概論臨床藥學(xué)：以病人為對象研究藥物及其劑型與病體相互作用和應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科旨在用客觀科學(xué)指標(biāo)來研究具體病人的合理用藥，使最大限度地發(fā)揮藥物的臨床效果，確保病人的用藥安全與合理臨床藥動(dòng)學(xué)：在藥代動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上利用簡單的計(jì)算公式和方法研究藥物在病人體內(nèi)的吸收分布代謝排泄的量變規(guī)律，特別是研究血藥濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律的一門科學(xué)臨床藥效學(xué)：通過藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)模型，定量評價(jià)分析和預(yù)測藥物效應(yīng)與濃度之間的關(guān)系，求出藥效學(xué)參數(shù)，預(yù)估藥效起始和持續(xù)時(shí)間以及藥效強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)變化，從而制定給藥方案，精確估算具體患者達(dá)到所需藥效的給藥劑量。以研究藥物的作用和反應(yīng)（包括不良反應(yīng)）為主要內(nèi)容，重點(diǎn)是藥物作用和作用機(jī)制第一章臨床藥動(dòng)學(xué)(clinicalpharmacokinetics)：藥動(dòng)學(xué)在臨床藥學(xué)活動(dòng)中的應(yīng)用。具體的說，臨床藥動(dòng)學(xué)是研究藥物在人體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)規(guī)律，并應(yīng)用于個(gè)體給藥方案設(shè)計(jì)的應(yīng)用技術(shù)學(xué)科臨床藥動(dòng)學(xué)應(yīng)用:①指導(dǎo)臨床合理用藥：最小不良反應(yīng)、最大療效，良好的經(jīng)濟(jì)性(治療方案設(shè)計(jì)、治療方案個(gè)體化)②指導(dǎo)新藥研究(藥動(dòng)學(xué)、劑型改造、生物等效性)③上市后再評價(jià)藥物代謝動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics):簡稱藥動(dòng)學(xué)，是應(yīng)用動(dòng)力學(xué)原理與數(shù)學(xué)模型，定量地描述藥物在機(jī)體內(nèi)隨時(shí)間變化動(dòng)態(tài)規(guī)律的一門學(xué)科吸收（Absorption）：藥物從用藥部位進(jìn)入體循環(huán)的過程。分布（Distribution）：藥物進(jìn)入體循環(huán)后向各組織、器官或者體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。代謝（Motabolism）：藥物在吸收過程或進(jìn)入體循環(huán)后，受腸道菌叢或體內(nèi)酶系統(tǒng)的作用，結(jié)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)變的過程。排泄（Excretion）：藥物或其代謝產(chǎn)物排出體外的過程。轉(zhuǎn)運(yùn)（transport）：藥物的吸收、分布和排泄過程統(tǒng)稱為轉(zhuǎn)運(yùn)。處置（disposition）：分布、代謝和排泄過程稱為處置。消除（elimination）：代謝與排泄過程藥物被清除，合稱為消除。房室模型:是理想化的模型，便于（簡化）分析藥物的體內(nèi)過程，采用數(shù)學(xué)和動(dòng)力學(xué)的方法進(jìn)行運(yùn)算，找出規(guī)律，計(jì)算藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。因此，房室模型理論是藥物動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)隔室模型：將機(jī)體視為一個(gè)系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)部按動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分為若干室，只要體內(nèi)某些部位接受藥物及消除藥物的速率常數(shù)相似，不管這些部位的解剖位置與生理功能如何，都可歸納為一個(gè)隔室，而是以藥物分布速度以數(shù)學(xué)方法劃分的。單室模型：給藥后藥物迅速分布，瞬間達(dá)到分布平衡，此時(shí)整個(gè)機(jī)體可視為一個(gè)隔室，并且藥物在體內(nèi)以線性速度進(jìn)行消除，這種藥動(dòng)學(xué)模型稱為單室模型。外周室：在經(jīng)典藥動(dòng)學(xué)研究中，根據(jù)藥物分布達(dá)到平衡的快慢和器官、組織血流量大小，將血流不豐富、藥物達(dá)到分布平衡需要一定時(shí)間的器官、組織歸為虛擬的隔室，即外周室，外周室與中央石的劃分具有相對性和模糊性。二室模型：由中央室和周邊室組成，中央室一般由血流豐富的組織、器官與血流組成如心肝脾肺腎和血漿，藥物在這些組織器官和體液中分布較快能夠迅速達(dá)到分布平衡；而周邊室一般由血流貧乏不易進(jìn)行物質(zhì)交換的組織器官和體液構(gòu)成如肌肉骨骼皮下脂肪等，藥物在這些阻止你器官體液中分布較慢需要較長的時(shí)間才能達(dá)到分布平衡。由于藥物的消除主要發(fā)生在中央室，藥物在中央室與周邊室之間進(jìn)行可逆的轉(zhuǎn)運(yùn)三室模型：由中央室和兩個(gè)周邊室組成。中央室一般為血流高灌注隔室，藥物以很快的速度分布到中央室即第一室；以較慢的速度進(jìn)入淺外室即第二室，淺外室為血流灌注較差的組織或器官又稱組織隔室；以更慢的速度進(jìn)入深外室即第三室，深外室為血流灌注更差的組織或器官如骨髓脂肪等又稱深部組織隔室也包括那些與藥物結(jié)合牢固的組織。藥物消除一般也發(fā)生在中央室穩(wěn)態(tài)血藥濃度：多次重復(fù)給藥隨著給藥次數(shù)n的增加血藥濃度不斷增加當(dāng)n充分大時(shí)血藥濃度不再升高達(dá)到穩(wěn)態(tài)水品此時(shí)的血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度：當(dāng)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，在一個(gè)劑量間隔時(shí)間內(nèi)，藥時(shí)曲線下面積除以給藥間隔時(shí)間所得的比值稱為平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度負(fù)荷劑量：為盡快達(dá)到有效治療的目的通常第一次給予較大的劑量使血藥濃度達(dá)到有效治療濃度，這個(gè)首次給予的較大劑量稱為負(fù)荷劑量藥物治療指數(shù)：指藥物中毒或致死劑量與有效劑量的比值累計(jì)因子AC：即蓄積系數(shù)，指穩(wěn)態(tài)時(shí)的血藥水平是第一次給藥時(shí)血藥水平的倍數(shù)，可用于估算達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)體內(nèi)藥量是維持量的倍數(shù)以及負(fù)荷劑量的計(jì)算一點(diǎn)法:對于一些藥動(dòng)學(xué)參數(shù)偏離正常值或群體參數(shù)較大的病人，往往需要根據(jù)其個(gè)體參數(shù)值來設(shè)計(jì)給藥方案。