選擇肝、腎毒性小的頭孢三、四代。注意厭氧菌、真菌的感染或混合感染加強支持治療，包括水、電解質和酸堿平衡、熱量供給及血制品的供給。重肝抗感染治療原則抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。且65（四）肝腎綜合征的防治肝腎綜合征（HRS)是嚴重肝病的終末期表現。誘因：有出血、放腹水、大量利尿、嚴重感染等誘因。主要表現：為少尿或無尿、氮質血癥、電解質平衡失調。（四）肝腎綜合征的防治肝腎綜合征（HRS)66

肝腎綜合癥的治療盡量避免醫(yī)源性因素，避免腎毒性藥物，正確使用利尿劑。防治細菌感染。難治性腹水放液。擴容、利尿、多巴胺、PGE1等血管擴張劑及白蛋白等。血液透析：并發(fā)癥多、病死率高，一般不推薦。肝移植肝腎綜合癥的治療盡量避免醫(yī)源性因素，避免腎毒性藥物，正確67人工肝的分類以微化為基礎的系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)非生物生物型血漿置換透析：傳統(tǒng)血透

CRRT吸附：離子交換樹脂活性炭MARS血直接灌流系統(tǒng)以膜為基礎的系統(tǒng)混合型人工肝人工肝支持治療人工肝的分類以微化為基礎的系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)非生物68紅細胞白細胞血小板電解質激素,糖蛋白質血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange人工肝支持治療紅細胞白細胞血小板電解質激素,糖蛋白質血漿區(qū)血細胞置換液廢69人工肝支持系統(tǒng)適應證1.各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間，PLT＞50×109/L為宜2.晚期肝衰竭治療應慎重，并發(fā)癥多。3.晚期肝衰竭有肝衰竭移植術前等待供體。禁忌證①嚴重活動性出血或DIC者。②血制品（血漿、肝素）或藥物過敏者。③循環(huán)功能衰竭者。④心腦梗死非穩(wěn)定期。⑤妊娠晚期。并發(fā)癥：過敏、低血壓、感染、出血、溶血空氣栓塞、電解質及酸堿平衡紊亂人工肝支持系統(tǒng)適應證并發(fā)癥：70

肝移植

肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段。目前技術日趨成熟。術后5年生存率30%-40%。但價格貴、供肝困難、排斥反應、繼發(fā)感染等阻礙廣泛應用。肝細胞及肝干細胞或干細胞移植肝移植肝移植肝移植71肝移植適應癥①各種原因所致的中晚期肝衰竭，內科和人工肝治療療效不佳；②各種類型的終末期肝硬化相對禁忌證①難以控制的感染。②肝外有難以控制的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴重的心腦肺器質性病變⑤精神疾病絕對禁忌證①年齡＞65歲②肝惡性腫瘤伴門靜脈癌栓轉移③合并糖尿病、心肌病等。④膽道感染所致的敗血癥等。⑤艾滋病⑥門靜脈癌栓形成解剖結構異常肝移植適應癥相對禁忌證絕對禁忌證72肝干細胞或干細胞移植將正常成年肝細胞，不同階段肝細胞（肝潛能細胞、修飾細胞等通過不同途徑移植到受體的靶位，使其定居、增殖、重建肝細胞結構，發(fā)揮肝功能的肝組織工程。極為有前途。尚需進一步深入基礎研究。肝干細胞或干細胞移植將正常成年肝細胞，不同階段肝細胞（肝潛能73糞便中：HAV顆粒、HAVRNA①生化學：肝腎功能②血、尿常規(guī)、磷酸肌酸激酶③病毒學：HBVDNA、HBeAg基線水平④有條件時，治療前后各肝穿刺1次。乙型肝炎患者體內是否存在HBV復制，可檢測（單選）明確乙肝病史10年、血清轉氨酶反復升高3年，近2周乏力、食欲不振加重而就診。1、此患者應診斷為何種類型肝炎？（失代償期肝硬化禁用！①ALT明顯升高者去除誘因：糾氨、抗感染、糾正低鉀④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；④合并嚴重的心腦肺器質性病變②阿德福韋酯(ADV)---（5‘-單磷酸脫氧阿糖－－－－＋急性HBV感染的窗口期；2004;64:1-15.感染消化道出血誘因：有出血、放腹水、大量利尿、嚴重感染等誘因。

