此ppt下載后可自行編輯腦出血診斷與治療此ppt下載后可自行編輯腦出血診斷與治療腦出血的診斷與治療課件概述

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%-30%，發(fā)病率為每年60-80/10萬人口，急性期病死率為30%～40%。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血占20%。概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦我國腦卒中發(fā)病率每年以8.7%的速度上升，每年新發(fā)病200萬，死亡150萬，存活的患者人數包括已痊愈者600-700萬人。腦血管病是常見的疾病之一，在我國腦血管病的死亡率占所有死亡原因的23%，是農村地區(qū)首位死亡原因和重要致殘原因，極大危害了人類的生命健康，并消耗了大量的社會資源。我國腦卒中發(fā)病率每年以8.7%的速度上升，每年新發(fā)病200萬腦血管病是致殘率很高的疾病，據統(tǒng)計在存活的腦血管病患者中約有3/4的患者有不同程度的喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%，目前全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上加上各種間接經濟損失每年因本病支出接近200億元。腦血管病是致殘率很高的疾病，據統(tǒng)計在存活的腦血管病患者中約有2015年中國總人口數量超13.6億人，其中60周歲及以上人口21242萬人，占總人口的15.5%；65周歲及以上人口占13755萬人，占總人口的10.1%。中國高血壓人數破3.3億，高血壓患者三不知。盡管高血壓人群如此龐大，但仍存在不知已高血壓、不知如何降壓、不知如何用藥控壓等現狀，導致血壓控制不盡人意。2015年中國總人口數量超13.6億人，其中60周歲及以上人已高壓------1.3億患者不自知，我國高血壓控制率僅為6.1%即使在接受治療的患者中也有3/4的人血壓沒有控制在140/90mmHg以內；防高壓------不知減重、減鹽，就可以降壓；降高壓------不知“一口水一片藥”用藥法。已高壓------1.3億患者不自知，我國高血壓控制率僅為61924年1月21日16時50分，列寧因腦溢血死亡，享年54歲。列寧以色列時任總理—沙龍2006年1月4日，時任以色列總理沙龍因嚴重中風被送進醫(yī)院搶救并一直陷入昏迷。同年以色列內閣宣布沙龍永久失去履行職權的能力，享年85歲。1924年1月21日16時50分，列寧因腦溢血死亡，享年54常見誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素。疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季。常見誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的病因腦出血動脈粥樣硬化腦動靜脈畸形血液病動脈瘤血管淀粉樣變病因腦出血動脈粥樣硬化腦動靜脈畸形血液病動脈瘤血管淀粉樣

基本病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。腦出血基本過程3D演示：以基底節(jié)區(qū)為例基本病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見，表現最典型，約占高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側支破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：腦干出血、丘腦出血、腦葉出血、小腦出血、腦室出血等等。高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見，表現最典型，約占高血壓腦常見出血好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)大腦皮層小腦腦葉出血基底節(jié)區(qū)出血常見出血好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)大腦皮層小腦腦葉出血基底節(jié)區(qū)出血臨床表現出血的好發(fā)年齡為50～70歲。男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病較高。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病，少數在安靜狀態(tài)發(fā)病。發(fā)病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。腦出血患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10%腦出血病例有抽搐發(fā)作。

一般表現臨床表現出血的好發(fā)年齡為50～70歲。男性稍多于女性，冬春兩出血動脈C:丘腦D:腦干E:小腦B:基底節(jié)A:額葉大腦中動脈丘腦穿通動脈基底動脈腦橋動脈出血動脈C:丘腦D:腦干E:小腦B:基底節(jié)A:額葉大腦中動脈局限性定位表現

取決于出血量和出血部位：（1）基底節(jié)區(qū)出血：

①殼核出血,約占ICH病例的50%-60%，系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致；

可分為局限型（血腫僅局限于殼核內）和擴延型。常有病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。

局限性定位表現取決于出血量和出血部位：左側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血左側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血②丘腦出血占ICH病例的24%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。

左側丘腦出血左側丘腦出血破入腦室系統(tǒng)②丘腦出血占ICH病例的24%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通

