診斷學(xué)第三節(jié)水腫主講周毅教授

1

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：水腫的定義、水腫的病因與臨床表現(xiàn)；

熟悉：水腫的伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)。了解：發(fā)生機(jī)制。

2

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◎重點(diǎn)：

水腫的定義、發(fā)病機(jī)制,各種病因所致水腫的鑒別

◎難點(diǎn)：

水腫發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系教學(xué)方法：

◎課堂講授法,輔以啟發(fā)式提問(wèn)。教學(xué)手段：

◎多媒體教學(xué)

3

第三節(jié)水腫一.概述1.水腫:是指人體組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)多液體的積聚，稱(chēng)為水腫。

2.隱性水腫：體內(nèi)潴留的液體未超過(guò)體重的10％時(shí)，臨床上常不能發(fā)現(xiàn)水腫的體征，此時(shí)稱(chēng)為隱性水腫。

第三節(jié)水腫4

3.凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷4.非凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。3.凹陷性水腫:5

5.水腫分類(lèi)(1)全身性水腫定義液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)稱(chēng)全身性水腫。如心源性水腫

6

(2)局部性水腫定義

液體積聚在局部組織間隙時(shí)稱(chēng)局部性水腫。如血栓性靜脈炎積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水

7

二.發(fā)生機(jī)制1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

該平衡取決于:

◆毛細(xì)血管靜水壓

◆血漿膠體滲透壓

◆組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）

◆組織液的膠體滲透壓◆毛細(xì)血管靜水壓8

平均有效流體靜壓＝毛細(xì)血管平均血壓－組織間液的流體靜壓促使毛細(xì)血管內(nèi)的液體向組織間濾出

有效膠體滲透壓＝血漿膠體滲透壓－組織間液的膠體滲透壓促使組織間液向毛細(xì)血管回流

9

2.產(chǎn)生水腫的主要因素：◆鈉與水的潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥◆毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高：右心衰◆毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎◆血漿膠體滲透壓降低：慢性腎炎、腎綜

◆淋巴回流受阻：絲蟲(chóng)病

10

三.病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)機(jī)制：

血液淤積于靜脈端，有效循環(huán)血量減少腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉鈉、水潴留,導(dǎo)致水腫三.病因與臨床表現(xiàn)11

繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留

（決定水腫程度）

靜脈淤血，組織液回吸收減少

(決定水腫部位)

繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留12

特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)于身體下垂部位；

活動(dòng)后明顯，

休息后減輕或消失（上行性水腫)

對(duì)稱(chēng)性、凹陷性水腫

13

2.腎源性水腫◆病因：見(jiàn)于各型腎炎和腎病

◆機(jī)制:

腎排鈉水減少鈉、水潴留,細(xì)胞外液增多,毛細(xì)血管靜水壓升高水腫基本機(jī)制:鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。

14

導(dǎo)致鈉水潴留因素：

腎小球超濾系數(shù)及濾過(guò)率下降，腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡

）導(dǎo)致鈉水潴留；

大量蛋白尿致低蛋白血癥致膠體滲透壓下降引起水分外滲；

腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加致鈉水潴留；

腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎排鈉減少。

導(dǎo)致鈉水潴留因素：15

腎性水腫特點(diǎn)：

晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫全身水腫（下行性水腫）

常有尿改變

高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

腎性水腫特點(diǎn)：16

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼瞼、顏面、全身從足部到全身下行性上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿心臟增大、雜音管型尿、眼底改變肝大、靜脈壓升高

17

3.肝源性水腫病因：見(jiàn)于失代償期肝硬化水腫和腹水形成的主要機(jī)制:

肝功能的減退及門(mén)靜脈高壓

◆門(mén)脈高壓

◆低蛋血癥

◆肝淋巴液回流受阻

◆繼發(fā)性醛固酮增多

3.肝源性水腫18

常伴有:

肝掌

蜘蛛痣

腹壁靜脈曲張常伴有:19

特點(diǎn):

主要表現(xiàn)為腹水

也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展

20

4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

病因:

慢性消耗性疾?。喊滩　┌Y病人

21

蛋白丟失性腸?。?/p>

蛋白喪失胃腸綜合征又稱(chēng)蛋白喪失性胃腸病，也有人稱(chēng)為蛋白漏出性胃腸病或滲出性胃腸?。菏侵赣捎诙喾N原因所引起的血漿蛋白特別是白蛋白從胃腸粘膜丟失而導(dǎo)致的一種綜合征。

