機械通氣的日常管理與護理一呼吸機的臨床操作技術(shù)機械通氣的目的：改善有效的通氣和換氣功能，充分攝入氧氣和及時排出二氧化碳，維持血氣在正常范圍機械通氣的日常管理與護理一呼吸機的臨床操作技術(shù)1呼吸機通氣的治療作用治療作用改善肺通氣及氣體分布改善換氣功能改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功呼吸機通氣的治療作用治療作用2機械呼吸機的功能組成主機：各種呼吸參數(shù)、報警、項目設(shè)置按鈕通氣管道：進氣口--吸氣管道--加熱濕化器--接氣管插管（病人）--呼氣管道–出氣口氣源：氧氣（0.4MPa）空氣（0.4MPa）電源：交流電+電源儲備機械呼吸機的功能組成主機：各種呼吸參數(shù)、報警、項目設(shè)置按鈕3呼吸機面板通氣模式流量、潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸呼比、高壓限制、呼氣氣流量、呼氣末正壓、同步觸發(fā)靈敏度、壓力支持設(shè)置和顯示報警的設(shè)置和顯示吸入氧濃度呼吸機面板通氣模式4機械通氣前的準(zhǔn)備1呼吸機電源的檢查：220伏電壓。插頭采用三孔扁平型，接地線直接插入墻壁插座；若需接插線板，不能與較大功率的電器同時連接在一條線路上，以免燒斷呼吸機保險絲。機械通氣前的準(zhǔn)備1呼吸機電源的檢查：220伏電壓。插5機械通氣前的準(zhǔn)備2呼吸機氣源的檢查：以壓縮空氣和氧氣為氣源。空氣壓縮泵作為壓力氣源，其工作壓力為0.4Mpa，氧氣的工作壓力為0.4Mpa。若壓縮空氣和氧氣的壓力不足，會直接影響呼吸機的供氣管道壓力，導(dǎo)致氣道壓力下降，并使實際供氧濃度下降。因此在進行呼吸機通氣前，應(yīng)插上空氣壓縮機的電源，檢查其工作壓力是否為0.4Mpa。同時還應(yīng)檢查壓縮空氣和氧氣管道是否與呼吸機連接完好，不可漏氣。機械通氣前的準(zhǔn)備2呼吸機氣源的檢查：以壓縮空氣和氧氣為氣6機械通氣前的準(zhǔn)備3呼吸機回路管道的檢查：呼吸機回路管道是呼吸機主體與病人連接的部分，包括從呼吸機到濕化加溫器，再到病人的通氣回路管道，以及從病人到呼吸機的通氣回路管道。在機械通氣前應(yīng)檢查回路管道有無扭曲、老化、裂開，以及管道與呼吸機、濕化加溫器、積水瓶等接口連接是否緊密，有無漏氣－－保證每分鐘通氣量、減少可能的污染機械通氣前的準(zhǔn)備3呼吸機回路管道的檢查：呼吸機回路管道是呼7機械通氣前的準(zhǔn)備4加溫濕化器裝置的檢查：為給病人提供符合生理需要的溫暖、潮濕的吸入氣體，呼吸機配備有加溫濕化裝置。一般將加溫濕化裝置調(diào)至33－35，可以保證良好的濕化，使氣體溫度近于體溫，相對濕度近于100％。在開始機械通氣前，應(yīng)檢查加溫濕化裝置性能是否完好。使用滅菌注射用水。機械通氣前的準(zhǔn)備4加溫濕化器裝置的檢查：為給病人提供符合8機械通氣前的準(zhǔn)備5呼吸機功能狀態(tài)的測試：在完成上述檢查工作后，將模擬肺接在通氣回路管道的病人端，把呼吸機參數(shù)及其報警限調(diào)節(jié)在工作狀態(tài)，對呼吸機功能狀態(tài)進行測試，無異常，方可連接呼吸機給病人進行機械通氣。機械通氣前的準(zhǔn)備5呼吸機功能狀態(tài)的測試：在完成上述檢查工9機械通氣前的準(zhǔn)備6確認氣管插管位置正常：在將呼吸機連接于病人之前，應(yīng)通過觀察病人在接呼吸囊給予正壓通氣時皮膚顏色、血氧飽和度監(jiān)測、胸廓起伏情況、聽診兩肺呼吸音是否對稱、胸部X線片等，確認病人氣管插管是否處于正常位置，是否固定牢固、只有證實氣管插管位置正常，才能開始機械通氣。機械通氣前的準(zhǔn)備6確認氣管插管位置正常：在將呼吸機連接于10選擇機械通氣模式在開始機械通氣時，首先要選擇初始的通氣模式。臨床常用的通氣模式有：間歇正壓通氣（IPPV）（指令通氣）(CMV)：呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；在呼氣相由于胸、肺組織彈性回縮將氣體排出，呼氣末氣道內(nèi)壓為零，在吸氣呼氣過程中氣道正壓間歇出現(xiàn)。在這種通氣方式下，不管病人有無自主呼吸，呼吸機均按預(yù)設(shè)的壓力或容量等呼吸參數(shù)進行間歇正壓通氣。選擇機械通氣模式在開始機械通氣時，首先要選擇初始的通氣模式。11選擇機械通氣模式輔助/控制通氣（A/C）：將輔助通氣與控制通氣結(jié)合在一起，當(dāng)病人有自主呼吸時按輔助模式通氣（A），病人自主吸氣可觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機按照預(yù)設(shè)的參數(shù)提供輔助通氣；若病人無自主呼吸或自主呼吸較弱無力觸發(fā)呼吸機送氣，或自主呼吸的頻低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機則按預(yù)設(shè)的通氣頻率控制通氣（C）。這種通氣模式即可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定病人提供不低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量。自主呼吸較強時有過度通氣危險。選擇機械通氣模式輔助/控制通氣（A/C）：將輔助通氣與控12選擇機械通氣模式間歇指令通氣、同步間歇指令通氣（IMV、SIMV）：IMV是指呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率對病人進行正壓通氣，兩次機械呼吸周期之間允許病人自主呼吸，可發(fā)生自主呼吸與呼吸機對抗。SIMV是指呼吸機可按照病人自主呼吸的要求，提供預(yù)設(shè)的正壓通氣，可避免病人自主呼吸與呼吸機對抗。是目前新生兒機械通氣的主導(dǎo)模式。選擇機械通氣模式間歇指令通氣、同步間歇指令通氣（IMV、S13選擇機械通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）：是在病人有自主呼吸的前提下，由呼吸機或CPAP專用裝置在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產(chǎn)生高于大氣壓的氣道壓力，使病人在吸氣相得到較高的供氣氣壓和流量，降低吸氣做功；同時在呼氣相得到高于大氣壓的壓力，避免肺泡塌陷。選擇機械通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）：是在病人有自主呼14選擇機械通氣模式壓力支持通氣（PSV）：是由病人吸氣信號引發(fā)的，以預(yù)先設(shè)定的壓力幫助病人吸氣的一種輔助通氣方式。在病人自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，即觸發(fā)呼吸機開始送氣使氣道壓迅速上升到預(yù)定的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時，送氣停止，病人開始呼氣。