護(hù)理查房綜合性課件護(hù)理查房綜合性課件1肺部感染1.定義及病因2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查4.治療5.治療初評價6.護(hù)理要點肺部感染1.定義及病因21.定義及病因定義：亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染是常見和最重要的感染之一。肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。病因：肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見，肺炎以細(xì)菌感染常見。1.定義及病因定義：亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染是常見和3護(hù)理查房綜合性課件4護(hù)理查房綜合性課件54.治療抗感染是治療的最主要環(huán)節(jié)。對癥支持治療并發(fā)癥的處理經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能的病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素。4.治療抗感染是治療的最主要環(huán)節(jié)。65.治療初評價一般在治療48-72小時對病情進(jìn)行評價。有效：體溫下降，呼吸道癥狀改善、白細(xì)胞比例恢復(fù)正常、X射線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無效：癥狀無改善或加重，或一度改善復(fù)又惡化。需仔細(xì)分析原因，做必要的檢查，重新調(diào)整治療方案。5.治療初評價一般在治療48-72小時對病情進(jìn)行評價。79床朱國珊70歲66330T:37.0℃P：108次/分R：25次/分BP：169/64mmHg因“發(fā)熱10天”由門診擬“肺部感染”于2015年04月16日10：30收入院?？滔拢夯颊呱裰厩?，較煩躁，喉中痰鳴音時作，痰黃粘痰，不易咯出，納谷可，大便未解，小便失禁。全身多處壓瘡，左背部7cm×8cmⅠ期壓瘡，右背部20cm×12cmⅠ期壓瘡，左髖部7cm×6cmⅠ期壓瘡，右髖部8cm×8cmⅠ期壓瘡骶尾部14cm×12cmⅢ期壓瘡，腰部20cm×2cmⅡ期壓瘡，左足外踝4cm×4cmⅢ期壓瘡，左內(nèi)踝上方處4cm×3cm破潰。9床朱國珊70歲66330T:37.0℃8既往史“冠心病”20余年，未正規(guī)治療；患有“老年性癡呆、腦梗死”病史7年，去年1月我院確診“繼發(fā)性癲癇”，未服藥治療，之后再次發(fā)作3次，具體情況不詳今年03月繼發(fā)性癲癇發(fā)作時，從椅子上跌倒，致左股骨頸骨折，我院就診后給予保守治療.既往史“冠心病”20余年，未正規(guī)治療；9輔助檢查末梢隨機(jī)血糖：6.0mmol/L；血常規(guī)示：中性細(xì)胞比率85.71%，淋巴細(xì)胞比率8.02%，超敏C反應(yīng)蛋白56mg/L；白細(xì)胞15.52*10^9/L；血紅蛋白93g/L；生化：總蛋白：58.9g/L尿酸79.4ummol/L腎功能電解質(zhì)：鈉133mmol/L鈣1.94mmol/L肌酐46.5ummol/L尿酸107.8ummol/L血氣分析：pH(修正值)7.47，氧分壓164mmHg心電圖：竇性心律，竇性心動過速。尿常規(guī)：隱血+++鏡檢紅細(xì)胞++蛋白質(zhì)：弱陽性痰涂片：革蘭陽性球菌真菌鮑曼氏不動桿菌（5.23隔離）腫瘤指標(biāo)：糖類抗原125105.1U/mL，細(xì)胞角質(zhì)蛋白片段195.53ng/mL，前列腺特異抗原19.58ng/mL，游離前列腺抗原3.47ng/mL，F(xiàn)PSA/PSA0.18，神經(jīng)元特異性烯醇化酶18.86ng/mL，不排除消化道及前列腺癌的可能。輔助檢查末梢隨機(jī)血糖：6.0mmol/L；10診斷中醫(yī)診斷：肺熱病痰熱蘊肺西醫(yī)診斷：1.肺部感染

