112月-22

體液平衡基本概念與現(xiàn)代認(rèn)識安友仲溫習(xí)重點人體的液體組成與體液分布細胞外液&物質(zhì)交換基礎(chǔ)知識常用液體簡介（晶–膠體）平衡的概念液體治療的目的2012/7/13安友仲bjicu2水是人體的主要組分Thegirlismadeofwater

--[ThedreamofRedMansion]2022/12/184bjicu安友仲12月-22575kg體重男性容量

溫度PH成分(離子蛋白細胞）滲透壓影響體液量的因素年齡:

新生兒--80%嬰兒--70%~75%兒童--65%

成人--60%(55%)老年--50%脂肪:胖<瘦男<女12月-226812月-22體液平衡的實質(zhì)--內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定體液：細胞內(nèi)液(M:40%BW,F:35%BW）

細胞外液(組織間液15%,血漿5%)組織間液:可交換液(12%~13%)不可交換液(2%~3%)平衡:容量(水)平衡滲透壓(Na+)平衡成分(其它離子)平衡酸堿(H+)平衡

12月-229DisturbanceofBodyFluidNormalComposition正常情況Water水Electrolytes電解質(zhì)MetabolismProteins蛋白質(zhì)…Disturbance紊亂失衡Hypo(hyper)volemia:

(ex)intravascular血管內(nèi)(外)[低(高)血容量]灌注Perfusion↓

氧合Oxygenation↓De(over)hydration:E(I)CFOsmolarityshift滲透壓

緩沖系BufferX

代謝物Metabolites

X液體治療的主要指征Dehydration:nottomuchinICU

脫水

but:oftenintheOR(fastovernight)Rehydrate

theECF&ICFbyi.VorPObalance:keepthebufferbuffering水–電酸–堿滲透壓

細胞內(nèi)外

Hypovolemia:mostcommonintheICU

低血容量also:seenintheOR(emergency)

Resuscitatethecirculation&perfusion復(fù)蘇Delivery:maintaintheoxygenation&metabolism有效循環(huán)

血管內(nèi)（外）

Cellulardysfunction–thebuffer

半透膜：產(chǎn)生滲透壓影響PHNormalcellTrauma,sepsis,stressEuvolaemicresuscitationAggressiveearlyresuscitationIntracellulardehydrationIntracellularswellingIntracellularswellingIncreasedROSIncreasedcytoplasmicvolumeCELLULARDYSFUNCTIONRestorationofnormalcellulararchitectureDelayedaggressiveresuscitationAdaptedfromCottonetal.Shock2006;26:115–21ECF14BodyFluid–thebasisofHomeostasis

(theCarrierofMetabolism)ECFICFPLASMA40%20%Crystalloids(55%)Colloids(5%)2022/12/1815循環(huán)系統(tǒng)概貌（體-肺R-L）Pulmonary

CirculationSystemic

CirculationLVLARVRAPABP∝毛細血管：

組織灌注與物質(zhì)交換的平臺微循環(huán)：小動脈與小靜脈之間單層內(nèi)皮細胞

機體最小的血管(3)

5-10μm

容量小5%~7%

(毛細血管內(nèi)外)靜水壓差、A-V端壓降、膠體滲透壓大交換：在血液與周圍組織間(水分氧二氧化碳營養(yǎng)素代謝廢物…)

巨大表面積(6000m2)

+密集交換孔道+靜水壓+膠滲壓自主調(diào)節(jié)：不依賴于中心血壓保證組織器官的灌注(交換)非均質(zhì)：3種不同類型Continuous

Capillaries

(緊密連接微囊泡)水離子…(肺、肌肉皮膚性腺…)中樞神經(jīng)(BBB)FenestratedCapillaries

(60~80nm)腎小球腸道胰腺…Sinusoids(30~40

/wiki/Micrometre)肝臟脾臟骨髓(淋巴結(jié)腎上腺)12月-2220血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓=290-310mmol/L膠體滲透壓--血管內(nèi)外液體(≈25mmHg1.3mOsm/kg)晶體滲透壓--細胞內(nèi)外液體經(jīng)驗公式=2x[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]

