危重病人護理記錄書寫要點

危重病人護理記錄書寫要點1危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結(jié)如下

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，2缺陷分析

1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。

2.首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致采集病史不完整。

3.危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。

缺陷分析

1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重3

4.主觀判斷多于客觀記錄

①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。

5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。

6.危重護理記錄與護理計劃不相符在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達不到這個標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有人去執(zhí)行的。

具體描述危重病人護理記錄課件4

7.采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應對病情進行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄的不完整。9.缺乏對合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)7.采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減5

對策加強?？评碚撝R的學習①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2.嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。

對策加強專科理論知識的學習①要求護士熟63、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力4、護士應正確采集病史的方法

5、杜絕危重護理記錄中的主觀推斷，提高護士客觀記錄病情的能力

6、重視對危重護理記錄質(zhì)量的過程控制

3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力71.護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學術(shù)語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數(shù)字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比如護士長要寫×××護士長，家屬是病人父親要寫病人父親×××。

1.護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)8⑵簽名和審簽

①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時進行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。⑵簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護9②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停特級、一級護理的病人、死亡病人病歷進行審簽。

具體描述危重病人護理記錄課件10⑶書寫錯誤的修改方法

書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。⑶書寫錯誤的修改方法書寫護理記錄過程中有錯別字11⑷記錄的時間要求

每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略。

⑷記錄的時間要求12⑸記錄的次數(shù)要求

護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：⑸記錄的次數(shù)要求13①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處置時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

具體描述危重病人護理記錄課件14

2.記錄的內(nèi)容要求

⑴內(nèi)容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

2.記錄的內(nèi)容要求

⑴內(nèi)容確切：護理記錄應確切記錄病人主15

⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程16

⑶客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。⑶客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包17

⑷時序準確：護理記錄的內(nèi)容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應為：14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理。

⑷時序準確：護理記錄的內(nèi)容應按照操作完成的時間先后順序分18

⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應動態(tài)反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。

⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應動態(tài)反應病人生命體征情況19

⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生20危重患者出入量的記錄危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應該按水量核算表核算后進行記錄。輸液時給液量和實入量的記錄方法：應該記錄給液的時間、每種液體和藥物的名稱、給液量和實入量。記錄給液量時寫每種液體的名稱，記錄實入量時可以縮寫為××組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。危重患者出入量的記錄21危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說時間是13點，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實入量是1毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應記錄在出入量欄內(nèi)22如何進行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入總量每24小時進行總結(jié)，每班小結(jié)一次，時間以本班次的工時數(shù)為界線；第二，出入量總結(jié)時應該占兩格，用藍黑墨水書寫，在格的上方劃兩條橫線，在線內(nèi)書寫“××小時出入水量”的字樣，并在相應的欄內(nèi)書寫出入液體的總量。第三，出入量應該按種類記錄在病情欄內(nèi)。

如何進行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入總量每24小時進23危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應該如何記錄呢？我們應該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。危重護理記錄單何時更換為一般護理記錄單？當危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護理級別后，我們應在護理記錄單的末行注明更改的護理級別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護理記錄單上。危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄24護理記錄中是否應該記錄理化檢驗的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護理措施和護理的健康指導是密切相關(guān)的。護理記錄中是否應該記錄理化檢驗的結(jié)果25搶救的護理記錄內(nèi)容首先，應該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄；第四，補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。搶救的護理記錄內(nèi)容26書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項第一，要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二，一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄；第三，允許6小時內(nèi)補寫搶救記錄；第四，死亡時間的記錄應該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五，死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項27-+謝謝大家！-+謝謝大家！28改動每天大小結(jié)兩次,白班下午下班，夜班早上下班前小結(jié)。診斷第一頁和最后一頁寫完整，中間寫主要診斷3條。護理記錄上面打了勾的不要在記錄，比如心電監(jiān)護，吸氧等?？诜幖办F化簡寫成口服藥，霧化寫在病情描述里直接寫與霧化吸入即可。改動每天大小結(jié)兩次,白班下午下班，夜班早上下班前小結(jié)。29病情變化還是要及時記錄。沒有特殊變化，特殊處置只記錄生命體征及ivgtt、iv、im等藥物。病情變化還是要及時記錄。30危重病人護理記錄書寫要點

危重病人護理記錄書寫要點31危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結(jié)如下

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，32缺陷分析

1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。

2.首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致采集病史不完整。

3.危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀殻瑹o法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。

缺陷分析

1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重33

4.主觀判斷多于客觀記錄

①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。

5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。

6.危重護理記錄與護理計劃不相符在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達不到這個標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有人去執(zhí)行的。

具體描述危重病人護理記錄課件34

7.采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應對病情進行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄的不完整。9.缺乏對合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)7.采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減35

對策加強?？评碚撝R的學習①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2.嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。

對策加強?？评碚撝R的學習①要求護士熟363、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力4、護士應正確采集病史的方法

5、杜絕危重護理記錄中的主觀推斷，提高護士客觀記錄病情的能力

6、重視對危重護理記錄質(zhì)量的過程控制

3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力371.護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學術(shù)語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數(shù)字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比如護士長要寫×××護士長，家屬是病人父親要寫病人父親×××。

1.護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)38⑵簽名和審簽

①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時進行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。⑵簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護39②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停特級、一級護理的病人、死亡病人病歷進行審簽。

具體描述危重病人護理記錄課件40⑶書寫錯誤的修改方法

書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。⑶書寫錯誤的修改方法書寫護理記錄過程中有錯別字41⑷記錄的時間要求

每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略。

⑷記錄的時間要求42⑸記錄的次數(shù)要求

護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：⑸記錄的次數(shù)要求43①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處置時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

具體描述危重病人護理記錄課件44

2.記錄的內(nèi)容要求

⑴內(nèi)容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

2.記錄的內(nèi)容要求

⑴內(nèi)容確切：護理記錄應確切記錄病人主45

⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程46

⑶客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。⑶客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包47

⑷時序準確：護理記錄的內(nèi)容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應為：14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理。

⑷時序準確：護理記錄的內(nèi)容應按照操作完成的時間先后順序分48

⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應動態(tài)反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。

⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應動態(tài)反應病人生命體征情況49

⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生50危重患者出入量的記錄危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應該按水量核算表核算后進行記錄。輸液時給液量和實入量的記錄方法：應該記錄給液的時間、每種液體和藥物的名稱、給液量和實入量。記錄給液量時寫每種液體的名稱，記錄實入量時可以縮寫為××組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。危重患者出入量的記錄51危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說時間是13點，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實入量是1毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。危重患者的輸液、