癲癇的診斷與治療

進展哈勵遜國際和平醫(yī)院神經內科袁棟才癲癇的診斷與治療

進展1癲癇的定義

癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細胞異常過度放電而引起的一過性、反復發(fā)作的臨床綜合征.癲癇發(fā)作（epilepticseizure）是指因中樞神經系統(tǒng)中大腦皮質功能障礙引起大腦神經元突然、短暫、異常的過度放電，臨床上因過度放電的起始部位和傳遞方向不同，而出現(xiàn)一過性，但可自行恢復的各種表現(xiàn)癲癇的定義

癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細胞異常過2癲癇發(fā)病機制神經元過度放電大腦皮層由120～140億個神經元組成，神經元之間以突觸的方式進行信息傳遞，其突觸方式以化學突觸為主。神經元的興奮和抑制恰當配合相互制約，維持正常的生理功能。癲癇發(fā)病機制神經元過度放電3癲癇發(fā)病機制1電生理：神經元膜內外存在一定的電位差，通常為內負外正，－60mV~－90mV2離子及離子通道:主要鈣、鉀、鈉及氯離子鈣內流興奮遞質釋放鈉內流去極化達閾電位產生興奮性突觸后電位（EPSP）3神經遞質：r-氨基丁酸（GABA）是腦內主要的抑制性神經遞質，谷氨酸（Glu）是腦內主要的興奮性神經遞質4生化、免疫5遺傳癲癇發(fā)病機制4癲癇發(fā)病機制癲癇產生的基本條件：神經元興奮性增加過度同步化發(fā)放（去極化飄移）EPSP

離子通道異常靜息電位穩(wěn)定性神經元單＋離子分布異常反復興奮環(huán)路個動作電位突觸興奮性突觸抑制性高度同步化的動作電位爆發(fā)癲癇癲癇發(fā)病機制5發(fā)病情況門診和急診 12%-28% 人群發(fā)病率 2.5-3.5/萬人群患病率 35-80/萬全國約有患者700-900萬我市約有患者14000-32000人發(fā)病情況6遺傳： 父母親直接遺傳極少見 近親中增加2-6%患病率特殊類型 定位 影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱 19q13.1 鈉通道良性新生兒驚厥 20q13.3 鉀通道夜間額葉癲癇 20q13.2 鈣通道 遺傳： 父母親直接遺傳極少見7年齡： 與發(fā)作類型相關 <6月 多有腦部器質改變 <20歲 占原發(fā)性癲癇60% >20歲 多見繼發(fā)性癲癇年齡： 與發(fā)作類型相關8癲癇及癲癇綜合征的國際分類特發(fā)性癲癇(idiopathicepilepsy)

全身性

部分性癥狀性癲癇(symptomaticepilepsy)

全身性

部分性隱源性癲癇(cryptogenicepilepsy)

全身性

部分性

癲癇及癲癇綜合征的國際分類特發(fā)性癲癇(idiopath9特發(fā)性癲癇（原發(fā)）發(fā)病與年齡相關性強，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對稀少腦電圖檢查背景活動正常一般無神經系統(tǒng)陽性體征，精神運動發(fā)育及智力正常神經放射檢查無異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。特發(fā)性癲癇（原發(fā)）發(fā)病與年齡相關性強，兒童及青少年期發(fā)病10癥狀性癲癇（繼發(fā)）年齡相關性不如原發(fā)性癲癇明顯多有較為明確的病因發(fā)作相對較多，甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動欠正?？捎猩窠浵到y(tǒng)陽性體征及影象學異常部分病人有精神運動障礙及智力異常部分病人屬于難治性癲癇基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種或兩種以上的藥物治療癥狀性癲癇（繼發(fā)）年齡相關性不如原發(fā)性癲癇明顯11國際癲癇發(fā)作分類部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作全身性發(fā)作復雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作失張力發(fā)作嬰兒痙攣癥全身性強直陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作強直發(fā)作Akinetic失神發(fā)作InternationalLeagueAgainstEpilepsy,1981國際癲癇發(fā)作分類部分性發(fā)作部分性發(fā)作全身性發(fā)作復雜部分性發(fā)作12部分性發(fā)作源于數(shù)量有限的神經元，通常限于同側大腦半球，整個發(fā)作過程中始終可保持局限化，亦可進一步擴散到全腦范圍部分性發(fā)作源于數(shù)量有限的神經元，通常限于同側大腦半球，整個發(fā)13癲癇的診斷和治療課件14部分性發(fā)作（PartialSeizures）簡單部分性發(fā)作（無意識障礙）①運動癥狀②感覺癥狀③植物神經癥狀④精神癥狀復雜部分性發(fā)作（有意識障礙）①從簡單部分性發(fā)作開始繼之有意識障礙②開始即有意識障礙部分發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作部分性發(fā)作（PartialSeizures）15癲癇的診斷和治療課件16癲癇的診斷和治療課件17全身性發(fā)作（典型大發(fā)作）特征：意識喪失和全身抽搐臨床分期：先兆期：痙攣發(fā)作期強直期：20秒許陣攣期：1分鐘許痙攣后期：10余分鐘至數(shù)小時癲癇持續(xù)狀態(tài)：重癥和急診短期、頻繁、間歇期意識無恢復全身性發(fā)作（典型大發(fā)作）特征：意識喪失和全身抽搐18全身性發(fā)作