2.老年性癡呆

3.腦梗死后遺癥

4.壓瘡

5.繼發(fā)性癲癇

6.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ級（NYHA分級）

7.左股骨頸骨折后診斷中醫(yī)診斷：肺熱病11治療.ICU特級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，病重，記錄24小時出入量，心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心率、指脈氧。完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗、血生化、CRP、AFP、CEA、凝血功能全套、痰培養(yǎng)+藥敏等檢查。治療上予頭孢他啶、左氧氟沙星、溴己新、奧拉西坦、前列地爾、復(fù)方氨基酸、谷氨酰胺、鈉鉀鈣鎂注射液、氯化鉀等藥以抗感染、止咳化痰、營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療；患者長期臥床，氣滯血瘀，給予參芎葡萄糖注射液予以活血化瘀治療。治療.ICU特級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，病重，記錄24小時出入量12治療4.19患者口腔黏膜破潰，給予西瓜霜噴霧外用；21:00，患者突發(fā)氣喘，呼吸急促，喉中痰鳴音明顯，心率增快，立即給予靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉、呋塞米、二羥丙茶堿解痙平喘、利尿治療。21:45，呼吸費力，指脈氧下降40%，心室率增快，給予床邊搶救，再次給予靜脈注射二羥丙茶堿、甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，并給予尼可剎米興奮呼吸治療。治療后病情逐漸緩解.4.2003:00，指脈氧上升至95%左右，繼觀?；颊吒篂a，暫先給予鼻飼洛哌丁胺、雙歧桿菌三聯(lián)活菌予以止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群治療.4.24今晨06:00患者發(fā)熱，予物理降溫后體溫有所下降。5.4患者抗感染治療2周余，目前咳痰及氣喘等癥狀改善，提示感染好轉(zhuǎn)，停頭孢他啶及莫西沙星，改為阿莫西林克拉維酸鉀靜滴抗感染；治療4.19患者口腔黏膜破潰，給予西瓜霜噴霧外用；13治療5.10外周靜脈通道建立困難，行右股深靜脈置管術(shù)，直入深度13cm。5.11總蛋白54.3g/L，白蛋白24.4g/L，堿性磷酸酶159U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶73U/L，肌酸激酶17U/L，肌酐44.3umol/L，尿酸75.4umol/L，鈉128mmol/L，提示低蛋白血癥明顯，低鈉血癥，肝功能較前好轉(zhuǎn)；血常規(guī)：血紅蛋白103g/L，紅細(xì)胞壓積33.6%，中性細(xì)胞比率76.24%，超敏C反應(yīng)蛋白11mg/L，提示貧血，感染較前稍好轉(zhuǎn)。05.15患者小便有白色絮狀物，予查尿常規(guī)：酸堿度7.5，維生素C+-mmol/L，隱血++，蛋白質(zhì)+，白細(xì)胞++，鏡檢白細(xì)胞3-5個/HP，鏡檢紅細(xì)胞+個/HP，予生理鹽水沖洗。5.30尿常規(guī)：酸堿度8，隱血++，蛋白質(zhì)弱陽性，白細(xì)胞弱陽性,余正常?；颊呓?jīng)綜合治療后病情較前好轉(zhuǎn).治療5.10外周靜脈通道建立困難，行右股深靜脈置管14護(hù)理診斷：現(xiàn)患者入科后第48天，現(xiàn)擬護(hù)理診斷如下：痰阻氣道有窒息的危險體溫過高有導(dǎo)管滑脫的可能有皮膚完整性受損的危險軀體功能障礙營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷：現(xiàn)患者入科后第48天，現(xiàn)擬護(hù)理診斷如下：15痰阻氣道：與無法自主咳痰有關(guān)目標(biāo)：患者痰液有效清除措施：