測定和求算病人藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的系統(tǒng)方法是在給藥后采取一系列血樣，并應(yīng)用計(jì)算機(jī)擬合相應(yīng)的房室模型及算出數(shù)據(jù)。所得參數(shù)齊全、準(zhǔn)確，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不便采用穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法:多次用藥當(dāng)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平時(shí)，采血測定血藥濃度C，同時(shí)測定血清肌酐，計(jì)算肌酐清除率，求出k,再求出對應(yīng)穩(wěn)態(tài)谷濃度C’，若測得濃度與目標(biāo)濃度相差較大，可根據(jù)下式對原有的給藥方案進(jìn)行調(diào)整D’=D*(C’/C)D原劑量C’目標(biāo)濃度D’校正劑量C測得濃度重復(fù)一點(diǎn)法:當(dāng)K不能通過肌酐清除率正確預(yù)測時(shí)，可用重復(fù)一點(diǎn)法。利用此方法只需采血兩次，即可求算出與給藥方案相關(guān)的兩個(gè)重要參數(shù)，消除速率常數(shù)(K)和表觀分布容積(V)一點(diǎn)法與重復(fù)一點(diǎn)法的比較?相同點(diǎn)：取樣均在消除相進(jìn)行；都需要進(jìn)行試驗(yàn)劑量產(chǎn)生最低穩(wěn)態(tài)濃度的預(yù)測，再進(jìn)行劑量調(diào)整?不同點(diǎn)：重復(fù)一點(diǎn)法不需測定肌酐清除率，而是由兩個(gè)血藥濃度直接計(jì)算出病人的消除速度常數(shù)再分布：藥物一旦進(jìn)入血液循環(huán)，藥物很快分布于各器官，首先向血流量大的器官（肝、肺、心）分布，然后再向血流量小的組織（腸、皮下組織）轉(zhuǎn)移胎盤屏障：胎盤主要由葉狀絨毛膜構(gòu)成，這層膜由滋養(yǎng)層合體細(xì)胞、基底層、基質(zhì)及胎兒毛細(xì)血管構(gòu)成，母體血液必須經(jīng)過絨毛膜才能進(jìn)入胎兒體內(nèi)羊水循環(huán)：胎兒排出的藥物及其代謝物進(jìn)入羊水后又可被胎兒再次吞入形成羊水循環(huán)，造成藥物的反復(fù)作用腸肝循環(huán)（enterohepaticcirculation）:是指在膽汁中排泄的藥物或者代謝物（包括內(nèi)源性物質(zhì)），在小腸中移動(dòng)期間重新吸收返回肝門靜脈，重新進(jìn)入全身循環(huán)，然后再經(jīng)肝臟分泌.其意義視藥物的膽汁排泄量而定。如果藥物的膽汁排泄量大，則腸肝循環(huán)能使藥物在體內(nèi)停留時(shí)間延長。藥動(dòng)學(xué)表現(xiàn)：藥時(shí)曲線中出現(xiàn)雙峰甚至多峰現(xiàn)象；血藥濃度下降緩慢；消除速率常數(shù)，不能反映其真實(shí)值，半衰期延長時(shí)間依賴性與濃度（劑量）依賴性：抗菌藥物可分為時(shí)間依賴性和劑量依賴性兩種，前者可根據(jù)給藥時(shí)間的調(diào)整改變療效，后者可根據(jù)劑量調(diào)整（在一定范圍）提高療效。青霉素、頭孢菌素、紅霉素、萬古霉素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥，而氨基糖苷類和喹諾酮類則屬于劑量依賴性抗生素藥物通過胎盤的影響因素:藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)藥物分子的大小分子量小的藥物易通過胎盤藥物的離解程度離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快與蛋白的結(jié)合力藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比胎盤血流量胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響胎兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)?藥物在胎兒體內(nèi)的吸收羊水循環(huán)?胎兒藥物分布肝、腦大，血漿蛋白少?胎兒的藥物代謝缺少藥物代謝酶?胎兒的藥物排泄妊娠11-14周后胎兒腎有排泄功能藥物對胎兒產(chǎn)生作用因素：藥物理化性質(zhì)；藥物通過胎盤速率及量；藥物作用持續(xù)時(shí)間；藥物在胎兒組織的分布；胚胎或胎兒發(fā)育的階段；聯(lián)合用藥的綜合情況妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥；有療效肯定的老藥，避免用新藥；小劑量有效的，避免用大劑量；盡量避免使用C類、D類藥物，尤其早孕期間.若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)考慮終止妊娠小兒用藥的特有反應(yīng)：有些藥物在新生兒和嬰兒身上會(huì)出現(xiàn)特殊的藥效學(xué)作用：?藥物敏感性增加，常規(guī)劑量嗎啡可引起呼吸抑制?高鐵血紅蛋白癥，因還原酶不足，慎用氧化性藥物?神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，血腦屏障不全?灰嬰綜合癥，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足?生長發(fā)育障礙，應(yīng)用皮質(zhì)激素可對抗生長激素作用?牙色素沉著，四環(huán)素類藥物可沉積于骨組織和牙齒小兒用藥劑量選取原則：?急病、重病應(yīng)用大劑量；?用藥時(shí)間短，療效呈濃度依賴性的藥物，用大劑量?毒性小，安全范圍大的藥物，用大劑量?慢性病，需長期用藥的，宜用小劑量?毒性大，安全范圍小的藥物，宜用小劑量?體質(zhì)差，營養(yǎng)不良的小兒，宜用小劑量老年人常用藥物的特點(diǎn)：?鎮(zhèn)靜催眠藥物，分布容積增加，藥效延長?鎮(zhèn)痛藥，嗎啡類藥動(dòng)學(xué)變化大，易引起呼吸抑制?抗精神病藥物和抗抑郁藥物，吩噻嗪類，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及體位性低血壓；單胺氧化酶抑制劑，產(chǎn)生體位性低血壓?治療阿爾茨海默氏病藥物，膽堿酯酶抑制劑，引起惡心、嘔吐、肝毒性?抗高血壓藥物：哌唑嗪、卡托普利等易致低血壓、心功血不足、腦缺血性昏厥；β受體阻斷劑，可誘發(fā)加重哮喘?強(qiáng)心苷：半衰期延長50%以上?抗心律失常藥：丙吡胺可致心衰?抗微生物藥物：半衰期延長，毒性增加?抗炎藥物：阿司匹林可致消化道出血等老年人用藥原則?明確診斷，正確選擇藥物?