31病室新護士護理文書培訓201731病室新護士護理文書培訓2017Contents新護士護理文書常見問題1三測單繪制問題2臨時醫(yī)囑單的簽字問題3護理記錄書寫問題1Contents新護士護理文書常見問題1三測單繪制問題2臨時最新31病室新護士護理文書培訓教學文案課件最新31病室新護士護理文書培訓教學文案課件最新31病室新護士護理文書培訓教學文案課件三測單的繪制診療事件：“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。5三測單的繪制診療事件：“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”

入院、出院時間處存在問題

1、入院時間標記，發(fā)生時間為入科時間，顯示時間為就近原則。四測標記在顯示時間點，并且四測不能缺（經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者上午入科，下午三點做的四測就錄制在3點了，這個謝輝有出現(xiàn)過，單獨教過）2、出院時間點，今出標記在11：00，明日出院標記第二天7：006

入院、出院時間處存在問題

1、入院時間標記，發(fā)生時間為入科三測單的繪制7三測單的繪制7

洗腸，大便次數(shù)，無尿的記錄

1、三測單依賴實習同學，畫過后無人檢查。2、洗腸前大便次數(shù)，洗腸的次數(shù)和洗腸后大便次數(shù)需要登記（由執(zhí)行護士觀察和記錄）。3、血管假性動脈瘤的患者，許多都是腎衰患者，無尿的標記錯誤，（-或者0表示）4、胰腺炎患者腸麻痹時無大便，使用通便藥后大便次數(shù)經(jīng)常很多，三測單無明顯體現(xiàn)。8

洗腸，大便次數(shù)，無尿的記錄

1、三測單依賴實習同學，畫99三測單的繪制何為發(fā)熱（曾經(jīng)看到莎莎把37.4定位發(fā)熱）發(fā)熱時三測單連續(xù)性的繪制總是缺少1、體溫在37.5~38.4時，應該在發(fā)熱時間點后連續(xù)三次。（如19點發(fā)熱，23，3，7點）2、體溫在38.5~39.0時，連續(xù)四次。3、超過39.0時，連續(xù)六次都必須有記錄。且每次體溫還需同步到護理記錄單10三測單的繪制何為發(fā)熱（曾經(jīng)看到莎莎把37.4定位發(fā)熱）10三測單的繪制39.0度以上，行物理降溫后0.5-1小時內(nèi)復測體溫，標在同一點的三測單降溫體溫欄內(nèi)，護理記錄也要求書寫。11三測單的繪制39.0度以上，行物理降溫后0.5-1小時內(nèi)復測三測單的繪制入院/轉(zhuǎn)入患者前三天，每天三次（7、15、19）發(fā)熱后降至正常3天，每天3次，后每天一次手術(shù)后7天內(nèi)每天3次12三測單的繪制入院/轉(zhuǎn)入患者前三天，每天三次（7、15、19）三測單的繪制出院今天出院標在11：00（除特殊情況外）明日出院標在次日7：0013三測單的繪制出院13三測單的繪制脈搏短絀時，三測單要分別標出脈搏和心率以紅圈“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿14三測單的繪制脈搏短絀時，三測單要分別標出脈搏和心率14三測單的繪制血壓、體重的記錄新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應日期的欄目內(nèi)；因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車/輪椅”或“臥床”表示。7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓。15三測單的繪制血壓、體重的記錄15三測單的繪制身高的記錄患者入院時視病情測量身高并記錄。16三測單的繪制身高的記錄16三測單的繪制藥物過敏史的記錄患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應日期相關欄目內(nèi)填寫藥名。17三測單的繪制藥物過敏史的記錄17長期醫(yī)囑單醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的長期醫(yī)囑停止。長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次18長期醫(yī)囑單醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的長期醫(yī)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是用來記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的，一般僅執(zhí)行一次、有效時間在24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑；部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查等，有效時間可在24小時以上。19臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是用來記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指臨時醫(yī)囑單“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑禁食、備皮等醫(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行護士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間20臨時醫(yī)囑單“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)臨時醫(yī)囑單因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護理記錄單中注明。21臨時醫(yī)囑單因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名22臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取臨時醫(yī)囑單需要雙簽名的（血型、合血、輸血）23臨時醫(yī)囑單需要雙簽名的（血型、合血、輸血）23護理文書書寫基本要求護理文書是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。24護理文書書寫基本要求護理文書是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應護理記錄單病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法，了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。追蹤效果并記錄25護理記錄單病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過護理記錄單常見問題發(fā)熱患者記錄缺少連續(xù)性術(shù)后第一天的病情記錄缺少針對性手術(shù)當天生命體征監(jiān)測未按要求書寫病情記錄，每班記錄存在缺失病情變化后，跌倒和壓瘡評估不及時26護理記錄單常見問題發(fā)熱患者記錄缺少連續(xù)性術(shù)后第一天的病情記錄護理記錄單手術(shù)、介入后患者病危、病重患者特殊檢查后病情變化時首次記錄護理文書要改日期，系統(tǒng)默認入院日期27護理記錄單手術(shù)、介入后患者27手術(shù)患者手術(shù)名稱要正確，第一次記錄要有體溫28手術(shù)患者手術(shù)名稱要正確，第一次記錄要有體溫28手術(shù)患者按護理常規(guī)監(jiān)測生命體征術(shù)后宣教變化時護理記錄術(shù)后評估29手術(shù)患者按護理常規(guī)監(jiān)測生命體征29護理記錄單病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘。（每次書寫時要標注病情，醫(yī)囑改變情時要在病情欄內(nèi)記錄）護理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性的護理措施與效果等。30護理記錄單病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次護理記錄單管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等，觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護理措施及效果。首次記錄24小時尿量要以實際時間為準。31護理記錄單管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿護理記錄單32護理記錄單32所有入院時都進行風險評估，高危壓瘡在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措施動態(tài)評估：高危壓瘡一周后，術(shù)中時間超過2H,病情變化時再度評估，評估是高危的在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措施皮膚病情觀察一欄我院落實預防壓瘡的有效護理措施風險評估

