第21章抗心肌缺血藥中國醫(yī)科大學藥學院

郝麗英教授第21章抗心肌缺血藥中國醫(yī)科大學藥學院

郝麗英教授抗心絞痛藥根本原因：心肌供氧和需氧平衡失調(diào)心絞痛:

由冠狀動脈供血不足引起心肌急劇的短暫的缺血與缺氧引起的臨床綜合征,其典型的臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。抗心絞痛藥根本原因：心絞痛:由冠狀動脈供血不足引起心肌急劇勞累性自發(fā)性3.混合性心絞痛分型

3.混合性心絞痛分型分類：勞累性心絞痛：有增加心肌耗氧的誘因（勞累、情緒激動），休息或舌下含硝酸甘油后可緩解。自發(fā)性心絞痛:無明顯誘因（冠脈痙攣所致），包括休息時心絞痛、臥位性心絞痛、夜間性心絞痛、變異性心絞痛、梗塞后心絞痛等；混合型心絞痛:臨床上將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛。分類：心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)心絞痛發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)供氧：A、V氧分壓差冠狀動脈血流量需氧：可用心肌耗氧量衡量心臟代謝率合理的治療方法：恢復心肌供氧和需氧平衡①增加供氧－擴冠；②降低耗氧量心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)心絞痛發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)供氧：A、冠狀動脈閉塞與心肌梗塞冠狀動脈閉塞與冠心病冠狀動脈的儲備能力下降，治療上降低心肌對氧的需求量很重要冠狀動脈閉塞與心肌梗塞冠狀動脈閉塞與冠心病冠狀動脈的儲備能力耗氧量的估計：

三項乘積=收縮壓×心率×左心室射血時間；

二項乘積=收縮壓×心率；

影響心肌耗氧量和供氧量的因素耗氧量的估計：

三項乘積=收縮壓×心率×左心室射血時間；

二主要治療對策降低心肌的耗氧量、擴張冠狀動脈、改善冠脈供血是緩解心絞痛的主要對策。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素，臨床應(yīng)用抗血小板藥、抗血栓藥，也有助于心絞痛的防治。主要治療對策降低心肌的耗氧量、擴張冠狀動脈、改善冠脈供血是緩硝酸酯類藥β－R拮抗藥鈣通道阻滯藥2.分類抗心絞痛藥恢復心肌氧供需平衡的藥物1.定義：硝酸酯類藥2.分類抗心絞痛藥恢復心肌氧供需平衡的藥物1.定義一、硝酸酯類常用的硝酸酯類藥物：硝酸甘油(nitroglycerin)

硝酸異山梨酯(isosorbidedinitrate)

單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)

戊四硝酯(pentaerythrityltetranitrate)一、硝酸酯類常用的硝酸酯類藥物：抗心肌缺血藥介紹經(jīng)典課件整理

一百多年的歷史、起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟，是防治心絞痛最常用的藥物。

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】口服：首過消除明顯

F8%舌下：

F80%，1-2min起效，持續(xù)20-30min，半衰期2-4min；經(jīng)皮：2％軟膏，貼膜劑，提高持續(xù)時間肝代謝、腎排泄一百多年的歷史、起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟，是硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用及作用機制】

松弛平滑肌，尤以血管最明顯（體循環(huán)血管和冠狀血管）1.擴血管作用、降低心肌耗氧量：⑴擴張V，前負荷↓：回心血量↓→心室容積↓⑵擴張A，后負荷↓：外周阻力↓→心室射血阻力↓→左室內(nèi)壓↓→室壁張力↓硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用及作用機制2.心肌血液重分布，增加缺血區(qū)血流量（1）選擇性擴張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)流量；（2）促進側(cè)枝循環(huán)開放，缺血區(qū)血流灌注↑。尤其在冠狀動脈痙攣時更加明顯，2.心肌血液重分布，增加缺血區(qū)血流量尤其在冠狀動脈痙攣時心肌局部缺血時主動脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------心肌血液重分布心肌局部缺血時主動脈BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝抗心肌缺血藥介紹經(jīng)典課件整理3.增加心內(nèi)膜供血：（1）降低左室充盈壓，改善心室順應(yīng)性，使血液容易從心外膜流入心內(nèi)膜下區(qū)，增加心內(nèi)膜供血。（2）選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2，有利于缺血區(qū)PO2↑。3.增加心內(nèi)膜供血：左室舒張期末壓（LVDEP）和心室壁張力對心內(nèi)膜血流的影響直角分布左室舒張期末壓（LVDEP）和心室壁張力對心內(nèi)膜血流的影響直硝酸酯類舒張血管的作用機制硝酸酯類舒張血管的作用機制硝酸甘油舒張血管的作用機制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附