失神發(fā)作

肌陣攣發(fā)作1肌陣攣發(fā)作2

強直發(fā)作強直陣攣發(fā)作

失張力發(fā)作1失張力發(fā)作2失張力發(fā)作3

嬰兒痙攣癥全身性發(fā)作19簡單部分性發(fā)作簡單部分性運動性發(fā)作簡單部分性感覺性發(fā)作特殊感覺性發(fā)作視：枕-單純性幻視；顳-復雜性幻視

聽：顳葉；嗅:鉤回、顳眶面、島葉味：杏仁核、島葉；前庭：島葉、顳葉植物神經性發(fā)作局部性、不伴意識障礙簡單部分性發(fā)作簡單部分性運動性發(fā)作局部性、不伴意識障礙20簡單部分性發(fā)作特殊表現(xiàn)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)Jackson（杰克森）發(fā)作繼發(fā)性全身性發(fā)作Todd麻痹間腦癲癇頭痛型及腹痛型癲癇診斷依據(jù)：①發(fā)作性癥狀；②EEG癇樣放電；③AEDs有效；④排除了其他非癲癇性發(fā)作性疾病。簡單部分性發(fā)作特殊表現(xiàn)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)21復雜部分性發(fā)作

精神運動性癲癇；伴意識障礙；病灶多在顳葉特殊感覺性發(fā)作：幻嗅、幻視、幻聽等記憶障礙發(fā)作：熟悉感、陌生感、失真實感情感障礙發(fā)作：恐懼、焦慮、不安、憤怒、憂郁、欣快思維障礙發(fā)作：妄想、強迫思維自動癥簡單自動癥：攝食（口咽）自動癥、行為自動癥復雜自動癥：夜游癥、漫（神）游癥復雜部分性發(fā)作

精神運動性癲癇；伴意識障礙；病灶多在顳葉特殊22失神發(fā)作簡單性失神發(fā)作自動癥性失神發(fā)作肌陣攣性失神發(fā)作失張力性發(fā)作少年期失神發(fā)作失神發(fā)作簡單性失神發(fā)作23典型失神發(fā)作：小發(fā)作短暫意識喪失，5-20秒，<30秒無先兆和局部癥狀突發(fā)和突止腦電圖呈3Hz棘-慢波發(fā)放年齡：5-12歲，15歲以上極少典型失神發(fā)作：小發(fā)作短暫意識喪失，5-20秒，<30秒24單純性失神發(fā)作

（典型失神發(fā)作）6～12歲兒童多見突發(fā)突止意識障礙，持續(xù)5～30秒工作、活動、步行時發(fā)生，動作中頓，不跌倒。日發(fā)數(shù)次至上百次發(fā)作過程不能回憶EEG：3Hz棘慢波綜合，過度換氣（HV）易誘發(fā)單純性失神發(fā)作

（典型失神發(fā)作）6～12歲兒童多見25自動癥性失神發(fā)作

（失神發(fā)作自動癥）發(fā)作性意識障礙簡單自動癥的表現(xiàn)（攝食、行為自動癥）與CPS（脈絡叢卒中）鑒別：發(fā)作時間短；無先兆；無顳葉損害證據(jù)；3HzS&Wcomplex,HV易誘發(fā)自動癥性失神發(fā)作（失神發(fā)作自動26肌陣攣性失神發(fā)作兩側對稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣伴或不伴意識障礙EEG：3HzS&W或多棘波慢波綜合2/3HV可誘發(fā)；1/2閃光可誘發(fā)肌陣攣性失神發(fā)作兩側對稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣27兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）多在3～13歲發(fā)病，約占兒童癲癇15%～20%局限性口面部運動或感覺性發(fā)作、繼發(fā)性全身性發(fā)作多在睡眠中發(fā)作EEG：中央-顳區(qū)棘波發(fā)放注意與睡眠肌陣攣鑒別預后良好：對AEDs有良效，青春期自愈兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）多在3～13歲發(fā)28West綜合征（嬰兒痙攣）嬰兒期（生后4～6個月）起病多種原因引起（胎兒期、圍產期、生后）點頭樣、鞠躬樣痙攣發(fā)作醒后或睡前密集發(fā)作，連續(xù)數(shù)次至數(shù)十次智力發(fā)育障礙可伴失神發(fā)作、跌倒發(fā)作EEG：高幅失律West綜合征（嬰兒痙攣）嬰兒期（生后4～6個月）起病29獲得性癲癇失語癥多在10歲前發(fā)病一次癲癇后急性失語或多次癲癇后逐漸失語運動性、感覺性或混合性失語AEDs治療發(fā)作控制后言語功能可獲改善獲得性癲癇失語癥多在10歲前發(fā)病30熱性驚厥febrileconvulsion,FC又稱高熱驚厥乳幼兒期（6m-6y）非CNS感染及顱內疾病所引起的發(fā)熱期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作FC前無無熱驚厥非FC：①CNS感染；②CNS疾??；③嚴重全身代謝紊亂；④明顯遺傳性疾??；⑤新生兒期驚厥（1983）熱性驚厥febrileconvulsion,FC又31熱性驚厥臨床類型熱性驚厥臨床類型32熱性驚厥與癲癇FC轉變?yōu)镋p發(fā)病率2%～7%轉變時間<1年40%～70%，<3年37%～77%，<4年85%危險因素：復雜性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有異常熱性驚厥與癲癇FC轉變?yōu)镋p發(fā)病率2%～7%33熱性驚厥復發(fā)復發(fā)率：33%（25%～40%）復發(fā)時間：首發(fā)后2年內危險因素：初發(fā)<1歲；復雜型；NS異常體征；家族FC、EP史熱性驚厥復發(fā)復發(fā)率：33%（25%～40%）34熱性驚厥復發(fā)預防方案熱期突擊短期用AEDs凡FC均用AEDs數(shù)年復雜型、高危因素者長期使用AEDs高危因素1歲內起病-