【預防措施】(一)控制傳染源

(二)切斷傳播途徑，尤其重視母嬰垂直傳播。

(三)保護易感人群

1．接種甲型肝炎減毒活疫苗以獲得主動免疫；2．（1）乙型肝炎疫苗現普遍采用的O、1、6月的接種程序證實是有效的。(2)乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，目前國產HBIG為200Iu／支。意外暴露被動免疫。糞便中：HAV顆粒、HAVRNA【預防措施】(一)控制傳74

Asisthecaseforallscientificinvestigations,themoreweknow,themoreweknowaboutwhatwedon’tknow;asmysteryismadeclear,evengreatermysteriesarecreated.

~BlumbergBS

任何科學研究都是如此，當我們懂了一點兒后，卻發(fā)現我們不懂的東西更多；就像一個謎團剛解開，等待我們的卻是更多更大的謎團。Asisthecaseforallscie75

病例分析患者，男性，32歲，職員。明確乙肝病史10年、血清轉氨酶反復升高3年，近2周乏力、食欲不振加重而就診。尿黃似濃茶，曾服用保肝藥物，未用抗病毒藥物。其兄2年前死于肝硬化。無手術及輸血史。體檢：神志清，精神差。慢性肝病面容，肝掌可見，前胸見3個蜘蛛痣。皮膚鞏膜明顯黃染，腹軟，肝肋下未及，脾側臥肋下剛及，稍硬。無腹水征及浮腫。入院查：ALT557IU/L；AST328IU/L；TB520μmol/L；ALB36g/L；ChO1.28mmol/L；PTA35.6%

GLU3.6mmol/L；AMM82umol/L；

病原標志：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+),HBV-DNA：1.18X107copies/ml。B超：肝回聲較粗，門脈（PVD)1.3cm，脾厚4.5cm病例分析患者，男性，32歲，職員。明確乙肝病史10年、76

病例分析提問：1、此患者應診斷為何種類型肝炎？2、如何確診？診斷依據是什么？3、要補充檢測哪些實驗室指標？4、主要治療措施有哪些？5、抗病毒宜選擇哪種藥物？病例分析提問：77病例分析患者，男性，29歲，農民。發(fā)熱、乏力5天，黃疸進行性加深7天，神志不清1天。家族：其父死于肝硬化。患者于2周前自覺乏力、食欲不振、惡心、厭油膩、逐漸加重，近2日進食后嘔吐，尿似濃茶色。吸煙史8年，經常酗酒。體檢：體溫38.7oC，重病容，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，心、肺無特殊異常，腹脹，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（+），撲翼震顫（+）實驗室檢查結果：血WBC11.3×109/L,N0.88,

TB:

273.6μmol/L,

ALT100IU/L,

PTA<40%。HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)。

病例分析患者，男性，29歲，農民。發(fā)熱、乏力5天，黃疸進行78病例分析（問題）1、此病人最可能的診斷是什么？2、該病人出現哪些嚴重并發(fā)癥？還應防治哪些并發(fā)癥？3、需補充檢測哪些實驗室指標？4、主要處理措施有哪些？病例分析（問題）1、此病人最可能的診斷是什么？79思考題1、簡述慢性肝衰竭定義?易發(fā)生哪些主要并發(fā)癥？2、說出亞急性重型肝炎的治療原則和治療措施？3、慢性乙肝抗病毒治療的適應癥有哪些？哪些情況下不易用干擾素（IFN-a）?4、目前臨床應用的4種核苷類似物各自的名稱與劑量？基本療程是多長時間?其中耐藥率最低的是哪個藥物?5、慢性乙肝抗病毒療效判斷標準有哪些？思考題1、簡述慢性肝衰竭定義?易發(fā)生哪些主要并發(fā)癥？80祝同學們學習進步!祝同學們學習進步!81（四）病原學診斷1.甲型肝炎