減少用藥種類，避免不良相互作用?嚴(yán)格掌握用藥劑量?簡化用藥方法群體藥物動(dòng)力學(xué):（PPK，簡稱群體藥動(dòng)學(xué)）即藥物動(dòng)力學(xué)的群體分析法，是將經(jīng)典藥物動(dòng)力學(xué)基本原理和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相結(jié)合，研究藥物體內(nèi)過程的群體規(guī)律的藥物動(dòng)力學(xué)分支學(xué)科。第二章個(gè)體化給藥：通過對病人的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測，利用臨床藥動(dòng)學(xué)原理制定出個(gè)體化給藥方案從而達(dá)到最適合的用藥劑量最佳的療效和最小的毒副反應(yīng)治療藥物檢測：借助現(xiàn)代先進(jìn)分析技術(shù)與電子計(jì)算機(jī)手段通過對患者血液或其他體液中藥物濃度檢測探討臨床用藥過程中藥物的吸收分布代謝排泄，目的是實(shí)現(xiàn)給藥方案個(gè)體化提高藥物療效避免或減少不良反應(yīng)達(dá)到最佳治療效果治療藥物監(jiān)測（TDM）:以生物藥劑學(xué)和臨床藥理學(xué)為基礎(chǔ)，運(yùn)用現(xiàn)代分析手段測定血液或其他生物體液中的藥物濃度，再根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理來制定合理的給藥方案，以達(dá)到提高療效、避免或減少毒副反應(yīng)的目的。劑量-效應(yīng)關(guān)系(dose-effectrelationship):藥物效應(yīng)（療效與副反應(yīng)）與劑量在一定范圍內(nèi)成比例治療藥物監(jiān)測的實(shí)施過程五步驟：申請、取樣、測定、數(shù)據(jù)處理和結(jié)果解釋。申請單基本項(xiàng)目:①病人的基本情況：包括一般身份項(xiàng)目、所患疾病及主要臨床癥狀、主要臟器（心、肝、腎）功能②用藥情況：包括申請監(jiān)測的藥物名稱及其用藥方法、時(shí)程、合并用藥等情況③樣品情況：包括取樣時(shí)間、樣品性質(zhì)等④特殊情況：代謝酶的基因型等取樣樣品性質(zhì):(1)血漿(2)血清(3)全血(4)其他：唾液、尿液或腦脊液等測定對象:（1）原型藥物（2）游離藥物（3）活性代謝物（4）對映體（手性藥物）測定方法：色譜法、免疫法、微生物法。較普遍使用的是高效液相色譜法、熒光偏振免疫法、放射免疫法。液液萃取原理：被萃取藥物在生物樣品基質(zhì)（水相）和萃取溶劑（有機(jī)相）之間分配系數(shù)差異。常用萃取溶劑：正己烷、乙醚、乙酸乙酯、氯仿、苯、二氯甲烷、叔丁基甲醚各自特點(diǎn)：注意有機(jī)溶劑的毒性固相萃取原理：被萃取藥物和生物樣品基質(zhì)在萃取柱填料（固相）和洗脫溶劑（液相）之間分配系數(shù)差異固相萃取柱及固相萃取裝置流程：WatersHLB柱的基本操作步驟：中性藥物：柱活化平衡上樣沖洗雜質(zhì)洗脫；堿性藥物：柱活化平衡上樣沖洗雜質(zhì)堿沖洗酸洗脫；酸性藥物：柱活化平衡上樣沖洗雜質(zhì)酸沖洗堿洗脫。特點(diǎn)：萃取率高、本底干凈、重復(fù)性好。色譜條件：固定相、流動(dòng)相、檢測器回收率recovery：指用分析方法測得樣品中的藥物濃度與該樣品中藥物的真實(shí)濃度相接近的程度精密度precision：指同一均質(zhì)樣品多次分析結(jié)果的符合程度，它表示分析方法的可重復(fù)性并通過相對標(biāo)準(zhǔn)差表示，相對標(biāo)準(zhǔn)差越小則分析方法精密度越高實(shí)施的三類人員：積極有效地開展治療藥物濃度監(jiān)測，必須要有臨床醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師三方面的密切配合適用治療藥物監(jiān)測的藥物:治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物。如：地高辛，CSA。具有非線性藥動(dòng)學(xué)代謝特征，Ke與劑量有依賴關(guān)系的藥物。如：茶堿，苯妥英。某些長期使用的藥物。如氯氮平，CSA。部分藥物合并使用時(shí)。如茶堿與兩性霉素B或強(qiáng)的松合用均引起茶堿血藥濃度降低。特殊病理或生理?xiàng)l件下用藥。如：肝、腎、胃腸疾病，孕婦、嬰兒。藥物的毒副作用表現(xiàn)與某些疾病本身癥狀相似。如地高辛引起房顫，CSA的腎毒性與腎移植的排異反應(yīng)相似。特殊治療。如：MTX第四章藥物相互作用druginteraction：指某種藥物的作用由于其他藥物或化學(xué)物質(zhì)的存在而受到干擾，使該藥的療效發(fā)生變化或產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。體外藥物相互作用：指在患者用藥前，藥物相互間發(fā)生化學(xué)或物理性相互作用，使藥物性質(zhì)發(fā)生變化，即物理化學(xué)性相互作用。注射劑的配伍禁忌；固體制劑成分中所用賦形劑不同影響藥物的生物利用度。配伍禁忌：靜脈輸液中加入一種或多種藥物，藥物相互作用可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)、變色和渾濁，注入血管內(nèi)就能引起意外，應(yīng)力求避免發(fā)生，也可發(fā)生一種藥物使另一種藥物失效，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。固體制劑中的藥物成分有可能與賦形劑發(fā)生相互作用，使藥物的生物利用度因其不同配方發(fā)生變化。藥代動(dòng)力學(xué)方面藥物相互作用：是指一種藥物使另一種并用的藥物發(fā)生了藥代動(dòng)力學(xué)方面的(absorption,distribution,metabolism,excretion)的改變，從而使后一種藥物的血漿濃度發(fā)生變化，進(jìn)而影響到其藥理作用。影響藥物吸收的因素包括：機(jī)體的病理生理因素:包括胃腸液的成分和性質(zhì)、胃腸運(yùn)動(dòng)以及胃腸道內(nèi)藥物代謝酶等。藥物的劑型因素:包括與藥物理化性質(zhì)及劑型相關(guān)的所有因素，主要有溶解度、脂溶性、解離度、溶出速率等。吸收環(huán)節(jié)的相互作用(一)、離子的作用同服四環(huán)素類抗生素及含二價(jià)或三價(jià)金屬離子的化合物時(shí)，會(huì)在胃腸道內(nèi)形成難溶解的絡(luò)合物，影響四環(huán)素類在胃腸道的吸收，降低此類藥物的濃度?？紒硐┌泛偷馗咝梁嫌煤螅瑫?huì)減少后者的吸收，降低地高辛的血藥濃度減弱其作用。(二)、pH的影響鐵劑的吸收依賴于胃酸的存在,Fe3+在胃酸的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镕e2+才被吸收,奧美拉唑(OME)的抑酸作用影響鐵劑的吸收,故不宜合用。某些緩、控釋制劑受pH值的影響較大,OME造成偏堿性環(huán)境,使緩釋及控釋系統(tǒng)受到破壞,使主藥溶出加快或減慢,藥理作用增強(qiáng)或降低并失去長效緩釋作用,所以一般不主張合用。(三)、食物的影響一般情況下食物是減少藥物的吸收，有時(shí)候只是延緩藥物的吸收速度，不影響總量。