22

重度燒傷：低蛋白血癥

重度燒傷：低蛋白血癥23

水腫機(jī)制:低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低水腫特點(diǎn):

常有消瘦、體重減輕

常從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身

24

5.其他原因的全身性水腫(1)黏液性水腫:組織液所含蛋白質(zhì)量較高

◆黏液性水腫也稱(chēng)真性粘液性水腫，是由甲低導(dǎo)致甲狀腺素缺少，面部出現(xiàn)蠟樣水腫。

◆非凹陷性水腫，水腫處皮膚蒼白或蠟黃色，由粘多糖沉積所致

25

◆特點(diǎn):

全身性浮腫

非凹陷性水腫

有特征性的面部表現(xiàn)為：表情淡漠、呆板，面及眼瞼水腫，鼻寬，唇厚，舌大光滑發(fā)紅，發(fā)音喋喋不清，言語(yǔ)緩慢費(fèi)力。

26

(2)經(jīng)前期緊張綜合征

特點(diǎn):◆為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，◆可伴乳房脹痛和盆腔沉重感,◆月經(jīng)后漸消退。

27

(3)藥物性水腫

◆糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、

鈣通道阻滯藥（硝苯地平、維拉帕米、尼群地平）等治療中，與水鈉潴留有關(guān)?！綦p下肢水腫多見(jiàn)

◆多為輕度水腫，停藥可消失。

28

(4)特發(fā)性水腫

◆特發(fā)性水腫的定義:指非由心、腎、肝臟疾患或其他已知原因引起的水腫。

◆臨床上發(fā)現(xiàn)不少中年婦女顏面和四肢出現(xiàn)水腫,尤其在立位時(shí)雙下肢水腫明顯加重。

◆可間歇性發(fā)作,或持續(xù)幾年甚至幾十年。

(4)特發(fā)性水腫29

◆病因尚不完全清楚,與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)。◆主要表現(xiàn)在：身體下垂部位，多見(jiàn)于成年肥胖婦女，常與情感、精神變化有關(guān)，伴疲倦、頭昏、頭痛、焦慮、失眠等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。◆病因尚不完全清楚,與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有30

◆立臥位試驗(yàn)

清晨空腹飲水1000毫升，以后每小時(shí)留尿一次共四次，測(cè)量每次尿量。

第一天取立位(不能坐)四小時(shí)，

第二天取去枕平臥位四小時(shí)，若立位四小時(shí)總尿量低于臥位四小時(shí)總尿量50％以上，則符合本病。

31

(5)結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病、SLE、皮肌炎

32

水腫分度◆輕度:

僅見(jiàn)于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。

水腫分度33

◆中度

全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢.◆重度

全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見(jiàn)積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫全身水腫伴腹水◆中度全身水腫伴腹水34

(二)局部性水腫

1.機(jī)理:局部靜脈、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增高、血管神經(jīng)性水腫

2.見(jiàn)于

◆炎癥

◆血栓

◆創(chuàng)傷

◆過(guò)敏

(二)局部性水腫35

四.伴隨癥狀

1.水腫伴肝腫大◆心源性

◆肝源性

◆營(yíng)養(yǎng)不良性

2.水腫伴蛋白尿

◆腎源性:重度蛋白尿

◆心源性:輕度蛋白

3.水腫伴呼吸困難與發(fā)紺

◆心源性

◆上腔靜脈綜合征

36

上腔靜脈綜合征:主要指上腔靜脈梗阻性疾病，表現(xiàn)為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

37

4.水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系

◆見(jiàn)于經(jīng)前綜合征5.水腫伴消瘦:營(yíng)養(yǎng)不良

◆癌癥病人

◆艾滋病人

◆結(jié)核病人◆慢性腹瀉

38

五.問(wèn)診要點(diǎn)1.水腫出現(xiàn):

◆時(shí)間

◆部位

◆急緩

◆全身或是局部水腫

◆對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性

◆凹陷或非凹陷性

39

2.相關(guān)臟器功能

◆心臟

◆腎臟

◆肝臟

◆內(nèi)分泌功能

◆過(guò)敏性疾病3.水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系

40

作業(yè)與思考一、名詞解釋1.水腫:指人體組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)多液體的積聚稱(chēng)為水腫。2.凹陷性水腫:

