大體類型

早期胃癌：隆起型(I型)平坦型(II型)

淺表隆起型(IIa型)

淺表平坦型(IIb型)

淺表凹陷型(IIc型)

小胃癌（病灶直徑<1cm）

微小胃癌（病灶直徑<0.5cm）

大體類型

早期胃癌：進(jìn)展期胃癌(Bormann分型)

隆起型(I型)

局限潰瘍型(II型)——多見

浸潤潰瘍型(III型)——多見

彌漫浸潤型(IV型)累及胃大部或全胃時稱“皮革胃”進(jìn)展期胃癌(Bormann分型)組織學(xué)分類Lauren分類（1965）：

腸型：起源于腸化上皮，多分化良好。

彌漫型：源于胃固有上皮，分化較差。組織學(xué)分類Lauren分類（1965）：JRSGC分類（1981）乳頭狀型管狀型低分化型粘液型印戒細(xì)胞型JRSGC分類（1981）乳頭狀型WHO分類（2000）腺癌（腸型、彌漫型）乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他WHO分類（2000）腺癌（腸型、彌漫型）組織學(xué)分級高分化中分化低分化未分化組織學(xué)分級高分化分期分期胃癌分型與治療原則課件整理胃癌分型與治療原則課件整理治療原則手術(shù)外科手術(shù)是胃癌的首要治療方法。被廣泛認(rèn)可的胃癌手術(shù)治療原則是有足夠切緣(5cm)的完全切除，但約50%的局灶性胃癌患者無法進(jìn)行根治性手術(shù)(R0)。R0:切緣無肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留R1:顯微鏡下腫瘤殘留R2:有肉眼腫瘤殘留，但無遠(yuǎn)處病灶治療原則手術(shù)近端切緣和遠(yuǎn)端切緣應(yīng)該距離腫瘤>5cm。如有可能應(yīng)該盡可能避免切除脾臟?？梢钥紤]放置空腸營養(yǎng)管。遠(yuǎn)端胃癌：胃大部切除的效果與全胃切除相當(dāng)，而并發(fā)癥明顯減少。對近端胃癌的手術(shù)方式選擇有爭議：兩種手術(shù)方式均會出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)障礙。如果存在腹膜受累，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或主要血管侵犯或包裹，則腫瘤無法切除。近端切緣和遠(yuǎn)端切緣應(yīng)該距離腫瘤>5cm。如有可能應(yīng)該盡可能避淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會胃周淋巴結(jié)分站病理學(xué)檢查和評估指南：N1站：小彎側(cè)（1、3、5組）

大彎側(cè)（2、4、6組）N2站：胃左動脈

肝總動脈

腹腔動脈

脾動脈N3、N4站：腹主動脈旁淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會胃周淋巴結(jié)分站病理學(xué)檢查和評估指南：D0切除：N1站淋巴結(jié)沒有清除。D1切除：將受累的遠(yuǎn)端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除：還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時徹底清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。D0切除：N1站淋巴結(jié)沒有清除。日本：強調(diào)淋巴結(jié)擴大清掃

*D2為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式 *部分病例D3、D4. *回顧性分析結(jié)果 *目前在日本尚無前瞻性研究報道 *循證醫(yī)學(xué)結(jié)論不可靠日本：強調(diào)淋巴結(jié)擴大清掃 *D2為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢可能原因有：人種體型的不同，手術(shù)操作的熟練度不同，胃癌的生物學(xué)行為不同或輔助治療的不同我國總的認(rèn)為胃癌D2根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢可能原因有：人種體型的不胃癌的微創(chuàng)治療

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)（LWR）

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)?!