如美他環(huán)素與牛奶同服、以及煙、酒、和葡萄柚等。有時(shí)也可以促進(jìn)藥物的吸收，如螺內(nèi)酯與早餐、高脂食物與灰黃霉素。其他影響吸收環(huán)節(jié)的因素(四)、吸附作用(活性碳、氫氧化鋁凝膠、蒙脫石）；(五)、胃腸運(yùn)動(dòng)的影響（普魯本辛、阿托品、嗎丁啉）；(六)、影響腸的吸收功能（對氨基水楊酸、環(huán)磷酰胺）；(七)、胃腸道內(nèi)的藥物代謝酶（CYP3A)和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體（P-gp)等；(八)、其他：如局麻藥中加入縮血管藥，減少局麻藥從給藥部位的吸收，保持較長的局麻效果，并防止其吸收中毒。分布環(huán)節(jié)的相互作用競爭蛋白(白蛋白、1酸性糖蛋白等)的結(jié)合部位：當(dāng)同時(shí)應(yīng)用多種藥物時(shí)，它們有可能在蛋白結(jié)合部位發(fā)生競爭，使某一藥被置換出來變成游離型，加大了游離型的比例，從而可能增強(qiáng)了該藥的效果或毒性。兩個(gè)藥物可逆地與血漿蛋白的同一結(jié)合點(diǎn)發(fā)生競爭性置換，是否能提高其中某藥的游離型血藥濃度而引起后果，取決于兩個(gè)條件：①蛋白結(jié)合率大于90%；②被置換出的藥物的分布容積小于0.15L/kg。代謝環(huán)節(jié)的相互作用酶誘導(dǎo)：一些藥物能增強(qiáng)肝微粒體酶的合成或功能，加速另一種藥的代謝而干擾該藥的作用。（苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平)酶抑制：肝微粒體酶的活性能被某些藥物抑制，使另一藥物的代謝減少，作用加強(qiáng)或延長。（紅霉素、氯霉素、雷尼替丁、葡萄柚汁)排泄環(huán)節(jié)的相互作用腎小球?yàn)V過：結(jié)合型藥物不能通過腎小球?yàn)V過膜，游離型藥物，分子大小適當(dāng)者可經(jīng)腎小球?yàn)V過膜進(jìn)入原尿。腎小管分泌：有酸性藥物載體和堿性藥物載體，當(dāng)兩種相同載體的藥物并用，可出現(xiàn)競爭性抑制（丙磺舒+青霉素、阿斯匹林+甲氨喋呤）。腎小管重吸收：影響因素有藥物的脂溶性、解離型與不解離型比例以及腎小管濾液的pH值（堿化尿液搶救水楊酸、苯巴比妥類藥物中毒）藥效學(xué)方面的相互作用一種藥物影響了另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對其血藥濃度并無明顯影響，主要是影響藥物與受體作用的各種因素。大致可分為下述幾種形式：（1）與受體結(jié)合的競爭：例如阿托品拮抗m膽堿受體激動(dòng)劑，普萘洛爾拮抗β-腎上腺素受體激動(dòng)劑，酚妥拉明拮抗α-腎上腺素受體激動(dòng)劑，鈉鈉絡(luò)酮拮抗嗎啡等。（2）敏感化現(xiàn)象：一種藥物可使組織或受體對另一種藥物的敏感性增強(qiáng)，即為敏感化現(xiàn)象。例如排鉀利尿藥可使血鉀減少，從而使心臟對強(qiáng)心甙敏感化，容易發(fā)生心律失常。（3）神經(jīng)遞質(zhì)的影響：通過干擾神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取或抑制神經(jīng)遞質(zhì)滅活酶，影響了遞質(zhì)在神經(jīng)末梢的水平。如單胺氧化酶抑制劑（如優(yōu)降寧）與麻黃素、間羥胺、左旋多巴等藥物合用，可使去甲上腺素從貯存部位大量釋放而引起血壓升高，甚至高血壓危象。（4）藥理效應(yīng)的協(xié)同：藥理效應(yīng)相同的兩藥合用時(shí)，它們的效應(yīng)可以協(xié)同，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥的效果等于或大于單用效果之和。如不減量使用，有可能中毒。藥效學(xué)方面相互作用的結(jié)果藥物效應(yīng)的協(xié)同作用：藥理效應(yīng)相同或相似的藥物，如合用可發(fā)生協(xié)同作用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥的效果等于或大于單用效果之和。頭孢他啶+氨基糖苷協(xié)同抗菌作用異煙肼+利福平協(xié)同抗結(jié)核桿菌作用ACEI+鈣拮抗劑降壓沙美特羅+丙酸氟替卡松（舒利迭）治療哮喘托吡酯+卡馬西平治療癲癇藥物效應(yīng)的拮抗作用：藥物效應(yīng)相反，或發(fā)生競爭性或生理性拮抗作用的藥物合用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥時(shí)的效果小于單用效果之和。雙歧桿菌活菌制劑+抗生素復(fù)方新諾明+葉酸片頭孢克羅+羅紅霉素（存在爭議）多潘立酮+山莨菪堿中西藥相互作用的幾種情況：協(xié)同增效、減毒、降效、產(chǎn)生毒副作用中西藥相互作用機(jī)理理化反應(yīng)：形成難溶物，降低機(jī)體對藥物吸收，影響藥效；酸堿中和，改變單用中藥或西藥的酸堿環(huán)境；產(chǎn)生毒性物質(zhì)，導(dǎo)致藥源性疾?。凰幮W(xué)：用藥重復(fù)累加，加重或誘發(fā)并發(fā)癥；產(chǎn)生拮抗，降低藥效；破壞成分，導(dǎo)致失效；藥動(dòng)學(xué)：改變酶的活性，影響藥物代謝；影響藥物排泄等。第五章廣義的藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR)：是指因用藥引起的任何不良情況。包括由于藥品質(zhì)量問題或用藥不當(dāng)（如超劑量給藥、意外給藥、蓄意給藥、藥物濫用、藥物的相互作用等）所引起的各種不良后果。WHO的ADR定義：在預(yù)防、診斷治療疾病或調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能過程中，在正常用量和用法情況下所出現(xiàn)與用藥目無關(guān)的有害反應(yīng)。我國SFDA關(guān)于ADR的定義：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。A型不良反應(yīng)：由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致，與用藥劑量有關(guān)，其特點(diǎn)是可以預(yù)測，發(fā)生率高，但死亡率低。與劑量有關(guān)，量效關(guān)系密切型，包括內(nèi)容：①過度作用；②首劑效應(yīng)；③副作用；④毒性反應(yīng)；⑤撤藥反應(yīng)；⑥繼發(fā)反應(yīng)；⑦后遺反應(yīng)；⑧依賴性。與藥代動(dòng)力學(xué)和機(jī)體靶器官有關(guān)B型不良反應(yīng)：是與正常藥理作用完全無關(guān)的異常反應(yīng)，一般難以預(yù)測，以常規(guī)毒理學(xué)試驗(yàn)篩選難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低，但死亡率高。量效關(guān)系不密切型，包括：①特異性反應(yīng)；②變態(tài)反應(yīng)；③三致。與藥物和機(jī)體的特異性有關(guān)副作用（sideeffect）：是在正常劑量內(nèi)伴隨治療作用同時(shí)出現(xiàn)的與治療無關(guān)的作用。