是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷；3.非凹陷性水腫:指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。

41

二.A型題1．男，30歲，近4年來(lái)經(jīng)常間發(fā)四肢關(guān)節(jié)疼痛，近來(lái)感乏力、納差、心悸、氣促，肝在肋下2.5cm觸及，輕觸痛。查血紅蛋白97g／L，尿蛋白(十)；雙下肢輕度浮腫。其原因最可能為：A.肝硬化B.急性腎炎C.主動(dòng)脈瓣狹窄致左心衰D.二尖瓣狹窄致右心衰E.病毒性肝炎

42

2．女，30歲，怕冷，腹脹，經(jīng)期延長(zhǎng)，量多，全身腫脹，以經(jīng)前為甚，較硬。B超示甲狀腺腫大、肝臟腫大及脂肪肝。其皮膚腫脹的原因是：A.神經(jīng)血管性水腫B．肝硬化C.甲狀腺功能減退癥D．淡漠型甲亢E．營(yíng)養(yǎng)不良

43

3.心源性水腫者，其水腫常先出現(xiàn)于A人體的最低部位B眼瞼C全身D胸腔E腹腔

44

診斷學(xué)第三節(jié)水腫主講周毅教授

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課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：水腫的定義、水腫的病因與臨床表現(xiàn)；

熟悉：水腫的伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)。了解：發(fā)生機(jī)制。

46

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◎重點(diǎn)：

水腫的定義、發(fā)病機(jī)制,各種病因所致水腫的鑒別

◎難點(diǎn)：

水腫發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系教學(xué)方法：

◎課堂講授法,輔以啟發(fā)式提問(wèn)。教學(xué)手段：

◎多媒體教學(xué)

47

第三節(jié)水腫一.概述1.水腫:是指人體組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)多液體的積聚，稱(chēng)為水腫。

2.隱性水腫：體內(nèi)潴留的液體未超過(guò)體重的10％時(shí)，臨床上常不能發(fā)現(xiàn)水腫的體征，此時(shí)稱(chēng)為隱性水腫。

第三節(jié)水腫48

3.凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷4.非凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。3.凹陷性水腫:49

5.水腫分類(lèi)(1)全身性水腫定義液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)稱(chēng)全身性水腫。如心源性水腫

50

(2)局部性水腫定義

液體積聚在局部組織間隙時(shí)稱(chēng)局部性水腫。如血栓性靜脈炎積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水

51

二.發(fā)生機(jī)制1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

該平衡取決于:

◆毛細(xì)血管靜水壓

◆血漿膠體滲透壓

◆組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）

◆組織液的膠體滲透壓◆毛細(xì)血管靜水壓52

平均有效流體靜壓＝毛細(xì)血管平均血壓－組織間液的流體靜壓促使毛細(xì)血管內(nèi)的液體向組織間濾出

有效膠體滲透壓＝血漿膠體滲透壓－組織間液的膠體滲透壓促使組織間液向毛細(xì)血管回流

53

2.產(chǎn)生水腫的主要因素：◆鈉與水的潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥◆毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高：右心衰◆毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎◆血漿膠體滲透壓降低：慢性腎炎、腎綜

◆淋巴回流受阻：絲蟲(chóng)病

54

三.病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)機(jī)制：

血液淤積于靜脈端，有效循環(huán)血量減少腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉鈉、水潴留,導(dǎo)致水腫三.病因與臨床表現(xiàn)55

繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留

（決定水腫程度）

靜脈淤血，組織液回吸收減少

(決定水腫部位)

繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留56

特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)于身體下垂部位；

活動(dòng)后明顯，

休息后減輕或消失（上行性水腫)

對(duì)稱(chēng)性、凹陷性水腫

57

2.腎源性水腫◆病因：見(jiàn)于各型腎炎和腎病

◆機(jī)制:

腎排鈉水減少鈉、水潴留,細(xì)胞外液增多,毛細(xì)血管靜水壓升高水腫基本機(jī)制:鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。

