疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理林樹云陳云陳亞梅李燕疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理1壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的2病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進一步治療。病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿3體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg體格檢查4體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡5既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精6輔助檢查白細胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L輔助檢查鉀5.10mmol/L7輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L輔助檢查血沉95mm/h8治療方案一級護理半流質(zhì)留置導尿監(jiān)測血糖抗感染護胃、護肝清創(chuàng)、換藥等治療方案一級護理9大家討論護理問題及難點?

？？？大家討論10

07-22

護理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦病）5.皮膚及皮下組織完整性受損6.

排便異常（大小便失禁）7.潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22護理問題及難點1.體溫過高（T39.0℃117-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內(nèi)恢復正常護理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯

報醫(yī)師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：病人的意識障礙無進一步加重意識逐漸恢復護理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物護理目標：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h（4）適當增加營養(yǎng)（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì)

（2）遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情7-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內(nèi)恢復正常護理目標：127-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素（5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護理目標：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習慣護理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導尿

(3)遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護理目標：（1）病人不發(fā)生血栓（2）病人發(fā)生血栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生（3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協(xié)助床上活動護理目標：病人住院期間生活護理得到滿足護理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境，

每日為其做好生活護理和基礎護理

（3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力7-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常護1307-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導尿胰島素治療護肝護腎、改善微循環(huán)補液支持07-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液147-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒……7-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關157-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理措施：（1）會陰護理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協(xié)助其多喝開水（3）翻身時防止導尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導管標識，妥善固定導尿管（6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操

作規(guī)程護理目標：（1）患者不發(fā)生低血糖反應

（2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖

（2）發(fā)生低血糖時可給予病人進食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護理目標：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒（2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變2）發(fā)生酮癥酸中毒時A、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖C、嚴密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結合力7-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理目標：（1）1608-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味?？浦魅握垈谥委煄煏\08-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。17全身評估神志清不能正常交流不能正常進食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護理全身評估神志清18清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部大?。?.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：偏高疼痛：4分清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部1908-01護理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護膜封閉負壓閉合治療壓力-125mmHg08-01護理措施壓瘡傷口處理：2008-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營養(yǎng)差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關家庭缺乏重度壓瘡家庭照護知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護和能力08-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關2108-01新增護理措施脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教08-01新增護理措施創(chuàng)口愈合困難2208-06效果評價傷口情況大?。?.0*8.5*2.0cm3潛行：3、6、9、12點潛行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黃色腐肉75%紅色類型：慢性肉芽生長傷口滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常疼痛：2分08-06效果評價傷口情況2308-06效果評價全身情況：通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)患者能簡單溝通患者和家屬了解壓瘡預防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續(xù)受壓患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護理措施08-06效果評價全身情況：24后續(xù)創(chuàng)面處理停負壓吸引清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗銀離子敷創(chuàng)面油紗布填充無菌敷料外敷周圍皮膚使用皮膚保護膜Prn壓瘡家庭延續(xù)護理指導后續(xù)創(chuàng)面處理停負壓吸引2509-06效果評價家庭照護一個月后的情況09-06效果評價家庭照護一個月后的情況2607-22至09-020727負壓傷口治療目的移除傷口過多的滲液增進血管新生，促進肉芽組織生長提供保護性環(huán)境，減少傷口細菌數(shù)量，減低傷口感染機會適用于復雜傷口或慢性傷口，不須每天換藥，治療費用和住院天數(shù)相對減少。負壓傷口治療目的28結束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏自控能力的難愈性重度壓瘡患者除了進行正確傷口評估、采用適當清創(chuàng)方法、選擇合適的敷料、合理的營養(yǎng)支持、有效的健康教育和指導等常規(guī)措施外適時采用床邊簡易低負壓封閉治療結束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏29謝謝聆聽謝謝聆聽30護理查房護理查房31目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意32基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的33“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問34護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方35護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。361、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料37護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房38查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形39按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學查房護理業(yè)務40護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的41護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房42護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房43制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準44查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護45制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃46物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌47查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生48查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；49查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在250查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及51病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容52評價和指導

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任53評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解54查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段55英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查56中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas57中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為58中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。59舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列60按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查61健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在62護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，63護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本64舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增65科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類66科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。67查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學68

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不69ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co70三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例71

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務性查房教學查房72三級護理查房--臨床業(yè)務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業(yè)務、新技術、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.73三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.74三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.75

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士76

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，77

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應用新業(yè)務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者78

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者79

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護80三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

三級查房的組織查房前.物品準備：81

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的82

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織83

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織84

查房程序.總結：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織85

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織86重度壓瘡個案護理查房課件87

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。重度壓瘡個案護理查房課件88腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）89基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

90主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。主訴91現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應遲鈍?，F(xiàn)病史92既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