副作用產(chǎn)生的藥理基礎(chǔ)是某些藥物的藥理作用比較廣泛，當(dāng)某些作用被作為治療目的后，其他的與治療目的無關(guān)的作用就成為了副作用。大多在停藥后很快減輕或消失。毒性反應(yīng)（toxicreaction）：是指藥物引起的生理生化機(jī)能異?；蚪M織器官結(jié)構(gòu)的病理變化。通常毒性反應(yīng)發(fā)生在超過治療量并長時(shí)間使用藥物、大劑量使用藥理作用較強(qiáng)而治療窗較窄的藥物的病人中，而且?guī)缀趺總€(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)性質(zhì)相同的中毒癥狀。肝、腎功能受損的人、老人、兒童易發(fā)生毒性反應(yīng)。急毒：用藥后立即或短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的毒性反應(yīng)；慢毒：長期用藥或反復(fù)多次用藥，造成藥物在體內(nèi)蓄積后出現(xiàn)的毒性反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)（allergicreacton）：亦稱過敏反應(yīng)，是機(jī)體被藥物致敏后，藥物再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)發(fā)生的抗原抗體結(jié)合反應(yīng)。該反應(yīng)通常造成組織結(jié)構(gòu)或生理功能紊亂。藥物性變態(tài)反應(yīng)分為四型。特點(diǎn)和規(guī)律：a:與劑量無關(guān)；b:多發(fā)生在再次或多次用藥后；c:有潛伏期，多在數(shù)分鐘到24h內(nèi)發(fā)生；d:輕者停藥后可自行緩解，嚴(yán)重者可致死或后遺癥；e:結(jié)構(gòu)相似的藥物間可發(fā)生交叉或不完全交叉過敏反應(yīng)。后作用（aftereffect）：又稱后遺作用，指停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下時(shí)殘存的生物效應(yīng)。持續(xù)的時(shí)間有長有短，如鎮(zhèn)靜催眠類藥物的次晨宿醉現(xiàn)象，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮、功能低下。繼發(fā)效應(yīng)（secondaryreaction）：不是藥物本身的作用，而是由于藥物作用誘發(fā)的效應(yīng)。如廣譜抗生素引起的菌群失調(diào)和二重感染，抗腫瘤藥物引起機(jī)體免疫功能低下而致感染等。特異質(zhì)反應(yīng)（idiosyncraticreaction）：指少數(shù)人用藥后出現(xiàn)的一些與藥理作用完全無關(guān)、也和一般人群不同的反應(yīng)，又稱特應(yīng)性反應(yīng)。這種反應(yīng)大多與先天性或遺傳性有關(guān)。如伯氨喹引起的溶血反應(yīng)，肼曲嗪引起的紅斑狼瘡樣綜合癥等。藥物依賴性（drugdependence）：藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于停藥所引起的不舒適。包括精神依賴性和身體依賴性。精神（心理）依賴性：為了追求用藥后的欣快感，患者出現(xiàn)渴求周期或連續(xù)的用藥欲望或強(qiáng)迫性的尋覓行為.身體依賴性（即戒斷癥狀)：因反復(fù)用藥后使機(jī)體發(fā)生某種生化或生理變化造成的依賴狀態(tài)。一旦中斷用藥，服藥者機(jī)體生理機(jī)能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)一系列精神或身體特有的、非常痛苦的癥狀，即戒斷綜合癥。過度作用（excessiveeffect）：使用推薦劑量時(shí)出現(xiàn)的過強(qiáng)的藥理作用稱為過度作用。過度作用可由于機(jī)體對藥物的敏感性高而引起，如鎮(zhèn)靜藥引起的嗜睡、降壓藥引起的血壓過低、降血糖藥引起的低血糖等。首劑效應(yīng)（first-doseresponse）：又稱不耐受性。某些藥物在首次使用時(shí)，由于對藥物的作用尚未適應(yīng)，機(jī)體對藥物的反應(yīng)較為強(qiáng)烈，類似過度反應(yīng)。與過度作用不同的是首劑效應(yīng)只發(fā)生在用藥最初階段，多為一過性。如α受體阻滯劑治療高血壓出現(xiàn)的“首劑現(xiàn)象”，即體位性低血壓、暈厥、心悸、眩暈等，可通過減少首次劑量、臨睡前服藥等來防止這種反應(yīng)。撤藥反應(yīng)（withdrawreaction）：又稱撤藥綜合癥。由于藥物較長時(shí)間的應(yīng)用并參與了機(jī)體的代謝和調(diào)節(jié)，致機(jī)體對藥物的作用已經(jīng)適應(yīng)，一旦撤藥或停藥則使機(jī)體處于不適應(yīng)狀態(tài)，而出現(xiàn)癥狀的反跳。如長期使用糖皮質(zhì)激素過程中突然停藥會(huì)出現(xiàn)原有疾病的復(fù)發(fā)、長期使用β受體阻滯劑驟然停藥可使血壓升高甚至超過原有水平。三致作用（carcinogeniceffect,teratogeniceffect,mutagenicityeffect）致癌作用（carcinogeniceffect)：某些藥物長時(shí)間使用后能引起癌癥或誘發(fā)癌癥。藥物是化學(xué)致癌物中較為主要的一類。癌癥的潛伏期數(shù)月至數(shù)年不等，或發(fā)生在服藥者本體，或發(fā)生在用藥者子代，難以預(yù)測和判斷。已確定對人有致癌性的藥物包括：砷化合物、氯霉素、環(huán)磷酰胺、己烯雌酚、苯丙氨酸氮芥等。致畸作用（teratogeniceffect)：是指藥物經(jīng)孕婦使用后可引起胎兒先天性畸形。一般認(rèn)為主要發(fā)生在孕前3個(gè)月，但實(shí)際上整個(gè)孕期用藥都要非常謹(jǐn)慎。除震驚世界的反應(yīng)停事件外，還有一些常用藥如：己烯雌酚、苯丙胺、甲氨蝶呤、四環(huán)素、華法林、甲硝唑等等。致突變作用(mutagenicity)：直接或間接接觸某些藥物后，可使遺傳因子發(fā)生突然變異或染色體異常，如染色體的缺失或斷裂等。致突變被認(rèn)為是致畸或致腫瘤的原因所在。藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因藥物方面：藥物的藥理作用廣；藥物的質(zhì)量；藥物的劑量；藥物的劑型；藥物的用法：給藥途徑、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥等；藥物的相互作用。機(jī)體方面：種族差異；性別；年齡；個(gè)體差異；病理狀態(tài)。ADR五條評定準(zhǔn)則時(shí)間方面的聯(lián)系：開始用藥時(shí)間和不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間有無合理先后關(guān)系；過往史：所懷疑的不良反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型，以往是否己有對該藥反應(yīng)的報(bào)道和評述；混雜因素：所懷疑的藥物是否可用并用藥物的作用、病人的臨床狀態(tài)或其它療法的影響來解釋；撤藥后的結(jié)果：停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕；再次用藥的結(jié)果：不良反應(yīng)癥狀消除后再用藥是否出現(xiàn)同樣的反應(yīng)藥源性疾?。