丘腦出血：可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。常有對側偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅?，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側核受累可出現運動性震顫和帕金森綜合征樣表現；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運動；優(yōu)勢側丘腦出血可出現丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。丘腦出血：可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。③尾狀核頭出血較少見。多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經側腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網膜下腔出血。右側尾狀核出血破入腦室系統(tǒng)尾狀核頭出血③尾狀核頭出血較少見。多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致（2）腦葉出血占腦出血的5%～l0%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。

非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性（2）腦葉出血占腦出血的5%～l0%，常由腦動靜脈畸形、血額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語、精神癥狀、對側上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構象障礙。額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等（3）腦干出血①腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。腦橋出血腦干解剖圖端腦中腦腦橋延髓（3）腦干出血①腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動脈腦大量腦干出血（血腫>5ml）累及雙側被蓋部和基底部，常破入第四腦室.患者迅即出現昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。小量腦干出血可無意識障礙，表現為交叉性癱瘓和共濟失調性偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。大量腦干出血（血腫>5ml）累及雙側被蓋部和基底部，常破入第②中腦出血少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現為一側或雙側動眼神經不全麻痹、同側肢體共濟失調，也可表現為Weber綜合征；重癥表現為深昏迷，四肢癱瘓，可迅速死亡。中腦出血②中腦出血少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現為一側或③延髓出血更為少見，臨床表現為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心律、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現不典型的延髓背外側綜合癥（Wallenberg綜合征）。延髓出血③延髓出血更為少見，臨床表現為突然意識障礙，影響生命體征，（4）小腦出血約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所致。病變累及小腦齒狀核。常有頭痛、嘔吐，眩暈和共濟失調明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現為小腦受損癥狀，如患側共濟失調、眼震和吟詩樣語言，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進展，發(fā)病時或病后12～24小時內出現昏迷及腦干受壓征象，雙側瞳孔呈針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則，有去大腦強直發(fā)作，最后致枕骨大孔疝而死亡。（4）小腦出血約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所小腦出血破入腦室小腦出血小腦出血破入腦室小腦出血小腦出血右側小腦出血合并右側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血小腦出血右側小腦出血合并右側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血（5）腦室出血占腦出血的3%～5%。分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。

原發(fā)性腦室出血多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致。繼發(fā)性腦室出血是指腦實質出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網膜下腔出血。

（5）腦室出血占腦出血的3%～5%。分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室原發(fā)性腦室出血原發(fā)性腦室出血瘤卒中瘤卒中：是指腦腫瘤以卒中樣發(fā)病者叫做腦瘤性卒中。腦瘤性卒中和腦卒中很相似，同樣都是以偏癱、失語、口眼歪斜等為主要臨床表現，需要很好鑒別。

瘤卒中特點：

1.腦出血前即有神經系統(tǒng)局灶體征；

2.出血常位于高血壓腦出血的非典型部位；

3.影像學上早期出現血腫周圍明顯水腫。瘤卒中瘤卒中：是指腦腫瘤以卒中樣發(fā)病者叫做腦瘤性卒中。腦瘤性中醫(yī)辨證治療：中風中經絡中臟腑肝陽暴亢風痰阻絡痰熱腑實氣虛血瘀陰虛風動風火蔽竅痰火閉竅痰濕蒙竅元氣衰敗中醫(yī)辨證治療：中風中經絡中臟腑肝陽暴亢風痰阻絡痰熱腑實氣虛血1.風火蔽竅：主癥：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視，面紅目赤，肢體強直，口噤，項強，兩手握緊據急，甚則抽搐，角弓反張，苔黃而燥或焦黑，脈弦數。治療：辛涼開竅，清肝熄風處理：方藥：醒腦Ⅰ號方：天麻、生石決明、鉤藤、天竺黃、水牛角、生大黃、黃芩。每日1劑，水煎保留灌腸。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加清開靈注射液30ml靜滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml靜滴.待病情穩(wěn)定后，用安宮牛黃丸1丸，鼻飼。療效評估：在實際工作中及時恰當的應用安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液對于控制病情，改善患者意識狀態(tài)具有積極的作用。1.風火蔽竅：主癥：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視，面紅2.痰火閉竅：主癥：突然昏倒，昏憒不語，燥擾不寧，肢體強直，痰多息粗，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數有力。治療：清熱化痰，醒神開竅處理：方藥：醒腦Ⅱ號方：水牛角、鉤藤、天竺黃、石菖蒲、夏枯草、丹皮、珍珠粉、遠志。每日1劑，水煎保留灌腸。安宮牛黃丸2丸，鮮竹瀝歲100ml鼻飼，必要時可重復給藥。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加清開靈注射液30ml靜滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml靜滴.療效評估：在實際工作中及時恰當的應用安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液對于控制病情，改善患者意識狀態(tài)具有積極的作用。清開靈注射液與醒腦靜注射液比較其清熱作用較強，而醒腦靜開竅作用較強。2.痰火閉竅：主癥：突然昏倒，昏憒不語，燥擾不寧，肢體強直，3.痰濕蒙竅：主癥：突然神昏，半身不遂，肢體癱瘓不收，面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌質暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅處理：方藥：醒腦Ⅲ號方：制半夏、陳皮、枳實、膽南星、菖蒲、遠志。每日一劑，水煎保留灌腸。蘇合香丸2丸化水，分次鼻飼。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml靜滴.療效評估：在實際工作中及時恰當的應用蘇合香丸對于控制病情改善患者意識狀態(tài)具有積極的作用。醒腦靜注射液醒腦開竅作用明顯。