傷口記錄傷口覆蓋了敷料的：對傷口的描寫只在換藥時描述即可備注：皮膚好的描述為完整有問題的皮膚描述為：壓瘡、破損、青紫、刮痧、浸漬等好轉(zhuǎn)、減退、縮小至CMXCM或者同前傷口暴露：每班對皮膚處進行描述；所有入院時都進行風險評估，高危壓瘡在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措A患者入院時（轉(zhuǎn)入時）B高?；颊咭恢芎驝患者病情變化時（動態(tài)評估）D患者跌倒后重點難點跌倒記錄什么時候?qū)慉患者入院時（轉(zhuǎn)入時）B高危患者一周后C患者病情變化時（動態(tài)睡眠紊亂意識障礙視力障礙有體位性低血壓表現(xiàn)排尿排便需要他人幫助行走不穩(wěn)使用特殊藥物病情變化跌倒記錄怎么寫睡眠紊亂意識障礙有體位性低排尿排便需要行走不穩(wěn)使用特殊藥物病危急值的書寫問題1、接到危急值后，因醫(yī)生沒有處置就沒寫。其實我們科室許多肝硬化的病人，凝血PT里面經(jīng)常有危急值，但醫(yī)生無醫(yī)囑處置，但是護士的書寫必須要有，如預防碰傷，跌倒等。還有高鉀，低鉀，高鈉，心肌酶等。36危急值的書寫問題1、接到危急值后，因醫(yī)生沒有處置就沒寫。36搶救記錄的書寫病情變化或心跳、呼吸停止的同時，應在病情欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改變情況；何時采取何種救治措施使用簡易呼吸器及呼吸機的患者，要在病情欄內(nèi)據(jù)實描述，生命體征欄內(nèi)只記錄自主呼吸搶救記錄應10-15分鐘描敘一次生命體征37搶救記錄的書寫病情變化或心跳、呼吸停止的同時，應在病情欄內(nèi)描搶救記錄的書寫靜點升壓藥、降壓藥物應記錄每分鐘多少滴。改變滴數(shù)或停用時也要記錄。如：原已有升壓藥物靜點，病情變化時血壓測不到，應記錄為：加快升壓藥滴速至x滴/分,并在30分鐘內(nèi)有復測結(jié)果。38搶救記錄的書寫靜點升壓藥、降壓藥物應記錄每分鐘多少滴。改變滴搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應該為“0/0”，心電監(jiān)護上的數(shù)據(jù)（心率、呼吸、血壓、血氧）為建立人工循環(huán)后的數(shù)據(jù)，記錄時要注意區(qū)別。心跳停止后不可能有血壓，請大家注意！39搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應該為“0/0”，心搶救記錄的書寫每個用藥時間相對應的體征欄及記錄欄內(nèi)都應有體征、病情及用藥效果觀察記錄，病人的心率（有心電監(jiān)護時）或脈搏（無心電監(jiān)護時，脈搏微弱摸不到時要用聽診器聽心率，記錄在心率欄并在記錄欄中如實書寫）、呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時）、瞳孔、意識狀態(tài)欄不能空項，如為0必須如實填寫0。40搶救記錄的書寫每個用藥時間相對應的體征欄及記錄欄內(nèi)都應有體征搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應該為“0/0”，心電監(jiān)護上的數(shù)據(jù)（心率、呼吸、血壓、血氧）為建立人工循環(huán)后的數(shù)據(jù)，記錄時要注意區(qū)別。有心電監(jiān)護病人呼吸、心跳停止后在病情欄內(nèi)記錄：呼吸、心跳停止，心電監(jiān)護示呈直線。41搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應該為“0/0”，心搶救記錄的書寫心電示波為室顫時應描敘為：患者心電示波為室顫遵醫(yī)囑與雙向非同步電除顫一次，能量200J。42搶救記錄的書寫心電示波為室顫時應描敘為：患者心電示波為室顫遵搶救記錄的書寫搶救時間(開始搶救的時間和搶救結(jié)束的時間)要與搶救記錄的相關內(nèi)容一致。如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者死亡時間（精確到分鐘）要與護理記錄、醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病案首頁上的患者死亡時間一致43搶救記錄的書寫搶救時間(開始搶救的時間和搶救結(jié)束的時間)要與搶救記錄的書寫用藥的同一時間內(nèi)病情變化欄不可寫停止搶救。應推后幾分鐘，停止搶救時間、尸體料理時間、死亡小結(jié)時間必須錯開幾分鐘。搶救急、重、危患者不能及時書寫護理記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。家屬對死亡有爭議時必須馬上補記。44搶救記錄的書寫用藥的同一時間內(nèi)病情變化欄不可寫停止搶救。應推搶救記錄的書寫病人的心率或脈搏呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時）、瞳孔、意識狀態(tài)的內(nèi)容需記錄至停止搶救的同一時間。危重病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院也都要測量生命體征，觀察意識、瞳孔并做好記錄。已死亡的病人按出院走的，生命體征數(shù)據(jù)不能為“0”45搶救記錄的書寫病人的心率或脈搏呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度搶救記錄的書寫如死亡患者心電圖這樣描述“心電圖呈一直線”，雖然讓人看了一目了然，但不是醫(yī)學術(shù)語，應這樣描述：經(jīng)CPR30分鐘后，患者無自主呼吸，無自主心跳，大動脈搏動消失，瞳孔散大致邊緣固定，停止胸外心臟按壓后心電圖顯示心電（心率、心律）為一直線”，臨床死亡46搶救記錄的書寫如死亡患者心電圖這樣描述“心電圖呈一直線”護理文書：