+BUN(mmol/L)+Glu(mmol/L)12月-2221體液代謝失衡體液容量失衡--等滲性缺水水中毒體液滲透壓失衡--高鈉血癥低鈉血癥體液成分失衡--高鉀血癥低鉀血癥高鈣血癥低鈣血癥高鎂血癥低鎂血癥高磷血癥低磷血癥體液酸堿失衡--代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒12月-2222體液容量及成分的調(diào)節(jié)神經(jīng)--內(nèi)分泌調(diào)節(jié)滲透壓感受器:下丘腦(視上核,室旁核)下丘腦--垂體后葉--ADH容量感受器:腎小球旁細胞(致密斑)腎素-(血管緊張素)-醛固酮(R-A-A系統(tǒng))容量感受器優(yōu)先12月-222312月-2224

等滲性缺水(急性,混合性)特點--水和鈉成比例丟失(血鈉“正?！?

血容量--R-A-A-少尿病因:GI液體急性喪失-嘔吐,腸瘺體液急性異常轉(zhuǎn)移-嚴(yán)重感染,腸梗阻燒傷,大創(chuàng)面滲出癥狀:無口渴!惡心,厭食,乏力,少尿脫水=5%:循環(huán)不穩(wěn)>6~7%:休克(失代償)多并代酸若大量胃液丟失--代堿12月-2225等滲性缺水(Isotonicdehydration)診斷:病史+癥狀血液濃縮(RBC,Hb,Hct)尿比重治療:補充等滲平衡鹽溶液(乳林…)累積損失量+當(dāng)日需要量勻速輸注監(jiān)測循環(huán)功能見尿酌情補鉀

12月-2226體液代謝失衡體液容量失衡--等滲性缺水水中毒體液滲透壓失衡--高鈉血癥低鈉血癥體液成分失衡--高鉀血癥低鉀血癥高鈣血癥低鈣血癥高鎂血癥低鎂血癥高磷血癥低磷血癥體液酸堿失衡--代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒12月-222712月-2228低滲性缺水(低鈉血癥慢性,繼發(fā)性)特點--失鈉>缺水血鈉-細胞外液滲透壓-下丘腦垂體后葉ADH分泌-尿量血容量-R-A-A系統(tǒng)興奮代償-少尿

病因--GI液體慢性持續(xù)丟失大創(chuàng)面慢性滲液排鈉利尿劑(利尿酸,螺內(nèi)酯…)等滲性缺水治療時補水過多12月-2229低滲性缺水(Hyponatremia)癥狀--無口渴缺水-循環(huán)；低滲-中樞循環(huán):乏力,頭暈,體位性低血壓,休克中樞:惡心,嘔吐,淡漠,視力模糊,肌肉痙攣,腱反射減弱,昏迷分度--輕度:血鈉<135mmol/L

中度:血鈉<130mmol/L

重度:血鈉<120mmol/L12月-2230低鈉血癥(Hyponatremia)診斷--病史+癥狀尿比重<1.010,血鈉尿鈉尿氯血RBC,Hb,Hct及BUN均治療--補鈉量=[nNa-aNa]xW(kg)x0.6(0.5)or輕度低鈉-0.25g/kg/d

中度低鈉-0.75g/kg/d

重度低鈉-0.75~1.2g/kg/d12月-2231低鈉血癥重度甚至休克--迅速擴容(膠體+晶體)經(jīng)典方法:補Na量=1/2累積損失量+當(dāng)日生理需要量注意問題:1.假性低鈉--血清中水份比例降低,檢測方法2.代償性低鈉--嚴(yán)重低蛋白血癥12月-2232水中毒(稀釋性低血Na)特點:攝水>排水水潴留血漿滲透壓循環(huán)血量病因：ADH分泌腎功能損傷，少尿水分?jǐn)z入過多(Glu…)機制:細胞外液-血NaR-A-A:尿Na-血Na

滲透壓-細胞內(nèi)液量12月-2233水中毒臨床表現(xiàn)：急性：腦水腫顱壓增高腦疝慢性：中樞癥狀稍輕嘔惡嗜睡乏力體重唾液淚液皮膚蒼白濕潤化驗：RBC-Hb-HctMCVMCHC