3.痰濕蒙竅：主癥：突然神昏，半身不遂，肢體癱瘓不收，面色晦4.元氣衰?。褐靼Y：神昏，面色蒼白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗膚涼。舌淡紫或萎縮，蒼白膩，脈散或微。治法：益氣回陽救逆處理：參附濃湯煎至100ml,鼻飼。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加生脈注射液30ml靜滴。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加參附注射液30ml靜滴。療效評估：治療元氣衰敗型可同時配合灸法以期更快收效。也可選用中藥針劑如：大劑量、快速靜點生脈、參附、參芪注射液療效較好。4.元氣衰?。褐靼Y：神昏，面色蒼白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便輔助檢查：1.頭顱CT檢查顱腦CT掃描是診斷腦出血首選的重要方法，可清楚顯示出血部位、破人量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態(tài)CT檢查還可評價出血的進展情況。輔助檢查：1.頭顱CT檢查CT影像顱骨額葉顳葉枕葉腦室前角腦室后角高密度出血灶低密度周圍水腫帶CT影像顱骨額葉顳葉枕葉腦室前角腦室后角高密度出血灶低密度周2.腦脊液檢查

腦出血患者一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。（如血液破入腦室腦脊液顏色可呈血性或淡黃色）2.腦脊液檢查3.其他檢查包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細胞可暫時增高，血糖和尿素氮水平也可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。

3.其他檢查

臨床診斷：

中老年患者在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現局灶性神經功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。

臨床診斷：一、內科保守治療

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調理血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。一、內科保守治療

1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。

2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者：暫禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血3.水、電解質平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。4.控制血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。3.水、電解質平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。可選用：①20%甘露醇：通常125～250ml，每6～8小時一次，療程7～10天：如有腦疝形成征象可快速加壓靜脈滴注或靜脈推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。

6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～

神經節(jié)苷脂鈉注射液

成分：主要成分是單唾液酸四已糖神經節(jié)苷脂鈉，系自豬腦中提取制得的對神經細胞功能損傷具有修復作用的物質。

適應癥：用于治療血管性或外傷性中樞神經系統(tǒng)損傷、脊髓損傷、腦萎縮、腦梗死、腦出血、腦損傷、小兒腦癱、新生兒缺氧缺血性腦病、小兒周圍神經炎、帕金森氏病、糖尿病、顱神經病變。

