農(nóng)民專業(yè)合作社登記（備案）申請(qǐng)書□基本信息（必填項(xiàng)）名稱名稱自主申報(bào)流水號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所?。ㄊ?自治區(qū)）市（地區(qū)/盟/自治州）縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)）鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）村（路/社區(qū)）號(hào)聯(lián)系電話郵政編碼□設(shè)立（僅限設(shè)立登記填寫）法定代表人姓名申領(lǐng)執(zhí)照口申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照其中：副本個(gè)（電子執(zhí)照系統(tǒng)自動(dòng)生成，紙質(zhì)執(zhí)照自行勾選）成員情況成員出資總額萬元成員總數(shù)（名）成員中的農(nóng)民成員（名），所占比%。成員中的企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員（名），所占比例%。業(yè)務(wù)范圍（根據(jù)農(nóng)民專業(yè)合作社章程、有關(guān)規(guī)定明確從事相關(guān)業(yè)務(wù)的參照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》填寫）:注：1、本申請(qǐng)書適用于農(nóng)民專業(yè)合作社申請(qǐng)?jiān)O(shè)立、變更、備案、注銷。2、申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用A4紙。依本表打印生成的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。

□變更（僅限變更登記填寫，只填寫與本次申請(qǐng)有關(guān)的事項(xiàng)）變更事項(xiàng)原登記內(nèi)容變更后登記內(nèi)容□備案（僅限設(shè)立登記或備案事項(xiàng)變動(dòng)填寫）□章程初次備案口章程修正案口修改后的章程口成員名冊(cè)口聯(lián)絡(luò)員□注銷（僅限注銷登記填寫）注銷原因□章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn)?！醭蓡T大會(huì)決定解散?！跻蚝喜⒒蚍至⑿枰馍ⅰ！跻婪ū坏蹁N營業(yè)執(zhí)照、被撤銷或被責(zé)令關(guān)閉。□法律、行政法規(guī)規(guī)定的其它解散情形：。分支機(jī)構(gòu)注銷情況□已辦理完畢□無分支機(jī)構(gòu)清算公告情況公告報(bào)紙名稱：公告日期：（已在公示系統(tǒng)公告的農(nóng)民專業(yè)合作社無須填寫）國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公告日期：（已在公示系統(tǒng)公告的農(nóng)民專業(yè)合作社填寫）

□指定代表/委托代理人（必填項(xiàng)）委托權(quán)限1、同意□不同意□核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意□不同意□修改農(nóng)民專業(yè)合作社自備文件的錯(cuò)誤；3、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意□不同意□領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。固定電話移動(dòng)電話指定代表/委托代理人簽字：（指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）全體成員簽署（僅限設(shè)立登記）：年月日□申請(qǐng)人承諾（必填項(xiàng)）本申請(qǐng)人和簽字人承諾提交的材料文件和填報(bào)的信息真實(shí)有效，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人簽字：或清算組負(fù)責(zé)人（僅限于已清算的農(nóng)民專業(yè)合作社申請(qǐng)注銷登記）簽字：蓋章年月日法定代表人信息姓名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條規(guī)定：“農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、經(jīng)理不得兼任業(yè)務(wù)性質(zhì)相同的其他農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理?！钡谌粭l規(guī)定：“執(zhí)行與農(nóng)民專業(yè)合作社業(yè)務(wù)有關(guān)的公務(wù)的人員，不得擔(dān)任農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理或者財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員?！北救朔稀吨腥A人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條、第三十一條的規(guī)定，并對(duì)此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。擬任法定代表人簽字:

農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單項(xiàng)目序號(hào)出資成員姓名或名稱出資方式出資額（萬元）出資成員簽名或蓋章成員出資總額：（萬元）法定代表人簽名：

