核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理1一、輻射事故概述二、案例及經(jīng)驗教訓(xùn)三、輻射事故剖析四、應(yīng)急管理內(nèi)容一、輻射事故概述內(nèi)容21.1事故的基本情況2004-2013年期間，我國共發(fā)生各類輻射事故244起，其中1起與核醫(yī)學(xué)科非密封放射性同位素應(yīng)用（放藥制備）有關(guān)，1起為X射線探傷機失控引起的人員受超劑量照射事故，其余都發(fā)生在放射源應(yīng)用領(lǐng)域，可以看出我國近十年來發(fā)生的輻射事故主要是放射源事故。（截至2013年底，我國在用的放射源約11萬枚）。一、全國輻射事故概述1.1事故的基本情況一、全國輻射事故概述3核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理課件4核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理課件51.2事故類型按照事故性質(zhì)，輻射事故可分為放射源丟失、被盜、失控，人員受超劑量照射，放射性污染三個類型。一、全國輻射事故概述1.2事故類型一、全國輻射事故概述6由圖2可知，2004-2013年輻射事故主要以放射源丟失、被盜、失控事故為主。放射源丟失與被盜事故190起（多為小型密封源），放射源失控事故37起。人員受超劑量照射事故8起，分別發(fā)生在輻照加工（2起）、工業(yè)探傷（5起）和醫(yī)用放射性藥物制備（1起）中。放射源的密封性被破壞9起，打撈落井放射源過程中放射源破損2起，放射源失控后被當(dāng)作廢舊金屬熔煉3起，放射源丟失后被拆解、破碎2起，火災(zāi)等導(dǎo)致的放射源熔毀事故2起，這些事故都造成不同程度的放射性污染。一、全國輻射事故概述由圖2可知，2004-2013年輻射事故主要以放射源丟失71.3事故等級從事故等級來看，244起事故中有一般事故217起、較大事故18起、重大事故9起。一般事故主要為放射源丟失、被盜或失控類事故，涉及的放射源基本為Ⅳ類或Ⅴ類；較大級別的事故多為Ⅲ類工業(yè)探傷源丟失、被盜事故，或者Ⅱ類放射源落井失控事故；重大級別的事故主要為Ⅱ類工業(yè)探傷放射源被盜事故，或者人員受超劑量照射致死事故。一、全國輻射事故概述1.3事故等級一、全國輻射事故概述8一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述91.3領(lǐng)域分布事故在各類應(yīng)用中的分布特點表明，核子儀、放射性測井和工業(yè)探傷等應(yīng)用中發(fā)生的事故是我國近10年來輻射事故的主要組成。一、全國輻射事故概述1.3領(lǐng)域分布事故在各類應(yīng)用中的分布特點表明，核子儀、放射101、江蘇南京γ探傷放射源丟失致人員受照事故1.1事故經(jīng)過2014年5月，天津某探傷公司在江蘇省南京市作業(yè)期間，違法雇用無資質(zhì)人員進行γ射線移動探傷作業(yè)，使用的放射源活度為9.6E+11Bq（約26Ci），屬于Ⅱ類放射源。2014年5月7日凌晨3點，該公司2名工作人員完成在南京中石化五公司管道車間內(nèi)的γ射線探傷作業(yè)，回收放射源時違反操作規(guī)程，導(dǎo)致源辮脫落。7:00左右，中石化五公司工人上班,有20人在探傷作業(yè)區(qū)周圍工作，其中有一人發(fā)現(xiàn)源辮子，撿起看了看，便將其丟棄。8:00左右，該公司工人王某路過源辮子丟棄處，發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋，回休息室及附近休息。9:00王某帶著源辮子在廠區(qū)倉庫門口搬工件，一直工作到11:30，隨后帶著源辮子騎車回家，并將源辮子從口袋中取出，放在自家后院雜物堆的一個編織袋中。二、輻射事故案例1、江蘇南京γ探傷放射源丟失致人員受照事故二、輻射事故案例11二、輻射事故案例二、輻射事故案例125月7日晚上，2名工作人員再次來到該車間探傷。8日早上，工作人員發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光，以為設(shè)備故障，便聯(lián)系設(shè)備廠家前來維修。8日傍晚，設(shè)備廠家維修人員確認(rèn)放射源已丟失。探傷公司工作人員在探傷作業(yè)區(qū)尋找，未發(fā)現(xiàn)放射源，于是向該公司領(lǐng)導(dǎo)報告。該公司又派人尋找，結(jié)果也未找到。5月9日凌晨，該公司才開始向當(dāng)?shù)毓膊块T及南京市環(huán)保局報告。5月9日11:00左右，王某擔(dān)心公安人員會到自己家中搜查，打電話讓其妻子將裝有源辮子的編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6:00，王某將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m的路邊草叢中。9:00左右，環(huán)保部門搜尋人員通過巡測發(fā)現(xiàn)放射源位置，并由公安部門對該區(qū)域進行控制，至此，失控放射源得到控制。二、輻射事故案例5月7日晚上，2名工作人員再次來到該車間探傷。8日早上，工作131.2事故處理江蘇省環(huán)保部門接到事故報告后，立即啟動輻射事故應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急人員趕赴現(xiàn)場進行事故調(diào)查處理，并開展放射源搜尋等工作。環(huán)境保護部也按照事故等級啟動了應(yīng)急預(yù)案，李干杰副部長在北京事故應(yīng)急指揮大廳指揮應(yīng)急工作，并派技術(shù)專家趕赴南京參與事故應(yīng)急及處理工作。5月10日上午，通過巡測發(fā)現(xiàn)并鎖定放射源的位置后，應(yīng)急指揮部制定了回收方案，5月10日下午18:00，現(xiàn)場應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。6月，天津市環(huán)境保護局向該公司下達了行政處罰決定書，對該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。二、輻射事故案例1.2事故處理二、輻射事故案例14二、輻射事故案例二、輻射事故案例151.3事故后果經(jīng)過走訪調(diào)查，在放射源失控期間，其周邊附近約有80多人活動，共有100余人接受了醫(yī)學(xué)檢查。受照劑量最大者為撿拾源辮子的王某，以局部照射為主，右側(cè)大腿局部受照劑量較大，右側(cè)大腿皮膚放射性燒傷明顯，局部潰爛，生物劑量測量結(jié)果顯示，王某全身有效劑量約為1.3Gy左右。其全身生物劑量約1.3Gy；其次為王某的妻子，受照主要發(fā)生在轉(zhuǎn)移放射源過程中、以及放射源在其家中存放，長時間接近放射源所致，估算的受照劑量約為270mGy左右，沒有明顯的臨床癥狀；其余受照人員的劑量均小于40mGy，未造成臨床上的放射性損傷。二、輻射事故案例1.3事故后果二、輻射事故案例161.4事故原因直接原因（1）操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時進行放射源回收，在源辮子回到貯存位前即手動解除安全閉鎖，卸下前導(dǎo)管，導(dǎo)致源辮子與鋼絲繩脫鉤。（2）操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測儀對探傷機表面劑量進行正確監(jiān)測和判斷，導(dǎo)致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場。（3）該公司管理人員接到報告后，沒有按照運營規(guī)程要求將探傷機返回貯存庫，而是要求將其帶出作業(yè)區(qū)維修，錯失再次確認(rèn)放射源是否安全返回貯存位和及時找回脫落源的最佳時機,最終導(dǎo)致重大事故發(fā)生。二、輻射事故案例1.4事故原因二、輻射事故案例171.4事故原因根本原因（1）該公司違法雇用無資質(zhì)人員從事探傷作業(yè)，作業(yè)人員不具備專業(yè)技能，又缺乏安全防護知識，違規(guī)操作。