血漿蛋白血漿滲透壓治療：禁水利尿(滲透性利尿劑,襻利尿劑)酌補高滲液減輕腦水腫12月-2234高鈉血癥(高滲性缺水原發(fā)性)特點:失水>失鈉口渴血Na--細胞外液滲透壓--細胞內(nèi)液外移細胞內(nèi)液和細胞外液均減少代償:高滲--丘腦滲透壓感受器-ADH-少尿

缺水--R-A-A-水鈉重吸收12月-2235高鈉血癥(Hypernatremia)病因:水分?jǐn)z入不足水分丟失過多臨床表現(xiàn):輕度--口渴;缺水2~4%BW

中度--極度口渴,乏力尿少,皮膚黏膜改變;缺水4~6%BW

重度--腦細胞脫水,中樞癥狀缺水>6%BW12月-2236高鈉血癥診斷:病史+臨床表現(xiàn)尿比重,RBC-Hb-Hct,血Na治療:補液(相對低滲)據(jù)臨床:400~500ml/1%BW

據(jù)血Na:補液量=(aNa-nNa)xWx4注意:切忌過快,血Na下降<10~15mmol/L/d

經(jīng)典方法:1/2累積損失量+當(dāng)日需要量酌情補Na,見尿補鉀12月-2237體液代謝失衡體液容量失衡--等滲性缺水水中毒體液滲透壓失衡--高鈉血癥低鈉血癥體液成分失衡--

高鉀血癥低鉀血癥高鈣血癥低鈣血癥高鎂血癥低鎂血癥高磷血癥低磷血癥體液酸堿失衡--代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒12月-2238人體的主要陽離子

鉀--200~300gICF:98%,ECF:2%

鈉--200~350gECF:40~50%,骨骼:50~60%

鈣--800~1200g?

骨骼:99%,ECF:0.1%,ICF:0

鎂--23gICF:49%,ECF:1%,骨骼:50%12月-2239細胞外液的離子含量

CATION(mEq/L)ANION(mEq/L)Na+142(135-145)Cl-101(96-107)K+4(3.5-5.5)HCO3-24(22-27)Ca2+5(2.2-2.7)蛋白質(zhì)17

Mg2+2有機酸6-9

HPO42-215315312月-2240低鉀血癥(Hypokalemia)標(biāo)準(zhǔn):血鉀<3.5mmol/L病因:絕對不足--攝入減少(進食不足,禁食)丟失增加(嘔惡,利尿,腹瀉)相對不足--移入細胞內(nèi)(pH,Glu,Ins…)臨床表現(xiàn):肌肉無力骨骼肌(膈肌)-軟癱腱反射呼吸困難平滑肌-厭食嘔惡腹脹腸麻痹

心肌-傳導(dǎo)阻滯心律失常(室早)驟停

EKG-T波低平倒置STQTU波Hypokalemia:ECG12月-2242低鉀血癥注意:低鉀可以被脫水所掩蓋低鉀血癥可以與代堿互為因果低鉀性堿中毒--H+內(nèi)移外排(酸性尿)治療:補鉀Max:<=20~30mmol/h

途徑:口服(管飼)外周V(0.3%)CVC

注意:見尿補鉀液體選擇連續(xù)補充劑量:>2.5mmol/L--200:1<2.5mmol/L--400:1

細胞內(nèi)外鉀平衡時間--14~20h12月-2243高鉀血癥(Hyperkalemia)標(biāo)準(zhǔn):血清鉀>5.5mmol/L病因:絕對過高-攝入過多(醫(yī)源性)

排出減少(腎損傷藥物…)相對過高-細胞內(nèi)移出溶血pH擠壓綜合癥

臨床表現(xiàn):非特異危險--心搏驟停

EKG:高尖T,QT延長,QRS增寬

P-R延長心動過緩不齊Hyperkalcemia:ECG12月-2245高鉀血癥注意:一切腎功能不全特殊藥物疾病危險值--7mmol/L治療:立即停止一切鉀的攝入保護心肌--5%氯化鈣,10%葡萄糖酸鈣轉(zhuǎn)移血鉀--Glu+Ins;Bicarbonates