NOcGMP依賴的PK

鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物硝酸甘油舒張血管的作用機制(Fe2+)血管平滑肌舒張硝酸甘油是一氧化氮的供體Ca2+MLC-MLCPprod【臨床應(yīng)用】

預(yù)防和治療各種類型的心絞痛；治療心肌梗死，可縮小心梗時心肌損傷范圍治療充血性心力衰竭。急性呼吸衰竭和肺A高壓者?！窘砂Y】禁用于心肌梗死早期、嚴重貧血 青光眼、顱內(nèi)壓增高。孕婦和兒童慎用?！九R床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】

均由血管擴張所致。有頭痛，面部皮膚發(fā)紅，偶有眩暈、心悸和體位性低血壓的表現(xiàn)；大劑量反而加重心絞痛原因：可致血壓過低，冠狀動脈灌注壓過低，使交感神經(jīng)反射性興奮而引起心率加快心肌收縮力增加，耗氧量增加。【不良反應(yīng)】均由血管擴張所致?！咀⒁馐马棥?/p>

長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，需加大劑量，但也加重不良反應(yīng)，停藥1~2周后耐受性消失；避免無間歇給藥。大量或長期用藥后需停藥時，應(yīng)逐漸減量停藥，以免心絞痛反跳；靜脈點滴時不能和其他藥品混合靜點?！咀⒁馐马棥縖藥物相互作用]＊與降壓藥、血管擴張藥合用，可增強降壓效 果作用。＊與交感胺類合用，可減弱其抗心絞痛作用。＊服藥期間禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代謝而易 引起低血壓。＊苯巴比妥加速硝酸甘油代謝而降低血藥濃度。＊可加強三環(huán)類抗抑郁藥的降壓作用，故慎用。[藥物相互作用]【用法和劑量】

成人常用量：舌下含服0.25~0.5mg/次,如需要5分鐘后可再用，每天不超過2mg。靜脈滴注，開始劑量按5g/分,可每3~5分鐘增加5g/分直至達到滿意效果，有效后則逐漸減小劑量和延長給藥時間，劑量要個體化。【用法和劑量】口訣舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。硝酸甘油口訣舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）是硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)同硝酸甘油，口服預(yù)防心絞痛和心梗后心衰的長期治療；作用強度較弱，起效慢15～30min，作用持續(xù)時間長，２～４h，個體差異大。酒精可加重不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)禁酒。硝酸異山梨酯（消心痛isosorbidedinitrate【用法和劑量】

硝酸異山梨酯：治療心絞痛發(fā)作，舌下含服每次5mg，預(yù)防心絞痛，口服每次5~10mg，一日2~3次。緩釋片口服每次40~80mg，每8~12小時一次。靜脈滴注，最適濃度是1支10ml安瓶注入200ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中；或者5支5ml安瓶注入500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中，其最終濃度100mg/ml。【用法和劑量】劑量應(yīng)個體化，靜滴開始劑量30mg/分，觀察半到一小時，如無不良反應(yīng)可加倍，一日1次10天一個療程。單硝酸異山梨酯：口服，每次20mg，一日2次必要時可增至一日3次?！局苿肯跛岙惿嚼骢ィ浩瑒┟科?.5mg，5mg，10mg。單硝酸異山梨酯：片劑每片20mg，40mg，60mg。緩釋片每片40mg。劑量應(yīng)個體化，靜滴開始劑量30mg/分，觀察半到一小時，如無二、受體阻斷藥