選擇機械通氣模式壓力支持通氣（PSV）：是由病人吸氣信號引發(fā)15常頻呼吸機通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）無自主呼吸病人，危重期間歇指令通氣（IMV)SIMV、SPONT有一定自主呼吸，恢復(fù)期呼氣末正壓/持續(xù)氣道正壓PEEP/CPAP）低氧血癥，如ARDS、肺水腫壓力控制通氣（PCV）和壓力支持通氣（PSV）不宜承受過高氣道壓力，如新生兒、氣胸、肺大泡停頓（PAUSE）和嘆息（SIGH）常頻呼吸機通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）16呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機主要工作參數(shù)臨床上最常用的新生兒呼吸機以壓力控制、時間切換、持續(xù)氣流型呼吸機為主。Fio2：0.3-0.6．0.8-1.0<6小時,0.6-0.8<12-24小時PIP：10－20cmH2O，30cmH2OPEEP：2－7cmH2O呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機主要工作參數(shù)17呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)RR：15－40Ti：0.5-0.7秒I/E：1：1－1：3FR：4－10L/minVT：足月兒6－8，早產(chǎn)兒8－10ml/kgMV：足月兒150－250ml/kgMAP：5－15cmH2O呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)RR：15－4018呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的預(yù)調(diào)疾病PIPPEEPRRFio2TiFR呼吸暫停10-122-415-200.50.5-0.756-8RDS20-304-820-600.60.5-1.06-8MAS20-250-220-400.60.5-0.7510肺炎15-252-420-400.50.5-0.756-10PPHN20-302-360-1201.0<0.520-30膈疝<200-225-1000.60.58-10肺出血25-304-6400.60.68-10呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的預(yù)調(diào)疾病PIPPEEPRRFio19常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)20潮氣量：10-15ml/kg呼吸頻率：新生兒40-50次/分，嬰幼兒30-40次/分年長兒20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1.5-1:2.0;吸氣時間:0.4-0.8秒峰壓（PIP）：無病變10-20cmH2O；輕度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼氣末正壓(PEEP):3-5cmH2O潮氣量：10-15ml/kg呼吸頻率：新生兒40-50次/分21常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)吸入氣氧濃度（FiO2）：以最低的FiO2，維持PaO2在60-90mmHg；100%濃度的氧不易超過6小時，60%不易超過24小時同步觸發(fā)靈敏度（SENS）：-1—-3cmH2O濕化器：溫度32-37oC常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)吸入氣氧濃度（FiO2）：以最低的FiO222呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)動脈血氣監(jiān)測：上機后或呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)后30分鐘，應(yīng)做動脈血氣分析，以此作為是否需要進一步調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的依據(jù)。通氣時適宜血氣：足月兒PH7.30-7.45,PaO260-80mmHg,PaCO240-50mmHg；早產(chǎn)兒PH7.30-7.45,PaO250-70mmHg,PaCO240-50mmHg。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)動脈血氣監(jiān)測：上機后或呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)后30分23呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法：血氣分析結(jié)果是指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)的黃金指標(biāo)。動脈血的氧合主要決定于MAP、FiO2，因此影響PaO2的參數(shù)有FiO2、PIP、PEEP、Ti。CO2的排出主要決定于進出肺內(nèi)的氣體總量，即每分鐘肺泡通氣量，因此影響PaCO2的參數(shù)有RR、PIP、PEEP。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法：血氣分析結(jié)果是指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)的24呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：在保證有效的通氣和換氣功能的前提下，盡量以最低的PIP和FiO2維持血氣在正常范圍，以減少氣壓傷和氧中毒的危險。當(dāng)PaO2<50mmHg時，可增加FiO2、EEP，若低氧血癥為通氣不足引起，則應(yīng)增加每分通氣量；若同時PaO2>50mmHg，則應(yīng)增加PIP或RR。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：在保證有效的通氣和換氣功能的前提下，盡25呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：當(dāng)PaO2>80mmHg時，應(yīng)降低FiO2或PEEP。當(dāng)PaCO2>50mmHg說明每分通氣量不足，在排除呼吸道不通暢因素外，應(yīng)增加RR或PIP。當(dāng)PaCO2<35－40mmHg時，應(yīng)逐步降低RR或PIP。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：當(dāng)PaO2>80mmHg時，應(yīng)降低Fi26呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào)提高PaO2方法：提高FiO2