各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)

胃癌的微創(chuàng)治療內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

適應(yīng)癥：粘膜內(nèi)癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

日本國立癌癥中心醫(yī)院推薦：粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm，組織學(xué)----高、中分化且無潰瘍者Hyung等：粘膜內(nèi)癌，分化型直徑＜25mm或未分化型直徑＜15mm者可行EMR

理論依據(jù)：胃粘膜內(nèi)癌：2％－5％LN+，（提示98-95%可不必廓清LN）粘膜下癌：15％－20％LN+。日本胃癌協(xié)會認(rèn)為一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：----------粘膜內(nèi)癌直徑＜20mm、分化型且無潰瘍的內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）適應(yīng)癥：理論依據(jù)：內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

發(fā)展現(xiàn)狀：90年代初期EMR：粘膜內(nèi)癌直徑＜10mm且無潰瘍的病灶，技術(shù)進(jìn)步粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm的病灶。

技術(shù)方法：（四種）

剝脫活檢法、內(nèi)鏡下雙圈套息肉切除法、鹽酸腎上腺素局部注射切除法透明塑料管套法。EMR所面臨的最大問題：是術(shù)前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）發(fā)展現(xiàn)狀：腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)適應(yīng)癥：

早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（粘膜內(nèi)癌/粘膜下癌）Hyung等：

粘膜下癌者：分化型病變直徑＜25mm或未分化型病變直徑＜15mm的行LWR

Ohgami：術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌估計EMR完全切除有困難的，隆起型病變直徑＜25mm或凹陷型病變直徑＜15mm且不伴潰瘍的可行LWR

腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)適應(yīng)癥：各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)

適應(yīng)癥：

腫瘤浸潤粘膜層，術(shù)前無任何證據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（N0）；病灶不適合EMR或腹腔鏡下局部切除的。腫瘤大小和組織學(xué)類型不受限制，上腹部手術(shù)史不是絕對禁忌癥腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)適應(yīng)癥：腫瘤浸潤粘膜或粘膜下（T1）；病灶位于胃中、下1／3，距幽門環(huán)4cm以上；如果是凹陷型病變直徑要＜20mm；術(shù)前估計不適合行LWR或EMR；或是EMR術(shù)后的殘留癌灶。

腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）1967年Maki首先提出PPG作為改良的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)用于治療胃潰瘍1991年Kodama和Koyama用PPG治療早期胃癌，目前日本胃癌協(xié)會仍把PPG治療早期胃癌列為臨床試驗階段

保留幽門的胃切除術(shù)放療無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生存率。可以手術(shù)的胃癌：術(shù)前新輔助化放療尚在臨床研究階段，仍有爭議。放療無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生可切除胃癌的放化療

術(shù)前治療：ECF方案作為術(shù)前及術(shù)后輔助化療方案已基本得到共識。術(shù)后治療：術(shù)后放化療是否會改善D2根治術(shù)后患者的怨氣生存有待探討。但對于D0/D1術(shù)后患者，仍應(yīng)采用術(shù)后化放療。術(shù)中放療和調(diào)強放療對胃癌的作用尚需研究?？汕谐赴┑姆呕?/p>

術(shù)前治療：ECF方案作為術(shù)前及術(shù)后輔助化化療（聯(lián)合化療）MFFAMFAMe-CEAPEAPCF/5-FU其他：免疫治療、中藥治療、基因治療化療（聯(lián)合化療）MF診斷檢查診斷檢查進(jìn)一步評估（腹腔鏡探查）探查后分期：局灶性胃癌（M0）轉(zhuǎn)移性胃癌（M1）進(jìn)一步評估（腹腔鏡探查）探查后分期：初始治療對于身體條件允許，腫瘤可以切除的T1期胃癌或存在活動性出血的患者，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對于腫瘤無法切除的局灶性胃癌患者，推薦放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）聯(lián)合治療（1類），也可選擇進(jìn)行姑息性治療。術(shù)前放化療方案5-FU/甲酰四氫葉酸、氟尿嘧啶、鉑、紫杉醇、伊立替康初始治療對于身體條件允許，腫瘤可以切除的T1期胃癌或存在活動輔助治療部分R0切除且術(shù)后沒有腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)的胃癌患者可以接受輔助性化放療。R0切除術(shù)后病理分期為T1/T2N0M0其期的患者可以繼續(xù)觀察。所有達(dá)到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或R1切除的胃癌患者接受放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）（首選）聯(lián)合治療+5-FU/(+/-)甲酰四氫葉酸。輔助治療部分R0切除且術(shù)后沒有腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)的胃癌患者可以接受R2手術(shù)切除的胃癌患者可以選擇下列治療：放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU、卡培他濱）姑息化療最佳支持治療（患者身體狀況很差）身體狀況差或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者完成全部或主要治療后應(yīng)重新分期后：繼續(xù)觀察、手術(shù)切除、姑息性治療（最佳支持治療、化療和臨床試驗）。R2手術(shù)切除的胃癌患者可以選擇下列治療：隨訪和檢測全面的病史詢問和體格檢查前3年每4～6個月一次，之后每年一次。項目：全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、SMA-12，內(nèi)鏡和其他放射線檢查等接受胃次全切或全胃切除的患者應(yīng)監(jiān)測維生素B12水平。隨訪和檢測全面的病史詢問和體格檢查