阻斷

受體，降低心肌耗氧量，已作為一線防治心絞痛的藥物可使心絞痛發(fā)作次數(shù)↓，改善缺血性心電圖，增加患者運動耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區(qū)代謝。二、受體阻斷藥阻斷受體，降低心肌耗氧量，已作非選擇性β受體阻斷藥：

普萘洛爾、吲哚洛爾選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾阻斷β1、β2、α受體

卡維地洛非選擇性β受體阻斷藥：阻斷β1、β2、α受體〔藥理作用〕1.β受體阻斷作用心肌收縮力↓,心率↓,心肌耗氧↓。不利處是增加心室容積，總體效應(yīng)是降低耗氧量2.改善心肌缺血區(qū)供血減慢心率，舒張期相對延長，有利于血液從心外膜流入心內(nèi)膜。3.心肌保護作用：阻斷受體可保護心肌細胞線粒體功能和結(jié)構(gòu)，維持缺血心肌的能量供應(yīng)。也能抑制血小板聚集，促進組織中氧與血紅蛋白分離，增加組織供氧。普萘洛爾（propranolol，心得安）〔藥理作用〕普萘洛爾（propranolol，心得安）【臨床應(yīng)用】

適于：勞力性心絞痛，對伴有高血壓、快速型心律失常者更適用?？捎糜冢杭毙孕募」Ｋ溃缙诤烷L期應(yīng)用可顯著降低死亡率。禁用于：變異性心絞痛，因阻斷2受體，受體興奮，冠狀動脈痙攣加重心絞痛。

用于對硝酸甘油類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛，尤其適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者?！九R床應(yīng)用】用于對硝酸甘油類不敏感或療效差的穩(wěn)【聯(lián)合用藥】β阻斷藥和硝酸酯類合用：協(xié)同降低耗氧量；β阻斷藥對抗硝酸酯類引起的心率加快；硝酸酯類可縮小β阻斷藥所致的心室容積增大和射血時間延長；通常普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，因作用時間相近?！韭?lián)合用藥】β阻斷藥和硝酸酯類合用：【不良反應(yīng)】

常見眩暈和心率過慢；少見有支氣管痙攣和呼吸困難；罕見發(fā)熱、皮疹和咽痛（粒細胞減少）?！窘砂Y】

禁用于支氣管哮喘，心源性休克，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，重度心力衰竭，竇性心動過緩。對甲狀腺功能低下，肝腎功能低下，糖尿病，充血性心衰者慎用?！静涣挤磻?yīng)】【注意事項】劑量需要個體化。長期用藥必須逐漸減量停藥，一般為2周，至少需經(jīng)3天；該藥可引起血糖降低，糖尿病者應(yīng)用要查血糖?！居梅ê蛣┝俊块_始5~10mg，每日3~4次，每3天可增加10~20mg，可漸增至每日200mg?！局苿科瑒┟科?0mg?！咀⒁馐马棥縿┝啃枰獋€體化。長期用藥必須阿替洛爾atenolol美托洛爾Metoprolol為選擇性的1受體阻斷藥，作用、臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及注意事項等同普萘洛爾。治療心絞痛時阿替洛爾口服每日一次，一次100mg，或25~50mg/次，1日2次；美托洛爾口服開始25~50mg/次，1日2~3次，以后根據(jù)需要可增加至每日450mg，分3次服。阿替洛爾卡維地洛：阻斷β2、β1和a受體，治療心絞痛、心功能不全和高血壓卡維地洛：阻斷β2、β1和a受體，常用于抗心絞痛的鈣拮抗藥：硝苯地平nifedipine心痛定維拉帕米verapamil異搏定地爾硫卓diltiazem硫氮卓酮哌克昔林perhexilline雙環(huán)己哌啶普尼拉明prenylamine心可定三、鈣通道阻滯藥