減少吸收--陽離子交換樹脂直接清除--血液透析腹膜透析12月-2246低鈣血癥(Hypocalcemia)血鈣=細胞外液鈣=0.1%總鈣=45~50%離子化鈣+50~55%非離子化鈣[Ca2+]1/pH

標(biāo)準(zhǔn):血清鈣<2mmol/L

病因:ANPARF(長期透析)壞死性筋膜炎

GI瘺甲狀旁腺功能低下大量出血

12月-2247低鈣血癥癥狀:N-M興奮性易激動口周肢端麻木手足抽搐腱反射亢進肌痛體征:Chvostec’sTrousseou’s治療:補充鈣劑(GaCl2,CaGluconate)

補充VitD糾正pH病因治療12月-2248高鈣血癥(Hypercalcemia)標(biāo)準(zhǔn):>2.5mmol/L危險:>4~5mmol/L病因:甲狀旁腺功能亢進骨腫瘤骨髓瘤癥狀:神志淡漠乏力軟弱厭食嘔惡高血壓頭痛背痛口渴多尿病理性骨折治療:水化

控制原發(fā)病限制攝入嚴(yán)重病人--透析清除12月-2249低鎂血癥(Hypomagnesemia)正常值:血清鎂0.7~1.1mmol/L病因:攝入-禁食TPN

丟失-GI瘺腹瀉利尿癥狀:類低鈣血癥N-M興奮性診斷:糾正低鉀低鈣(排除法)鎂負荷治療:補充鎂0.25mmol/kg/d~1mmol/kg/d注意:移入細胞內(nèi)--連續(xù)12月-2250高鎂血癥(Hypermagnesemia)病因:腎功能不全有效循環(huán)血量驟減ECF極少數(shù)-醫(yī)源性癥狀:N-M興奮性淡漠乏力腱反射消失BP危險--心肌抑制呼吸抑制

EKG:類高血鉀治療:鈣劑拮抗嚴(yán)重者透析12月-2251磷代謝異常人體含量:800g

骨骼:85%,軟組織:15%,ECF:0.3%Hypophosphatemia:

病因:攝入不足,嚴(yán)重?zé)齻透腥?甲旁亢治療:補充磷10mmol/dHyperphosphatemia:

病因:腎功能不全甲旁低.多繼發(fā)低鈣治療:控制原發(fā)病補鈣必要時透析12月-2252體液代謝失衡體液容量失衡--等滲性缺水水中毒體液滲透壓失衡--高鈉血癥低鈉血癥體液成分失衡--高鉀血癥低鉀血癥高鈣血癥低鈣血癥高鎂血癥低鎂血癥高磷血癥低磷血癥體液酸堿失衡--代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒12月-2253酸堿平衡失調(diào)體液pH:7.35~7.45PaO2,PaCO2,BESBAB類型:代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼酸+代堿呼堿+代酸呼酸+代酸呼堿+代堿代償:永遠不會完全呼吸快--數(shù)小時;代謝慢--3~5天2022/12/18bjicu安友仲541stGateIVdropH+

vs

HCO3=CO2腎臟是循環(huán)的調(diào)節(jié)器（蓄/放水之閘）CO(4~6L/min)20%15%+20%10%1400g1500gnkg200g2022/12/18bjicu安友仲55腎臟是內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)器GFR：120~125ml/min（50~200萬個小球）125x60x24=180L/d尿量≈1.8L(0.6–2.5)99%的原尿：重吸收2022/12/18bjicu安友仲56572022/12/18安友仲12月-2258代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)標(biāo)準(zhǔn):pHor(-),BE,HCO32-病因:堿(HCO32-)丟失--腹瀉GI瘺藥物…酸性物質(zhì)過多--低灌注(乳酸,酮體…)腎功能不全--腎小管泌H+障礙分類:據(jù)AnionGap(AG)AG(-):HCO32-丟失