抗HAV-IgM陽性；抗HAV-IgG急性期陰性、恢復期陽性；糞便中：HAV顆粒、HAVRNA2.合并急性肝炎表現。（四）病原學診斷1.甲型肝炎82慢性肝炎的藥物治療

(世界胃腸學大會和國際肝病學會的建議)病因治療改變病理和病生理學改善生化指標調節(jié)免疫治療并發(fā)癥

抗病毒治療

抗肝纖維化、降低門脈壓力降低ALT、提高血漿白蛋白Ta1胸腺肽慢性肝炎的藥物治療

(世界胃腸學大會和國際肝病學會的建議)病833、需補充檢測哪些實驗室指標？3×109/L,N0.JHepatol.⑷LVD與LdT有共同突變位點，需聯(lián)合ADV3個月或選用ETV治療。①血清膽紅素＞正常值上限2倍。①ALT明顯升高者需排除非病毒因素所致。ALT和≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍嚴重乙肝抗病毒治療基本原則壞死炎癥積分降低≥2分,纖維化積分無惡化IFN-a的禁忌癥：HBeAg消失而抗HBe產生稱為血清轉換。AntivirTher2007;12:H15-H23.疾病發(fā)生率（％）常見細菌3、要補充檢測哪些實驗室指標？發(fā)生耐藥的相關因素抗病毒藥物治療史依從性免疫力變異被cccDNA持續(xù)保存代謝體重患者抗病毒藥物抗病毒效力體內藥物濃度化學結構藥物抑制作用

的突

變數目（基因屏障）病毒LocarniniSetal.AntivirTher2004;9:679–93.LocarniniS.etal.AntivirTher2007;12:H15-H23.3.GhanyM&LiangTJ.Gastroenterology2007;132:1574-85.ZoulimF,etal.AntiviralRes.2004;64:1-15.LocarniniSetal.

JHepatol.2003;39:S124-S132.復制速度已有的突變適應性突變復制空間HBeAg(+)還是

HBeAg(-)3、需補充檢測哪些實驗室指標？發(fā)生耐藥的相關因素抗病毒藥物治84

重肝抗感染治療原則抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。且針對性強、敏感度高。選擇肝、腎毒性小的頭孢三、四代。注意厭氧菌、真菌的感染或混合感染加強支持治療，包括水、電解質和酸堿平衡、熱量供給及血制品的供給。重肝抗感染治療原則抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。且85（四）肝腎綜合征的防治肝腎綜合征（HRS)是嚴重肝病的終末期表現。誘因：有出血、放腹水、大量利尿、嚴重感染等誘因。主要表現：為少尿或無尿、氮質血癥、電解質平衡失調。（四）肝腎綜合征的防治肝腎綜合征（HRS)86肝移植適應癥①各種原因所致的中晚期肝衰竭，內科和人工肝治療療效不佳；②各種類型的終末期肝硬化相對禁忌證①難以控制的感染。②肝外有難以控制的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴重的心腦肺器質性病變⑤精神疾病絕對禁忌證①年齡＞65歲②肝惡性腫瘤伴門靜脈癌栓轉移③合并糖尿病、心肌病等。④膽道感染所致的敗血癥等。⑤艾滋?、揲T靜脈癌栓形成解剖結構異常肝移植適應癥相對禁忌證絕對禁忌證87

病例分析提問：1、此患者應診斷為何種類型肝炎？2、如何確診？診斷依據是什么？3、要補充檢測哪些實驗室指標？4、主要治療措施有哪些？5、抗病毒宜選擇哪種藥物？病例分析提問：88病例分析（問題）1、此病人最可能的診斷是什么？2、該病人出現哪些嚴重并發(fā)癥？還應防治哪些并發(fā)癥？3、需補充檢測哪些實驗室指標？4、主要處理措施有哪些？病例分析（問題）1、此病人最可能的診斷是什么？89回顧與復習1.乙型肝炎患者體內是否存在HBV復制，可檢測（單選）