（2）該公司管理人員安全意識和責(zé)任意識淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員擅離職守，脫離工作崗位，在接到現(xiàn)場作業(yè)人員的報告后，又違反運營規(guī)程，要求將探傷設(shè)備帶回宿舍維修，致使放射源失控，導(dǎo)致人員受照。（3）該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法規(guī)要求對從業(yè)人員進行必要的輻射安全與防護培訓(xùn)，未對探傷設(shè)備進行定期的維修維護，未落實現(xiàn)場探傷作業(yè)的安全管理要求。二、輻射事故案例1.4事故原因二、輻射事故案例181.5經(jīng)驗教訓(xùn)（1）γ射線移動探傷是輻射事故多發(fā)的行業(yè)之一，從事γ射線移動探傷的企業(yè)要熟悉并嚴(yán)格遵守《關(guān)于γ射線探傷裝置的輻射安全要求》（環(huán)發(fā)〔2007〕8號）以及環(huán)境影響評價報告及批文中提出的相關(guān)要求。（2）監(jiān)管部門應(yīng)強化對γ射線移動探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，及時處理公眾舉報，對違規(guī)操作零容忍，對弄虛作假零容忍，對違法行為從嚴(yán)查處；應(yīng)強化對γ射線移動探傷異地使用備案的管理，在γ射線移動探傷異地首次作業(yè)時，作業(yè)現(xiàn)場所在地承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)的環(huán)保部門應(yīng)進行現(xiàn)場檢查，核實相關(guān)信息，督促企業(yè)做好輻射安全工作，消除安全隱患；各省級環(huán)保部門間應(yīng)加強聯(lián)動，相互支持，共同做好移動探傷跨省（區(qū)、市）作業(yè)的監(jiān)管工作。二、輻射事故案例1.5經(jīng)驗教訓(xùn)二、輻射事故案例192、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故2.1事故經(jīng)過2013年8月19日上午，安徽華夏公司3名員工因公司放射源專用運輸專車不在公司內(nèi)，臨時調(diào)用公司一輛面包車，攜帶1臺γ射線探傷機，從源庫出發(fā)，前往施工現(xiàn)場進行探傷。12時50分左右探傷結(jié)束，3人攜帶探傷機乘坐面包車返回源庫。13時10分左右，在合肥市蒙城北路高速路橋處，3人發(fā)現(xiàn)該面包車后車門打開，靠邊停車檢查時發(fā)現(xiàn)車上裝載的γ射線探傷機丟失。此γ射線探傷機內(nèi)含有1枚銥-192放射源，為Ⅱ類高危險放射源。華夏公司隨即組織人員沿面包車行駛路線找尋，在找尋2小時未果后，于15時25分向合肥市環(huán)保局電話報告。二、輻射事故案例2、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故二、輻射事故案例202.2事故處理合肥環(huán)保局接報后，立即向省環(huán)保廳、合肥市委、市政府報告，并向合肥市公安部門通報了有關(guān)情況，請求協(xié)查丟失的放射源。省環(huán)保廳接到報告后，輻射事故現(xiàn)場處理及監(jiān)測人員攜帶設(shè)備與合肥環(huán)保局分兩路在運源車經(jīng)過路線步行查找放射源，同時要求華夏公司在運輸放射源沿途張貼尋物啟示。19日晚，相關(guān)部門組織人員連夜開展摸排和調(diào)查工作，并組織召開事故處理協(xié)商會，確定下一步處理方案。20日上午8時30分，省環(huán)保廳召集省公安廳、省衛(wèi)生廳等相關(guān)部門召開輻射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組會議，研究事故處理方案及申請省政府批準(zhǔn)啟動省級輻射事故應(yīng)急預(yù)案等事宜，并著手準(zhǔn)備輻射事故應(yīng)急新聞發(fā)布會。下午3時，省環(huán)保廳主持召開輻射事故專家論證會，就事故可能演變以及信息公開進行討論。二、輻射事故案例2.2事故處理二、輻射事故案例21經(jīng)查，8月19日16時，保潔工人在一綠化帶中發(fā)現(xiàn)1件金屬物，后通知家人帶回村里家中，放在院內(nèi)。8月20日，在看到華夏公司尋物啟事后，于14時40分電話告知。合肥環(huán)保局會同華夏公司前往家中辨認(rèn)為其丟失的探傷機。省環(huán)保廳派輻射監(jiān)測人員使用譜儀確認(rèn)銥-192放射源仍在探傷機內(nèi)，設(shè)備未打開，未見對周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。事后，合肥市環(huán)保局要求暫停華夏公司探傷工作，責(zé)令其對違法行為進行整改，并對華夏公司相關(guān)違法行為進行立案查處。2.3事故后果丟失的放射源被找回，未對周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。該事故造成了一定程度的社會影響，應(yīng)急工作人員多人數(shù)天調(diào)查處理，行政資源與工作日損失較大。二、輻射事故案例經(jīng)查，8月19日16時，保潔工人在一綠化帶中發(fā)現(xiàn)1件金屬物222.4事故原因一是華夏公司輻射安全管理松懈。作為移動使用高危險Ⅱ類放射源的單位，未將輻射安全管理放在首要位置，內(nèi)部管理鏈條缺失，輻射安全負(fù)責(zé)人和工作人員責(zé)任心不強，公司法人監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致員工可以調(diào)用非放射源運輸專車運輸放射源。二是華夏公司漠視輻射相關(guān)法律法規(guī)。華夏公司《射線無損探傷技術(shù)應(yīng)用項目》未申請該項目的環(huán)?？⒐を炇眨黄髽I(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊地點已變更，未及時變更輻射安全許可證。二、輻射事故案例2.4事故原因二、輻射事故案例232.5經(jīng)驗教訓(xùn)（1）運輸放射源的車輛不同于運輸一般物品的車輛，應(yīng)使用放射源運輸專車運輸；運輸前，應(yīng)對運輸車輛進行全面安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理解決。（2）放射源運輸應(yīng)按照《放射性物質(zhì)安全運輸規(guī)程》的規(guī)定，對探傷機采取臨時固定措施，保持其運輸條件下在車輛內(nèi)的位置不變，確保途中運輸安全。（3）應(yīng)增強運輸與隨車人員的責(zé)任心，在運輸前、運輸中特別關(guān)注車輛狀態(tài)、行駛安全、車門情況，確保及時發(fā)現(xiàn)和解決運輸中的問題。（4）加強對社會公眾法律、法規(guī)和輻射安全與防護知識的宣傳，發(fā)現(xiàn)可疑的物品應(yīng)及時向有關(guān)部門報告，不能隨意撿拾。二、輻射事故案例2.5經(jīng)驗教訓(xùn)二、輻射事故案例243、浙江榮利金屬制品有限公司放射源丟失事故3.1

事故經(jīng)過該公司使用241Am放射源，用于測厚儀，屬于Ⅳ類放射源。在2009年1月19日生產(chǎn)時，所有測厚儀工作正常，20日公司停工開始春節(jié)放假。春節(jié)后2月3日復(fù)工時發(fā)現(xiàn)3號測厚儀數(shù)據(jù)異常，經(jīng)多日檢修未能修復(fù)，于2月6日將該測厚儀射線接收裝置送到浙江省科學(xué)器材有限公司維修。經(jīng)檢查，該測厚儀接收裝置正常，數(shù)據(jù)異常的原因懷疑是放射源出現(xiàn)問題。2月7日中午，公司發(fā)現(xiàn)該測厚儀的放射源已不在設(shè)備上。公司在各個可能的地方查找，直至8日上午仍找尋未果，才向海寧市環(huán)保局、公安局電話報告。環(huán)保和公安部門在接到報告后，全力組織調(diào)查和追查，但未找到放射源。二、輻射事故案例3、浙江榮利金屬制品有限公司放射源丟失事故二、輻射事故案例253.2