用醫(yī)學的術(shù)語記錄你所做的、告知患者及家屬的事，并觀察效果。47護理文書：47ThankYou!ThankYou!此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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入院、出院時間處存在問題

1、入院時間標記，發(fā)生時間為入科時間，顯示時間為就近原則。四測標記在顯示時間點，并且四測不能缺（經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者上午入科，下午三點做的四測就錄制在3點了，這個謝輝有出現(xiàn)過，單獨教過）2、出院時間點，今出標記在11：00，明日出院標記第二天7：0056

入院、出院時間處存在問題

1、入院時間標記，發(fā)生時間為入科三測單的繪制57三測單的繪制7

洗腸，大便次數(shù)，無尿的記錄

1、三測單依賴實習同學，畫過后無人檢查。2、洗腸前大便次數(shù)，洗腸的次數(shù)和洗腸后大便次數(shù)需要登記（由執(zhí)行護士觀察和記錄）。3、血管假性動脈瘤的患者，許多都是腎衰患者，無尿的標記錯誤，（-或者0表示）4、胰腺炎患者腸麻痹時無大便，使用通便藥后大便次數(shù)經(jīng)常很多，三測單無明顯體現(xiàn)。58

洗腸，大便次數(shù)，無尿的記錄

1、三測單依賴實習同學，畫599三測單的繪制何為發(fā)熱（曾經(jīng)看到莎莎把37.4定位發(fā)熱）發(fā)熱時三測單連續(xù)性的繪制總是缺少1、體溫在37.5~38.4時，應該在發(fā)熱時間點后連續(xù)三次。（如19點發(fā)熱，23，3，7點）2、體溫在38.5~39.0時，連續(xù)四次。3、超過39.0時，連續(xù)六次都必須有記錄。且每次體溫還需同步到護理記錄單60三測單的繪制何為發(fā)熱（曾經(jīng)看到莎莎把37.4定位發(fā)熱）10三測單的繪制39.0度以上，行物理降溫后0.5-1小時內(nèi)復測體溫，標在同一點的三測單降溫體溫欄內(nèi)，護理記錄也要求書寫。61三測單的繪制39.0度以上，行物理降溫后0.5-1小時內(nèi)復測三測單的繪制入院/轉(zhuǎn)入患者前三天，每天三次（7、15、19）發(fā)熱后降至正常3天，每天3次，后每天一次手術(shù)后7天內(nèi)每天3次62三測單的繪制入院/轉(zhuǎn)入患者前三天，每天三次（7、15、19）三測單的繪制出院今天出院標在11：00（除特殊情況外）明日出院標在次日7：0063三測單的繪制出院13三測單的繪制脈搏短絀時，三測單要分別標出脈搏和心率以紅圈“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿64三測單的繪制脈搏短絀時，三測單要分別標出脈搏和心率14三測單的繪制血壓、體重的記錄新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應日期的欄目內(nèi)；因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車/輪椅”或“臥床”表示。7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓。65三測單的繪制血壓、體重的記錄15三測單的繪制身高的記錄患者入院時視病情測量身高并記錄。66三測單的繪制身高的記錄16三測單的繪制藥物過敏史的記錄患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應日期相關欄目內(nèi)填寫藥名。67三測單的繪制藥物過敏史的記錄17長期醫(yī)囑單醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的長期醫(yī)囑停止。長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次68長期醫(yī)囑單醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的長期醫(yī)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是用來記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的，一般僅執(zhí)行一次、有效時間在24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑；部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查等，有效時間可在24小時以上。69臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是用來記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指臨時醫(yī)囑單“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑禁食、備皮等醫(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行護士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間70臨時醫(yī)囑單“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)臨時醫(yī)囑單因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護理記錄單中注明。71臨時醫(yī)囑單因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名72臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取臨時醫(yī)囑單需要雙簽名的（血型、合血、輸血）73臨時醫(yī)囑單需要雙簽名的（血型、合血、輸血）23護理文書書寫基本要求護理文書是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。74護理文書書寫基本要求護理文書是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應護理記錄單病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法，了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。追蹤效果并記錄75護理記錄單病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過護理記錄單常見問題發(fā)熱患者記錄缺少連續(xù)性術(shù)后第一天的病情記錄缺少針對性手術(shù)當天生命體征監(jiān)測未按要求書寫病情記錄，每班記錄存在缺失病情變化后，跌倒和壓瘡評估不及時76護理記錄單常見問題發(fā)熱患者記錄缺少連續(xù)性術(shù)后第一天的病情記錄護理記錄單手術(shù)、介入后患者病危、病重患者特殊檢查后病情變化時首次記錄護理文書要改日期，系統(tǒng)默認入院日期77護理記錄單手術(shù)、介入后患者27手術(shù)患者手術(shù)名稱要正確，第一次記錄要有體溫78手術(shù)患者手術(shù)名稱要正確，第一次記錄要有體溫28手術(shù)患者按護理常規(guī)監(jiān)測生命體征術(shù)后宣教變化時護理記錄術(shù)后評估79手術(shù)患者按護理常規(guī)監(jiān)測生命體征29護理記錄單病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘。（每次書寫時要標注病情，醫(yī)囑改變情時要在病情欄內(nèi)記錄）護理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性的護理措施與效果等。80護理記錄單病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次護理記錄單管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等，觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護理措施及效果。首次記錄24小時尿量要以實際時間為準。81護理記錄單管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿護理記錄單82護理記錄單32所有入院時都進行風險評估，高危壓瘡在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措施動態(tài)評估：高危壓瘡一周后，術(shù)中時間超過2H,病情變化時再度評估，評估是高危的在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措施皮膚病情觀察一欄我院落實預防壓瘡的有效護理措施風險評估