A.抗-前S2抗體B.HBsAgC.HBV-DNAD.抗-HBeE.抗-HBcIgG2.下列哪一項不是肝性腦病的誘發(fā)因素（單選）

A.明顯的低鉀低鈉血癥B.低蛋白飲食C.消化道出血D.使用鎮(zhèn)靜劑E.大量放腹水3.對急性肝衰竭（ALF)診斷價值最小的是（單選）A.丙氨酸轉氨酶（ALT）＞500u/LB.深度黃疸C.肝性腦病D.肝臟迅速縮小E.凝血酶原活動度（PTA）＜40%回顧與復習1.乙型肝炎患者體內是否存在HBV復制，可檢測（單90【診斷與鑒別診斷】(一)流行病學資料◆甲型肝炎：流行區(qū)，進食未煮熟海產如毛蚶、蛤蜊及飲用污染水。兒童多見?！粢倚透窝祝狠斞破贰⒉粷嵶⑸涫?，與HBV感染密切接觸，母嬰傳播?！舯透窝祝狠斞?、血制品（靜脈吸毒、血透）◆丁型肝炎：同乙型肝炎◆戊型肝炎：同甲型肝炎?！驹\斷與鑒別診斷】(一)流行病學資料91（二）臨床診斷(根據臨床表現）1.急性肝炎：起病急（1）毒血癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力四肢酸痛、上呼吸道感染癥狀；（2）消化道癥狀：食欲銳減、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛;（3）血清病樣表現（乙型）皮疹、關節(jié)痛（4）肝功能：ALT明顯升高，黃疸/無黃疸（二）臨床診斷(根據臨床表現）1.急性肝炎：起病急92慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝相93（二）臨床診斷(根據臨床表現）2.慢性肝炎：輕、中、重病程超過半年，或發(fā)病不明確而有慢性肝炎癥狀、體征、實驗室變化。有消化道癥狀及乏力、失眠頭昏等神經癥狀體征：肝脾腫大蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張肝病面容肝功能持續(xù)異常、A/G倒置、肝纖維化指標高可有肝外損害，注意查自身抗體病理有改變（二）臨床診斷(根據臨床表現）2.慢性肝炎：輕、中、重94慢性肝炎的實驗室檢查異常參考指標

項目

輕度

中度

重度ALT和≤正常3倍

＞正常3倍

＞正常3倍AST(IU/L)膽紅素≤正常2倍

＞正常2倍～正常5倍

＞正常5倍TB（μmol/L）白蛋白≥35

＜35～＞32

≤32（A）(g/L)A/G≥1.4

＜1.4～＞1.0

＜1.0PTA（%）＞70

70～60

＜60～＞40CHE(U/L)＞5400

≤5400～＞4500

≤4500慢性肝炎的實驗室檢查異常參考指標95（二）臨床診斷(根據臨床表現)3.重型肝炎(肝衰竭）急性重型—2周亞急性重型—15天～26周慢性重型—

＞26周（二）臨床診斷(根據臨床表現)3.重型肝炎(肝衰竭）96抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性門脈高壓性出血：可應用奧曲肽，或與硝酸酯類藥物聯(lián)合降門脈壓治療，內窺鏡下止血腺苷無環(huán)類似物)③難以戒除的酗酒或吸毒。（二）上消化道出血的防治主要表現：為少尿或無尿、氮質血癥、電解質平衡失調。減少氮質毒素的產生和吸收：通便陽性提示病毒復制活躍、傳染性強，易轉慢性。GhanyM&LiangTJ.4＜1.西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸－＋－－－乙肝疫苗接種后有免疫力。1、此病人最可能的診斷是什么？IFN-a治療的監(jiān)測和隨訪

3.1肝衰竭的分類診斷定義急性肝衰竭（ALF）起病急，發(fā)病2W內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭征候群。亞急性肝衰竭（SALF）起病較急，發(fā)病15d～26W內出現肝衰竭征候群。（腦病型與腹水型）慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（CLF）是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主的慢性肝功能失代償?？股厥褂靡嗽缙凇⑦m量，療程要足夠長。3.1肝衰竭的分97