事故原因該公司在節(jié)假日期間，未將放射源送專用的暫存場所保存，也未安排專人看管和定期盤查；工作人員不熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識，在了解到測厚儀數(shù)據(jù)異常時，未能及時發(fā)現(xiàn)放射源丟失；公司在發(fā)現(xiàn)放射源丟失后，先是自行尋找，在找尋未果后才向監(jiān)管部門報告，延誤了尋找時機。3.3經(jīng)驗教訓(xùn)放射源使用單位應(yīng)加強節(jié)假日期間的輻射安全管理，閑置放射源應(yīng)送專用的暫存場所保存；應(yīng)加強工作人員輻射安全培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使之熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識；事故發(fā)生后要及早報告，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，減小事故后果。二、輻射事故案例3.2事故原因二、輻射事故案例264、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.1

事故經(jīng)過黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心1名藥劑師2010年一季度個人累計劑量當(dāng)量為234mSv，二季度為48mSv，四季度為191mSv；1名物理師2010年一季度個人累計劑量當(dāng)量為68.62mSv。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事274、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.1

事故經(jīng)過經(jīng)調(diào)查，藥劑師一季度合成碳-11藥物時，合成器排風(fēng)發(fā)生故障，排風(fēng)扇反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致放射性氣體富集，在故障沒有排除的情況下仍繼續(xù)工作3-4天；二季度個人劑量超標(biāo)的原因是患者多，工作時間長；四季度合成氟-18藥物時，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在沒有采取任何防護措施的情況下違反操作規(guī)程進行人工收集、過濾和分裝藥物，累計操作時間近3個小時。物理師四季度個人累積劑量超標(biāo)是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，物理師違反操作規(guī)程徒手換濾膜，累計操作時間近1個小時。事故發(fā)生后，省環(huán)保廳對該單位進行了5萬元處罰并責(zé)令限期整改。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事284、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.2

事故原因直接原因合成器排風(fēng)故障，藥物輸出管線斷裂，濾膜堵塞，設(shè)備帶病運行，且工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時，未采取任何防護措施情況下人工收集、過濾和分裝藥物，徒手換濾膜；根本原因是該單位生產(chǎn)設(shè)備及輻射安全設(shè)施未定期進行檢查維護，發(fā)生故障后仍然帶病運行；工作人員輻射安全意識淡薄，違反操作規(guī)程操作。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事294、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.3

經(jīng)驗教訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實，確保設(shè)備運行正常；在發(fā)現(xiàn)安全防護設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢修，重大維修后應(yīng)進行相關(guān)輻射防護檢測；核技術(shù)利用單位應(yīng)加強安全防護培訓(xùn)教育，增強工作人員輻射安全意識，培育良好的核安全文化。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事301、事故（事件）原因分析輻射事故（事件）的發(fā)生往往是多方面原因?qū)е碌?，引起輻射事故（事件）的原因可分為人為因素、技術(shù)因素或其它因素。人為因素如蓄意破壞、偷盜、違反操作規(guī)程、操作失誤、安全觀念薄弱、管理不到位等；技術(shù)因素為設(shè)計不合理、設(shè)備故障等；其它因素如自然原因等。如放射源被盜事故，除了盜竊者蓄意偷盜的直接原因外，也有事故單位安保措施不到位、輻射安全管理松懈等因素，因此著重分析輻射事故直接原因的同時，還應(yīng)分析其根本原因，從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)。鑒于各應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)生的輻射事故存在共性，在此對各應(yīng)用領(lǐng)域中的事故原因進行歸納分析，其中有些雖不是事故的直接原因，但對事故的發(fā)生有很大影響。三、輻射事故剖析1、事故（事件）原因分析三、輻射事故剖析311.1工業(yè)探傷事故原因分析我國2004-2013年共發(fā)生工業(yè)探傷類輻射事故20起，其中有19起屬于工業(yè)γ射線探傷類，另外1起為工業(yè)X射線探傷類，基本都發(fā)生在移動式探傷應(yīng)用中。移動式探傷作業(yè)時間常為晚上，作業(yè)現(xiàn)場不固定，經(jīng)常需轉(zhuǎn)場，轉(zhuǎn)場中經(jīng)常使用一般交通工具，這些因素都增加放射源安保難度。另外，作業(yè)人員人數(shù)少，現(xiàn)場操作時經(jīng)常缺少監(jiān)督，作業(yè)人員經(jīng)過成百上千次的重復(fù)操作之后，容易產(chǎn)生麻痹思想，在不按照規(guī)程管理和使用探傷機的情況下，很容易發(fā)生事故。三、輻射事故剖析1.1工業(yè)探傷事故原因分析三、輻射事故剖析32引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因：（1）運輸探傷機的車輛、工作現(xiàn)場、臨時場所貯存等安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致的放射源丟失或被盜。（2）操作人員違反操作規(guī)程。（3）未使用可靠的輻射監(jiān)測儀器和個人劑量報警儀。（4）法律意識薄弱，安全文化和培訓(xùn)缺失。三、輻射事故剖析引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因：三、輻射事故剖析331.2核子儀類事故原因分析料位計、核子秤、測厚儀、濕密度儀等核子儀，廣泛應(yīng)用于化工、建筑、交通等領(lǐng)域，也是發(fā)生輻射事故最多的應(yīng)用領(lǐng)域。核子儀應(yīng)用的特點是應(yīng)用面廣、分散、數(shù)量多，并且容易拆卸或可移動，多含Ⅳ類或Ⅴ類放射源，操作和維護均比較簡單，日常使用時一般不會發(fā)生人員受照或放射性污染的輻射事故，但管理松懈或安全意識薄弱時容易發(fā)生丟失或被盜事故，引發(fā)事故的原因主要有以下幾方面：（1）安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致放射源丟失、被盜。（2）閑置、廢棄放射源未及時送貯，看管不力。（3）放射源無專人負(fù)責(zé)保管。（4）無證使用放射源，脫離安全監(jiān)管。（5）工作人員缺乏輻射安全防護知識，違反操作規(guī)程。三、輻射事故剖析1.2核子儀類事故原因分析三、輻射事故剖析341.3放射性測井類事故原因分析放射性測井中發(fā)生的輻射事故主要為放射源意外落井失控或放射源丟失、被盜，引發(fā)事故的原因有自然客觀因素，也有人為主觀因素：（1）放射源意外卡井。