小結(jié)早期診斷是關(guān)鍵綜合治療是提高進(jìn)展期胃癌的出路循證醫(yī)學(xué)是選擇治療方案的依據(jù)小結(jié)早期診斷是關(guān)鍵大體類型

早期胃癌：隆起型(I型)平坦型(II型)

淺表隆起型(IIa型)

淺表平坦型(IIb型)

淺表凹陷型(IIc型)

小胃癌（病灶直徑<1cm）

微小胃癌（病灶直徑<0.5cm）

大體類型

早期胃癌：進(jìn)展期胃癌(Bormann分型)

隆起型(I型)

局限潰瘍型(II型)——多見

浸潤潰瘍型(III型)——多見

彌漫浸潤型(IV型)累及胃大部或全胃時稱“皮革胃”進(jìn)展期胃癌(Bormann分型)組織學(xué)分類Lauren分類（1965）：

腸型：起源于腸化上皮，多分化良好。

彌漫型：源于胃固有上皮，分化較差。組織學(xué)分類Lauren分類（1965）：JRSGC分類（1981）乳頭狀型管狀型低分化型粘液型印戒細(xì)胞型JRSGC分類（1981）乳頭狀型WHO分類（2000）腺癌（腸型、彌漫型）乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他WHO分類（2000）腺癌（腸型、彌漫型）組織學(xué)分級高分化中分化低分化未分化組織學(xué)分級高分化分期分期胃癌分型與治療原則課件整理胃癌分型與治療原則課件整理治療原則手術(shù)外科手術(shù)是胃癌的首要治療方法。被廣泛認(rèn)可的胃癌手術(shù)治療原則是有足夠切緣(5cm)的完全切除，但約50%的局灶性胃癌患者無法進(jìn)行根治性手術(shù)(R0)。R0:切緣無肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留R1:顯微鏡下腫瘤殘留R2:有肉眼腫瘤殘留，但無遠(yuǎn)處病灶治療原則手術(shù)近端切緣和遠(yuǎn)端切緣應(yīng)該距離腫瘤>5cm。如有可能應(yīng)該盡可能避免切除脾臟?？梢钥紤]放置空腸營養(yǎng)管。遠(yuǎn)端胃癌：胃大部切除的效果與全胃切除相當(dāng)，而并發(fā)癥明顯減少。對近端胃癌的手術(shù)方式選擇有爭議：兩種手術(shù)方式均會出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)障礙。如果存在腹膜受累，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或主要血管侵犯或包裹，則腫瘤無法切除。近端切緣和遠(yuǎn)端切緣應(yīng)該距離腫瘤>5cm。如有可能應(yīng)該盡可能避淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會胃周淋巴結(jié)分站病理學(xué)檢查和評估指南：N1站：小彎側(cè)（1、3、5組）

大彎側(cè)（2、4、6組）N2站：胃左動脈

肝總動脈

腹腔動脈

脾動脈N3、N4站：腹主動脈旁淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會胃周淋巴結(jié)分站病理學(xué)檢查和評估指南：D0切除：N1站淋巴結(jié)沒有清除。D1切除：將受累的遠(yuǎn)端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除：還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時徹底清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。D0切除：N1站淋巴結(jié)沒有清除。日本：強調(diào)淋巴結(jié)擴大清掃