CNS缺陷多次復發(fā)-產傷、缺氧史近親EP史-

EEG有異常有無熱驚厥、驚厥狀態(tài)、局限性驚厥熱性驚厥復發(fā)預防方案35熱性驚厥的治療發(fā)作期安定：0.2～0.5mg/kg，靜緩注；0.5mg/kg直腸給藥頻繁發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)：按持續(xù)狀態(tài)治療降低體溫、治療原發(fā)病發(fā)作間期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要藥物：德巴金（VPA）20～30mg/kg.d

苯巴比妥（PB）4～5mg/kg.dTPM3-5mg/kg.d熱性驚厥的治療發(fā)作期36其它小發(fā)作復雜性失神發(fā)作：伴自動癥肌陣攣發(fā)作：肌肉抽動不典型小發(fā)作：腦電圖不典型其它小發(fā)作復雜性失神發(fā)作：伴自動癥37復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）主要是繼發(fā)性癲癇病變主要在顳葉和邊緣系統(tǒng)自動癥復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）主要是繼發(fā)性癲癇38癲癇診斷步驟是不是癲癇是哪種發(fā)作類型或癲癇綜合征病因生活質量評估癲癇診斷步驟是不是癲癇39癲癇診斷要靠“他”（HE）

H：History（病史）E：EEG癲癇診斷要靠“他”（HE）40確診不能依靠它

“地形”“血流”

CT、核磁找病因功能磁共振腦磁圖確診不能依靠它41

病史關鍵在發(fā)作發(fā)作重點有三個開始、中間和結束逐項詢問莫漏過

42發(fā)發(fā)作的三個重點階段發(fā)作開始：先兆、起始部位、有無意識喪失？發(fā)作中間：發(fā)作形式、持續(xù)時間發(fā)作結束：發(fā)作后狀態(tài)，有無肢體癱瘓？發(fā)發(fā)作的三個重點階段發(fā)作開始：先兆、起始部位、有無意識喪失？43鑒別診斷癔病暈厥短暫腦缺血發(fā)作偏頭痛代謝性疾?。ㄌ恰被峒扳}代謝）鑒別診斷癔病44我國癲癇治療存在的問題

我國癲癇治療存在的問題大部分沒有得到明確診斷和合理規(guī)范治療,據(jù)統(tǒng)計有70%-80%的癲癇患者未治療或治療不正規(guī)，其中活動性癲癇的治療缺口達到61.8%-75.6%社會對癲癇病人的認識理解支持不夠，有歧視現(xiàn)象

我國癲癇治療存在的問題我國癲癇治療存在的問題大部分沒有得到45癲癇治療新目標癲癇治療目標不僅僅在于控制發(fā)作更重要的是使健康狀況得到全面改善沒有癲癇發(fā)作提高生活質量癲癇治療目標是：在控制發(fā)作與提高生活質量間找尋最佳結合點癲癇治療新目標癲癇治療目標不僅僅在于控制發(fā)作46抗癲癇機制調節(jié)電壓依賴性鈉離子通道增加r-氨基丁酸（GABA）介導的抑制性神經傳遞調節(jié)電壓依賴性和受體依賴性鈣離子通道阻斷興奮性神經傳遞抗癲癇機制調節(jié)電壓依賴性鈉離子通道47治療病因治療對癥治療間歇期的藥物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般治療中的問題治療病因治療48治療的必要性癲癇發(fā)作的自愈問題：30%上下良性癲癇：兒童良性癲癇等發(fā)作對腦部的影響：神經元喪失等發(fā)作的危險性：外傷、突然意外的死亡治療的必要性癲癇發(fā)作的自愈問題：30%上下49制定最適合的治療方案必須考慮患者年齡、病史、目前發(fā)作形式和病因，也應考慮我們是否熟悉備選藥物的藥化動力學，適用范圍和副作用制定最適合的治療方案必須考慮患者年齡、病史、目前發(fā)作形式和病50開始治療的時間應遵循個體化原則。傳統(tǒng)的觀點認為，“單次癇樣發(fā)作不是癲癇”，“第二次發(fā)作可確診癲癇”，“不必行腦電圖檢查”

開始治療的時間應遵循個體化原則。傳統(tǒng)的觀點認為，“單次癇樣51首次不明原因發(fā)作后，復發(fā)的危險性為33%，在這些復發(fā)患者中，25%僅發(fā)生兩次。對于許多兒童發(fā)作并未造成嚴重危脅，不必急于治療。初次發(fā)作的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)應該盡早治療。越早開始治療并控制發(fā)作，患者發(fā)展為頑固性疾病的機會就越少，對于兒童癲癇中的某些癲癇綜合征，如果延誤治療可能產生災難性后果首次不明原因發(fā)作后，復發(fā)的危險性為33%，在這些復發(fā)患者中，52經典抗癲癇藥作用機制+++谷氨酸+++乙琥胺+++VPA++++魯米那++++CBZ++++苯妥英GABAaCa2+Ca2+(T)Na+AED經典抗癲癇藥作用機制+++谷氨酸+++乙琥胺+++VPA++53傳統(tǒng)的一線AED能控制80%新診斷的癲癇病人發(fā)作仍有20%左右的發(fā)作雖經正規(guī)治療仍然不能控制,此即難治性癲癇傳統(tǒng)的一線AED能控制80%54理想的抗癲癇藥口服吸收迅速，高生物利用度長t1/2，病人間藥動學易變性低，體內不會代謝，不和血漿蛋白結合，不會誘導或抑制肝酶，相互作用少從腎排出，為線性動力學長期應用無慢性不良反應,無畸變更理想的是作用機制是多種的，且為廣譜的，最好價廉的理想的抗癲癇藥口服吸收迅速，高生物利用度55藥物治療的一般原則藥物的選擇部分性發(fā)作（單純部分性，復雜部分性及繼發(fā)全身強直一陣攣性）卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能效較差，巴比妥類過去作為首選藥物雖有效，但因其毒性多見故不常用藥物治療的一般原則藥物的選擇56藥物治療的一般原則全身強直一陣攣性發(fā)作首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，其次為巴類妥類。如單藥治療無效，丙戊酸和卡馬西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半藥物治療的一般原則全身強直一陣攣性發(fā)作57藥物治療的一般原則