（2）安保措施不到位導(dǎo)致放射源丟失或被盜。（3）不遵守測井操作規(guī)程。（4）含源儀器安全設(shè)計上存在缺陷。三、輻射事故剖析1.3放射性測井類事故原因分析三、輻射事故剖析351.4輻照事故原因分析輻照裝置在安全聯(lián)鎖正常的情況下發(fā)生輻射事故的幾率不高，但安全聯(lián)鎖部分或全部失效后，裝置的縱深防御能力降低，在人員違反操作規(guī)程進入輻照室后，極有可能會發(fā)生人員超劑量受照事故。且由于放射源的活度很大，短時間照射即可造成人員致殘或致死。三、輻射事故剖析1.4輻照事故原因分析三、輻射事故剖析361、事故（事件）后果分析1.1輻射損傷從上述典型事故看，輻射事故后果最直接的是輻射導(dǎo)致的工作人員或公眾傷害。輻照裝置發(fā)生的人員受超劑量照射事故，受到超劑量照射的人員往往會出現(xiàn)嚴(yán)重傷害或死亡；工業(yè)探傷事故導(dǎo)致放射源丟失，可能會造成很多人員的不同程度的輻射損傷，受超劑量照射的經(jīng)歷也會給受照者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。三、輻射事故剖析1、事故（事件）后果分析三、輻射事故剖析371.2放射源失控歷次發(fā)生的放射源丟失、被盜、失控事故，大多數(shù)未找回，不知去向。這些未找回的放射源大多是IV、V類放射源，雖然基本不會對直接接觸的人造成永久性損傷，但存在潛在的影響。因為絕大多數(shù)丟失、被盜放射源的最終去向都是有回收熔煉廢舊金屬能力的金屬熔煉企業(yè)，如果不能在熔煉前及時發(fā)現(xiàn)放射源，待其熔入金屬材料中，可能會造成產(chǎn)品的放射性污染。另外，放射源落井或卡井事故也導(dǎo)致了不少放射源遺留并封固在了井下，給環(huán)境造成一定程度的潛在影響。三、輻射事故剖析1.2放射源失控三、輻射事故剖析381.3經(jīng)濟損失輻射事故（事件）另外一個直接后果就是經(jīng)濟損失。經(jīng)濟損失包括人員傷害救治費、事故處理費、停工停產(chǎn)損失費、事故單位的行政處罰，還有無法估算的人力資源和行政資源消耗，經(jīng)濟損失有時難以量化。而一般事故(事件)經(jīng)濟損失越大，社會影響越嚴(yán)重。三、輻射事故剖析1.3經(jīng)濟損失三、輻射事故剖析391.4社會影響輻射事故(事件)發(fā)生后，對社會的影響可能要比其它行業(yè)事故的影響要大得多。我國發(fā)生的上述等多起輻射事故(事件)都造成了一定的社會影響。造成影響的原因是廣大公眾對輻射危害敏感，但又缺乏正確認(rèn)識，存在恐慌心理，再加上一些媒體對輻射危害的夸大報道，特別容易在社會和公眾中引起恐懼、不安，造成社會動蕩和混亂。三、輻射事故剖析1.4社會影響三、輻射事故剖析403建議一是要始終高度重視輻照裝置運營單位輻射安全管理。鑒于輻照裝置運營單位使用的放射源活度大，發(fā)生事故的危害大，因此輻照裝置運營單位應(yīng)始終高度重視輻射安全管理，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章和操作規(guī)程，保持安全聯(lián)鎖可靠有效，妥善處理運行事件，確保不發(fā)生任何事故。三、輻射事故剖析3建議三、輻射事故剖析41二是要加強移動探傷的輻射安全管理。從事移動探傷的企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵守《關(guān)于γ射線探傷裝置的輻射安全要求》等規(guī)定的要求，建立健全本單位輻射安全內(nèi)部管理機構(gòu)和規(guī)章制度，逐級落實探傷作業(yè)的輻射安全責(zé)任制，認(rèn)真落實探傷作業(yè)各項輻射安全要求，張貼作業(yè)公告，優(yōu)化作業(yè)時間并確保及時告知管理者和周圍人員，加強工作現(xiàn)場的輻射安全措施，配備必要的輻射監(jiān)測設(shè)備并保持良好的運行狀態(tài)，減少放射源在臨時存貯和運輸過程中丟失的可能。對于異地作業(yè)還應(yīng)遵守相關(guān)的備案制度。三、輻射事故剖析二是要加強移動探傷的輻射安全管理。從事移動探傷的企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵42三是要加強易拆卸、可移動含源設(shè)備的安全保衛(wèi)措施。放射源使用單位應(yīng)進一步加強此類設(shè)備的安全保衛(wèi)措施，從建立健全各項安全保衛(wèi)制度出發(fā)，安排專人負(fù)責(zé)，定期對使用的含源設(shè)備進行安全自查，及時排除安全隱患。要確保警示標(biāo)識、警示語句等清晰可見，含源設(shè)備不用時應(yīng)送至專用的放射源暫存場所安全貯存，保持良好的臺賬管理制度和記錄，定期盤查。要加強停產(chǎn)、維修、放假等特殊時期的放射源安全管理。三、輻射事故剖析三是要加強易拆卸、可移動含源設(shè)備的安全保衛(wèi)措施。放射源使用單43四是加強閑置、廢棄放射源的管理。應(yīng)加強相關(guān)輻射工作單位對閑置、廢棄放射源的管理，避免其脫離監(jiān)管范圍流入社會，形成安全隱患，是降低輻射事故發(fā)生率、保障社會穩(wěn)定、降低社會危害的重要手段。放射源使用單位應(yīng)及時將閑置、廢棄的放射源送貯，送貯前應(yīng)妥善保管。監(jiān)管部門應(yīng)關(guān)注關(guān)停并轉(zhuǎn)類放射源使用單位的輻射安全管理，督促其依法處置閑置、廢棄放射源，消除安全隱患。三、輻射事故剖析四是加強閑置、廢棄放射源的管理。應(yīng)加強相關(guān)輻射工作單位對閑置44五是要加強對公眾的輻射安全知識的宣傳教育。應(yīng)加強對公眾的正面宣傳教育，使其在了解放射源用途的同時，也了解放射源的危害。另外，廢舊金屬回收人員雖然不屬于輻射工作人員，但也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男麄鹘逃?，使之熟悉基本的輻射安全知識。從事廢舊金屬回收和熔煉的企業(yè)，應(yīng)建立監(jiān)測措施，防止流入廢舊金屬回收渠道的放射源被熔煉。三、輻射事故剖析五是要加強對公眾的輻射安全知識的宣傳教育。應(yīng)加強對公眾的正面45六是要增強事故應(yīng)急管理與響應(yīng)能力。事故發(fā)生后，事故單位和相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)的及時性、有效性關(guān)系到輻射事故后的危害和影響。部分單位輻射安全管理混亂，輻射事故應(yīng)急機制未建立或不健全，事故發(fā)生后不及時上報甚至瞞報，這些都給事故處理增加了難度，錯過了最佳時機，往往會造成更大的事故后果和社會影響。三、輻射事故剖析六是要增強事故應(yīng)急管理與響應(yīng)能力。事故發(fā)生后，事故單位和相關(guān)46四、應(yīng)急管理1輻射事故等級根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》(國務(wù)院令第449號）第四十條：根據(jù)輻射事故的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、可控性和影響范圍等因素，從重到輕將輻射事故分為四個等級。特別重大輻射事故重大輻射事故較大輻射事故一般輻射事故四、應(yīng)急管理1輻射事故等級47特別重大輻射事故是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴(yán)重輻射污染后果，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致3人以上（含3人）急性死亡。重大輻射事故是指Ⅰ類、Ⅱ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官殘疾。四、應(yīng)急管理特別重大輻射事故四、應(yīng)急管理48較大輻射事故是指Ⅲ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。一般輻射事故是指Ⅳ類、Ⅴ類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致人員受到超過年劑量限值的照射。