保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：提高PIP；呼吸頻率；提高PEEP；延長吸氣時間降低PaCO2方法：增加通氣量：提高；增大潮氣量、提高呼吸頻率降低PEEP保證充分的呼氣時間呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào)提高PaO2方法：27呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIP：2-3cmH2O；RR：5-10次/分；FiO2：5%-10%；Ti：0.25-0.5秒PEEP:1-2cmH2OFR:1升/分每次調(diào)整1-2個參數(shù)，提高參數(shù)易提高參數(shù)條件偏低者，降低參數(shù)易降低參數(shù)條件較高者：呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度28報警系統(tǒng)氣道壓力高壓報警：氣道壓超過預(yù)定的壓力時即報警常見于呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機對抗；嘆息通氣時處理方法：加強濕化吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報警上限；藥物對癥低壓報警：氣道壓低于預(yù)定的壓力時即報警常見于氣路脫接或漏氣，氣管導(dǎo)管過細接好管道；更換導(dǎo)管報警系統(tǒng)氣道壓力29報警系統(tǒng)氣道溫度過高或過低時：見于加熱濕化器液體過少或過多；體溫異常，濕化器工作異常加蒸餾水至正常范圍，檢查加熱濕化器工作狀態(tài)和溫度傳感器功能氧氣或空氣氣源不足報警：見于壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對因處理電源切斷報警：見于外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理報警系統(tǒng)氣道溫度過高或過低時：30呼吸機的消毒-按照說明書操作按說明書拆卸呼吸回路，動作輕柔，注意保護換能器外部清潔用20%碘伏擦拭；管道用肥皂水清洗后清水沖凈常規(guī)消毒；傳感器用70%的酒精浸泡使用中的呼吸機管道和濕化器隔天更換備用狀態(tài)下的呼吸機每隔7天要消毒呼吸機管道消毒后做好記錄，標(biāo)明時間呼吸機的消毒-按照說明書操作按說明書拆卸呼吸回路，動作輕柔，31一般病人使用的呼吸機管道消毒將呼吸機管道各個接口處拆開，以及濕化器徹底打開，去除過濾紙浸沒于2%戊二醛內(nèi)，使管道內(nèi)和濕化器內(nèi)充滿消毒液，浸泡半小時。半小時后戴好消毒手套將管道和濕化器取出，用流動蒸餾水將殘余消毒液沖凈晾干備用。用70%酒精擦拭加熱導(dǎo)絲以及溫度探頭5分鐘，然后備用一般病人使用的呼吸機管道消毒將呼吸機管道各個接口處拆開，以及32呼吸機的保養(yǎng)專人保管呼吸機，保證各種管道的消毒備用，定期細菌培養(yǎng)定期檢查、更換氧電池、活瓣、皮囊、細菌濾過器等零備件定期檢查呼吸機功能漏氣檢驗報警系統(tǒng)檢驗檢驗呼吸機的輸出功能處于備用狀態(tài)呼吸機的保養(yǎng)專人保管呼吸機，保證各種管道的消毒備用，定期細菌33呼吸機通氣的不良作用不良作用呼吸系統(tǒng)：氣道濕化不良、肺泡通氣不均、氧中毒、氣壓傷循環(huán)系統(tǒng)：回心血量下降，中心靜脈壓升高，血壓波動中樞系統(tǒng)顱內(nèi)壓變化呼吸機通氣的不良作用不良作用34機械通氣的日常管理與護理課件35機械通氣的日常管理與護理課件36機械通氣的日常管理與護理課件37機械通氣的日常管理與護理課件38機械通氣的日常管理與護理課件39機械通氣的日常管理與護理課件40機械通氣的日常管理與護理課件41機械通氣的日常管理與護理課件42二機械通氣的日常管理臨床監(jiān)護1臨床表現(xiàn)、生命體征：將患兒置于復(fù)溫臺或暖箱內(nèi)保暖，進行心電、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護，每2小時記錄1次體溫、心率、呼吸、血壓、SPO2值。嚴(yán)密觀察病人面色、膚色、自主呼吸、胸廓運動、呼吸音、肺部羅音、腹脹、水腫等。二機械通氣的日常管理臨床監(jiān)護43臨床監(jiān)護2記錄24小時出入液體量3血氣監(jiān)測：呼吸機初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化后0.5－1小時應(yīng)常規(guī)檢測血氣，正?？擅扛?－6小時檢測1次，病情穩(wěn)定每日1次，并行經(jīng)皮氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度儀監(jiān)測。4床邊X線胸片：上機前后各攝胸片1次以后每日1次。臨床監(jiān)護44呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測1呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)和記錄：PIP、PEEPMAP、RR、FiO2、I:E、MV，每次調(diào)節(jié)參數(shù)后應(yīng)及時記錄。2通氣效果評估：在機械通氣過程中，應(yīng)密切監(jiān)測RR、Vt、MV等，通過血氣分析、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測等結(jié)果來評估通氣效果，以指導(dǎo)呼吸機通氣模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)。盡量以最低的壓力、最低的吸入氧濃度，維持血氣的正常范圍。呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測45呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測3保持呼吸機回路管道通暢：管道扭曲、折疊、受壓、堵塞—氣道阻力增高；管道尤其接口處漏氣－－氣道壓力低，影響通氣，患兒呼吸困難加重，呼吸頻率加快，人機對抗，SPO2下降；管道積水或儲水瓶冷凝水過多可表現(xiàn)為管道抖動，假觸發(fā)、自動切換，人機對抗。因此，應(yīng)經(jīng)常清理呼吸機回路管道及儲水瓶中的積水。呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測3保持呼吸機回路管道通暢：管道扭曲、46呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測正確設(shè)定報警限并及時處理報警信號：醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握呼吸機各種報警信號，以及正確設(shè)定各種參數(shù)的報警限，并及時處理報警信號。1氣道壓力報警：氣道壓力報警限一般調(diào)在較峰壓高5cmH2O的水平。高壓報警主要見于肺順應(yīng)性降低（阻塞性肺部疾病、體位不當(dāng)、肺受壓）、呼吸道不通暢（導(dǎo)管扭曲折疊、過深、分泌物多、支氣管痙攣、氣管異物堵塞）、病人煩躁，與呼吸機不合拍。呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測正確設(shè)定報警限并及時處理報警信號：醫(yī)護人員47低壓報警：主要見于管道回路系統(tǒng)漏氣或接口脫落、管道內(nèi)積水，或氣泵故障。2通氣量報警足月新生兒每分通氣量為150－250ml/kg。下限報警：供氣量不足，供氣回路管道或接口漏氣，潮氣量過低，或呼吸機主供氣流不穩(wěn)定。上限報警：通氣頻率過快（觸發(fā)增加）或潮氣量過大。低壓報警：主要見于管道回路系統(tǒng)漏氣或接口脫落、管道內(nèi)積水，或483氧濃度報警：過高報警：壓縮空氣減少、氣泵故障或空氣管道脫落。過低報警：氧氣不足、氧氣供應(yīng)故障4電源斷電報警機器出現(xiàn)尖鳴的報警，提示斷電。應(yīng)迅速給患兒換上復(fù)蘇囊加壓通氣，專人守護。盡快連接備用電源，同時查找原因，恢復(fù)供電。3氧濃度報警：49保持呼吸道通暢防止痰液堵塞，保持保持呼吸道通暢是保證機械通氣發(fā)揮治療作用的重要條件。掌握適宜的吸痰時機，根據(jù)患兒的SaO2及痰量而定；吸痰過程中盡可能維持SaO2在85%以上；吸痰過程中要注意無菌操作；濕化液要新鮮配制，以0.5~1ml/次為宜；吸痰過程中要密切觀察患兒的面色、心率、SaO2；強調(diào)兩人的密切配合。吸痰負力不宜過大，早產(chǎn)兒<100mmHg,足月兒<150mmHg保持呼吸道通暢防止痰液堵塞，保持保持呼吸道通暢是保證機械通氣50機械通氣的日常管理與護理課件51感染的防治洗手使用消毒的一次性用品，呼吸機回路管道2－3天更換1次嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程合理使用抗生素感染的防治洗手52意外情況1堵管：氣道阻力增加，潮氣量減少，患兒可出現(xiàn)明顯的呼吸困難和青紫，用復(fù)蘇囊加壓給氧是出現(xiàn)阻力，PIP升高、PaCO2明顯上升、PaO2降低。處理－及早拔出氣管導(dǎo)管重插。2脫管：患兒突然出現(xiàn)青紫，肺部聽不到氣體壓入肺內(nèi)的聲音，PIP降低，用復(fù)蘇囊加壓給氧青紫不能緩解。處理－立即拔出氣管導(dǎo)管重插。意外情況1堵管：氣道阻力增加，潮氣量減少，患兒可出現(xiàn)明顯533插管過深：導(dǎo)管頂端易進入右支氣管，通氣時右肺進入氣體過多，產(chǎn)生肺氣腫，氣胸；左肺進入氣體不足形成肺不張。兩肺呼吸音或胸廓運功不等，攝片。4人機對抗：患兒躁動不安，PaO2波動大，發(fā)生低碳酸血癥，有發(fā)生肺氣壓傷危險。處理－提高PIP、RR，鎮(zhèn)靜。3插管過深：導(dǎo)管頂端易進入右支氣管，通氣時右肺進入氣體過54機械通氣的日常管理與護理課件55機械通氣的日常管理與護理課件56機械通氣的日常管理與護理課件57機械通氣的日常管理與護理課件58護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求59

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《60一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則61⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式62例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:632.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄64入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持653.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。664.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀67二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式682.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的694.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。705.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)71三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括723.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥735.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，74四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料752.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、76護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并77