失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮?？R西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。若同時存在失神及強直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用丙戊酸或乙琥胺無效則可合用此兩藥藥物治療的一般原則失神發(fā)作58藥物治療的一般原則

強直性發(fā)作首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英藥物治療的一般原則強直性發(fā)作59藥物治療的一般原則

失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥藥物治療的一般原則60藥物治療的一般原則

肌陣攣發(fā)作首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸藥物治療的一般原則61藥物治療的一般原則常用抗癲癇藥物的合理應用

苯妥英：常用劑量為200～350mg/d，兒童5～8mg/(kg·d)，有效血濃度10~20ug/ml，Tss為7~－10d，主要副作用為皮疹，復視，共濟失調，齒齜增生，低血鈣，剝脫性皮炎，淋巴結腫大，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等藥物治療的一般原則常用抗癲癇藥物的合理應用62藥物治療的一般原則常用抗癲癇藥物的合理應用

丙戊酸:常用劑量600~2000mg/d，兒童30~40mg./kg·d，分3~4次口服，Tss為3~6d,有效血濃度為50~100ug/ml，主要副作用為皮疹，共濟失調，體重增加，肝病，血小板減少藥物治療的一般原則常用抗癲癇藥物的合理應用63藥物治療的一般原則卡馬西平:常用劑量為300~1200mg/d,兒童為7.5~20mg/kg·d。有效血濃度為4~10ug/ml,Tss為5~14日，副作用為皮疹，白細胞減少和共濟失調藥物治療的一般原則卡馬西平:常用劑量為300~1200mg/64藥物治療的一般原則

苯巴比妥:主要對強直陣攣性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，成人常用60~180mg/d，有效血濃度為10~40ug/ml,Tss為14~28日，副作用為皮疹，共濟失調，嗜睡，乏力藥物治療的一般原則苯巴比妥:主要對強直陣攣性發(fā)作及部分性65藥物治療的一般原則

氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，Lennox-Gastant綜合征。劑量：成人4~8mg/d，兒童0.01~0.03mg/kg·d(<0.05mg/kg·d)。副作用為嗜睡，眩暈，共濟失調藥物治療的一般原則氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小發(fā)作，66藥物治療的一般原則拉莫三嗪（lamotrigine）:作用機制為抑制興奮性遞質谷氨酸的釋放，用于難治的部分性發(fā)作的繼發(fā)全身強直－陣攣發(fā)作。片劑為50mg或100mg藥物治療的一般原則拉莫三嗪（lamotrigine）:作67藥物治療的一般原則拉莫三嗪（lamotrigine）:50mgqd(2W),

50mgBid(2W),100mgBid,一般用量為400mg，最大600~700mg。兒童劑量2mg/kg·d,分早晚2次服，第3，4周增為5mg/kg·d，分早晚2次服，第5周開始每周增加2.5mg/kg·d，分2次服，最大不超過15mg/kg·d藥物治療的一般原則拉莫三嗪（lamotrigine）:50m68藥物治療的一般原則妥泰（topiramete）：作用機制為減少癇樣放電，加強GABA作用，及對抗谷氨酸。用于單純和復雜部分發(fā)作及全身性強直陣攣發(fā)作藥物治療的一般原則妥泰（topiramete）：作用機制為減69藥物治療的一般原則堅持單藥治療對新診斷的初治病人臨床應主張單藥治療，在排除（劑量不足，選藥錯誤，服藥不規(guī)則等）而確認單藥治療失敗后，方可加有用第2種藥物藥物治療的一般原則堅持單藥治療70藥物治療的一般原則換藥原則

當首選藥物治療失敗，可另選他藥作為單藥治療或添加治療。在轉換期間兩藥均應達到足量藥物治療的一般原則換藥原則71藥物治療的一般原則換藥原則單一種藥物經過一定時間應用確認無效，需要換另一種藥時，宜逐步替換，過渡時間可考慮過穩(wěn)定濃度時間，至少有3～7日作為過渡時間（遞減舊藥及遞增新藥），但對發(fā)生過敏反應或血障礙者應立即停藥藥物治療的一般原則換藥原則72藥物治療的一般原則藥物劑量的調整一般開始劑量宜小，然后調整到既能控制發(fā)作，又以不產生中毒反應為宜，除臨床觀察外，藥物血濃度測定可作為重要依據(jù)藥物治療的一般原則藥物劑量的調整73藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時會使各種藥物的血濃度降低藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用74藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用苯妥英鈉和丙戊酸鈉競爭蛋白結合點，使游離成份增加藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用75藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用苯妥英鈉和苯巴比妥合用時，可導致意識不清撲米酮與苯巴比妥作用相同，無合用之原則拉莫三嗪與丙戊酸合用時，可使各自血濃度增加藥物治療的一般原則藥物之間的相互作用76藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥

最好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡馬西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥*可能發(fā)生認知或精神不良反應藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥77藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥較好搭配卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥78藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥不好搭配苯妥英+卡馬西平丙戊酸+苯巴比妥藥物治療的一般原則合理聯(lián)合用藥79藥物治療的一般原則2種抗癲癇藥合用時血藥濃度變化藥物治療的一般原則2種抗癲癇藥合用時血藥濃度變化80藥物治療的一般原則減量和停服

在最后一次癲癇發(fā)作后，根據(jù)發(fā)作類型原來發(fā)作頻率，毒性反應大小和病人工作情況，再繼服2～5年（失神發(fā)作、特發(fā)性強直陣攣發(fā)作、小兒良性癲癇服2～3年），然后逐步停藥。停藥的時間，全身強直陣攣發(fā)作不小于1年，失神發(fā)作不小于6月。有明確器質性病因的癲癇病人應終生服用藥物治療的一般原則減量和停服81明確癲癇第一次發(fā)作第二次發(fā)作觀察有發(fā)作治療（單藥、中量）消除誘因仍有發(fā)作血藥濃度監(jiān)測濃度不夠濃度已夠

增加劑量合并用藥換藥發(fā)作控制3年以上

外科治療

仍有發(fā)作漸減停藥癲癇的治療策略明確癲癇第一次發(fā)作第二次發(fā)作觀察有發(fā)作治療（單藥、中量）82AAN對新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南藥物單藥治療新診斷部分性和混合性癲癇患者新診斷的失神患者加巴噴丁YesaNo拉莫三嗪Yesa

Yesa托吡酯YesaNo替加賓NoNo奧卡西平YesNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA此適應證沒被美國FDA批準AAN對新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南藥物單藥治療新診斷83AAN對新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南藥物添加治療成人部分性癲癇單藥治療部分性癲癇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性全面性癲癇兒童部分性癲癇加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesaYes(onlyGTC)YesYes替加賓YesNoNoNoNo奧卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNoAAN對新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南藥物添加治療成人部84主要指南的最新趨勢主要趨勢（一）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準備生育期主要指南的最新趨勢主要趨勢（一）下列情況開始新藥治療85主要指南的最新趨勢主要趨勢（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應謹慎進行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應用兩種藥物單藥治療仍沒有達到發(fā)作消失權衡療效與安全性后，認為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）主要指南的最新趨勢主要趨勢（二）盡量單藥治療86主要指南的最新趨勢主要趨勢（三）個性化治療兒童：認知功能，語言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對認知功能的損害主要指南的最新趨勢主要趨勢（三）個性化治療87主要指南的最新趨勢三大新趨勢1癲癇患者的認知功能一些患者的認知功能障礙比癲癇發(fā)作本身更嚴重，特別是對兒童和老年人來說2生活質量評估癲癇的影響應超越發(fā)作本身，應從整體生活質量考慮3個性化的治療藥物的選擇（應權衡療效與安全性，達到最佳的平衡）藥物的劑量應首選單藥治療（第一，二個藥均應單藥治療）主要指南的最新趨勢三大新趨勢88特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥肌陣攣丙戊酸鈉

拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).失神發(fā)作丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪

特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥肌陣攣StevenKarceski89

復雜部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).復雜部分發(fā)作癥狀性部分性發(fā)作一線用藥單純部分發(fā)作Steve90癥狀性部分性發(fā)作一線用藥

繼發(fā)性全面發(fā)作卡馬西平苯妥英奧卡西平

拉莫三嗪丙戊酸StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).癥狀性部分性發(fā)作一線用藥

繼發(fā)性全面發(fā)作StevenKar91癥狀性全面發(fā)作的一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪妥泰

失神發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).癥狀性全面發(fā)作的一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作失神發(fā)作Steve92癥狀性全面發(fā)作的一線用藥肌陣攣丙戊酸拉莫三嗪非典型失神發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).癥狀性全面發(fā)作的一線用藥肌陣攣非典型失神發(fā)作StevenK93聯(lián)合用藥一線：拉莫三嗪卡馬西平