四、應(yīng)急管理較大輻射事故四、應(yīng)急管理492輻射事故應(yīng)急預(yù)案（一）應(yīng)急機構(gòu)和職責(zé)分工。（二）應(yīng)急人員的組織、培訓(xùn)以及應(yīng)急和救助的裝備、資金、物資準(zhǔn)備。（三）輻射事故分級與應(yīng)急響應(yīng)措施。（四）輻射事故的調(diào)查、報告和處理程序。（五）輻射事故信息公開、公眾宣傳方案。（六）輻射事故應(yīng)急預(yù)案還應(yīng)當(dāng)包括可能引發(fā)輻射事故的運行故障的應(yīng)急響應(yīng)措施及其調(diào)查、報告和處理程序。四、應(yīng)急管理2輻射事故應(yīng)急預(yù)案四、應(yīng)急管理503輻射事故應(yīng)急響應(yīng)程序（一）輻射裝置單位發(fā)生輻射事故或者發(fā)生可能引發(fā)輻射事故的運行故障時，生產(chǎn)、銷售、使用放射性同位素與射線裝置的單位應(yīng)當(dāng)立即啟動本單位的應(yīng)急方案，采取應(yīng)急措施，并在兩小時內(nèi)填寫初始報告，向當(dāng)?shù)厝嗣裾h(huán)境保護主管部門報告。發(fā)生輻射事故的，還應(yīng)當(dāng)同時向當(dāng)?shù)厝嗣裾⒐膊块T和衛(wèi)生主管部門報告。四、應(yīng)急管理3輻射事故應(yīng)急響應(yīng)程序四、應(yīng)急管理51（二）環(huán)境保護部門接到輻射事故或者可能引發(fā)輻射事故的運行故障報告的環(huán)境保護主管部門，應(yīng)當(dāng)立即派人趕赴現(xiàn)場，進行現(xiàn)場調(diào)查，采取有效措施，控制并消除事故或者故障影響，并配合有關(guān)部門做好信息公開、公眾宣傳等外部應(yīng)急響應(yīng)工作。并在兩小時內(nèi)，將輻射事故或者故障信息報告本級人民政府并逐級上報至省級人民政府環(huán)境保護主管部門；發(fā)生重大或者特別重大輻射事故的，應(yīng)當(dāng)同時向環(huán)境保護部報告。接到含Ⅰ類放射源裝置重大運行故障報告的環(huán)境保護部門，應(yīng)當(dāng)在兩小時內(nèi)將故障信息逐級上報至原輻射安全許可證發(fā)證機關(guān)。

四、應(yīng)急管理（二）環(huán)境保護部門四、應(yīng)急管理52省級人民政府環(huán)境保護主管部門接到輻射事故報告，確認(rèn)屬于特別重大輻射事故或者重大輻射事故的，應(yīng)當(dāng)及時通報省級人民政府公安部門和衛(wèi)生主管部門，并在兩小時內(nèi)上報環(huán)境保護部。環(huán)境保護部在接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)立即組織核實，確認(rèn)事故類型，在兩小時內(nèi)報告國務(wù)院，并通報公安部和衛(wèi)生部。輻射事故和運行故障處置過程中的安全責(zé)任，以及由事故、故障導(dǎo)致的應(yīng)急處置費用，由發(fā)生輻射事故或者運行故障的單位承擔(dān)。四、應(yīng)急管理省級人民政府環(huán)境保護主管部門接到輻射事故報告，確認(rèn)屬于特別重53核事故的指導(dǎo)方針常備不懈，積極兼容，統(tǒng)一指揮，大力協(xié)同根本目的保護公眾，保護環(huán)境四、應(yīng)急管理核事故的指導(dǎo)方針?biāo)摹?yīng)急管理54謝謝大家！發(fā)生輻射事故將給我們帶來巨大的經(jīng)濟損失和重大的社會影響，必須引以為戒；應(yīng)急工作是非常重要的一項工作，是保證環(huán)境安全與公眾健康的最后一道防線，做好應(yīng)急工作是核技術(shù)利用單位應(yīng)盡的義務(wù)。四、應(yīng)急管理謝謝大家！發(fā)生輻射事故將給我們帶來巨大的經(jīng)濟損失和重大的社會55核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理56一、輻射事故概述二、案例及經(jīng)驗教訓(xùn)三、輻射事故剖析四、應(yīng)急管理內(nèi)容一、輻射事故概述內(nèi)容571.1事故的基本情況2004-2013年期間，我國共發(fā)生各類輻射事故244起，其中1起與核醫(yī)學(xué)科非密封放射性同位素應(yīng)用（放藥制備）有關(guān)，1起為X射線探傷機失控引起的人員受超劑量照射事故，其余都發(fā)生在放射源應(yīng)用領(lǐng)域，可以看出我國近十年來發(fā)生的輻射事故主要是放射源事故。（截至2013年底，我國在用的放射源約11萬枚）。一、全國輻射事故概述1.1事故的基本情況一、全國輻射事故概述58核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理課件59核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理課件601.2事故類型按照事故性質(zhì)，輻射事故可分為放射源丟失、被盜、失控，人員受超劑量照射，放射性污染三個類型。一、全國輻射事故概述1.2事故類型一、全國輻射事故概述61由圖2可知，2004-2013年輻射事故主要以放射源丟失、被盜、失控事故為主。放射源丟失與被盜事故190起（多為小型密封源），放射源失控事故37起。人員受超劑量照射事故8起，分別發(fā)生在輻照加工（2起）、工業(yè)探傷（5起）和醫(yī)用放射性藥物制備（1起）中。放射源的密封性被破壞9起，打撈落井放射源過程中放射源破損2起，放射源失控后被當(dāng)作廢舊金屬熔煉3起，放射源丟失后被拆解、破碎2起，火災(zāi)等導(dǎo)致的放射源熔毀事故2起，這些事故都造成不同程度的放射性污染。一、全國輻射事故概述由圖2可知，2004-2013年輻射事故主要以放射源丟失621.3事故等級從事故等級來看，244起事故中有一般事故217起、較大事故18起、重大事故9起。一般事故主要為放射源丟失、被盜或失控類事故，涉及的放射源基本為Ⅳ類或Ⅴ類；較大級別的事故多為Ⅲ類工業(yè)探傷源丟失、被盜事故，或者Ⅱ類放射源落井失控事故；重大級別的事故主要為Ⅱ類工業(yè)探傷放射源被盜事故，或者人員受超劑量照射致死事故。一、全國輻射事故概述1.3事故等級一、全國輻射事故概述63一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述641.3領(lǐng)域分布事故在各類應(yīng)用中的分布特點表明，核子儀、放射性測井和工業(yè)探傷等應(yīng)用中發(fā)生的事故是我國近10年來輻射事故的主要組成。一、全國輻射事故概述1.3領(lǐng)域分布事故在各類應(yīng)用中的分布特點表明，核子儀、放射651、江蘇南京γ探傷放射源丟失致人員受照事故1.1事故經(jīng)過2014年5月，天津某探傷公司在江蘇省南京市作業(yè)期間，違法雇用無資質(zhì)人員進行γ射線移動探傷作業(yè)，使用的放射源活度為9.6E+11Bq（約26Ci），屬于Ⅱ類放射源。2014年5月7日凌晨3點，該公司2名工作人員完成在南京中石化五公司管道車間內(nèi)的γ射線探傷作業(yè)，回收放射源時違反操作規(guī)程，導(dǎo)致源辮脫落。7:00左右，中石化五公司工人上班,有20人在探傷作業(yè)區(qū)周圍工作，其中有一人發(fā)現(xiàn)源辮子，撿起看了看，便將其丟棄。8:00左右，該公司工人王某路過源辮子丟棄處，發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋，回休息室及附近休息。9:00王某帶著源辮子在廠區(qū)倉庫門口搬工件，一直工作到11:30，隨后帶著源辮子騎車回家，并將源辮子從口袋中取出，放在自家后院雜物堆的一個編織袋中。二、輻射事故案例1、江蘇南京γ探傷放射源丟失致人員受照事故二、輻射事故案例66二、輻射事故案例二、輻射事故案例675月7日晚上，2名工作人員再次來到該車間探傷。8日早上，工作人員發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光，以為設(shè)備故障，便聯(lián)系設(shè)備廠家前來維修。8日傍晚，設(shè)備廠家維修人員確認(rèn)放射源已丟失。探傷公司工作人員在探傷作業(yè)區(qū)尋找，未發(fā)現(xiàn)放射源，于是向該公司領(lǐng)導(dǎo)報告。