╠rug-induceddisease,DID)：又稱藥物誘發(fā)性疾病或藥物性疾病，是指在預(yù)防和診治疾病的用藥過程中，藥物作為致病因子引起人體組織器官功能性或器質(zhì)性損害并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和臨床過程的一組疾病。影響DID發(fā)生的因素：多因素，既有藥物本身因素，也有藥物使用者和接受者方面的因素。機(jī)體易感因素、不合理用藥是引起藥源性疾病的主要原因。ADR&DID兩者既密切聯(lián)系又有所區(qū)別:反應(yīng)程度不同；持續(xù)時(shí)間不同；發(fā)生條件不同ADR排除了非正常應(yīng)用而引起的反應(yīng)；而藥源性疾病既包括了正常用法用量條件下發(fā)生的不良作用，也包括了超量、誤服、用藥不當(dāng)或藥物濫用造成的后果。臨床上常見不合理用藥表現(xiàn)：不了解患者的用藥史；聯(lián)合用藥時(shí)未考慮藥物的相互作用；不注意已有疾病的病理基礎(chǔ)；用藥目的不明確；用藥時(shí)間長，劑量偏大；老年人、嬰幼兒未調(diào)整劑量而導(dǎo)致藥物過量或中毒；用藥方法和劑量選擇不當(dāng)；病人自行用藥，或加大劑量，或多藥合用；經(jīng)濟(jì)因素。藥源性疾病的分類：根據(jù)臨床用藥情況可分為：量效關(guān)系密切型：相當(dāng)于A型ADR，是藥物固有藥理作用的增強(qiáng)和持續(xù)發(fā)展的結(jié)果，呈劑量依賴性。發(fā)生機(jī)制：以藥動(dòng)學(xué)為基礎(chǔ)，是藥物固有藥理作用增強(qiáng)和發(fā)展的結(jié)果，呈劑量依賴性。除與劑量密切相關(guān)外，還受下列因素影響：①藥物制劑學(xué)差異：如苯妥英鈉中毒事件、中藥注射制劑的雜質(zhì)；②藥代動(dòng)力學(xué)因素：肝腎功能對藥物代謝和排泄的影響；③藥效學(xué)因素：如低鉀和高鈣增加了強(qiáng)心苷類中毒的危險(xiǎn)。量效關(guān)系不密切型：相當(dāng)于B型ADR，與劑量無關(guān)，主要與個(gè)體特異質(zhì)有關(guān)。發(fā)生機(jī)制：與藥物正常藥理作用無關(guān)的異常反應(yīng)，難預(yù)測，與用藥劑量關(guān)系不密切，動(dòng)物模型不能復(fù)制，發(fā)生率低，死亡率高。與遺傳因素和免疫異常因素有關(guān)：①遺傳因素：如G-6PD缺乏的患者使用伯氨喹；②變態(tài)反應(yīng)：因藥物有效成分的分解、添加劑及雜質(zhì)等引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ性變態(tài)反應(yīng)。長期用藥致病型：由藥物長期應(yīng)用后所產(chǎn)生的ADR所致。發(fā)生機(jī)制：與用藥時(shí)間、用藥劑量或者兩者都有密切關(guān)系。往往與用藥不當(dāng)或藥物濫用有關(guān)。臨床表現(xiàn)有：①機(jī)體的適應(yīng)性：阿片類的戒斷癥狀，停用苯二氮卓類引起的焦慮；②反跳現(xiàn)象：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物后突然停藥致急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，原有病情加重；③其他：長期應(yīng)用胺碘酮引起的肺泡炎和肺纖維化，如長期應(yīng)用氯丙嗪所致椎體外系癥狀。(4)藥后效應(yīng)型：停藥一定時(shí)間后出現(xiàn)，如致癌、致畸、乳汁中藥物對嬰兒的影響等。根據(jù)機(jī)體受損系統(tǒng)或器官分類：藥源性肝病、藥源性腎病、藥源性神經(jīng)精神疾病、藥源性眼耳疾病等。發(fā)生機(jī)制：與藥物的某些特性有關(guān)，如致癌性、生殖毒性等。藥物的后遺作用：如放射性131I治療甲亢多年后可發(fā)生甲低；藥物的致癌性：如性激素、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等藥物的生殖毒性：如沙利度胺、甲氨喋呤、白消安、秋水仙堿、苯妥英鈉、環(huán)磷酰胺、氨基糖苷類、氯霉素等藥源性疾病的診斷原則：病史，尤其是用藥史及家族史；用藥時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的先后順序；用藥劑量及用藥持續(xù)時(shí)間；臨床表現(xiàn)與疾病本身進(jìn)展的關(guān)系；是否符合A型或B型ADR的特征；停藥后癥狀是否減輕，再次用藥是否出現(xiàn)相同的反應(yīng)；病理、實(shí)驗(yàn)室檢查、TDM等是否與該藥ADR相符；合并用藥時(shí)需確定是某種藥物的反應(yīng)或相互作用的結(jié)果；流行病學(xué)調(diào)查，排除藥物以外的其他因素。診斷的難點(diǎn)：大多無典型的特異性臨床表現(xiàn)；藥物反應(yīng)可與其他致病因子共同作用于機(jī)體，有時(shí)共同作用的結(jié)果會(huì)改變藥物反應(yīng)固有的典型癥狀；可產(chǎn)生和擬似任何類型疾病；藥物和其它致病因子引起的病理組織改變類型基本相同；同時(shí)使用多種藥物。藥源性疾病的處理原則：停藥疑為藥源性疾病而不能確定為何種藥物引起時(shí)，可采用以下兩種停藥方法：停用最可疑藥物，觀察癥狀改善情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)停用其它藥物，直至可疑藥物暴露；停用全部藥物，觀察癥狀，再逐步上最安全的藥物。2、根據(jù)病情，采取治療對策嚴(yán)重者，需采取對癥支持治療、促進(jìn)藥物排泄外，還可給予相應(yīng)拮抗劑；藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)將致病藥物告知病人，防止以后再次發(fā)生。藥源性疾病的預(yù)防：1、提高對ADR和DID的危害性的認(rèn)識(shí)；2、做到合理用藥：嚴(yán)格掌握用藥指征，慎重選擇藥物藥物劑量及適當(dāng)?shù)挠盟幫緩讲⑴懦砂Y；需聯(lián)合用藥時(shí)目的性要明確，注意藥物之間的相互作用3、加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)用藥監(jiān)測TDM；仔細(xì)觀察臨床藥效和治療效果，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理調(diào)整給藥方案使藥物治療達(dá)到比較理想的程度，對治療指數(shù)窄毒性強(qiáng)的藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別藥物不良反應(yīng)并作出適當(dāng)處理4、加強(qiáng)藥物安全監(jiān)督（臨床前篩查和上市后監(jiān)查）：新藥研制過程中要進(jìn)行全面的毒理學(xué)研究，對新藥進(jìn)行嚴(yán)格的臨床前藥理試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)；新藥上市后進(jìn)行安全性監(jiān)督第六章藥物：任何以有利于接受者為目的,或用于改變.