7.腦保護治療神經節(jié)苷脂鈉注射液

7.腦保護治療依達拉奉可清除自由基抑制脂質過氧化，抑制腦細胞（血管內皮細胞，神經細胞）過氧化，延遲神經細胞死亡，從而減輕腦水腫和腦組織損傷。腦出血：孫興元等對40例腦出血患者給予亞低溫（32-35℃，亞低溫在腦復蘇、顱腦外傷及腦梗死治療方面均取得顯著成績）聯合依達拉奉治療，結果發(fā)現治療組神經功能恢復，腦血腫及水腫體積較對照組明顯減輕，表明亞低溫聯合依達拉奉能促進腦出血患者神經功能的恢復，并促進血腫吸收，抑制水腫形成。依達拉奉注射液依達拉奉可清除自由基抑制脂質過氧化，抑制腦細胞（血管內皮細胞8.一般來說，當腦出血病情危重致顱內壓過高，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。9.康復治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。

8.一般來說，當腦出血病情危重致顱內壓過高，內科保守治療效果二、外科手術治療外科手術的目的：主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。裘法祖：被譽為“中國外科之父”，他強調外科醫(yī)生要“會做、會寫、會講”是謂三會的學風。二、外科手術治療外科手術的目的：主要在于清除血腫、降低顱內壓高血壓腦出血外科手術治療常見的術式

大體上歸納為3種：

1.開顱血腫清除去骨瓣減壓術（現已不作為常規(guī)術式）2.顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術（小骨窗）3.微創(chuàng)穿刺顱內血腫清除術（微創(chuàng)術）

高血壓腦出血外科手術治療常見的術式

大體上歸納為3種：

傳統(tǒng)手術方法為去骨瓣減壓血腫清除術，該手術的創(chuàng)傷相對較大，手術時間長，出血量多，術后患者反應較重，腦組織損傷后水腫反應較重，術后恢復時間長。微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術創(chuàng)傷小，操作簡便，入顱時間短，腦損傷輕，能迅速解除腦組織受壓，已逐漸出現代替?zhèn)鹘y(tǒng)去骨瓣減壓血腫清除術劣勢。傳統(tǒng)手術方法為去骨瓣減壓血腫清除術，該手術的創(chuàng)傷相對較大，手古人俗語：兩害相權取其輕，兩利相權取其重（兩種損害放在面前，當然是選擇傷害較輕的那種，兩種利益同時放在面前，當然選擇利益較大的那種。）古人俗語：兩害相權取其輕，兩利相權取其重（兩種損害放在面前，顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術（MPST）發(fā)展史：

2000年12月該項目技術被衛(wèi)生部科技司批準列為面向農村和基層推廣醫(yī)改衛(wèi)生適宜技術“十年百項”計劃之一。

2003年全國高等院校醫(yī)學規(guī)劃教材也將這項技術列為腦出血治療的重要方法之一。

2005年由中華醫(yī)學會神經病學分會和衛(wèi)生部疾病控制司編輯出版的《中國腦血管病防治指南》已將該項技術作為治療腦出血的方法之一寫入其中。顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術（MPST）發(fā)展史：2006年10月第1版《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南》2014年將《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術規(guī)范化治療指南》修訂版更名為《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范》2006年10月第1版《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療

MPST與開顱手術比較：MPST可采用局麻手術時間短，損傷小，費用低廉，對腦深部血腫尤其適宜，丘腦血腫的治療，特別是對年老體弱，一般情況差的患者非常適用。因此適應癥較廣。

現在有一個順口溜：“六十歲不算老；七十歲還算??；八十歲的老人滿街跑；九十歲的老人隨處找；一百歲的老人精神還好的不得了！”MPST與開顱手術比較：MPST可采用局麻MPST的適應癥①高血壓病性腦出血②外傷性顱內出血：亞急性、慢性硬膜下血腫③其他類型的顱內血腫：溶栓后腦內出血；抗凝后腦內出血1.腦葉出血≥30ml2.基底節(jié)區(qū)出血≥25ml3.丘腦出血≥10ml4.小腦出血≥10ml5.腦室內出血，引起梗阻性腦積水腦室鑄型6.顱內血腫出血量雖然未達到手術指征得容積，但出現嚴重神經功能障礙者。MPST的適應癥①高血壓病性腦出血②外傷性顱內出血：亞急性、禁忌癥1.腦干功能衰竭；2.凝血機制障礙，有嚴重的出血傾向，如血友病。3.明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。瘤卒中。禁忌癥1.腦干功能衰竭；血量的估算：臨床上可采用簡便易行的多田公式根據CT影像學估算出血量方法如下：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層數（cm）血量的估算：臨床上可采用簡便易行的多田公式根據CT影像學估算