該公司又派人尋找，結(jié)果也未找到。5月9日凌晨，該公司才開始向當(dāng)?shù)毓膊块T及南京市環(huán)保局報告。5月9日11:00左右，王某擔(dān)心公安人員會到自己家中搜查，打電話讓其妻子將裝有源辮子的編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6:00，王某將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m的路邊草叢中。9:00左右，環(huán)保部門搜尋人員通過巡測發(fā)現(xiàn)放射源位置，并由公安部門對該區(qū)域進行控制，至此，失控放射源得到控制。二、輻射事故案例5月7日晚上，2名工作人員再次來到該車間探傷。8日早上，工作681.2事故處理江蘇省環(huán)保部門接到事故報告后，立即啟動輻射事故應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急人員趕赴現(xiàn)場進行事故調(diào)查處理，并開展放射源搜尋等工作。環(huán)境保護部也按照事故等級啟動了應(yīng)急預(yù)案，李干杰副部長在北京事故應(yīng)急指揮大廳指揮應(yīng)急工作，并派技術(shù)專家趕赴南京參與事故應(yīng)急及處理工作。5月10日上午，通過巡測發(fā)現(xiàn)并鎖定放射源的位置后，應(yīng)急指揮部制定了回收方案，5月10日下午18:00，現(xiàn)場應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。6月，天津市環(huán)境保護局向該公司下達了行政處罰決定書，對該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。二、輻射事故案例1.2事故處理二、輻射事故案例69二、輻射事故案例二、輻射事故案例701.3事故后果經(jīng)過走訪調(diào)查，在放射源失控期間，其周邊附近約有80多人活動，共有100余人接受了醫(yī)學(xué)檢查。受照劑量最大者為撿拾源辮子的王某，以局部照射為主，右側(cè)大腿局部受照劑量較大，右側(cè)大腿皮膚放射性燒傷明顯，局部潰爛，生物劑量測量結(jié)果顯示，王某全身有效劑量約為1.3Gy左右。其全身生物劑量約1.3Gy；其次為王某的妻子，受照主要發(fā)生在轉(zhuǎn)移放射源過程中、以及放射源在其家中存放，長時間接近放射源所致，估算的受照劑量約為270mGy左右，沒有明顯的臨床癥狀；其余受照人員的劑量均小于40mGy，未造成臨床上的放射性損傷。二、輻射事故案例1.3事故后果二、輻射事故案例711.4事故原因直接原因（1）操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時進行放射源回收，在源辮子回到貯存位前即手動解除安全閉鎖，卸下前導(dǎo)管，導(dǎo)致源辮子與鋼絲繩脫鉤。（2）操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測儀對探傷機表面劑量進行正確監(jiān)測和判斷，導(dǎo)致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場。（3）該公司管理人員接到報告后，沒有按照運營規(guī)程要求將探傷機返回貯存庫，而是要求將其帶出作業(yè)區(qū)維修，錯失再次確認(rèn)放射源是否安全返回貯存位和及時找回脫落源的最佳時機,最終導(dǎo)致重大事故發(fā)生。二、輻射事故案例1.4事故原因二、輻射事故案例721.4事故原因根本原因（1）該公司違法雇用無資質(zhì)人員從事探傷作業(yè)，作業(yè)人員不具備專業(yè)技能，又缺乏安全防護知識，違規(guī)操作。（2）該公司管理人員安全意識和責(zé)任意識淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員擅離職守，脫離工作崗位，在接到現(xiàn)場作業(yè)人員的報告后，又違反運營規(guī)程，要求將探傷設(shè)備帶回宿舍維修，致使放射源失控，導(dǎo)致人員受照。（3）該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法規(guī)要求對從業(yè)人員進行必要的輻射安全與防護培訓(xùn)，未對探傷設(shè)備進行定期的維修維護，未落實現(xiàn)場探傷作業(yè)的安全管理要求。二、輻射事故案例1.4事故原因二、輻射事故案例731.5經(jīng)驗教訓(xùn)（1）γ射線移動探傷是輻射事故多發(fā)的行業(yè)之一，從事γ射線移動探傷的企業(yè)要熟悉并嚴(yán)格遵守《關(guān)于γ射線探傷裝置的輻射安全要求》（環(huán)發(fā)〔2007〕8號）以及環(huán)境影響評價報告及批文中提出的相關(guān)要求。（2）監(jiān)管部門應(yīng)強化對γ射線移動探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，及時處理公眾舉報，對違規(guī)操作零容忍，對弄虛作假零容忍，對違法行為從嚴(yán)查處；應(yīng)強化對γ射線移動探傷異地使用備案的管理，在γ射線移動探傷異地首次作業(yè)時，作業(yè)現(xiàn)場所在地承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)的環(huán)保部門應(yīng)進行現(xiàn)場檢查，核實相關(guān)信息，督促企業(yè)做好輻射安全工作，消除安全隱患；各省級環(huán)保部門間應(yīng)加強聯(lián)動，相互支持，共同做好移動探傷跨?。▍^(qū)、市）作業(yè)的監(jiān)管工作。二、輻射事故案例1.5經(jīng)驗教訓(xùn)二、輻射事故案例742、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故2.1事故經(jīng)過2013年8月19日上午，安徽華夏公司3名員工因公司放射源專用運輸專車不在公司內(nèi)，臨時調(diào)用公司一輛面包車，攜帶1臺γ射線探傷機，從源庫出發(fā)，前往施工現(xiàn)場進行探傷。12時50分左右探傷結(jié)束，3人攜帶探傷機乘坐面包車返回源庫。13時10分左右，在合肥市蒙城北路高速路橋處，3人發(fā)現(xiàn)該面包車后車門打開，靠邊停車檢查時發(fā)現(xiàn)車上裝載的γ射線探傷機丟失。此γ射線探傷機內(nèi)含有1枚銥-192放射源，為Ⅱ類高危險放射源。華夏公司隨即組織人員沿面包車行駛路線找尋，在找尋2小時未果后，于15時25分向合肥市環(huán)保局電話報告。二、輻射事故案例2、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故二、輻射事故案例752.2事故處理合肥環(huán)保局接報后，立即向省環(huán)保廳、合肥市委、市政府報告，并向合肥市公安部門通報了有關(guān)情況，請求協(xié)查丟失的放射源。省環(huán)保廳接到報告后，輻射事故現(xiàn)場處理及監(jiān)測人員攜帶設(shè)備與合肥環(huán)保局分兩路在運源車經(jīng)過路線步行查找放射源，同時要求華夏公司在運輸放射源沿途張貼尋物啟示。19日晚，相關(guān)部門組織人員連夜開展摸排和調(diào)查工作，并組織召開事故處理協(xié)商會，確定下一步處理方案。20日上午8時30分，省環(huán)保廳召集省公安廳、省衛(wèi)生廳等相關(guān)部門召開輻射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組會議，研究事故處理方案及申請省政府批準(zhǔn)啟動省級輻射事故應(yīng)急預(yù)案等事宜，并著手準(zhǔn)備輻射事故應(yīng)急新聞發(fā)布會。下午3時，省環(huán)保廳主持召開輻射事故專家論證會，就事故可能演變以及信息公開進行討論。二、輻射事故案例2.2事故處理二、輻射事故案例76經(jīng)查，8月19日16時，保潔工人在一綠化帶中發(fā)現(xiàn)1件金屬物，后通知家人帶回村里家中，放在院內(nèi)。8月20日，在看到華夏公司尋物啟事后，于14時40分電話告知。合肥環(huán)保局會同華夏公司前往家中辨認(rèn)為其丟失的探傷機。