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也78◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)79◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，80五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存81現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.822019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡40科別外科床號15病案號286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼83[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10A84[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟85例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切86練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則87機械通氣的日常管理與護理課件88機械通氣的日常管理與護理一呼吸機的臨床操作技術(shù)機械通氣的目的：改善有效的通氣和換氣功能，充分攝入氧氣和及時排出二氧化碳，維持血氣在正常范圍機械通氣的日常管理與護理一呼吸機的臨床操作技術(shù)89呼吸機通氣的治療作用治療作用改善肺通氣及氣體分布改善換氣功能改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功呼吸機通氣的治療作用治療作用90機械呼吸機的功能組成主機：各種呼吸參數(shù)、報警、項目設(shè)置按鈕通氣管道：進氣口--吸氣管道--加熱濕化器--接氣管插管（病人）--呼氣管道–出氣口氣源：氧氣（0.4MPa）空氣（0.4MPa）電源：交流電+電源儲備機械呼吸機的功能組成主機：各種呼吸參數(shù)、報警、項目設(shè)置按鈕91呼吸機面板通氣模式流量、潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸呼比、高壓限制、呼氣氣流量、呼氣末正壓、同步觸發(fā)靈敏度、壓力支持設(shè)置和顯示報警的設(shè)置和顯示吸入氧濃度呼吸機面板通氣模式92機械通氣前的準(zhǔn)備1呼吸機電源的檢查：220伏電壓。插頭采用三孔扁平型，接地線直接插入墻壁插座；若需接插線板，不能與較大功率的電器同時連接在一條線路上，以免燒斷呼吸機保險絲。機械通氣前的準(zhǔn)備1呼吸機電源的檢查：220伏電壓。插93機械通氣前的準(zhǔn)備2呼吸機氣源的檢查：以壓縮空氣和氧氣為氣源?？諝鈮嚎s泵作為壓力氣源，其工作壓力為0.4Mpa，氧氣的工作壓力為0.4Mpa。若壓縮空氣和氧氣的壓力不足，會直接影響呼吸機的供氣管道壓力，導(dǎo)致氣道壓力下降，并使實際供氧濃度下降。因此在進行呼吸機通氣前，應(yīng)插上空氣壓縮機的電源，檢查其工作壓力是否為0.4Mpa。同時還應(yīng)檢查壓縮空氣和氧氣管道是否與呼吸機連接完好，不可漏氣。機械通氣前的準(zhǔn)備2呼吸機氣源的檢查：以壓縮空氣和氧氣為氣94機械通氣前的準(zhǔn)備3呼吸機回路管道的檢查：呼吸機回路管道是呼吸機主體與病人連接的部分，包括從呼吸機到濕化加溫器，再到病人的通氣回路管道，以及從病人到呼吸機的通氣回路管道。在機械通氣前應(yīng)檢查回路管道有無扭曲、老化、裂開，以及管道與呼吸機、濕化加溫器、積水瓶等接口連接是否緊密，有無漏氣－－保證每分鐘通氣量、減少可能的污染機械通氣前的準(zhǔn)備3呼吸機回路管道的檢查：呼吸機回路管道是呼95機械通氣前的準(zhǔn)備4加溫濕化器裝置的檢查：為給病人提供符合生理需要的溫暖、潮濕的吸入氣體，呼吸機配備有加溫濕化裝置。一般將加溫濕化裝置調(diào)至33－35，可以保證良好的濕化，使氣體溫度近于體溫，相對濕度近于100％。在開始機械通氣前，應(yīng)檢查加溫濕化裝置性能是否完好。使用滅菌注射用水。機械通氣前的準(zhǔn)備4加溫濕化器裝置的檢查：為給病人提供符合96機械通氣前的準(zhǔn)備5呼吸機功能狀態(tài)的測試：在完成上述檢查工作后，將模擬肺接在通氣回路管道的病人端，把呼吸機參數(shù)及其報警限調(diào)節(jié)在工作狀態(tài)，對呼吸機功能狀態(tài)進行測試，無異常，方可連接呼吸機給病人進行機械通氣。機械通氣前的準(zhǔn)備5呼吸機功能狀態(tài)的測試：在完成上述檢查工97機械通氣前的準(zhǔn)備6確認氣管插管位置正常：在將呼吸機連接于病人之前，應(yīng)通過觀察病人在接呼吸囊給予正壓通氣時皮膚顏色、血氧飽和度監(jiān)測、胸廓起伏情況、聽診兩肺呼吸音是否對稱、胸部X線片等，確認病人氣管插管是否處于正常位置，是否固定牢固、只有證實氣管插管位置正常，才能開始機械通氣。機械通氣前的準(zhǔn)備6確認氣管插管位置正常：在將呼吸機連接于98選擇機械通氣模式在開始機械通氣時，首先要選擇初始的通氣模式。臨床常用的通氣模式有：間歇正壓通氣（IPPV）（指令通氣）(CMV)：呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；在呼氣相由于胸、肺組織彈性回縮將氣體排出，呼氣末氣道內(nèi)壓為零，在吸氣呼氣過程中氣道正壓間歇出現(xiàn)。在這種通氣方式下，不管病人有無自主呼吸，呼吸機均按預(yù)設(shè)的壓力或容量等呼吸參數(shù)進行間歇正壓通氣。選擇機械通氣模式在開始機械通氣時，首先要選擇初始的通氣模式。99選擇機械通氣模式輔助/控制通氣（A/C）：將輔助通氣與控制通氣結(jié)合在一起，當(dāng)病人有自主呼吸時按輔助模式通氣（A），病人自主吸氣可觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機按照預(yù)設(shè)的參數(shù)提供輔助通氣；若病人無自主呼吸或自主呼吸較弱無力觸發(fā)呼吸機送氣，或自主呼吸的頻低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機則按預(yù)設(shè)的通氣頻率控制通氣（C）。這種通氣模式即可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定病人提供不低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量。自主呼吸較強時有過度通氣危險。選擇機械通氣模式輔助/控制通氣（A/C）：將輔助通氣與控100選擇機械通氣模式間歇指令通氣、同步間歇指令通氣（IMV、SIMV）：IMV是指呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率對病人進行正壓通氣，兩次機械呼吸周期之間允許病人自主呼吸，可發(fā)生自主呼吸與呼吸機對抗。SIMV是指呼吸機可按照病人自主呼吸的要求，提供預(yù)設(shè)的正壓通氣，可避免病人自主呼吸與呼吸機對抗。是目前新生兒機械通氣的主導(dǎo)模式。選擇機械通氣模式間歇指令通氣、同步間歇指令通氣（IMV、S101選擇機械通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）：是在病人有自主呼吸的前提下，由呼吸機或CPAP專用裝置在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產(chǎn)生高于大氣壓的氣道壓力，使病人在吸氣相得到較高的供氣氣壓和流量，降低吸氣做功；同時在呼氣相得到高于大氣壓的壓力，避免肺泡塌陷。