阻斷心臟及血管平滑肌的電壓依賴性鈣通道，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度阻滯。常用于抗心絞痛的鈣拮抗藥：三、鈣通道阻滯藥阻斷心臟及[抗心絞痛作用]1.降低心肌耗氧量：心肌收縮力↓，心率↓，血管平滑肌松弛，血壓↓，心臟負荷↓，心肌耗氧量↓。2.舒張冠狀血管：冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴張作用；增加側(cè)支循環(huán)。3.保護作用：缺血心肌細胞抑制Ca2+內(nèi)流而起保護作用。[抗心絞痛作用][臨床應(yīng)用]對變異型心絞痛效果好，穩(wěn)定型及心梗均有效硝苯地平（心痛定）：擴冠作用強，對變異型心絞痛最有效，尤適用伴高血壓者；維拉帕米（異博定）：擴冠作用弱，不單獨用于變異型心絞痛，對穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾合用抑制心收縮力及傳導，慎用。對伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導阻滯的心絞痛患者禁用地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛[臨床應(yīng)用]硝苯地平(心痛定)

變異型首選對伴有高血壓及心率加快者更適宜＋β受體阻斷藥合用維拉帕米(異搏定)：

不單獨用于變異型心絞痛；

＋β受體阻斷藥合用協(xié)同

慎用地爾硫卓：各型均可硝苯地平(心痛定)維拉帕米(異搏定)：地爾硫卓：各型均1.變異型心絞痛：最佳硝苯地平(心痛定)；2.更適合伴支氣管哮喘者；3.適合伴外周血管痙攣；4.少誘發(fā)心衰；

與β受體阻斷藥相比具有以下優(yōu)點1.變異型心絞痛：最佳硝苯地平(心痛定)；與β受體阻斷【不良反應(yīng)】有便秘、惡心、眩暈、頭痛、外周水腫、充血性心衰加重、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、皮疹、低血壓、心動過速等?！咀⒁馐马棥颗c受體阻斷藥合用時宜選用硝苯地平而不選用維拉帕米和地爾硫卓。硝苯地平長期給藥不宜突然停藥，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象【禁忌癥】維拉帕米與受體阻斷藥合用時可顯著抑制心肌收縮力及竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導，故對伴有心衰、竇房結(jié)或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯者禁用?！静涣挤磻?yīng)】有便秘、惡心、眩暈、頭痛、外【用法和劑量】硝苯地平：心絞痛發(fā)作舌下含服10mg；緩釋片口服每次30~60mg，每日1次。維拉帕米：口服每次40~80mg，每日3次；緩釋片口服每次120~240mg，每日1次。地爾硫卓：口服每次30mg，每日3～4次，飯前或睡前服；緩釋片口服每30~120mg，每日2次。【用法和劑量】【制劑】硝苯地平每片5mg，10mg。維拉帕米每片40mg。地爾硫卓每片30mg。

【制劑】復習思考題1硝酸甘油的主要藥理作用和臨床應(yīng)用是什么？（心絞痛、心梗、心衰）2硝酸甘油有哪些不良反應(yīng)？應(yīng)用上要注意什么？（劑量過大，停藥過快）3硝酸異山梨酯與硝酸甘油在作用上有何不同？4普萘洛爾治療心絞痛的機理是什么？5對變異型心絞痛能否應(yīng)用普萘洛爾治療？為什么？