1.保持病室溫濕度適宜，防止呼吸道干燥

2.床邊備吸痰盤，密切觀察生命體征、指脈氧，若患者煩躁不安，指脈氧下降，喉中痰鳴音時作等情況及時吸痰清除口鼻分泌物

3.定時翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出

4.遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液評價：患者痰液被有效清除痰阻氣道：與無法自主咳痰有關(guān)目標(biāo)：患者痰液有效清除16有窒息的危險：與患者呼吸道分泌物過多無法自主咳出有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無窒息措施：1.密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、心率、意識情況等方面的變化。2.保障呼吸道通暢，吸氧，床邊備吸痰用物，備舌鉗，開口器，及時吸痰，保持呼吸道通暢。3.給予患者鼻飼流質(zhì)飲食時，床頭抬高30°，喂畢保持床頭抬高30min.平臥時頭偏向一側(cè),床頭抬高15°。4.一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救。評價：患者住院期間未發(fā)生窒息

有窒息的危險：與患者呼吸道分泌物過多無法自主咳出有關(guān)目標(biāo)：患17體溫過高：與機(jī)體肺部感染有關(guān)目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常措施：1.觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時處理2.采用物理降溫3.保持床單元清潔干燥，條件允許著棉質(zhì)柔軟衣物4.經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開水5.遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物評價：患者時有低熱體溫過高：與機(jī)體肺部感染有關(guān)目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常18有導(dǎo)管滑脫的可能目標(biāo)：患者住院期間各個導(dǎo)管均在位，引流通暢措施：1.加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢，導(dǎo)管標(biāo)識清晰明確，導(dǎo)管到期及時更換。2.妥善固定各管路，翻身時防止?fàn)坷?，翻身畢檢查管路有無滑脫，是否在位，是否固定到位。檢查完畢方可離開。3.一旦發(fā)生滑脫，及時處理。評價：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫有導(dǎo)管滑脫的可能目標(biāo)：患者住院期間各個導(dǎo)管均在位，引流通暢19有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間全身多處壓瘡較前好轉(zhuǎn)措施：1.予每2小時翻身拍背，根據(jù)患者皮膚狀況更換翻身時間，間隔不少于2小時，翻身時防止拖拉拽2.保持床單元清潔干燥，及時更換濕漉污染衣物，予平臥氣墊床3.使用軟枕保護(hù)骨隆突處4.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力5.傷口處藥物外敷，遵循傷口濕性愈合原理，保持傷口周圍濕性環(huán)境評價:患者全身多處壓瘡較前好轉(zhuǎn)（2015-5-16）骶尾部5cm*4cmⅡ期壓瘡有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)目標(biāo)：患20軀體功能障礙：與患者骨折有關(guān)目標(biāo)：滿足患者的生活需求措施：1.每日予患者口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、晨晚間護(hù)理、各管道護(hù)理使患者感到舒適。2.床欄保護(hù)防止患者墜床3.翻身時注意保持肢體功能位4.各項生命指標(biāo)平穩(wěn)時及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉評價：患者在住院期間生活需求得到滿足軀體功能障礙：與患者骨折有關(guān)目標(biāo)：滿足患者的生活需求21營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：病人能達(dá)到計劃標(biāo)準(zhǔn)的攝入量措施：1.