3.2重型肝炎的臨床診斷依據：①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；

（TBiL每天上升17.1mol/L或＞正常值10倍）

④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；⑥可出現肝性腦病表現；⑦肝濁音界縮??；⑧膽—酶分離；⑨凝血酶原時間明顯延長，PTA<40%。3.2重型肝炎的臨床診斷依據：①極度乏力；98（二）體格檢查要點①黃疸：輕中度黃疸時鞏膜即有黃染，與中老年雙眼內眥部脂肪沉著的黃色斑塊鑒別。②面色與舌質：慢肝病人呈慢性肝病容，表現面色灰黯、晦黑。③蜘蛛痣、肝掌

存在于慢肝，注意與先天性“朱砂掌”相鑒別。④肝脾腫大

急性肝炎肝臟質地軟，與唇相似，觸、叩痛明顯；而慢肝病人時肝臟質地韌，與鼻尖相似。正常脾臟不能觸及。⑤腹水、下肢浮腫情況

均是肝功能失代償表現，有重要臨床價值。（二）體格檢查要點①黃疸：輕中度黃疸時鞏膜即有黃染，99（二）臨床診斷(根據臨床表現)4.淤膽型肝炎：起病類似急黃肝，黃疸深、持續(xù)時間長，癥狀輕，有肝內梗阻表現5.肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史，演變而來；

有消化道癥狀：腹脹納差等；

肝臟縮小、

門脈高壓體征:脾大、腹水、尿少

側支循環(huán)形成（食道靜脈曲張）；

肝功能異常：白蛋白A/G倒置（二）臨床診斷(根據臨床表現)4.淤膽型肝炎：起病類似急黃肝100

（三）化驗資料分析

1、血常規(guī)急、慢性肝炎WBC計數正常。肝硬化合并脾功能亢進時往往出現WBC、PLT減低。2、酶學檢查：不能簡單認為ALT越高，病情越重。不同疾病ALT和AST升高幅度不同3、膽紅素：急黃肝的TBiL與轉氨酶上升幅度一致。注意檢測AKP、GGT及CHO,與瘀膽性肝炎相鑒別。（三）化驗資料分析1、血常規(guī)急、慢性肝炎WBC計數正101（四）病原學診斷1.甲型肝炎

抗HAV-IgM陽性；抗HAV-IgG急性期陰性、恢復期陽性；糞便中：HAV顆粒、HAVRNA2.合并急性肝炎表現。（四）病原學診斷1.甲型肝炎1022.乙型肝炎急性HBV感染少見。⑴慢性乙型肝炎①HBeAg陽性的慢性乙型肝炎：血清:HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT反復異常或肝組織檢查有病變：免疫組化檢測到HBcAg和/或HBsAg。②HBeAg陰性的慢性乙型肝炎：血清:HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性，血清ALT持續(xù)反復異常或肝組織有病變。2.乙型肝炎急性HBV感染少見。103⑵HBV攜帶者①慢性HBV攜帶者：血清HBsAg、HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年隨訪3次以上，ALT均正常范圍。肝組織一般無明顯病變。②非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBVDNA低于下線，1年隨訪3次以上，ALT均正常范圍。肝組織病變輕微。③隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清或肝組織中HBVDNA陽性。伴有慢性肝炎表現，約20%隱匿性慢性乙型肝炎血清學標志均為陰性。需排除非病毒因素所致。⑵HBV攜帶者104“兩對半”意義判定診斷定義HBsAg絕大部分HBV現癥感染者為陽性（極少數S基因變異者除外）；陰性則不能排除HBV感染抗-HBs保護性抗體，陽性提示對HBV有免疫力，乙型肝炎恢復。過去感染、乙肝疫苗免疫接種。HBeAg陽性提示病毒復制活躍、傳染性強，易轉慢性。是重要免疫耐受因子?？?HBeHBeAg消失而抗HBe產生稱為血清轉換。提示病毒復制多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低。抗-HBc陽性提示過去感染，急性肝炎趨于恢復“窗口期”?！皟蓪Π搿币饬x判定診斷定義HBsAg絕大部分HBV現癥感染105乙肝血清學指標HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