復習思考題1硝酸甘油的主要藥理作用和臨床應(yīng)用6受體阻斷藥和硝酸異山梨酯合用在治療心絞痛上有何長處？7鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用機理是什么？8硝苯地平最適于治療哪種類型的心絞痛？維拉帕米和地爾硫卓在治療心絞痛上各有何特點？10維拉帕米對伴有何種疾病的心絞痛患者是禁用的？（心衰、傳導阻滯）6受體阻斷藥和硝酸異山梨酯合用在治療心絞謝謝謝謝1.個人墜落防護系統(tǒng)是用來把工作人員與固定掛點連接起來所必需的一整套產(chǎn)品，可完全防止出現(xiàn)從高處墜落的情況或是能完全地制止這種情況的發(fā)生。2.單獨使用這些產(chǎn)品不能對墜落提供防護。但是，如果這些構(gòu)件能夠良好的組合在一起，那么它們將形成一種對工作場所的安全和整體的墜落防護計劃都極其重要的個人墜落防護系統(tǒng)。3.如果安全繩沒有垂直地固定在工作場所上方，發(fā)生墜落時將使得工人在空中出現(xiàn)搖擺，并可能撞到其他物體上或撞到地面造成傷害。4.一個有才能的領(lǐng)導者會給所在的團隊或組織帶來成功的希望，使人們對他產(chǎn)生一種敬佩感。敬佩感是一種心理磁鐵，它會吸引人們自覺去接受影響力。5.老虎型給他明確方向的語言、讓他知道做這件事對他的好處，說話中要給他很肯定的感覺，不要懷疑他或不放心，直接說明不要拐彎抹角，請他記錄彼此溝通的內(nèi)容。6.孔雀型先聊輕松的話題再進入主題、運用圖畫方式進行溝通，對于事情就事論事不責罵當事人，給他贊揚及鼓勵，多運用一些肢休語言，可到熱鬧場合進行洽談。7.無尾熊型不要強勢與他溝通，溝通中運用一些溫馨的語言，可聊聊天再進入主題，交待任務(wù)不要一次太多，讓他知道你會協(xié)助他，經(jīng)常尋問這事情的進展，讓他知道在溝通中不要有所忌諱。8.貓頭鷹型不要強勢與他溝通，交待任務(wù)最好自行確認后再說，不講不實際的事不說沒有憑證的話，說話要完整化，任務(wù)分配時可分解數(shù)項告知，讓他知道事情做完的成敗會有人負責，對事不對人，不要批評他的專業(yè)。演示完畢，感謝聆聽！1.個人墜落防護系統(tǒng)是用來把工作人員與固定掛點連接起來所必需第21章抗心肌缺血藥中國醫(yī)科大學藥學院

郝麗英教授第21章抗心肌缺血藥中國醫(yī)科大學藥學院

郝麗英教授抗心絞痛藥根本原因：心肌供氧和需氧平衡失調(diào)心絞痛:

由冠狀動脈供血不足引起心肌急劇的短暫的缺血與缺氧引起的臨床綜合征,其典型的臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散?？剐慕g痛藥根本原因：心絞痛:由冠狀動脈供血不足引起心肌急劇勞累性自發(fā)性3.混合性心絞痛分型

3.混合性心絞痛分型分類：勞累性心絞痛：有增加心肌耗氧的誘因（勞累、情緒激動），休息或舌下含硝酸甘油后可緩解。自發(fā)性心絞痛:無明顯誘因（冠脈痙攣所致），包括休息時心絞痛、臥位性心絞痛、夜間性心絞痛、變異性心絞痛、梗塞后心絞痛等；混合型心絞痛:臨床上將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛。分類：心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)心絞痛發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)供氧：A、V氧分壓差冠狀動脈血流量需氧：可用心肌耗氧量衡量心臟代謝率合理的治療方法：恢復心肌供氧和需氧平衡①增加供氧－擴冠；②降低耗氧量心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)心絞痛發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)供氧：A、冠狀動脈閉塞與心肌梗塞冠狀動脈閉塞與冠心病冠狀動脈的儲備能力下降，治療上降低心肌對氧的需求量很重要冠狀動脈閉塞與心肌梗塞冠狀動脈閉塞與冠心病冠狀動脈的儲備能力耗氧量的估計：