目前國內對高血壓腦出血治療現狀是：小骨窗在國內主要城市的大醫(yī)院是作為常規(guī)術式在廣泛使用，而微創(chuàng)術主要是縣市級基層醫(yī)院以及為數不多的三甲醫(yī)院被認作首選而廣泛應用。臨床大約有不到1%的高血壓腦出血患者，顱內血腫（多為基底節(jié)區(qū)），較堅實，呈“高凝狀態(tài)”，微創(chuàng)穿刺術中及術后24小時內幾乎清除不出多少血腫。唯有小骨窗開顱術方可清除血腫?！案吣隣顟B(tài)”：多呈膠凍樣血塊，堅韌而富有彈性。目前國內對高血壓腦出血治療現狀是：手術時機

超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內延期手術：發(fā)病48小時以后對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的。超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內手術時機超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內延期手手術時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術危險性大，有再出血的危險，手術應在24h后進行。近年來研究表明，高血壓性腦出血一般在出血半小時形成血腫，3h內血腫周圍水腫尚未形成，6～7h出血停止并出現血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現不可逆損害，12h達到中度水腫，24h達重度水腫；大多數學者主張早期或超早期手術，即發(fā)病6～8h內即行手術能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生。手術時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術危險在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況。在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準確4自動睜眼計分運動反應計分言語反應計分睜眼反應輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺根據出血量可分為少量＜30ml中量30-60ml大量＞60ml不同出血量在不同部位嚴重程度不同。

10-20ml為少量

20-40ml為中等量

40-60ml為大量＞60ml為超大量還有學者這樣分根據出血量可分為中量不同出血量在不同部位嚴重程度不同。還有手術方法目前我院采用：顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術側腦室前角引流術手術方法目前我院采用：操作方法：

根據CT定位：測量頭皮到血腫中心的距離，選定相應長度的穿刺針，最新型穿刺針上均安裝有一次性使用限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉的鉆頭穿刺入腦造成腦組織損傷。一次穿刺清除血腫率以65％－75％為穩(wěn)妥。操作方法：具體操作步驟：根據血腫的部位選擇仰臥位或側臥位；常規(guī)消毒；麻醉。穿刺點局麻：常用2%利多卡因局部浸潤麻醉，對于煩躁不安的患者可以使用全身麻醉藥，如丙泊酚，有利于手術順利進行。具體操作步驟：根據血腫的部位選擇仰臥位或側臥位；術后處理1.降低顱內壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：20%甘露醇、甘油果糖注射液等。2.調理血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。腦出血的病人，病前多有高血壓病史，所以，調整血壓在一定范圍（140/90mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應激性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。術后處理1.降低顱內壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從高血壓腦出血的康復

急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復，在其病后的前3個月內，特別是最初幾周內變化最快。6個月時基本達到最大恢復，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復是否得當，直接影響患者遠期效果和生活質量。高血壓腦出血的康復急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙療效評價1.治愈：癥狀基本消失，癱肢肌力達Ⅳ級以上，語言恢復，生活基本自理。2.好轉：癥狀好轉，癱肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ級，生活部分自理。3.未愈：癥狀稍好轉，癱肢改善不足Ⅰ級，語言未恢復，生活不能自理。療效評價顱內血腫清除術1996年至今已開展顱內血腫微創(chuàng)清除術800余例。顱內血腫清除術1996年至今已開展顱內血腫微創(chuàng)清除術800余腦出血的診斷與治療課件腦出血的診斷與治療課件腦出血的診斷與治療課件實例：