省環(huán)保廳派輻射監(jiān)測人員使用譜儀確認(rèn)銥-192放射源仍在探傷機內(nèi)，設(shè)備未打開，未見對周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。事后，合肥市環(huán)保局要求暫停華夏公司探傷工作，責(zé)令其對違法行為進行整改，并對華夏公司相關(guān)違法行為進行立案查處。2.3事故后果丟失的放射源被找回，未對周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。該事故造成了一定程度的社會影響，應(yīng)急工作人員多人數(shù)天調(diào)查處理，行政資源與工作日損失較大。二、輻射事故案例經(jīng)查，8月19日16時，保潔工人在一綠化帶中發(fā)現(xiàn)1件金屬物772.4事故原因一是華夏公司輻射安全管理松懈。作為移動使用高危險Ⅱ類放射源的單位，未將輻射安全管理放在首要位置，內(nèi)部管理鏈條缺失，輻射安全負(fù)責(zé)人和工作人員責(zé)任心不強，公司法人監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致員工可以調(diào)用非放射源運輸專車運輸放射源。二是華夏公司漠視輻射相關(guān)法律法規(guī)。華夏公司《射線無損探傷技術(shù)應(yīng)用項目》未申請該項目的環(huán)?？⒐を炇?；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊地點已變更，未及時變更輻射安全許可證。二、輻射事故案例2.4事故原因二、輻射事故案例782.5經(jīng)驗教訓(xùn)（1）運輸放射源的車輛不同于運輸一般物品的車輛，應(yīng)使用放射源運輸專車運輸；運輸前，應(yīng)對運輸車輛進行全面安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理解決。（2）放射源運輸應(yīng)按照《放射性物質(zhì)安全運輸規(guī)程》的規(guī)定，對探傷機采取臨時固定措施，保持其運輸條件下在車輛內(nèi)的位置不變，確保途中運輸安全。（3）應(yīng)增強運輸與隨車人員的責(zé)任心，在運輸前、運輸中特別關(guān)注車輛狀態(tài)、行駛安全、車門情況，確保及時發(fā)現(xiàn)和解決運輸中的問題。（4）加強對社會公眾法律、法規(guī)和輻射安全與防護知識的宣傳，發(fā)現(xiàn)可疑的物品應(yīng)及時向有關(guān)部門報告，不能隨意撿拾。二、輻射事故案例2.5經(jīng)驗教訓(xùn)二、輻射事故案例793、浙江榮利金屬制品有限公司放射源丟失事故3.1

事故經(jīng)過該公司使用241Am放射源，用于測厚儀，屬于Ⅳ類放射源。在2009年1月19日生產(chǎn)時，所有測厚儀工作正常，20日公司停工開始春節(jié)放假。春節(jié)后2月3日復(fù)工時發(fā)現(xiàn)3號測厚儀數(shù)據(jù)異常，經(jīng)多日檢修未能修復(fù)，于2月6日將該測厚儀射線接收裝置送到浙江省科學(xué)器材有限公司維修。經(jīng)檢查，該測厚儀接收裝置正常，數(shù)據(jù)異常的原因懷疑是放射源出現(xiàn)問題。2月7日中午，公司發(fā)現(xiàn)該測厚儀的放射源已不在設(shè)備上。公司在各個可能的地方查找，直至8日上午仍找尋未果，才向海寧市環(huán)保局、公安局電話報告。環(huán)保和公安部門在接到報告后，全力組織調(diào)查和追查，但未找到放射源。二、輻射事故案例3、浙江榮利金屬制品有限公司放射源丟失事故二、輻射事故案例803.2

事故原因該公司在節(jié)假日期間，未將放射源送專用的暫存場所保存，也未安排專人看管和定期盤查；工作人員不熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識，在了解到測厚儀數(shù)據(jù)異常時，未能及時發(fā)現(xiàn)放射源丟失；公司在發(fā)現(xiàn)放射源丟失后，先是自行尋找，在找尋未果后才向監(jiān)管部門報告，延誤了尋找時機。3.3經(jīng)驗教訓(xùn)放射源使用單位應(yīng)加強節(jié)假日期間的輻射安全管理，閑置放射源應(yīng)送專用的暫存場所保存；應(yīng)加強工作人員輻射安全培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使之熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識；事故發(fā)生后要及早報告，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，減小事故后果。二、輻射事故案例3.2事故原因二、輻射事故案例814、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.1

事故經(jīng)過黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心1名藥劑師2010年一季度個人累計劑量當(dāng)量為234mSv，二季度為48mSv，四季度為191mSv；1名物理師2010年一季度個人累計劑量當(dāng)量為68.62mSv。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事824、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.1

事故經(jīng)過經(jīng)調(diào)查，藥劑師一季度合成碳-11藥物時，合成器排風(fēng)發(fā)生故障，排風(fēng)扇反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致放射性氣體富集，在故障沒有排除的情況下仍繼續(xù)工作3-4天；二季度個人劑量超標(biāo)的原因是患者多，工作時間長；四季度合成氟-18藥物時，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在沒有采取任何防護措施的情況下違反操作規(guī)程進行人工收集、過濾和分裝藥物，累計操作時間近3個小時。物理師四季度個人累積劑量超標(biāo)是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，物理師違反操作規(guī)程徒手換濾膜，累計操作時間近1個小時。事故發(fā)生后，省環(huán)保廳對該單位進行了5萬元處罰并責(zé)令限期整改。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事834、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.2

事故原因直接原因合成器排風(fēng)故障，藥物輸出管線斷裂，濾膜堵塞，設(shè)備帶病運行，且工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時，未采取任何防護措施情況下人工收集、過濾和分裝藥物，徒手換濾膜；根本原因是該單位生產(chǎn)設(shè)備及輻射安全設(shè)施未定期進行檢查維護，發(fā)生故障后仍然帶病運行；工作人員輻射安全意識淡薄，違反操作規(guī)程操作。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事844、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.3