三項乘積=收縮壓×心率×左心室射血時間；

二項乘積=收縮壓×心率；

影響心肌耗氧量和供氧量的因素耗氧量的估計：

三項乘積=收縮壓×心率×左心室射血時間；

二主要治療對策降低心肌的耗氧量、擴張冠狀動脈、改善冠脈供血是緩解心絞痛的主要對策。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素，臨床應(yīng)用抗血小板藥、抗血栓藥，也有助于心絞痛的防治。主要治療對策降低心肌的耗氧量、擴張冠狀動脈、改善冠脈供血是緩硝酸酯類藥β－R拮抗藥鈣通道阻滯藥2.分類抗心絞痛藥恢復心肌氧供需平衡的藥物1.定義：硝酸酯類藥2.分類抗心絞痛藥恢復心肌氧供需平衡的藥物1.定義一、硝酸酯類常用的硝酸酯類藥物：硝酸甘油(nitroglycerin)

硝酸異山梨酯(isosorbidedinitrate)

單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)

戊四硝酯(pentaerythrityltetranitrate)一、硝酸酯類常用的硝酸酯類藥物：抗心肌缺血藥介紹經(jīng)典課件整理

一百多年的歷史、起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟，是防治心絞痛最常用的藥物。

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】口服：首過消除明顯

F8%舌下：

F80%，1-2min起效，持續(xù)20-30min，半衰期2-4min；經(jīng)皮：2％軟膏，貼膜劑，提高持續(xù)時間肝代謝、腎排泄一百多年的歷史、起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟，是硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用及作用機制】

松弛平滑肌，尤以血管最明顯（體循環(huán)血管和冠狀血管）1.擴血管作用、降低心肌耗氧量：⑴擴張V，前負荷↓：回心血量↓→心室容積↓⑵擴張A，后負荷↓：外周阻力↓→心室射血阻力↓→左室內(nèi)壓↓→室壁張力↓硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用及作用機制2.心肌血液重分布，增加缺血區(qū)血流量（1）選擇性擴張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)流量；（2）促進側(cè)枝循環(huán)開放，缺血區(qū)血流灌注↑。尤其在冠狀動脈痙攣時更加明顯，2.心肌血液重分布，增加缺血區(qū)血流量尤其在冠狀動脈痙攣時心肌局部缺血時主動脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------心肌血液重分布心肌局部缺血時主動脈BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝抗心肌缺血藥介紹經(jīng)典課件整理3.增加心內(nèi)膜供血：（1）降低左室充盈壓，改善心室順應(yīng)性，使血液容易從心外膜流入心內(nèi)膜下區(qū)，增加心內(nèi)膜供血。（2）選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2，有利于缺血區(qū)PO2↑。3.增加心內(nèi)膜供血：左室舒張期末壓（LVDEP）和心室壁張力對心內(nèi)膜血流的影響直角分布左室舒張期末壓（LVDEP）和心室壁張力對心內(nèi)膜血流的影響直硝酸酯類舒張血管的作用機制硝酸酯類舒張血管的作用機制硝酸甘油舒張血管的作用機制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附

NOcGMP依賴的PK

鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物硝酸甘油舒張血管的作用機制(Fe2+)血管平滑肌舒張硝酸甘油是一氧化氮的供體Ca2+MLC-MLCPprod【臨床應(yīng)用】

預(yù)防和治療各種類型的心絞痛；治療心肌梗死，可縮小心梗時心肌損傷范圍治療充血性心力衰竭。急性呼吸衰竭和肺A高壓者?！窘砂Y】禁用于心肌梗死早期、嚴重貧血 青光眼、顱內(nèi)壓增高。孕婦和兒童慎用?！九R床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】

均由血管擴張所致。有頭痛，面部皮膚發(fā)紅，偶有眩暈、心悸和體位性低血壓的表現(xiàn)；大劑量反而加重心絞痛原因：可致血壓過低，冠狀動脈灌注壓過低，使交感神經(jīng)反射性興奮而引起心率加快心肌收縮力增加，耗氧量增加?！静涣挤磻?yīng)】均由血管擴張所致?！咀⒁馐马棥?/p>