經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)2.準(zhǔn)確記錄每日的出入量3.遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補充腸內(nèi)營養(yǎng)液4.必要時予靜脈內(nèi)補充脂肪乳、氨基酸、蛋白等評價：患者能得到相應(yīng)的營養(yǎng)攝入營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：病人能達(dá)到計22謝謝！謝謝！23護(hù)理查房綜合性課件護(hù)理查房綜合性課件24肺部感染1.定義及病因2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查4.治療5.治療初評價6.護(hù)理要點肺部感染1.定義及病因251.定義及病因定義：亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染是常見和最重要的感染之一。肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。病因：肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見，肺炎以細(xì)菌感染常見。1.定義及病因定義：亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染是常見和26護(hù)理查房綜合性課件27護(hù)理查房綜合性課件284.治療抗感染是治療的最主要環(huán)節(jié)。對癥支持治療并發(fā)癥的處理經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能的病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素。4.治療抗感染是治療的最主要環(huán)節(jié)。295.治療初評價一般在治療48-72小時對病情進(jìn)行評價。有效：體溫下降，呼吸道癥狀改善、白細(xì)胞比例恢復(fù)正常、X射線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無效：癥狀無改善或加重，或一度改善復(fù)又惡化。需仔細(xì)分析原因，做必要的檢查，重新調(diào)整治療方案。5.治療初評價一般在治療48-72小時對病情進(jìn)行評價。309床朱國珊70歲66330T:37.0℃P：108次/分R：25次/分BP：169/64mmHg因“發(fā)熱10天”由門診擬“肺部感染”于2015年04月16日10：30收入院?？滔拢夯颊呱裰厩?，較煩躁，喉中痰鳴音時作，痰黃粘痰，不易咯出，納谷可，大便未解，小便失禁。全身多處壓瘡，左背部7cm×8cmⅠ期壓瘡，右背部20cm×12cmⅠ期壓瘡，左髖部7cm×6cmⅠ期壓瘡，右髖部8cm×8cmⅠ期壓瘡骶尾部14cm×12cmⅢ期壓瘡，腰部20cm×2cmⅡ期壓瘡，左足外踝4cm×4cmⅢ期壓瘡，左內(nèi)踝上方處4cm×3cm破潰。9床朱國珊70歲66330T:37.0℃31既往史“冠心病”20余年，未正規(guī)治療；患有“老年性癡呆、腦梗死”病史7年，去年1月我院確診“繼發(fā)性癲癇”，未服藥治療，之后再次發(fā)作3次，具體情況不詳今年03月繼發(fā)性癲癇發(fā)作時，從椅子上跌倒，致左股骨頸骨折，我院就診后給予保守治療.既往史“冠心病”20余年，未正規(guī)治療；32輔助檢查末梢隨機(jī)血糖：6.0mmol/L；血常規(guī)示：中性細(xì)胞比率85.71%，淋巴細(xì)胞比率8.02%，超敏C反應(yīng)蛋白56mg/L；白細(xì)胞15.52*10^9/L；血紅蛋白93g/L；生化：總蛋白：58.9g/L尿酸79.4ummol/L腎功能電解質(zhì)：鈉133mmol/L鈣1.94mmol/L肌酐46.5ummol/L尿酸107.8ummol/L血氣分析：pH(修正值)7.47，氧分壓164mmHg心電圖：竇性心律，竇性心動過速。尿常規(guī)：隱血+++鏡檢紅細(xì)胞++蛋白質(zhì)：弱陽性痰涂片：革蘭陽性球菌真菌鮑曼氏不動桿菌（5.23隔離）腫瘤指標(biāo)：糖類抗原125105.1U/mL，細(xì)胞角質(zhì)蛋白片段195.53ng/mL，前列腺特異抗原19.58ng/mL，游離前列腺抗原3.47ng/mL，F(xiàn)PSA/PSA0.18，神經(jīng)元特異性烯醇化酶18.86ng/mL，不排除消化道及前列腺癌的可能。輔助檢查末梢隨機(jī)血糖：6.0mmol/L；33診斷中醫(yī)診斷：肺熱病痰熱蘊肺西醫(yī)診斷：1.肺部感染