臨床意義

＋－＋－＋

急、慢性肝炎現癥感染,

傳染性強。（大三陽）

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慢乙肝,傳染性弱（小三陽）

（結合HBV-DNA檢測而定）。

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急性肝炎趨于恢復；有過HBV感染。

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急性肝炎趨于恢復；窗口期

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感染的恢復期，有免疫力，

無傳染性。

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乙肝疫苗接種后有免疫力。

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急性HBV感染的窗口期；

或既往感染過HBV。乙肝血清學指標106（四）病原學診斷3.丙型肝炎⑴抗-HCVIgM和抗-HCVIgG陽性為現癥感染標志⑵HCVRNA陽性為病毒復制與療效評估依據⑶無癥狀HCV攜帶者⑷抗-HCV陽性不是保護性抗體4.丁型肝炎血清抗-HDIgM/HDAg/HDVRNA陽性均符合急、慢性肝炎現癥HBV感染?？?HDAgIgG高滴度感染存在，低滴度感染靜止（四）病原學診斷3.丙型肝炎107（四）病原學診斷5.戊型肝炎急性肝炎⑴抗-HEVIgM陽性為近期感染標志；⑵RT-PCR:HEVRNA陽性明確診斷；⑶抗-HEVIgG由高到低滴度為診斷感染；⑷抗-HEVIgM與抗-HEVIgG均陰性不能完全排除HEV感染。（四）病原學診斷5.戊型肝炎108①血常規(guī)：每月1～2次②生化學指標：每月1次③病毒學每3月1次：HBVDNA、HBVM③每3月1次：血、尿常規(guī)、甲功、血糖④定期評估精神狀態(tài)。各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間，PLT＞50×109/L為宜①凝血因子、血小板減少；◆凝血酶原時間及活動度②降酶藥物水飛薊素類（益肝靈、西利賓胺）、甘草甜素類（甘利欣）、聯(lián)苯雙酯等。中藥：茵梔黃注射液、川芎嗪、丹參等。IFN-a劑量與療程：PTA（%）＞7070～60＜60～＞40炎癥啟動因子⑶抗-HEVIgG由高到低滴度為診斷感染；合并DIC：輸注新鮮血漿，補充凝血因子及（或）血小板懸液。一、初始選擇強效、低耐藥抗病毒藥物，泌尿道感染30腸道細菌維化者（S≥2）者。明確乙肝病史10年、血清轉氨酶反復升高3年，近2周乏力、食欲不振加重而就診。確診:臨床分型與病原學分型相結合,

肝組織病理學檢查結果附后。1.病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同時感染),急性黃疸型(或急性無黃疸型)2.病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重疊感染),慢性(中度),Ｇ2Ｓ3(即炎癥活動程度2級;纖維化程度3期)3.病毒性肝炎,丙型,亞急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)①血常規(guī)：每月1～2次②生化學指標：每月1次③病毒學每3月109鑒別診斷1.其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性2.其他原因肝炎3.感染中毒性肝炎4.藥物性肝損害，有損肝藥物史5.酒精性肝病6.自身免疫性肝炎（PBC)、（PSC）7.脂肪肝、妊娠急性脂肪肝8.肝豆狀核變性(wilson病)。鑒別診斷1.其他原因引起的黃疸：溶血性、梗阻性110【預后】臨床診斷轉歸/病死率(%)急性肝炎多三個月恢復，各型預后不同慢性肝炎輕-預后好；重度-肝硬化、肝癌重型肝炎病死率高，①急性重型若存活預后好

②亞急性重型存活-慢肝或肝硬化

③慢性重型肝炎-病死率高＞80%↑淤膽型肝炎急性預后好,慢性預后差-膽汁性肝硬化肝炎肝硬化活動性肝硬化預后差。【預后】臨床診斷轉歸/病死率(%)急性肝炎多三個月恢復，各111【治療】Treatment

治療原則:根據不同病原、不同臨床類型及組織學損害區(qū)別對待【治療】Treatment治療原則:112一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。（1）一般治療①休息：尤其是餐后，應臥床休息，以增加肝臟血流量。②飲食與營養(yǎng)：宜清淡、易消化。以補充維生素、糖及蛋白質為主。一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、113（2）藥物治療①降黃疸藥物中藥：茵梔黃注射液、川芎嗪、丹參等。西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸淤膽性肝炎：魯米那、糖皮質激素②降酶藥物

水飛薊素類（益肝靈、西利賓胺）