長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，需加大劑量，但也加重不良反應(yīng)，停藥1~2周后耐受性消失；避免無間歇給藥。大量或長期用藥后需停藥時，應(yīng)逐漸減量停藥，以免心絞痛反跳；靜脈點滴時不能和其他藥品混合靜點?！咀⒁馐马棥縖藥物相互作用]＊與降壓藥、血管擴張藥合用，可增強降壓效 果作用。＊與交感胺類合用，可減弱其抗心絞痛作用。＊服藥期間禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代謝而易 引起低血壓。＊苯巴比妥加速硝酸甘油代謝而降低血藥濃度。＊可加強三環(huán)類抗抑郁藥的降壓作用，故慎用。[藥物相互作用]【用法和劑量】

成人常用量：舌下含服0.25~0.5mg/次,如需要5分鐘后可再用，每天不超過2mg。靜脈滴注，開始劑量按5g/分,可每3~5分鐘增加5g/分直至達到滿意效果，有效后則逐漸減小劑量和延長給藥時間，劑量要個體化?！居梅ê蛣┝俊靠谠E舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。硝酸甘油口訣舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）是硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)同硝酸甘油，口服預(yù)防心絞痛和心梗后心衰的長期治療；作用強度較弱，起效慢15～30min，作用持續(xù)時間長，２～４h，個體差異大。酒精可加重不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)禁酒。硝酸異山梨酯（消心痛isosorbidedinitrate【用法和劑量】

硝酸異山梨酯：治療心絞痛發(fā)作，舌下含服每次5mg，預(yù)防心絞痛，口服每次5~10mg，一日2~3次。緩釋片口服每次40~80mg，每8~12小時一次。靜脈滴注，最適濃度是1支10ml安瓶注入200ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中；或者5支5ml安瓶注入500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中，其最終濃度100mg/ml?！居梅ê蛣┝俊縿┝繎?yīng)個體化，靜滴開始劑量30mg/分，觀察半到一小時，如無不良反應(yīng)可加倍，一日1次10天一個療程。單硝酸異山梨酯：口服，每次20mg，一日2次必要時可增至一日3次?！局苿肯跛岙惿嚼骢ィ浩瑒┟科?.5mg，5mg，10mg。單硝酸異山梨酯：片劑每片20mg，40mg，60mg。緩釋片每片40mg。劑量應(yīng)個體化，靜滴開始劑量30mg/分，觀察半到一小時，如無二、受體阻斷藥

阻斷

受體，降低心肌耗氧量，已作為一線防治心絞痛的藥物可使心絞痛發(fā)作次數(shù)↓，改善缺血性心電圖，增加患者運動耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區(qū)代謝。二、受體阻斷藥阻斷受體，降低心肌耗氧量，已作非選擇性β受體阻斷藥：

普萘洛爾、吲哚洛爾選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾阻斷β1、β2、α受體

卡維地洛非選擇性β受體阻斷藥：阻斷β1、β2、α受體〔藥理作用〕1.β受體阻斷作用心肌收縮力↓,心率↓,心肌耗氧↓。不利處是增加心室容積，總體效應(yīng)是降低耗氧量2.改善心肌缺血區(qū)供血減慢心率，舒張期相對延長，有利于血液從心外膜流入心內(nèi)膜。3.心肌保護作用：阻斷受體可保護心肌細胞線粒體功能和結(jié)構(gòu)，維持缺血心肌的能量供應(yīng)。也能抑制血小板聚集，促進組織中氧與血紅蛋白分離，增加組織供氧。普萘洛爾（propranolol，心得安）〔藥理作用〕普萘洛爾（propranolol，心得安）【臨床應(yīng)用】

適于：勞力性心絞痛，對伴有高血壓、快速型心律失常者更適用?？捎糜冢杭毙孕募」Ｋ溃缙诤烷L期應(yīng)用可顯著降低死亡率。禁用于：變異性心絞痛，因阻斷2受體，受體興奮，冠狀動脈痙攣加重心絞痛。

用于對硝酸甘油類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛，尤其適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者。【臨床應(yīng)用】用于對硝酸甘油類不敏感或療效差的穩(wěn)【聯(lián)合用藥】β阻斷藥和硝酸酯類合用：協(xié)同降低耗氧量；β阻斷藥對抗硝酸酯類引起的心率加快；硝酸酯類可縮小β阻斷藥所致的心室容積增大和射血時間延長；通常普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，因作用時間相近?！韭?lián)合用藥】β阻斷藥和硝酸酯類合用：【不良反應(yīng)】