2.老年性癡呆

3.腦梗死后遺癥

4.壓瘡

5.繼發(fā)性癲癇

6.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ級（NYHA分級）

7.左股骨頸骨折后診斷中醫(yī)診斷：肺熱病34治療.ICU特級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，病重，記錄24小時出入量，心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心率、指脈氧。完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗、血生化、CRP、AFP、CEA、凝血功能全套、痰培養(yǎng)+藥敏等檢查。治療上予頭孢他啶、左氧氟沙星、溴己新、奧拉西坦、前列地爾、復(fù)方氨基酸、谷氨酰胺、鈉鉀鈣鎂注射液、氯化鉀等藥以抗感染、止咳化痰、營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療；患者長期臥床，氣滯血瘀，給予參芎葡萄糖注射液予以活血化瘀治療。治療.ICU特級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，病重，記錄24小時出入量35治療4.19患者口腔黏膜破潰，給予西瓜霜噴霧外用；21:00，患者突發(fā)氣喘，呼吸急促，喉中痰鳴音明顯，心率增快，立即給予靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉、呋塞米、二羥丙茶堿解痙平喘、利尿治療。21:45，呼吸費力，指脈氧下降40%，心室率增快，給予床邊搶救，再次給予靜脈注射二羥丙茶堿、甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，并給予尼可剎米興奮呼吸治療。治療后病情逐漸緩解.4.2003:00，指脈氧上升至95%左右，繼觀?；颊吒篂a，暫先給予鼻飼洛哌丁胺、雙歧桿菌三聯(lián)活菌予以止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群治療.4.24今晨06:00患者發(fā)熱，予物理降溫后體溫有所下降。5.4患者抗感染治療2周余，目前咳痰及氣喘等癥狀改善，提示感染好轉(zhuǎn)，停頭孢他啶及莫西沙星，改為阿莫西林克拉維酸鉀靜滴抗感染；治療4.19患者口腔黏膜破潰，給予西瓜霜噴霧外用；36治療5.10外周靜脈通道建立困難，行右股深靜脈置管術(shù)，直入深度13cm。5.11總蛋白54.3g/L，白蛋白24.4g/L，堿性磷酸酶159U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶73U/L，肌酸激酶17U/L，肌酐44.3umol/L，尿酸75.4umol/L，鈉128mmol/L，提示低蛋白血癥明顯，低鈉血癥，肝功能較前好轉(zhuǎn)；血常規(guī)：血紅蛋白103g/L，紅細(xì)胞壓積33.6%，中性細(xì)胞比率76.24%，超敏C反應(yīng)蛋白11mg/L，提示貧血，感染較前稍好轉(zhuǎn)。05.15患者小便有白色絮狀物，予查尿常規(guī)：酸堿度7.5，維生素C+-mmol/L，隱血++，蛋白質(zhì)+，白細(xì)胞++，鏡檢白細(xì)胞3-5個/HP，鏡檢紅細(xì)胞+個/HP，予生理鹽水沖洗。5.30尿常規(guī)：酸堿度8，隱血++，蛋白質(zhì)弱陽性，白細(xì)胞弱陽性,余正常?；颊呓?jīng)綜合治療后病情較前好轉(zhuǎn).治療5.10外周靜脈通道建立困難，行右股深靜脈置管37護(hù)理診斷：現(xiàn)患者入科后第48天，現(xiàn)擬護(hù)理診斷如下：痰阻氣道有窒息的危險體溫過高有導(dǎo)管滑脫的可能有皮膚完整性受損的危險軀體功能障礙營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷：現(xiàn)患者入科后第48天，現(xiàn)擬護(hù)理診斷如下：38痰阻氣道：與無法自主咳痰有關(guān)目標(biāo)：患者痰液有效清除措施：

1.保持病室溫濕度適宜，防止呼吸道干燥

2.床邊備吸痰盤，密切觀察生命體征、指脈氧，若患者煩躁不安，指脈氧下降，喉中痰鳴音時作等情況及時吸痰清除口鼻分泌物

3.定時翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出

4.遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液評價：患者痰液被有效清除痰阻氣道：與無法自主咳痰有關(guān)目標(biāo)：患者痰液有效清除39有窒息的危險：與患者呼吸道分泌物過多無法自主咳出有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無窒息措施：1.密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、心率、意識情況等方面的變化。2.保障呼吸道通暢，吸氧，床邊備吸痰用物，備舌鉗，開口器，及時吸痰，保持呼吸道通暢。3.給予患者鼻飼流質(zhì)飲食時，床頭抬高30°，喂畢保持床頭抬高30min.平臥時頭偏向一側(cè),床頭抬高15°。4.一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救。評價：患者住院期間未發(fā)生窒息

有窒息的危險：與患者呼吸道分泌物過多無法自主咳出有關(guān)目標(biāo)：患40體溫過高：與機(jī)體肺部感染有關(guān)目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常措施：1.觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時處理2.采