Cl-攝入

AG:有機酸(Lac,KB,氮質(zhì)產(chǎn)物)磷酸硫酸12月-2259代謝性酸中毒癥狀:神經(jīng)系統(tǒng)抑制淡漠乏力嗜睡昏迷呼吸代償:深快,潮式,庫式,可帶酮味面部潮紅HRBP診斷:病史+ABG治療:祛除病因改善組織灌注氧合糾正休克

HCO32-<10mmol/LorpH<7.25

補充NaHCO32-orTHAM注意:血鉀與血鈣的變化12月-2260代謝性堿中毒(Metabolicalkalosis)標(biāo)準(zhǔn):pHor(-),BE,HCO32-病因:攝堿過多--Bicarbonate,Citrate,Antacid

失酸過多--嘔吐吸引減壓,腹瀉利尿藥--襻利尿劑(遠曲小管泌H保Na)

低血鉀--3K2Na+1H(反常酸性尿)高醛固酮高碳酸血癥12月-2261代謝性堿中毒分類:據(jù)尿Cl水平尿Cl<10mmol/L--失酸高碳酸血癥尿Cl>50mmol/L--攝堿利尿低鉀癥狀:神志--嗜睡譫妄昏迷呼吸--淺慢低氧血癥低鉀--心律失常EKG改變低氯治療:積極控制原發(fā)病祛除誘因0.1~0.2mol/L稀鹽酸or鹽酸精氨酸12月-2262呼吸性酸中毒標(biāo)準(zhǔn):PaCO2>50mmHg高碳酸血癥病因:通氣和換氣障礙中樞--麻醉鎮(zhèn)靜代堿腦外傷效應(yīng)器--COPD肺不張氣(血)胸肺纖維化窒息哮喘痰附屬器--胸及上腹部手術(shù)胸腹水膈肌膈神經(jīng)12月-2263呼吸性酸中毒癥狀:憋悶呼吸困難煩躁紫紺頭痛

BP譫妄昏迷腦水腫腦疝(急性)治療:通暢氣道改善通氣氧療機械通氣允許性高碳酸血癥(PHC)

切勿過快降低PaCO2,保留自主呼吸12月-2264呼吸性堿中毒標(biāo)準(zhǔn):PaCO2<35mmHg病因:通氣過度中樞--癔病憂慮痛哭顱內(nèi)疾病外周--疼痛發(fā)熱低氧血癥創(chuàng)傷肝衰癥狀:同低鉀血癥和低鈣血癥治療:酌增死腔鎮(zhèn)靜抑制自主呼吸2022/12/1865生命之美在于和諧Abeautifullifeisharmonious安友仲12月-2266ABGPH:7.26PaO2:58mmHgPaCO2:22mmHgSaO2:89%Hb:87g/LBE:-12mEq/LHCO32-

:17mmol/LAG:18mEq/LLac:5.3mmol/LK:5.8mmol/LNa:137mmol/LCl:103mmol/L12月-2267ABGPH:7.36PaO2:84mmHgPaCO2:52mmHgSaO2:97%Hb:87g/LBE:+6mEq/LHCO32-

:30mmol/LAG:8mEq/LLac:0.8mmol/LK:4.5mmol/LNa:139mmol/LCl:97mmol/L12月-2268ABGPH:7.52PaO2:158mmHgPaCO2:20mmHgSaO2:100%Hb:107g/LBE:-2mEq/LHCO32-

:23mmol/LAG:9mEq/LLac:0.3mmol/LK:3.4mmol/LNa:143mmol/LCl:99mmol/L2022/12/1869靜脈輸液－臨床治療的里程碑1628：WilliamHarvey(UK)發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)奠定理論基礎(chǔ)1656：ChristopherWren(UK)天文學(xué)家建筑家為朋友家患重病的狗止痛:

1667:JohannDanielMajor(UK)《ChirurgiaInfusoria》嗎啡豬膀胱SirChristopherWren(1632-1732),Architect&Astronomer2022/12/1870靜脈輸液－臨床治療的里程碑1667：JeanBaptisteDenis(法）異種輸血1825：