*D2為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式 *部分病例D3、D4. *回顧性分析結(jié)果 *目前在日本尚無前瞻性研究報道 *循證醫(yī)學(xué)結(jié)論不可靠日本：強調(diào)淋巴結(jié)擴大清掃 *D2為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢可能原因有：人種體型的不同，手術(shù)操作的熟練度不同，胃癌的生物學(xué)行為不同或輔助治療的不同我國總的認(rèn)為胃癌D2根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢可能原因有：人種體型的不胃癌的微創(chuàng)治療

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)（LWR）

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)?!

各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)

胃癌的微創(chuàng)治療內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

適應(yīng)癥：粘膜內(nèi)癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

日本國立癌癥中心醫(yī)院推薦：粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm，組織學(xué)----高、中分化且無潰瘍者Hyung等：粘膜內(nèi)癌，分化型直徑＜25mm或未分化型直徑＜15mm者可行EMR

理論依據(jù)：胃粘膜內(nèi)癌：2％－5％LN+，（提示98-95%可不必廓清LN）粘膜下癌：15％－20％LN+。日本胃癌協(xié)會認(rèn)為一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：----------粘膜內(nèi)癌直徑＜20mm、分化型且無潰瘍的內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）適應(yīng)癥：理論依據(jù)：內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

發(fā)展現(xiàn)狀：90年代初期EMR：粘膜內(nèi)癌直徑＜10mm且無潰瘍的病灶，技術(shù)進(jìn)步粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm的病灶。

技術(shù)方法：（四種）

剝脫活檢法、內(nèi)鏡下雙圈套息肉切除法、鹽酸腎上腺素局部注射切除法透明塑料管套法。EMR所面臨的最大問題：是術(shù)前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）發(fā)展現(xiàn)狀：腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)適應(yīng)癥：

早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（粘膜內(nèi)癌/粘膜下癌）Hyung等：

粘膜下癌者：分化型病變直徑＜25mm或未分化型病變直徑＜15mm的行LWR

Ohgami：術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌估計EMR完全切除有困難的，隆起型病變直徑＜25mm或凹陷型病變直徑＜15mm且不伴潰瘍的可行LWR

腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)適應(yīng)癥：各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)

適應(yīng)癥：

腫瘤浸潤粘膜層，術(shù)前無任何證據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（N0）；病灶不適合EMR或腹腔鏡下局部切除的。腫瘤大小和組織學(xué)類型不受限制，上腹部手術(shù)史不是絕對禁忌癥腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)適應(yīng)癥：腫瘤浸潤粘膜或粘膜下（T1）；病灶位于胃中、下1／3，距幽門環(huán)4cm以上；如果是凹陷型病變直徑要＜20mm；術(shù)前估計不適合行LWR或EMR；或是EMR術(shù)后的殘留癌灶。

腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）1967年Maki首先提出PPG作為改良的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)用于治療胃潰瘍1991年Kodama和Koyama用PPG治療早期胃癌，目前日本胃癌協(xié)會仍把PPG治療早期胃癌列為臨床試驗階段

保留幽門的胃切除術(shù)放療無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生存率?？梢允中g(shù)的胃癌：術(shù)前新輔助化放療尚在臨床研究階段，仍有爭議。放療無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生可切除胃癌的放化療

術(shù)前治療：ECF方案作為術(shù)前及術(shù)后輔助化療方案已基本得到共識。術(shù)后治療：術(shù)后放化療是否會改善D2根治術(shù)后患者的怨氣生存有待探討。但對于D0/D1術(shù)后患者，仍應(yīng)采用術(shù)后化放療。術(shù)中放療和調(diào)強放療對胃癌的作用尚需研究。可切除胃癌的放化療

術(shù)前治療：ECF方案作為術(shù)前及術(shù)后輔助化化療（聯(lián)合化療）MFFAMFAMe-CEAPEAPCF/5-FU其他