選擇機械通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）：是在病人有自主呼102選擇機械通氣模式壓力支持通氣（PSV）：是由病人吸氣信號引發(fā)的，以預(yù)先設(shè)定的壓力幫助病人吸氣的一種輔助通氣方式。在病人自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，即觸發(fā)呼吸機開始送氣使氣道壓迅速上升到預(yù)定的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時，送氣停止，病人開始呼氣。選擇機械通氣模式壓力支持通氣（PSV）：是由病人吸氣信號引發(fā)103常頻呼吸機通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）無自主呼吸病人，危重期間歇指令通氣（IMV)SIMV、SPONT有一定自主呼吸，恢復(fù)期呼氣末正壓/持續(xù)氣道正壓PEEP/CPAP）低氧血癥，如ARDS、肺水腫壓力控制通氣（PCV）和壓力支持通氣（PSV）不宜承受過高氣道壓力，如新生兒、氣胸、肺大泡停頓（PAUSE）和嘆息（SIGH）常頻呼吸機通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）104呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機主要工作參數(shù)臨床上最常用的新生兒呼吸機以壓力控制、時間切換、持續(xù)氣流型呼吸機為主。Fio2：0.3-0.6．0.8-1.0<6小時,0.6-0.8<12-24小時PIP：10－20cmH2O，30cmH2OPEEP：2－7cmH2O呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機主要工作參數(shù)105呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)RR：15－40Ti：0.5-0.7秒I/E：1：1－1：3FR：4－10L/minVT：足月兒6－8，早產(chǎn)兒8－10ml/kgMV：足月兒150－250ml/kgMAP：5－15cmH2O呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)RR：15－40106呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的預(yù)調(diào)疾病PIPPEEPRRFio2TiFR呼吸暫停10-122-415-200.50.5-0.756-8RDS20-304-820-600.60.5-1.06-8MAS20-250-220-400.60.5-0.7510肺炎15-252-420-400.50.5-0.756-10PPHN20-302-360-1201.0<0.520-30膈疝<200-225-1000.60.58-10肺出血25-304-6400.60.68-10呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的預(yù)調(diào)疾病PIPPEEPRRFio107常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)108潮氣量：10-15ml/kg呼吸頻率：新生兒40-50次/分，嬰幼兒30-40次/分年長兒20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1.5-1:2.0;吸氣時間:0.4-0.8秒峰壓（PIP）：無病變10-20cmH2O；輕度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼氣末正壓(PEEP):3-5cmH2O潮氣量：10-15ml/kg呼吸頻率：新生兒40-50次/分109常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)吸入氣氧濃度（FiO2）：以最低的FiO2，維持PaO2在60-90mmHg；100%濃度的氧不易超過6小時，60%不易超過24小時同步觸發(fā)靈敏度（SENS）：-1—-3cmH2O濕化器：溫度32-37oC常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)吸入氣氧濃度（FiO2）：以最低的FiO2110呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)動脈血氣監(jiān)測：上機后或呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)后30分鐘，應(yīng)做動脈血氣分析，以此作為是否需要進一步調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的依據(jù)。通氣時適宜血氣：足月兒PH7.30-7.45,PaO260-80mmHg,PaCO240-50mmHg；早產(chǎn)兒PH7.30-7.45,PaO250-70mmHg,PaCO240-50mmHg。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)動脈血氣監(jiān)測：上機后或呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)后30分111呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法：血氣分析結(jié)果是指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)的黃金指標(biāo)。動脈血的氧合主要決定于MAP、FiO2，因此影響PaO2的參數(shù)有FiO2、PIP、PEEP、Ti。CO2的排出主要決定于進出肺內(nèi)的氣體總量，即每分鐘肺泡通氣量，因此影響PaCO2的參數(shù)有RR、PIP、PEEP。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法：血氣分析結(jié)果是指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)的112呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：在保證有效的通氣和換氣功能的前提下，盡量以最低的PIP和FiO2維持血氣在正常范圍，以減少氣壓傷和氧中毒的危險。