農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊(cè)\、.、項(xiàng)目序號(hào)**成員姓名或名稱證件名稱及號(hào)碼住所成員類型123456789101112成員情況成員總數(shù)（名）成員中的農(nóng)民成員（名），所占比例%。成員中的企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員（名），所占比例%。本農(nóng)民專業(yè)合作社的成員符合《農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例》第十三條、第十四條的規(guī)定，并對(duì)此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名：年月日聯(lián)絡(luò)員信息□聯(lián)絡(luò)員為指定人員姓名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）□聯(lián)絡(luò)員為指定機(jī)構(gòu)（限于公司、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)填寫）指定機(jī)構(gòu)名稱指定機(jī)構(gòu)地址郵政編碼聯(lián)系電話證照類型證件號(hào)碼注：指定機(jī)構(gòu)的證照復(fù)、影印件另附頁提交。注：1、聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本企業(yè)與登記機(jī)關(guān)的聯(lián)系溝通，以及法律文件接收、內(nèi)部文件保管、商事登記、年度報(bào)告及其他信息公示等工作。聯(lián)絡(luò)員可以為指定的人員或機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)際情況選擇勾選并填寫對(duì)應(yīng)欄目。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。聯(lián)絡(luò)員以本人個(gè)人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會(huì)公示本企業(yè)有關(guān)信息等；聯(lián)絡(luò)員為指定機(jī)構(gòu)的，該機(jī)構(gòu)應(yīng)委派專門人員以其個(gè)人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會(huì)公示本企業(yè)有關(guān)信息等。2、公司、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)可以指定機(jī)構(gòu)作為聯(lián)絡(luò)員。3、《聯(lián)絡(luò)員信息》未變更的不需重填。承諾書（登記機(jī)關(guān)名稱）：（商事主體名稱）鄭重承諾:登記機(jī)關(guān)已告知相關(guān)審批事項(xiàng)和審批部門。在領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照后，本商事主體將及時(shí)到審批部門辦理審批手續(xù)，在取得行政審批前不從事相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)。如有超出登記經(jīng)營范圍從事后置審批事項(xiàng)經(jīng)營的需要，也將先行辦理經(jīng)營范圍變更登記和相應(yīng)審批手續(xù)，未取得相關(guān)審批前不從事相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)。如有違反上述承諾內(nèi)容情形發(fā)生的，愿自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。簽字:注：1、《承諾書》只在商事主體設(shè)立和經(jīng)營范圍變更時(shí)填寫。2、申請(qǐng)人為公司、非公司企業(yè)法人、非公司外商投資企業(yè)、農(nóng)民專業(yè)合作社的，由法定代表人簽字，設(shè)立時(shí)由擬任法定代表人簽字；申請(qǐng)人為外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的，由有權(quán)簽字人簽字；申請(qǐng)人為合伙企業(yè)、外商投資合伙企業(yè)的，由全體合伙人或委托執(zhí)行事務(wù)合伙人簽字；申請(qǐng)人為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的，由投資人簽字；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由經(jīng)營者簽字；家庭經(jīng)營的個(gè)體工商戶，由全體參加經(jīng)營的家庭成員簽字。變更登記時(shí)還須加蓋公章，外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)除外。3、有限責(zé)任公司和股份有限公司的分公司、非公司企業(yè)法人分支機(jī)構(gòu)由隸屬企業(yè)的法定代表人簽字，營業(yè)單位由隸屬單位的法定代表人簽字，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)由隸屬企業(yè)投資人簽字，合伙企業(yè)分支機(jī)構(gòu)由合伙企業(yè)執(zhí)行事務(wù)合伙人或委派代表簽字，農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)由隸屬農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人簽字。設(shè)立、變更登記時(shí)還須加蓋隸屬企業(yè)（單位、農(nóng)民專業(yè)合作社）公章，外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)除外。