妥泰丙戊酸苯妥英

聯(lián)合用藥一線：拉莫三嗪94妊娠或哺乳期婦女癲癇的類型一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作拉莫三嗪卡馬西平奧卡西平StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).妊娠或哺乳期婦女癲癇的類型一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作拉莫95新指南及專家共識的新趨勢總結新藥已經有明顯的趨勢進入一線的治療選擇療效肯定，安全性好，臨床使用經驗逐步完善第一，二甚至第三個藥都最好選擇單藥治療應根據(jù)病人具體的特點作出個性化的治療選擇取得藥物療效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活質量應是癲癇治療的最終目標新一代廣譜抗癲癇藥拉莫三嗪以其良好的療效和安全性得到臨床專家的廣泛認可，在美國等國家已作為一線藥物的治療選擇之一，更可作為某些特殊患者（生育婦女和老年患者等）的首選用藥新指南及專家共識的新趨勢總結96PPT制作思路及技巧97PPT制作思路及技巧9797調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題98調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯98學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)99學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明99PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式100PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理100PPT的100PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案101PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案101PPT的101討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。102PPT的邏輯性討論：小要求：102PPT的邏輯性102PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？103PPT的邏輯性PPT：103PPT的邏輯性103目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考104PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解104PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223105PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員105工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況106PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3106金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇107PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C107金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具108PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三108時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！109PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看109地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！110舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！110110三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產品、老產品、創(chuàng)新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！111舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！111111PPT內容完整的基本格式總分總112PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總112PPT的邏輯性112小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱113PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱1113PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版114PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計114PPT的美觀性114關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底115PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底115PPT的美觀性115關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫116PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作116封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。117關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；117關117①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234118關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234118關鍵頁設計封面PPT的美觀性118119關鍵頁設計封面PPT的美觀性119關鍵頁設計封面PPT的美觀性119人力資源部1致謝2作者信息120關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息120關120封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。121關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；121關鍵頁1214①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123122關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123122關鍵頁設計封底PPT的美觀性1223頁碼2頁面標識1目錄123關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄123關鍵頁設計目錄頁PPT的美123傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄124關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄124關鍵頁設計124傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。125關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。125關鍵頁設計125圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。126關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。126關鍵頁設計126圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。127關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。127關鍵頁設計127創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。128關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。128關鍵頁設計128目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。129關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標129方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。130關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。130關鍵頁設計130方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。131關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。131關鍵頁設計131PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。132關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1321332章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1332章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計過133134一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性134一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過134135123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性135123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1351361一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1361一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標136137標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性137標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1371381傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1381傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁138139關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性139關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性139140請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄140請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁140141如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性141如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素141142如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性142如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；142143邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性143邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性143144模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性144模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素144145左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性145左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP145146PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計146PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1461.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1471.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1481.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1491.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用150另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1512.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1522.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮153彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為154不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過155156請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。156請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。156要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大157要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少157癲癇的診斷與治療

進展哈勵遜國際和平醫(yī)院神經內科袁棟才癲癇的診斷與治療

進展158癲癇的定義

癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細胞異常過度放電而引起的一過性、反復發(fā)作的臨床綜合征.癲癇發(fā)作（epilepticseizure）是指因中樞神經系統(tǒng)中大腦皮質功能障礙引起大腦神經元突然、短暫、異常的過度放電，臨床上因過度放電的起始部位和傳遞方向不同，而出現(xiàn)一過性，但可自行恢復的各種表現(xiàn)癲癇的定義

癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細胞異常過159癲癇發(fā)病機制神經元過度放電大腦皮層由120～140億個神經元組成，神經元之間以突觸的方式進行信息傳遞，其突觸方式以化學突觸為主。神經元的興奮和抑制恰當配合相互制約，維持正常的生理功能。癲癇發(fā)病機制神經元過度放電160癲癇發(fā)病機制1電生理：神經元膜內外存在一定的電位差，通常為內負外正，－60mV~－90mV2離子及離子通道:主要鈣、鉀、鈉及氯離子鈣內流興奮遞質釋放鈉內流去極化達閾電位產生興奮性突觸后電位（EPSP）3神經遞質：r-氨基丁酸（GABA）是腦內主要的抑制性神經遞質，谷氨酸（Glu）是腦內主要的興奮性神經遞質4生化、免疫5遺傳癲癇發(fā)病機制161癲癇發(fā)病機制癲癇產生的基本條件：神經元興奮性增加過度同步化發(fā)放（去極化飄移）EPSP

離子通道異常靜息電位穩(wěn)定性神經元單＋離子分布異常反復興奮環(huán)路個動作電位突觸興奮性突觸抑制性高度同步化的動作電位爆發(fā)癲癇癲癇發(fā)病機制162發(fā)病情況門診和急診 12%-28% 人群發(fā)病率 2.5-3.5/萬人群患病率 35-80/萬全國約有患者700-900萬我市約有患者14000-32000人發(fā)病情況163遺傳： 父母親直接遺傳極少見 近親中增加2-6%患病率特殊類型 定位 影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱 19q13.1 鈉通道良性新生兒驚厥 20q13.3 鉀通道夜間額葉癲癇 20q13.2 鈣通道 遺傳： 父母親直接遺傳極少見164年齡： 與發(fā)作類型相關 <6月 多有腦部器質改變 <20歲 占原發(fā)性癲癇60% >20歲 多見繼發(fā)性癲癇年齡： 與發(fā)作類型相關165癲癇及癲癇綜合征的國際分類特發(fā)性癲癇(idiopathicepilepsy)

全身性

部分性癥狀性癲癇(symptomaticepilepsy)

全身性

部分性隱源性癲癇(cryptogenicepilepsy)