常見眩暈和心率過慢；少見有支氣管痙攣和呼吸困難；罕見發(fā)熱、皮疹和咽痛（粒細胞減少）?！窘砂Y】

禁用于支氣管哮喘，心源性休克，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，重度心力衰竭，竇性心動過緩。對甲狀腺功能低下，肝腎功能低下，糖尿病，充血性心衰者慎用?！静涣挤磻?yīng)】【注意事項】劑量需要個體化。長期用藥必須逐漸減量停藥，一般為2周，至少需經(jīng)3天；該藥可引起血糖降低，糖尿病者應(yīng)用要查血糖?！居梅ê蛣┝俊块_始5~10mg，每日3~4次，每3天可增加10~20mg，可漸增至每日200mg。【制劑】片劑每片10mg?！咀⒁馐马棥縿┝啃枰獋€體化。長期用藥必須阿替洛爾atenolol美托洛爾Metoprolol為選擇性的1受體阻斷藥，作用、臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及注意事項等同普萘洛爾。治療心絞痛時阿替洛爾口服每日一次，一次100mg，或25~50mg/次，1日2次；美托洛爾口服開始25~50mg/次，1日2~3次，以后根據(jù)需要可增加至每日450mg，分3次服。阿替洛爾卡維地洛：阻斷β2、β1和a受體，治療心絞痛、心功能不全和高血壓卡維地洛：阻斷β2、β1和a受體，常用于抗心絞痛的鈣拮抗藥：硝苯地平nifedipine心痛定維拉帕米verapamil異搏定地爾硫卓diltiazem硫氮卓酮哌克昔林perhexilline雙環(huán)己哌啶普尼拉明prenylamine心可定三、鈣通道阻滯藥

阻斷心臟及血管平滑肌的電壓依賴性鈣通道，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度阻滯。常用于抗心絞痛的鈣拮抗藥：三、鈣通道阻滯藥阻斷心臟及[抗心絞痛作用]1.降低心肌耗氧量：心肌收縮力↓，心率↓，血管平滑肌松弛，血壓↓，心臟負荷↓，心肌耗氧量↓。2.舒張冠狀血管：冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴張作用；增加側(cè)支循環(huán)。3.保護作用：缺血心肌細胞抑制Ca2+內(nèi)流而起保護作用。[抗心絞痛作用][臨床應(yīng)用]對變異型心絞痛效果好，穩(wěn)定型及心梗均有效硝苯地平（心痛定）：擴冠作用強，對變異型心絞痛最有效，尤適用伴高血壓者；維拉帕米（異博定）：擴冠作用弱，不單獨用于變異型心絞痛，對穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾合用抑制心收縮力及傳導，慎用。對伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導阻滯的心絞痛患者禁用地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛[臨床應(yīng)用]硝苯地平(心痛定)

變異型首選對伴有高血壓及心率加快者更適宜＋β受體阻斷藥合用維拉帕米(異搏定)：

不單獨用于變異型心絞痛；

＋β受體阻斷藥合用協(xié)同

慎用地爾硫卓：各型均可硝苯地平(心痛定)維拉帕米(異搏定)：地爾硫卓：各型均1.變異型心絞痛：最佳硝苯地平(心痛定)；2.更適合伴支氣管哮喘者；3.適合伴外周血管痙攣；4.少誘發(fā)心衰；

與β受體阻斷藥相比具有以下優(yōu)點1.變異型心絞痛：最佳硝苯地平(心痛定)；與β受體阻斷【不良反應(yīng)】有便秘、惡心、眩暈、頭痛、外周水腫、充血性心衰加重、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、皮疹、低血壓、心動過速等?！咀⒁馐马棥颗c受體阻斷藥合用時宜選用硝苯地平而不選用維拉帕米和地爾