當(dāng)PaO2<50mmHg時，可增加FiO2、EEP，若低氧血癥為通氣不足引起，則應(yīng)增加每分通氣量；若同時PaO2>50mmHg，則應(yīng)增加PIP或RR。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：在保證有效的通氣和換氣功能的前提下，盡113呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：當(dāng)PaO2>80mmHg時，應(yīng)降低FiO2或PEEP。當(dāng)PaCO2>50mmHg說明每分通氣量不足，在排除呼吸道不通暢因素外，應(yīng)增加RR或PIP。當(dāng)PaCO2<35－40mmHg時，應(yīng)逐步降低RR或PIP。呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)原則：當(dāng)PaO2>80mmHg時，應(yīng)降低Fi114呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào)提高PaO2方法：提高FiO2

保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：提高PIP；呼吸頻率；提高PEEP；延長吸氣時間降低PaCO2方法：增加通氣量：提高；增大潮氣量、提高呼吸頻率降低PEEP保證充分的呼氣時間呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào)提高PaO2方法：115呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIP：2-3cmH2O；RR：5-10次/分；FiO2：5%-10%；Ti：0.25-0.5秒PEEP:1-2cmH2OFR:1升/分每次調(diào)整1-2個參數(shù)，提高參數(shù)易提高參數(shù)條件偏低者，降低參數(shù)易降低參數(shù)條件較高者：呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度116報警系統(tǒng)氣道壓力高壓報警：氣道壓超過預(yù)定的壓力時即報警常見于呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機對抗；嘆息通氣時處理方法：加強濕化吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報警上限；藥物對癥低壓報警：氣道壓低于預(yù)定的壓力時即報警常見于氣路脫接或漏氣，氣管導(dǎo)管過細接好管道；更換導(dǎo)管報警系統(tǒng)氣道壓力117報警系統(tǒng)氣道溫度過高或過低時：見于加熱濕化器液體過少或過多；體溫異常，濕化器工作異常加蒸餾水至正常范圍，檢查加熱濕化器工作狀態(tài)和溫度傳感器功能氧氣或空氣氣源不足報警：見于壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對因處理電源切斷報警：見于外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理報警系統(tǒng)氣道溫度過高或過低時：118呼吸機的消毒-按照說明書操作按說明書拆卸呼吸回路，動作輕柔，注意保護換能器外部清潔用20%碘伏擦拭；管道用肥皂水清洗后清水沖凈常規(guī)消毒；傳感器用70%的酒精浸泡使用中的呼吸機管道和濕化器隔天更換備用狀態(tài)下的呼吸機每隔7天要消毒呼吸機管道消毒后做好記錄，標(biāo)明時間呼吸機的消毒-按照說明書操作按說明書拆卸呼吸回路，動作輕柔，119一般病人使用的呼吸機管道消毒將呼吸機管道各個接口處拆開，以及濕化器徹底打開，去除過濾紙浸沒于2%戊二醛內(nèi)，使管道內(nèi)和濕化器內(nèi)充滿消毒液，浸泡半小時。半小時后戴好消毒手套將管道和濕化器取出，用流動蒸餾水將殘余消毒液沖凈晾干備用。用70%酒精擦拭加熱導(dǎo)絲以及溫度探頭5分鐘，然后備用一般病人使用的呼吸機管道消毒將呼吸機管道各個接口處拆開，以及120呼吸機的保養(yǎng)專人保管呼吸機，保證各種管道的消毒備用，定期細菌培養(yǎng)定期檢查、更換氧電池、活瓣、皮囊、細菌濾過器等零備件定期檢查呼吸機功能漏氣檢驗報警系統(tǒng)檢驗檢驗呼吸機的輸出功能處于備用狀態(tài)呼吸機的保養(yǎng)專人保管呼吸機，保證各種管道的消毒備用，定期細菌121呼吸機通氣的不良作用不良作用呼吸系統(tǒng)：氣道濕化不良、肺泡通氣不均、氧中毒、氣壓傷循環(huán)系統(tǒng)：回心血量下降，中心靜脈壓升高，血壓波動中樞系統(tǒng)顱內(nèi)壓變化呼吸機通氣的不良作用不良作用122機械通氣的日常管理與護理課件123機械通氣的日常管理與護理課件124機械通氣的日常管理與護理課件125機械通氣的日常管理與護理課件126機械通氣的日常管理與護理課件127機械通氣的日常管理與護理課件128機械通氣的日常管理與護理課件129機械通氣的日常管理與護理課件130二機械通氣的日常管理臨床監(jiān)護1臨床表現(xiàn)、生命體征：將患兒置于復(fù)溫臺或暖箱內(nèi)保暖，進行心電、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護，每2小時記錄1次體溫、心率、呼吸、血壓、SPO2值。嚴(yán)密觀察病人面色、膚色、自主呼吸、胸廓運動、呼吸音、肺部羅音、腹脹、水腫等。二機械通氣的日常管理臨床監(jiān)護131臨床監(jiān)護2記錄24小時出入液體量3血氣監(jiān)測：呼吸機初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化后0.5－1小時應(yīng)常規(guī)檢測血氣，正?？擅扛?－6小時檢測1次，病情穩(wěn)定每日1次，并行經(jīng)皮氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度儀監(jiān)測。4床邊X線胸片：上機前后各攝胸片1次以后每日1次。臨床監(jiān)護132呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測1呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)和記錄：PIP、PEEPMAP、RR、FiO2、I:E、MV，每次調(diào)節(jié)參數(shù)后應(yīng)及時記錄。2通氣效果評估：在機械通氣過程中，應(yīng)密切監(jiān)測RR、Vt、MV等，通過血氣分析、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測等結(jié)果來評估通氣效果，以指導(dǎo)呼吸機通氣模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)。