涉稅信息表財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息姓名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼（財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）生產(chǎn)經(jīng)營地?。ㄊ?自治區(qū)）市（地區(qū)/盟/自治州）縣咱治縣/旗/自治旗/市/區(qū)）鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）村（路/社區(qū)）號(hào)核算方式□獨(dú)立核算口非獨(dú)立核算從業(yè)人數(shù)人注：以下“說明”供填寫本表時(shí)參照使用。1、本表適用于各類企業(yè)及其分支機(jī)構(gòu)、農(nóng)民專業(yè)合作社及其分支機(jī)構(gòu)、外國（地區(qū)）常駐代表機(jī)構(gòu)設(shè)立登記時(shí)填寫，根據(jù)實(shí)際情況只填寫有關(guān)的欄目。2、監(jiān)事不能擔(dān)任財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人。3、“身份證件類型”欄選擇填入：身份證、護(hù)照、其他。4、“生產(chǎn)經(jīng)營地”欄要根據(jù)實(shí)際情況填寫，生產(chǎn)經(jīng)營地應(yīng)在登記機(jī)關(guān)的管轄范圍內(nèi)。5、“核算方式”欄要根據(jù)實(shí)際情況勾選，如不具有法人資格的非獨(dú)立核算分公司（分支機(jī)構(gòu)）勾選“非獨(dú)立核算”項(xiàng)。6、設(shè)立登記后，“生產(chǎn)經(jīng)營地”、“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人”等信息發(fā)生變化的，由申請(qǐng)人自行向稅務(wù)機(jī)關(guān)申報(bào)。農(nóng)民專業(yè)合作社登記（備案）申請(qǐng)書填寫說明注：以下“說明”供填寫申請(qǐng)書參照使用，不需向登記機(jī)關(guān)提供。1、向登記機(jī)關(guān)提交的申請(qǐng)書只填寫與本次申請(qǐng)有關(guān)的欄目。2、“基本信息”欄中的“名稱自主申報(bào)流水號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”欄，申請(qǐng)?jiān)O(shè)立登記時(shí)，已辦理名稱自主申報(bào)的填寫“名稱自主申報(bào)流水號(hào)”，未申請(qǐng)名稱自主申報(bào)的無須填寫；申請(qǐng)變更、注銷登記或備案時(shí)填寫“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”，未換發(fā)加載統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的營業(yè)執(zhí)照的，在此欄填寫營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)。“住所”是指農(nóng)民專業(yè)合作社主要辦事機(jī)構(gòu)所在地，“住所”欄無法按照格式填寫的，在橫線上填寫。3、申請(qǐng)農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記，勾選并填寫“基本信息”欄、“設(shè)立”欄、“備案”欄、“指定代表/委托代理人”欄有關(guān)內(nèi)容和附表1“法定代表人信息”、附表2“農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單”、附表3“農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊(cè)”、附表4“聯(lián)絡(luò)員信息”、附表5“承諾書”、附表6“涉稅信息表”。需要申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照的，須勾選“申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照”欄，并根據(jù)實(shí)際情況填寫副本的數(shù)量；勾選“申請(qǐng)人承諾”欄并由農(nóng)民專業(yè)合作社擬任法定代表人簽字，無需加蓋公章。附表2“農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單”、附表3“農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊(cè)”可加行續(xù)寫或附頁續(xù)寫。4、農(nóng)民專業(yè)合作社申請(qǐng)變更登記，勾選并填寫“基本信息”欄、“變更”欄、“指定代表/委托代理人”欄有關(guān)內(nèi)容；勾選“申請(qǐng)人承諾”欄，由法定代表人簽字并加蓋公章。申請(qǐng)變更同時(shí)備案的，填寫“備案”欄有關(guān)內(nèi)容。申請(qǐng)農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人變更或法定代表人姓名更改的，還需填寫附表1“法定代表人信息”；申請(qǐng)農(nóng)民專業(yè)合作社成員變更（姓名更改）及投資情況變更的，還需填寫附表2“農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單”和附表3“農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊(cè)”，并提交“農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件”。申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍變更的，還需填寫附表5“承諾書”?！白兏马?xiàng)”欄可加行續(xù)寫或附頁續(xù)寫。農(nóng)民專業(yè)合作社在住所以外增設(shè)經(jīng)營場所的，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)變更登記，填寫“變更”欄有關(guān)內(nèi)容，可加行續(xù)寫或附頁續(xù)寫。增設(shè)經(jīng)營場所應(yīng)當(dāng)在同一登記機(jī)關(guān)管轄范圍內(nèi)。5、農(nóng)民專業(yè)合作社申請(qǐng)章程修訂或其他事項(xiàng)備案的，勾選并填寫“基本信息”欄及“備案”欄、“指定代表/委托代理人”欄有關(guān)內(nèi)容；勾選“申請(qǐng)人承諾”欄，由法定代表人簽字并加蓋公章。申請(qǐng)聯(lián)絡(luò)員備案的，還需填寫附表4“聯(lián)絡(luò)員信息”。6、“業(yè)務(wù)范圍”欄應(yīng)根據(jù)農(nóng)民專業(yè)合作社章程、有關(guān)規(guī)定明確從事相關(guān)業(yè)務(wù)的按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》填寫。業(yè)務(wù)范圍涉及前置許可事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)批準(zhǔn)文件表述；批準(zhǔn)文件沒有表述或者表述不規(guī)范的，參照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》國家標(biāo)準(zhǔn)表述。不涉及前置許可事項(xiàng)的，參照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》國家標(biāo)準(zhǔn)表述；《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》中沒有規(guī)范的新興行業(yè)或者具體經(jīng)營項(xiàng)目，可以參照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行表述，如參考政策文件、行業(yè)習(xí)慣或者專業(yè)文獻(xiàn)。7、農(nóng)民專業(yè)合作社應(yīng)當(dāng)在解散事由出現(xiàn)之日起十五日內(nèi)由成員大會(huì)推舉成員組成清算組，開始解散清算。逾期不能組成清算組的，成員、債權(quán)人可以向人民法院申請(qǐng)指定成員組成清算組進(jìn)行清算，人民法院應(yīng)當(dāng)受理該申請(qǐng)，并及時(shí)指定成員組成清算組進(jìn)行清算。申請(qǐng)注銷登記的，勾選并填寫“基本信息”欄、“注銷”欄、“指定代表/委托代理人”欄；勾選“申請(qǐng)人承諾”欄，由