93功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)94功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)95功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)96家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史97心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

98客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料99客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料100主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷101調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征102低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善103營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關

預期目標：病104排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤颍〞r開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：105皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破106便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-107軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關

預期目標：病人軀108謝謝！謝謝！109疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理林樹云陳云陳亞梅李燕疑難病例護理查房一例重度壓瘡的處理110壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的111病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進一步治療。病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿112體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg體格檢查113體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡114既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精115輔助檢查白細胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L輔助檢查鉀5.10mmol/L116輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L輔助檢查血沉95mm/h117治療方案一級護理半流質(zhì)留置導尿監(jiān)測血糖抗感染護胃、護肝清創(chuàng)、換藥等治療方案一級護理118大家討論護理問題及難點?

？？？大家討論119

07-22

護理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦?。?.皮膚及皮下組織完整性受損6.

排便異常（大小便失禁）7.潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22護理問題及難點1.體溫過高（T39.0℃1207-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內(nèi)恢復正常護理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯

報醫(yī)師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：病人的意識障礙無進一步加重意識逐漸恢復護理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物護理目標：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h（4）適當增加營養(yǎng)（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫(yī)囑使用抗生素護理目標：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì)

（2）遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情7-22護理措施護理目標：病人的體溫五天內(nèi)恢復正常護理目標：1217-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素（5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護理目標：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習慣護理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導尿

(3)遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護理目標：（1）病人不發(fā)生血栓（2）病人發(fā)生血栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生（3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協(xié)助床上活動護理目標：病人住院期間生活護理得到滿足護理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境，

每日為其做好生活護理和基礎護理

（3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力7-22護理措施護理目標：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常護12207-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導尿胰島素治療護肝護腎、改善微循環(huán)補液支持07-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液1237-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒……7-23新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關1247-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理措施：（1）會陰護理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協(xié)助其多喝開水（3）翻身時防止導尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導管標識，妥善固定導尿管（6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操

作規(guī)程護理目標：（1）患者不發(fā)生低血糖反應

（2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖

（2）發(fā)生低血糖時可給予病人進食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護理目標：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒（2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變2）發(fā)生酮癥酸中毒時A、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖C、嚴密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結合力7-23護理措施護理目標：導尿管保持在位通暢護理目標：（1）12508-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味。科主任請傷口治療師會診08-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。126全身評估神志清不能正常交流不能正常進食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護理全身評估神志清127清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部大?。?.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：偏高疼痛：4分清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部12808-01護理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護膜封閉負壓閉合治療壓力-125mmHg08-01護理措施壓瘡傷口處理：12908-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營養(yǎng)差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關家庭缺乏重度壓瘡家庭照護知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護和能力08-01新增護理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關13008-01新增護理措施脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教08-01新增護理措施創(chuàng)口愈合困難13108-06效果評價傷口情況大小：7.0*8.5*2.0cm3潛行：3、6、9、12點潛行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黃色腐肉75%紅色類型：慢性肉芽生長傷口滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常疼痛：2分08-06效果評價傷口情況13208-06效果評價全身情況：通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)患者能簡單溝通患者和家屬了解壓瘡預防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續(xù)受壓患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護理措施08-06效果評價全身情況：133后續(xù)創(chuàng)面處理停負壓吸引清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗銀離子敷創(chuàng)面油紗布填充無菌敷料外敷周圍皮膚使用皮膚保護膜Prn壓瘡家庭延續(xù)護理指導后續(xù)創(chuàng)面處理停負壓吸引13409-06效果評價家庭照護一個月后的情況09-06效果評價家庭照護一個月后的情況13507-22至09-0207136負壓傷口治療目的移除傷口過多的滲液增進血管新生，促進肉芽組織生長提供保護性環(huán)境，減少傷口細菌數(shù)量，減低傷口感染機會適用于復雜傷口或慢性傷口，不須每天換藥，治療費用和住院天數(shù)相對減少。負壓傷口治療目的137結束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏自控能力的難愈性重度壓瘡患者除了進行正確傷口評估、采用適當清創(chuàng)方法、選擇合適的敷料、合理的營養(yǎng)支持、有效的健康教育和指導等常規(guī)措施外適時采用床邊簡易低負壓封閉治療結束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏138謝謝聆聽謝謝聆聽139護理查房護理查房140目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意141基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的142“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問143護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方144護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。1451、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料146護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房147查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形148按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學查房護理業(yè)務149護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的150護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房151護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房152制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準153查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護154制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃155物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参病Ｎ锲窚蕚洳榉寇嚪庞胁榉啃栌梦锲?，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌156查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生157查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；158查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2159查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及160病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容161評價和指導

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任162評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解163查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段164英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查165中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas166中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為167中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進