患者王某某，男70歲，腦出血87ml。入院時術后復查經治療1月后復查實例：

患者王某某，男70歲，腦出血87ml。入院時術后復查實例：

患者李某某，男，88歲，腦出血129ml。入院時術后復查術后16天后復查實例：

患者李某某，男，88歲，腦出血129ml。入院時術后實例：

患者鄭某某，男，74歲，硬膜下血腫量約120ml。入院時術后3天復查實例：

患者鄭某某，男，74歲，硬膜下血腫量約120ml。入實例：

患者余某，女，42歲，左側丘腦出血量約18ml。入院前術后復查2006-06-032006-06-04實例：

患者余某，女，42歲，左側丘腦出血量約18ml。入院實例：

李某某，女，49歲，右側基底節(jié)區(qū)出血38ml。2009-12-05術前2009-12-06術后復查2009-12-14復查實例：

李某某，女，49歲，右側基底節(jié)區(qū)出血38ml。20實例：

魏某某，女，47歲，右側基底節(jié)區(qū)出血30ml。2014-10-10術前2014-10-11術前復查實例：

魏某某，女，47歲，右側基底節(jié)區(qū)出血30ml。20實例：

王某某，男，60歲，左側基底節(jié)區(qū)出血95ml。2015-7-21入院時2015-7-22術后復查2015-7-24拔針后復查實例：

王某某，男，60歲，左側基底節(jié)區(qū)出血95ml。20實例：

張某某，男，61歲，腦干出血11ml。入院時保守治療16天復查保守治療10復查實例：

張某某，男，61歲，腦干出血11ml。入院時保守治療喬某，男性，62歲，雙側基底節(jié)區(qū)出血。2015-4-9入院時??經雙靶點微創(chuàng)穿刺術后復查2015-4-20復查←喬某，男性，62歲，雙側基底節(jié)區(qū)出血。2015-4-9入院袁某，女，58歲，右側基底節(jié)區(qū)大量出血并破入腦室系統(tǒng)。2015-8-6入院后行微創(chuàng)血腫清除術并側腦室前腳引流術2015-8-9術后復查袁某，女，58歲，右側基底節(jié)區(qū)大量出血并破入腦室系統(tǒng)。201段某某，男，70歲，小腦出血26ml合并腦積水形成。段某某，男，70歲，小腦出血26ml合并腦積水形成。實例：

尚某某，女，52歲，右側丘腦出血。2012-1-1609:212012-1-1615:452012-1-1615:452012-1-1815:522012-1-2010:592012-2-1816:35實例：

尚某某，女，52歲，右側丘腦出血。2012-1-16友情贈言：做人要知足，做事要知不足，做學問要不知足。德不近佛者不可為醫(yī)，術不近仙者不可為醫(yī)。外科鼻祖：裘法祖友情贈言：做人要知足，做事要知不足，做學問要不知足。外科鼻祖此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家腦出血的診斷與治療課件此ppt下載后可自行編輯腦出血診斷與治療此ppt下載后可自行編輯腦出血診斷與治療腦出血的診斷與治療課件概述

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%-30%，發(fā)病率為每年60-80/10萬人口，急性期病死率為30%～40%。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血占20%。概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦我國腦卒中發(fā)病率每年以8.7%的速度上升，每年新發(fā)病200萬，死亡150萬，存活的患者人數包括已痊愈者600-700萬人。腦血管病是常見的疾病之一，在我國腦血管病的死亡率占所有死亡原因的23%，是農村地區(qū)首位死亡原因和重要致殘原因，極大危害了人類的生命健康，并消耗了大量的社會資源。我國腦卒中發(fā)病率每年以8.7%的速度上升，每年新發(fā)病200萬腦血管病是致殘率很高的疾病，據統(tǒng)計在存活的腦血管病患者中約有3/4的患者有不同程度的喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%，目前全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上加上各種間接經濟損失每年因本病支出接近200億元。腦血管病是致殘率很高的疾病，據統(tǒng)計在存活的腦血管病患者中約有2015年中國總人口數量超13.6億人，其中60周歲及以上人口21242萬人，占總人口的15.5%；65周歲及以上人口占13755萬人，占總人口的10.1%。中國高血壓人數破3.3億，高血壓患者三不知。盡管高血壓人群如此龐大，但仍存在不知已高血壓、不知如何降壓、不知如何用藥控壓等現狀，導致血壓控制不盡人意。2015年中國總人口數量超13.6億人，其中60周歲及以上人已高壓------1.3億患者不自知，我國高血壓控制率僅為6.1%即使在接受治療的患者中也有3/4的人血壓沒有控制在140/90mmHg以內；防高壓------不知減重、減鹽，就可以降壓；降高壓------不知“一口水一片藥”用藥法。已高壓------1.3億患者不自知，我國高血壓控制率僅為61924年1月21日16時50分，列寧因腦溢血死亡，享年54歲。列寧以色列時任總理—沙龍2006年1月4日，時任以色列總理沙龍因嚴重中風被送進醫(yī)院搶救并一直陷入昏迷。同年以色列內閣宣布沙龍永久失去履行職權的能力，享年85歲。1924年1月21日16時50分，列寧因腦溢血死亡，享年54常見誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素。疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季。常見誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的病因腦出血動脈粥樣硬化腦動靜脈畸形血液病動脈瘤血管淀粉樣變病因腦出血動脈粥樣硬化腦動靜脈畸形血液病動脈瘤血管淀粉樣