58

導(dǎo)致鈉水潴留因素：

腎小球超濾系數(shù)及濾過(guò)率下降，腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡

）導(dǎo)致鈉水潴留；

大量蛋白尿致低蛋白血癥致膠體滲透壓下降引起水分外滲；

腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加致鈉水潴留；

腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎排鈉減少。

導(dǎo)致鈉水潴留因素：59

腎性水腫特點(diǎn)：

晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫全身水腫（下行性水腫）

常有尿改變

高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

腎性水腫特點(diǎn)：60

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼瞼、顏面、全身從足部到全身下行性上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿心臟增大、雜音管型尿、眼底改變肝大、靜脈壓升高

61

3.肝源性水腫病因：見(jiàn)于失代償期肝硬化水腫和腹水形成的主要機(jī)制:

肝功能的減退及門(mén)靜脈高壓

◆門(mén)脈高壓

◆低蛋血癥

◆肝淋巴液回流受阻

◆繼發(fā)性醛固酮增多

3.肝源性水腫62

常伴有:

肝掌

蜘蛛痣

腹壁靜脈曲張常伴有:63

特點(diǎn):

主要表現(xiàn)為腹水

也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展

64

4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

病因:

慢性消耗性疾?。喊滩　┌Y病人

65

蛋白丟失性腸?。?/p>

蛋白喪失胃腸綜合征又稱(chēng)蛋白喪失性胃腸病，也有人稱(chēng)為蛋白漏出性胃腸病或滲出性胃腸?。菏侵赣捎诙喾N原因所引起的血漿蛋白特別是白蛋白從胃腸粘膜丟失而導(dǎo)致的一種綜合征。

66

重度燒傷：低蛋白血癥

重度燒傷：低蛋白血癥67

水腫機(jī)制:低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低水腫特點(diǎn):

常有消瘦、體重減輕

常從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身

68

5.其他原因的全身性水腫(1)黏液性水腫:組織液所含蛋白質(zhì)量較高

◆黏液性水腫也稱(chēng)真性粘液性水腫，是由甲低導(dǎo)致甲狀腺素缺少，面部出現(xiàn)蠟樣水腫。

◆非凹陷性水腫，水腫處皮膚蒼白或蠟黃色，由粘多糖沉積所致

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◆特點(diǎn):

全身性浮腫

非凹陷性水腫

有特征性的面部表現(xiàn)為：表情淡漠、呆板，面及眼瞼水腫，鼻寬，唇厚，舌大光滑發(fā)紅，發(fā)音喋喋不清，言語(yǔ)緩慢費(fèi)力。

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(2)經(jīng)前期緊張綜合征

特點(diǎn):◆為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，◆可伴乳房脹痛和盆腔沉重感,◆月經(jīng)后漸消退。

71

(3)藥物性水腫

◆糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、

鈣通道阻滯藥（硝苯地平、維拉帕米、尼群地平）等治療中，與水鈉潴留有關(guān)?！綦p下肢水腫多見(jiàn)

◆多為輕度水腫，停藥可消失。

72

(4)特發(fā)性水腫

◆特發(fā)性水腫的定義:指非由心、腎、肝臟疾患或其他已知原因引起的水腫。

◆臨床上發(fā)現(xiàn)不少中年婦女顏面和四肢出現(xiàn)水腫,尤其在立位時(shí)雙下肢水腫明顯加重。

◆可間歇性發(fā)作,或持續(xù)幾年甚至幾十年。

(4)特發(fā)性水腫73

◆病因尚不完全清楚,與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)。◆主要表現(xiàn)在：身體下垂部位，多見(jiàn)于成年肥胖婦女，常與情感、精神變化有關(guān)，伴疲倦、頭昏、頭痛、焦慮、失眠等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)?！舨∫蛏胁煌耆宄?與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有74

◆立臥位試驗(yàn)

清晨空腹飲水1000毫升，以后每小時(shí)留尿一次共四次，測(cè)量每次尿量。

第一天取立位(不能坐)四小時(shí)，

第二天取去枕平臥位四小時(shí)，若立位四小時(shí)總尿量低于臥位四小時(shí)總尿量50％以上，則符合本病。

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(5)結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病、SLE、皮肌炎

76

水腫分度◆輕度:

僅見(jiàn)于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。

水腫分度77

◆中度

全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢.◆重度

全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見(jiàn)積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫全身水腫伴腹水◆中度全身水腫伴腹水78

(二)局部性水腫

1.機(jī)理:局部靜脈、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增高、血管神經(jīng)性水腫

2.見(jiàn)于

◆炎癥

◆血栓

◆