全身性

部分性

癲癇及癲癇綜合征的國際分類特發(fā)性癲癇(idiopath166特發(fā)性癲癇（原發(fā)）發(fā)病與年齡相關性強，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對稀少腦電圖檢查背景活動正常一般無神經系統(tǒng)陽性體征，精神運動發(fā)育及智力正常神經放射檢查無異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。特發(fā)性癲癇（原發(fā)）發(fā)病與年齡相關性強，兒童及青少年期發(fā)病167癥狀性癲癇（繼發(fā)）年齡相關性不如原發(fā)性癲癇明顯多有較為明確的病因發(fā)作相對較多，甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動欠正常可有神經系統(tǒng)陽性體征及影象學異常部分病人有精神運動障礙及智力異常部分病人屬于難治性癲癇基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種或兩種以上的藥物治療癥狀性癲癇（繼發(fā)）年齡相關性不如原發(fā)性癲癇明顯168國際癲癇發(fā)作分類部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作全身性發(fā)作復雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作失張力發(fā)作嬰兒痙攣癥全身性強直陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作強直發(fā)作Akinetic失神發(fā)作InternationalLeagueAgainstEpilepsy,1981國際癲癇發(fā)作分類部分性發(fā)作部分性發(fā)作全身性發(fā)作復雜部分性發(fā)作169部分性發(fā)作源于數(shù)量有限的神經元，通常限于同側大腦半球，整個發(fā)作過程中始終可保持局限化，亦可進一步擴散到全腦范圍部分性發(fā)作源于數(shù)量有限的神經元，通常限于同側大腦半球，整個發(fā)170癲癇的診斷和治療課件171部分性發(fā)作（PartialSeizures）簡單部分性發(fā)作（無意識障礙）①運動癥狀②感覺癥狀③植物神經癥狀④精神癥狀復雜部分性發(fā)作（有意識障礙）①從簡單部分性發(fā)作開始繼之有意識障礙②開始即有意識障礙部分發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作部分性發(fā)作（PartialSeizures）172癲癇的診斷和治療課件173癲癇的診斷和治療課件174全身性發(fā)作（典型大發(fā)作）特征：意識喪失和全身抽搐臨床分期：先兆期：痙攣發(fā)作期強直期：20秒許陣攣期：1分鐘許痙攣后期：10余分鐘至數(shù)小時癲癇持續(xù)狀態(tài)：重癥和急診短期、頻繁、間歇期意識無恢復全身性發(fā)作（典型大發(fā)作）特征：意識喪失和全身抽搐175全身性發(fā)作

失神發(fā)作

肌陣攣發(fā)作1肌陣攣發(fā)作2

強直發(fā)作強直陣攣發(fā)作

失張力發(fā)作1失張力發(fā)作2失張力發(fā)作3

嬰兒痙攣癥全身性發(fā)作176簡單部分性發(fā)作簡單部分性運動性發(fā)作簡單部分性感覺性發(fā)作特殊感覺性發(fā)作視：枕-單純性幻視；顳-復雜性幻視

聽：顳葉；嗅:鉤回、顳眶面、島葉味：杏仁核、島葉；前庭：島葉、顳葉植物神經性發(fā)作局部性、不伴意識障礙簡單部分性發(fā)作簡單部分性運動性發(fā)作局部性、不伴意識障礙177簡單部分性發(fā)作特殊表現(xiàn)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)Jackson（杰克森）發(fā)作繼發(fā)性全身性發(fā)作Todd麻痹間腦癲癇頭痛型及腹痛型癲癇診斷依據(jù)：①發(fā)作性癥狀；②EEG癇樣放電；③AEDs有效；④排除了其他非癲癇性發(fā)作性疾病。簡單部分性發(fā)作特殊表現(xiàn)部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)178復雜部分性發(fā)作

精神運動性癲癇；伴意識障礙；病灶多在顳葉特殊感覺性發(fā)作：幻嗅、幻視、幻聽等記憶障礙發(fā)作：熟悉感、陌生感、失真實感情感障礙發(fā)作：恐懼、焦慮、不安、憤怒、憂郁、欣快思維障礙發(fā)作：妄想、強迫思維自動癥簡單自動癥：攝食（口咽）自動癥、行為自動癥復雜自動癥：夜游癥、漫（神）游癥復雜部分性發(fā)作

精神運動性癲癇；伴意識障礙；病灶多在顳葉特殊179失神發(fā)作簡單性失神發(fā)作自動癥性失神發(fā)作肌陣攣性失神發(fā)作失張力性發(fā)作少年期失神發(fā)作失神發(fā)作簡單性失神發(fā)作180典型失神發(fā)作：小發(fā)作短暫意識喪失，5-20秒，<30秒無先兆和局部癥狀突發(fā)和突止腦電圖呈3Hz棘-慢波發(fā)放年齡：5-12歲，15歲以上極少典型失神發(fā)作：小發(fā)作短暫意識喪失，5-20秒，<30秒181單純性失神發(fā)作

（典型失神發(fā)作）6～12歲兒童多見突發(fā)突止意識障礙，持續(xù)5～30秒工作、活動、步行時發(fā)生，動作中頓，不跌倒。日發(fā)數(shù)次至上百次發(fā)作過程不能回憶EEG：3Hz棘慢波綜合，過度換氣（HV）易誘發(fā)單純性失神發(fā)作