探究生理系統(tǒng)病理狀況的物質(zhì)或產(chǎn)品毒物：在一定條件下,不論以何種方式,小劑量作用于機(jī)體,引起生物學(xué)系統(tǒng)有害反應(yīng)或危害生命,嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體功能,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生病理變化的任何物質(zhì)毒性：指一種物質(zhì)對機(jī)體產(chǎn)生損害的能力其中也包括三致能力中毒：毒物進(jìn)入體內(nèi),產(chǎn)生毒性作用,使機(jī)體功能障礙,引起疾病或死亡稱為中毒急性中毒：大量毒物快速進(jìn)入體內(nèi),引起一系列中毒癥狀,甚至死亡慢性中毒：少量毒物多次逐漸進(jìn)入機(jī)體,經(jīng)過積蓄,達(dá)到中毒濃度,出現(xiàn)中毒癥狀者毒物的吸收：呼吸道、皮膚黏膜、消化道吸收（主要中毒途徑）175毒物的分布：毒物經(jīng)各種途徑進(jìn)入血液循環(huán)后以物理溶解狀態(tài)或與紅細(xì)胞或與血漿中的其他成分結(jié)合，迅速通過毛細(xì)血管壁而進(jìn)入各種組織器官，開始時(shí)血液豐富的器官分布較多,然后按毒物與器官組織的親和力大小進(jìn)行再分布,如鉛、氟選擇性分布到骨骼,DDT、多氯聯(lián)苯等分布于脂肪,而某些藥物則易于進(jìn)入中樞毒物的代謝：主要在肝臟，Ⅰ相反應(yīng)（氧化、水解、還原）在酶的作用下暴露或加上某些功能基團(tuán)，一般情況下毒物毒性↓；Ⅱ相反應(yīng),與內(nèi)源性物質(zhì)結(jié)合亦即結(jié)合反應(yīng),水溶性,極性↑易于排出。毒物代謝不等于解毒毒物的排泄：排泄是毒物從機(jī)體消除的主要方式之一，毒物從機(jī)體內(nèi)排泄的速度與毒物的溶解度、揮發(fā)性、毒物與組織的結(jié)合程度、排泄器官的功能狀態(tài)以及血液循環(huán)有關(guān)。毒物的排泄途徑主要也是體內(nèi)正常代謝產(chǎn)物排泄的途徑，包括腎臟、消化道、呼吸道、皮膚、汗腺、乳腺和淚腺等，其中以腎臟、膽汁和肺排泄為最重要。中毒發(fā)生的機(jī)制：1、對酶系統(tǒng)的干擾（1）與酶蛋白中的金屬離子或活性中心起作用（2）與酶的輔助因子結(jié)合而干擾正常代謝（3）酶的競爭性抑制（4）與酶的激活劑結(jié)合2、對神經(jīng)傳導(dǎo)的干擾3、對血紅蛋白功能的抑制組織阻止氧的吸收和利用4、組織或器官的直接化學(xué)損傷5、DNA及RNA合成的干擾。解毒：機(jī)體本身或醫(yī)護(hù)人員采取物理,化學(xué)或生理性拮抗作用等,幫助患病機(jī)體阻止或減少毒物的吸收,或使毒物滅活或?qū)苟拘宰饔?以減輕毒物的危害解毒藥物的作用機(jī)制：物理性解毒：吸附、沉淀、粘膜保護(hù)化學(xué)性解毒：中和、酶復(fù)活、結(jié)合生理性拮抗：苯二氮卓受體拮抗劑、阿托品等解毒藥物的分類：一般解毒藥物；中和；沉淀；吸附；氧化；保護(hù)應(yīng)用解毒劑的注意事項(xiàng)：---抓緊時(shí)間,盡早使用---熟悉解毒劑的作用機(jī)制,認(rèn)識(shí)其特異性---要一分為二的對待解毒劑的作用---合理使用防止解毒劑中毒急性中毒的一般救治原則---排毒吸入性中毒:立即脫離現(xiàn)場,吸氧,呼吸新鮮空氣,保護(hù)呼吸道暢通食入性中毒:清除未吸收的毒物,洗胃催吐導(dǎo)瀉,灌腸,利尿,血液凈化第七章藥學(xué)監(jiān)護(hù)PC：藥師通過與各個(gè)病人的直接聯(lián)系對其用藥有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行直接的和負(fù)責(zé)的監(jiān)督保護(hù)使獲得改善生命質(zhì)量的明確效果。是直接、負(fù)責(zé)地提供與藥物治療相關(guān)的保健，目的是達(dá)到改善病人生命質(zhì)量的確切結(jié)果。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的功能：進(jìn)行治療、監(jiān)測治療、管理（糾正）治療218藥學(xué)監(jiān)護(hù)與臨床藥學(xué)的區(qū)別：藥學(xué)監(jiān)護(hù)是在成功進(jìn)行臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，但與臨床藥學(xué)有多方面的區(qū)別，藥學(xué)監(jiān)護(hù)著重強(qiáng)調(diào)對病人生命質(zhì)量的改善和藥師對病人一對一的責(zé)任及藥師在藥物治療中負(fù)有的責(zé)任219實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的基本要素：合格藥師、記錄文件、管理制度、評價(jià)系統(tǒng)、報(bào)酬和補(bǔ)償制度藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程：評估病人的藥物治療需要；治療病人監(jiān)護(hù)計(jì)劃來實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，解決藥物相關(guān)問題及預(yù)防藥物相關(guān)問題的發(fā)展；隨訪評價(jià)以了解病人需要是否得到滿足。藥物利用：定義為藥品在社會(huì)上的銷售、分布、處方及應(yīng)用的情況，特別是由此而引起的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)的決策。第八章循證藥學(xué)（Evidence-basedpharmacy）：系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評價(jià)各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對患者實(shí)施的藥學(xué)服務(wù)。