盡量以最低的壓力、最低的吸入氧濃度，維持血氣的正常范圍。呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測133呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測3保持呼吸機回路管道通暢：管道扭曲、折疊、受壓、堵塞—氣道阻力增高；管道尤其接口處漏氣－－氣道壓力低，影響通氣，患兒呼吸困難加重，呼吸頻率加快，人機對抗，SPO2下降；管道積水或儲水瓶冷凝水過多可表現(xiàn)為管道抖動，假觸發(fā)、自動切換，人機對抗。因此，應(yīng)經(jīng)常清理呼吸機回路管道及儲水瓶中的積水。呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測3保持呼吸機回路管道通暢：管道扭曲、134呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測正確設(shè)定報警限并及時處理報警信號：醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握呼吸機各種報警信號，以及正確設(shè)定各種參數(shù)的報警限，并及時處理報警信號。1氣道壓力報警：氣道壓力報警限一般調(diào)在較峰壓高5cmH2O的水平。高壓報警主要見于肺順應(yīng)性降低（阻塞性肺部疾病、體位不當(dāng)、肺受壓）、呼吸道不通暢（導(dǎo)管扭曲折疊、過深、分泌物多、支氣管痙攣、氣管異物堵塞）、病人煩躁，與呼吸機不合拍。呼吸機工作狀態(tài)監(jiān)測正確設(shè)定報警限并及時處理報警信號：醫(yī)護人員135低壓報警：主要見于管道回路系統(tǒng)漏氣或接口脫落、管道內(nèi)積水，或氣泵故障。2通氣量報警足月新生兒每分通氣量為150－250ml/kg。下限報警：供氣量不足，供氣回路管道或接口漏氣，潮氣量過低，或呼吸機主供氣流不穩(wěn)定。上限報警：通氣頻率過快（觸發(fā)增加）或潮氣量過大。低壓報警：主要見于管道回路系統(tǒng)漏氣或接口脫落、管道內(nèi)積水，或1363氧濃度報警：過高報警：壓縮空氣減少、氣泵故障或空氣管道脫落。過低報警：氧氣不足、氧氣供應(yīng)故障4電源斷電報警機器出現(xiàn)尖鳴的報警，提示斷電。應(yīng)迅速給患兒換上復(fù)蘇囊加壓通氣，專人守護。盡快連接備用電源，同時查找原因，恢復(fù)供電。3氧濃度報警：137保持呼吸道通暢防止痰液堵塞，保持保持呼吸道通暢是保證機械通氣發(fā)揮治療作用的重要條件。掌握適宜的吸痰時機，根據(jù)患兒的SaO2及痰量而定；吸痰過程中盡可能維持SaO2在85%以上；吸痰過程中要注意無菌操作；濕化液要新鮮配制，以0.5~1ml/次為宜；吸痰過程中要密切觀察患兒的面色、心率、SaO2；強調(diào)兩人的密切配合。吸痰負力不宜過大，早產(chǎn)兒<100mmHg,足月兒<150mmHg保持呼吸道通暢防止痰液堵塞，保持保持呼吸道通暢是保證機械通氣138機械通氣的日常管理與護理課件139感染的防治洗手使用消毒的一次性用品，呼吸機回路管道2－3天更換1次嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程合理使用抗生素感染的防治洗手140意外情況1堵管：氣道阻力增加，潮氣量減少，患兒可出現(xiàn)明顯的呼吸困難和青紫，用復(fù)蘇囊加壓給氧是出現(xiàn)阻力，PIP升高、PaCO2明顯上升、PaO2降低。處理－及早拔出氣管導(dǎo)管重插。2脫管：患兒突然出現(xiàn)青紫，肺部聽不到氣體壓入肺內(nèi)的聲音，PIP降低，用復(fù)蘇囊加壓給氧青紫不能緩解。處理－立即拔出氣管導(dǎo)管重插。意外情況1堵管：氣道阻力增加，潮氣量減少，患兒可出現(xiàn)明顯1413插管過深：導(dǎo)管頂端易進入右支氣管，通氣時右肺進入氣體過多，產(chǎn)生肺氣腫，氣胸；左肺進入氣體不足形成肺不張。兩肺呼吸音或胸廓運功不等，攝片。4人機對抗：患兒躁動不安，PaO2波動大，發(fā)生低碳酸血癥，有發(fā)生肺氣壓傷危險。處理－提高PIP、RR，鎮(zhèn)靜。3插管過深：導(dǎo)管頂端易進入右支氣管，通氣時右肺進入氣體過142機械通氣的日常管理與護理課件143機械通氣的日常管理與護理課件144機械通氣的日常管理與護理課件145機械通氣的日常管理與護理課件146護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求147

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《148一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則149⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式150例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1512.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄152入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持1533.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1544.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀155二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1562.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的1574.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。1585.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)159三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括1603.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥1615.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，162四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料1632.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、164護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活