（典型失神發(fā)作）6～12歲兒童多見182自動癥性失神發(fā)作

（失神發(fā)作自動癥）發(fā)作性意識障礙簡單自動癥的表現(xiàn)（攝食、行為自動癥）與CPS（脈絡叢卒中）鑒別：發(fā)作時間短；無先兆；無顳葉損害證據(jù)；3HzS&Wcomplex,HV易誘發(fā)自動癥性失神發(fā)作（失神發(fā)作自動183肌陣攣性失神發(fā)作兩側對稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣伴或不伴意識障礙EEG：3HzS&W或多棘波慢波綜合2/3HV可誘發(fā)；1/2閃光可誘發(fā)肌陣攣性失神發(fā)作兩側對稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣184兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）多在3～13歲發(fā)病，約占兒童癲癇15%～20%局限性口面部運動或感覺性發(fā)作、繼發(fā)性全身性發(fā)作多在睡眠中發(fā)作EEG：中央-顳區(qū)棘波發(fā)放注意與睡眠肌陣攣鑒別預后良好：對AEDs有良效，青春期自愈兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）多在3～13歲發(fā)185West綜合征（嬰兒痙攣）嬰兒期（生后4～6個月）起病多種原因引起（胎兒期、圍產期、生后）點頭樣、鞠躬樣痙攣發(fā)作醒后或睡前密集發(fā)作，連續(xù)數(shù)次至數(shù)十次智力發(fā)育障礙可伴失神發(fā)作、跌倒發(fā)作EEG：高幅失律West綜合征（嬰兒痙攣）嬰兒期（生后4～6個月）起病186獲得性癲癇失語癥多在10歲前發(fā)病一次癲癇后急性失語或多次癲癇后逐漸失語運動性、感覺性或混合性失語AEDs治療發(fā)作控制后言語功能可獲改善獲得性癲癇失語癥多在10歲前發(fā)病187熱性驚厥febrileconvulsion,FC又稱高熱驚厥乳幼兒期（6m-6y）非CNS感染及顱內疾病所引起的發(fā)熱期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作FC前無無熱驚厥非FC：①CNS感染；②CNS疾??；③嚴重全身代謝紊亂；④明顯遺傳性疾??；⑤新生兒期驚厥（1983）熱性驚厥febrileconvulsion,FC又188熱性驚厥臨床類型熱性驚厥臨床類型189熱性驚厥與癲癇FC轉變?yōu)镋p發(fā)病率2%～7%轉變時間<1年40%～70%，<3年37%～77%，<4年85%危險因素：復雜性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有異常熱性驚厥與癲癇FC轉變?yōu)镋p發(fā)病率2%～7%190熱性驚厥復發(fā)復發(fā)率：33%（25%～40%）復發(fā)時間：首發(fā)后2年內危險因素：初發(fā)<1歲；復雜型；NS異常體征；家族FC、EP史熱性驚厥復發(fā)復發(fā)率：33%（25%～40%）191熱性驚厥復發(fā)預防方案熱期突擊短期用AEDs凡FC均用AEDs數(shù)年復雜型、高危因素者長期使用AEDs高危因素1歲內起病-

CNS缺陷多次復發(fā)-產傷、缺氧史近親EP史-

EEG有異常有無熱驚厥、驚厥狀態(tài)、局限性驚厥熱性驚厥復發(fā)預防方案192熱性驚厥的治療發(fā)作期安定：0.2～0.5mg/kg，靜緩注；0.5mg/kg直腸給藥頻繁發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)：按持續(xù)狀態(tài)治療降低體溫、治療原發(fā)病發(fā)作間期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要藥物：德巴金（VPA）20～30mg/kg.d

苯巴比妥（PB）4～5mg/kg.dTPM3-5mg/kg.d熱性驚厥的治療發(fā)作期193其它小發(fā)作復雜性失神發(fā)作：伴自動癥肌陣攣發(fā)作：肌肉抽動不典型小發(fā)作：腦電圖不典型其它小發(fā)作復雜性失神發(fā)作：伴自動癥194復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）主要是繼發(fā)性癲癇病變主要在顳葉和邊緣系統(tǒng)自動癥復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）主要是繼發(fā)性癲癇195癲癇診斷步驟是不是癲癇是哪種發(fā)作類型或癲癇綜合征病因生活質量評估癲癇診斷步驟是不是癲癇196癲癇診斷要靠“他”（HE）

H：History（病史）E：EEG癲癇診斷要靠“他”（HE）197確診不能依靠它

“地形”“血流”

CT、核磁找病因功能磁共振腦磁圖確診不能依靠它198

病史關鍵在發(fā)作發(fā)作重點有三個開始、中間和結束逐項詢問莫漏過

199發(fā)發(fā)作的三個重點階段發(fā)作開始：先兆、起始部位、有無意識喪失？發(fā)作中間：發(fā)作形式、持續(xù)時間發(fā)作結束：發(fā)作后狀態(tài)，有無肢體癱瘓？發(fā)發(fā)作的三個重點階段發(fā)作開始：先兆、起始部位、有無意識喪失？200鑒別診斷癔病暈厥短暫腦缺血發(fā)作偏頭痛代謝性疾?。ㄌ恰被峒扳}代謝）鑒別診斷癔病201我國癲癇治療存在的問題

我國癲癇治療存在的問題大部分沒有得到明確診斷和合理規(guī)范治療,據(jù)統(tǒng)計有70%-80%的癲癇患者未治療或治療不正規(guī)，其中活動性癲癇的治療缺口達到61.8%-75.6%社會對癲癇病人的認識理解支持不夠，有歧視現(xiàn)象

我國癲癇治療存在的問題我國癲癇治療存在的問題大部分沒有得到202癲癇治療新目標癲癇治療目標不僅僅在于控制發(fā)作更重要的是使健康狀況得到全面改善沒有癲癇發(fā)作提高生活質量癲癇治療目標是：在控制發(fā)作與提高生活質量間找尋最佳結合點癲癇治療新目標癲癇治療目標不僅僅在于控制發(fā)作203抗癲癇機制調節(jié)電壓依賴性鈉離子通道增加r-氨基丁酸（GABA）介導的抑制性神經傳遞調節(jié)電壓依賴性和受體依賴性鈣離子通道阻斷興奮性神經傳遞抗癲癇機制調節(jié)電壓依賴性鈉離子通道204治療病因治療對癥治療間歇期的藥物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般治療中的問題治療病因治療205治療的必要性癲癇發(fā)作的自愈問題：30%上下良性癲癇：兒童良性癲癇等發(fā)作對腦部的影響：神經元喪失等發(fā)作的危險性：外傷、突然意外的死亡治療的必要性癲癇發(fā)作的自愈問題：30%