循證藥學(xué)實(shí)踐的基本過程：提出問題（立題）；查找和選擇研究；研究的質(zhì)量評價(jià)；收集數(shù)據(jù)；分析和表達(dá)結(jié)果；解釋結(jié)果；完善和更新系統(tǒng)評價(jià)循證藥學(xué)證據(jù)的嚴(yán)格評價(jià)：重要性的嚴(yán)格評價(jià)：系統(tǒng)評價(jià)（systematicReviews）和Meta分析(Meta-Analysis)；隨機(jī)對照研究(RandomisedControlledTrials)；隊(duì)列研究；病例對照研究；橫斷面調(diào)研；個(gè)案病例真實(shí)性的嚴(yán)格評價(jià)：設(shè)計(jì)的科學(xué)性；入選對象的篩選與控制；試驗(yàn)終點(diǎn)的選擇和確定；數(shù)據(jù)的收集與整理；數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析臨床意義的嚴(yán)格評價(jià)：事件發(fā)生率，如治愈率、有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等，這些事件按組別可表示為試驗(yàn)組事件發(fā)生率（experimentaleventrate，EER）和對照組事件發(fā)生率（controleventrate，CER）；絕對危險(xiǎn)降低率（absoluteriskreduction，ARR）：ARR=CER－EER；相對危險(xiǎn)降低率（relativeriskreduction，RRR）：RRR＝ARR/CER；絕對危險(xiǎn)增高率（absoluteriskincrease，ARI）：ARI=EER－CER；相對危險(xiǎn)增高率（relativeriskincrease，RRI）：RRI=ARI/EER；相對危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）：本質(zhì)為率比(rateratio)或危險(xiǎn)比(riskratio)，即暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，或發(fā)病的概率之比；比值比（oddsrate，OR）：優(yōu)勢比、比數(shù)比、交叉乘積比，由于病例對照研究不能計(jì)算發(fā)病率，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。是反映疾病與暴露之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。OR值大于1，說明暴露組事件（如藥物不良反應(yīng)）發(fā)生的可能性大；反之，則小。臨床適用性的嚴(yán)格評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)（SR）：是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新。隨機(jī)對照研究（RandomisedControlledTrials）：基本方法是將研究對象隨機(jī)分組，對不同組實(shí)施不同的干預(yù)，以對照效果的不同,常用于醫(yī)學(xué)，生物學(xué)，農(nóng)學(xué)。隊(duì)列研究（CohortStudies）：是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。病例對照研究（CaseControlStudies）：是以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。橫斷面研究(cross-sectionalstudy)：是在某一特定時(shí)間對某一定范圍內(nèi)的人群，以個(gè)人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀況。它是描述流行病學(xué)中應(yīng)用最為廣泛的方法。個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告（CaseReports）：通過有限的病例進(jìn)行記錄和描述，試圖在疾病的表現(xiàn)、機(jī)理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫(yī)學(xué)報(bào)告。Meta分析：廣義：應(yīng)用特定的設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將已有的針對某一具體問題的多個(gè)獨(dú)立的研究資料進(jìn)行定量合并分析，以獲得對所研究問題的綜合性結(jié)果。狹義：一種統(tǒng)計(jì)方法Meta分析的目的：增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能；定量估計(jì)各研究效應(yīng)的平均水平；評價(jià)研究結(jié)果的不一致性；尋找新的假說和研究思路Meta分析的基本步驟：ppt敏感性分析：改變某些結(jié)果的重要因素（如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法和效應(yīng)量的選擇等），以觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度的分析方法。目的：用于評價(jià)一定假設(shè)條件下所獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性；解決不同研究結(jié)果的矛盾性；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因第九章藥物利用評價(jià)（DUR）：是按照預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)、分析和闡明在一個(gè)指定的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中藥物利用的模式。藥物利用評價(jià)的目的和意義目的：保證病人用藥的安全性；提高藥物治療的質(zhì)量；減少不必要的費(fèi)用意義：一方面它把研究對象從個(gè)別病人的合理用藥擴(kuò)展到一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)甚至全國。即從藥物使用的宏觀角度考察藥物使用的情況；另一方面它根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，把研究角度擴(kuò)展到對整個(gè)社會(huì)藥物資源的最佳利用上，不僅考慮個(gè)別病人的用藥是否合理，而且從藥物資源的社會(huì)分布、處方用藥的頻度、數(shù)量等考察藥物是否達(dá)到物盡其用，以避免濫用藥物、用藥過度或用藥不足等問題。藥物利用評價(jià)的方法定性評價(jià)和定量評價(jià)定性評價(jià)：主要側(cè)重于藥物使用的質(zhì)量，如安全性和有效性。一般是事先制定有權(quán)威的或公認(rèn)的藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，如規(guī)定每種藥物的劑量范圍和處方量、藥用使用的適應(yīng)癥等。定量評價(jià)：主要是通過處方分析進(jìn)行，通常它要計(jì)算每個(gè)病人的平均處方額，每張?zhí)幏降钠骄杀?，某種藥物的處方頻度等。定量藥物利用評價(jià)的研究可以產(chǎn)生這樣的信息，即某段時(shí)間內(nèi)某種藥品的消耗量，從而確定某種藥品是否存在濫用或過度使用等現(xiàn)象。回顧性、現(xiàn)時(shí)性、前瞻性評價(jià)回顧性評價(jià)是研究處方的特性，目的在于預(yù)防濫用和不合理用藥再發(fā)生。由于計(jì)算機(jī)進(jìn)行藥品管理，進(jìn)行回顧性評估相對容易，如數(shù)據(jù)資料充分，時(shí)間有保障等。常用的評價(jià)指標(biāo)有藥品使用總體歷年變化趨勢與特殊藥品使用的兩年變化趨勢，不合理用藥。濫用藥、重復(fù)用藥、相互作用藥物、過低用藥處方的比例、不合理藥物使用量占總藥物使用量比例的兩年變化趨勢