經(jīng)驗教訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實，確保設(shè)備運行正常；在發(fā)現(xiàn)安全防護設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢修，重大維修后應(yīng)進行相關(guān)輻射防護檢測；核技術(shù)利用單位應(yīng)加強安全防護培訓(xùn)教育，增強工作人員輻射安全意識，培育良好的核安全文化。二、輻射事故案例4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故二、輻射事851、事故（事件）原因分析輻射事故（事件）的發(fā)生往往是多方面原因?qū)е碌模疠椛涫鹿剩ㄊ录┑脑蚩煞譃槿藶橐蛩?、技術(shù)因素或其它因素。人為因素如蓄意破壞、偷盜、違反操作規(guī)程、操作失誤、安全觀念薄弱、管理不到位等；技術(shù)因素為設(shè)計不合理、設(shè)備故障等；其它因素如自然原因等。如放射源被盜事故，除了盜竊者蓄意偷盜的直接原因外，也有事故單位安保措施不到位、輻射安全管理松懈等因素，因此著重分析輻射事故直接原因的同時，還應(yīng)分析其根本原因，從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)。鑒于各應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)生的輻射事故存在共性，在此對各應(yīng)用領(lǐng)域中的事故原因進行歸納分析，其中有些雖不是事故的直接原因，但對事故的發(fā)生有很大影響。三、輻射事故剖析1、事故（事件）原因分析三、輻射事故剖析861.1工業(yè)探傷事故原因分析我國2004-2013年共發(fā)生工業(yè)探傷類輻射事故20起，其中有19起屬于工業(yè)γ射線探傷類，另外1起為工業(yè)X射線探傷類，基本都發(fā)生在移動式探傷應(yīng)用中。移動式探傷作業(yè)時間常為晚上，作業(yè)現(xiàn)場不固定，經(jīng)常需轉(zhuǎn)場，轉(zhuǎn)場中經(jīng)常使用一般交通工具，這些因素都增加放射源安保難度。另外，作業(yè)人員人數(shù)少，現(xiàn)場操作時經(jīng)常缺少監(jiān)督，作業(yè)人員經(jīng)過成百上千次的重復(fù)操作之后，容易產(chǎn)生麻痹思想，在不按照規(guī)程管理和使用探傷機的情況下，很容易發(fā)生事故。三、輻射事故剖析1.1工業(yè)探傷事故原因分析三、輻射事故剖析87引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因：（1）運輸探傷機的車輛、工作現(xiàn)場、臨時場所貯存等安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致的放射源丟失或被盜。（2）操作人員違反操作規(guī)程。（3）未使用可靠的輻射監(jiān)測儀器和個人劑量報警儀。（4）法律意識薄弱，安全文化和培訓(xùn)缺失。三、輻射事故剖析引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因：三、輻射事故剖析881.2核子儀類事故原因分析料位計、核子秤、測厚儀、濕密度儀等核子儀，廣泛應(yīng)用于化工、建筑、交通等領(lǐng)域，也是發(fā)生輻射事故最多的應(yīng)用領(lǐng)域。核子儀應(yīng)用的特點是應(yīng)用面廣、分散、數(shù)量多，并且容易拆卸或可移動，多含Ⅳ類或Ⅴ類放射源，操作和維護均比較簡單，日常使用時一般不會發(fā)生人員受照或放射性污染的輻射事故，但管理松懈或安全意識薄弱時容易發(fā)生丟失或被盜事故，引發(fā)事故的原因主要有以下幾方面：（1）安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致放射源丟失、被盜。（2）閑置、廢棄放射源未及時送貯，看管不力。（3）放射源無專人負(fù)責(zé)保管。（4）無證使用放射源，脫離安全監(jiān)管。（5）工作人員缺乏輻射安全防護知識，違反操作規(guī)程。三、輻射事故剖析1.2核子儀類事故原因分析三、輻射事故剖析891.3放射性測井類事故原因分析放射性測井中發(fā)生的輻射事故主要為放射源意外落井失控或放射源丟失、被盜，引發(fā)事故的原因有自然客觀因素，也有人為主觀因素：（1）放射源意外卡井。（2）安保措施不到位導(dǎo)致放射源丟失或被盜。（3）不遵守測井操作規(guī)程。（4）含源儀器安全設(shè)計上存在缺陷。三、輻射事故剖析1.3放射性測井類事故原因分析三、輻射事故剖析901.4輻照事故原因分析輻照裝置在安全聯(lián)鎖正常的情況下發(fā)生輻射事故的幾率不高，但安全聯(lián)鎖部分或全部失效后，裝置的縱深防御能力降低，在人員違反操作規(guī)程進入輻照室后，極有可能會發(fā)生人員超劑量受照事故。且由于放射源的活度很大，短時間照射即可造成人員致殘或致死。三、輻射事故剖析1.4輻照事故原因分析三、輻射事故剖析911、事故（事件）后果分析1.1輻射損傷從上述典型事故看，輻射事故后果最直接的是輻射導(dǎo)致的工作人員或公眾傷害。輻照裝置發(fā)生的人員受超劑量照射事故，受到超劑量照射的人員往往會出現(xiàn)嚴(yán)重傷害或死亡；工業(yè)探傷事故導(dǎo)致放射源丟失，可能會造成很多人員的不同程度的輻射損傷，受超劑量照射的經(jīng)歷也會給受照者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。三、輻射事故剖析1、事故（事件）后果分析三、輻射事故剖析921.2放射源失控歷次發(fā)生的放射源丟失、被盜、失控事故，大多數(shù)未找回，不知去向。這些未找回的放射源大多是IV、V類放射源，雖然基本不會對直接接觸的人造成永久性損傷，但存在潛在的影響。因為絕大多數(shù)丟失、被盜放射源的最終去向都是有回收熔煉廢舊金屬能力的金屬熔煉企業(yè)，如果不能在熔煉前及時發(fā)現(xiàn)放射源，待其熔入金屬材料中，可能會造成產(chǎn)品的放射性污染。另外，放射源落井或卡井事故也導(dǎo)致了不少放射源遺留并封固在了井下，給環(huán)境造成一定程度的潛在影響。三、輻射事故剖析1.2放射源失控三、輻射事故剖析931.3經(jīng)濟損失輻射事故（事件）另外一個直接后果就是經(jīng)濟損失。經(jīng)濟損失包括人員傷害救治費、事故處理費、停工停產(chǎn)損失費、事故單位的行政處罰，還有無法估算的人力資源和行政資源消耗，經(jīng)濟損失有時難以量化。而一般事故(事件)經(jīng)濟損失越大，社會影響越嚴(yán)重。三、輻射事故剖析1.3經(jīng)濟損失三、輻射事故剖析941.4社會影響輻射事故(事件)發(fā)生后，對社會的影響可能要比其它行業(yè)事故的影響要大得多。我國發(fā)生的上述等多起輻射事故(事件)都造成了一定的社會影響。造成影響的原因是廣大公眾對輻射危害敏感，但又缺乏正確認(rèn)識，存在恐慌心理，再加上一些媒體對輻射危害的夸大報道，特別容易在社會和公眾中引起恐懼、不安，造成社會動蕩和混亂。三、輻射事故剖析1.4社會影響三、輻射事故剖析953建議一是要始終高度重視輻照裝置運營單位輻射安全管理。鑒于輻照裝置運營單位使用的放射源活度大，發(fā)生事故的危害大，因此輻照裝置運營單位應(yīng)始終高度重視輻射安全管理，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章和操作規(guī)程，保持安全聯(lián)鎖可靠有效，妥善處理運行事件，確保不發(fā)生任何事故。三、輻射事故剖析3建議三、輻射事故剖析96二是要加強移動探傷的輻射安全管理。從事移動探傷的企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵守《關(guān)于γ射線探傷裝置的輻射安全要求》等規(guī)定的要求，建立健全本單位輻射安全內(nèi)部管理機構(gòu)和規(guī)章制度，逐級落實探傷作業(yè)的輻射安全責(zé)任制，認(rèn)真落實探傷作業(yè)各項輻射安全要求，張貼作業(yè)公告，優(yōu)化作業(yè)時間并確保及時告知管理者和周圍人員，加強工作現(xiàn)場的輻射安全措施，配備必要的輻射監(jiān)測設(shè)備并保持良好的運行狀態(tài)，減少放射源在臨時存貯和運輸過程中丟失的可能。對于異地作業(yè)還應(yīng)遵守相關(guān)的備案制度。三、輻射事故剖析二是要加強移動探傷的輻射安全管理。從事移動探傷的企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵97三是要加強易拆卸、可移動含源設(shè)備的安全保衛(wèi)措施。放射源使用單位應(yīng)進一步加強此類設(shè)備的安全保衛(wèi)措施，從建立健全各項安全保衛(wèi)制度出