傷口記錄傷口覆蓋了敷料的：對傷口的描寫只在換藥時描述即可備注：皮膚好的描述為完整有問題的皮膚描述為：壓瘡、破損、青紫、刮痧、浸漬等好轉(zhuǎn)、減退、縮小至CMXCM或者同前傷口暴露：每班對皮膚處進行描述；所有入院時都進行風險評估，高危壓瘡在護理記錄單上體現(xiàn)分值及措A患者入院時（轉(zhuǎn)入時）B高危患者一周后C患者病情變化時（動態(tài)評估）D患者跌倒后重點難點跌倒記錄什么時候?qū)慉患者入院時（轉(zhuǎn)入時）B高?；颊咭恢芎驝患者病情變化時（動態(tài)睡眠紊亂意識障礙視力障礙有體位性低血壓表現(xiàn)排尿排便需要他人幫助行走不穩(wěn)使用特殊藥物病情變化跌倒記錄怎么寫睡眠紊亂意識障礙有體位性低排尿排便需要行走不穩(wěn)使用特殊藥物病危急值的書寫問題1、接到危急值后，因醫(yī)生沒有處置就沒寫。其實我們科室許多肝硬化的病人，凝血PT里面經(jīng)常有危急值，但醫(yī)生無醫(yī)囑處置，但是護士的書寫必須要有，如預防碰傷，跌倒等。還有高鉀，低鉀，高鈉，心肌酶等。86危急值的書寫問題1、接到危急值后，因醫(yī)生沒有處置就沒寫。36搶救記錄的書寫病情變化或心跳、呼吸停止的同時，應在病情欄內(nèi)描述病人病情變化的內(nèi)容及意識、瞳孔改變情況；何時采取何種救治措施使用簡易呼吸器及呼吸機的患者，要在病情欄內(nèi)據(jù)實描述，生命體征欄內(nèi)只記錄自主呼吸搶救記錄應10-15分鐘描敘一次生命體征87搶救記錄的書寫病情變化或心跳、呼吸停止的同時，應在病情欄內(nèi)描搶救記錄的書寫靜點升壓藥、降壓藥物應記錄每分鐘多少滴。改變滴數(shù)或停用時也要記錄。如：原已有升壓藥物靜點，病情變化時血壓測不到，應記錄為：加快升壓藥滴速至x滴/分,并在30分鐘內(nèi)有復測結(jié)果。88搶救記錄的書寫靜點升壓藥、降壓藥物應記錄每分鐘多少滴。改變滴搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應該為“0/0”，心電監(jiān)護上的數(shù)據(jù)（心率、呼吸、血壓、血氧）為建立人工循環(huán)后的數(shù)據(jù)，記錄時要注意區(qū)別。心跳停止后不可能有血壓，請大家注意！89搶救記錄的書寫病人呼吸心跳停止后，血壓就應該為“0/0”，心搶救記錄的書寫每個用藥時間相對應的體征欄及記錄欄內(nèi)都應有體征、病情及用藥效果觀察記錄，病人的心率（有心電監(jiān)護時）或脈搏（無心電監(jiān)護時，脈搏微弱摸不到時要用聽診器聽心率，記錄在心率欄并在記錄欄中如實書寫）、呼吸、血壓、血氧（有血氧飽和度監(jiān)測時）、瞳孔、意識狀態(tài)欄不