基本病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。腦出血基本過程3D演示：以基底節(jié)區(qū)為例基本病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80％以上一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見，表現最典型，約占高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側支破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：腦干出血、丘腦出血、腦葉出血、小腦出血、腦室出血等等。高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見，表現最典型，約占高血壓腦常見出血好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)大腦皮層小腦腦葉出血基底節(jié)區(qū)出血常見出血好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)大腦皮層小腦腦葉出血基底節(jié)區(qū)出血臨床表現出血的好發(fā)年齡為50～70歲。男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病較高。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病，少數在安靜狀態(tài)發(fā)病。發(fā)病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。腦出血患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10%腦出血病例有抽搐發(fā)作。

一般表現臨床表現出血的好發(fā)年齡為50～70歲。男性稍多于女性，冬春兩出血動脈C:丘腦D:腦干E:小腦B:基底節(jié)A:額葉大腦中動脈丘腦穿通動脈基底動脈腦橋動脈出血動脈C:丘腦D:腦干E:小腦B:基底節(jié)A:額葉大腦中動脈局限性定位表現

取決于出血量和出血部位：（1）基底節(jié)區(qū)出血：

①殼核出血,約占ICH病例的50%-60%，系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致；

可分為局限型（血腫僅局限于殼核內）和擴延型。常有病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。

局限性定位表現取決于出血量和出血部位：左側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血左側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血②丘腦出血占ICH病例的24%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。

左側丘腦出血左側丘腦出血破入腦室系統(tǒng)②丘腦出血占ICH病例的24%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通

丘腦出血：可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。常有對側偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅?，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側核受累可出現運動性震顫和帕金森綜合征樣表現；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運動；優(yōu)勢側丘腦出血可出現丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。丘腦出血：可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴延型。③尾狀核頭出血較少見。多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經側腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網膜下腔出血。右側尾狀核出血破入腦室系統(tǒng)尾狀核頭出血③尾狀核頭出血較少見。多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致（2）腦葉出血占腦出血的5%～l0%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。

非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性（2）腦葉出血占腦出血的5%～l0%，常由腦動靜脈畸形、血額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語、精神癥狀、對側上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構象障礙。額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等（3）腦干出血①腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。腦橋出血腦干解剖圖端腦中腦腦橋延髓（3）腦干出血①腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動脈腦大量腦干出血（血腫>5ml）累及雙側被蓋部和基底部，常破入第四腦室.患者迅即出現昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。小量腦干出血可無意識障礙，表現為交叉性癱瘓和共濟失調性偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。大量腦干出血（血腫>5ml）累及雙側被蓋部和基底部，常破入第②中腦出血少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現為一側或雙側動眼神經不全麻痹、同側肢體共濟失調，也可表現為Weber綜合征；重癥表現為深昏迷，四肢癱瘓，可迅速死亡。中腦出血②中腦出血少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現為一側或③延髓出血更為少見，臨床表現為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心律、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現不典型的延髓背外側綜合癥（Wallenberg綜合征）。延髓出血③延髓出血更為少見，臨床表現為突然意識障礙，影響生命體征，（4）小腦出血約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所致。病變累及小腦齒狀核。常有頭痛、嘔吐，眩暈和共濟失調明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現為小腦受損癥狀，如患側共濟失調、眼震和吟詩樣語言，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進展，發(fā)病時或病后12～24小時內出現昏迷及腦干受壓征象，雙側瞳孔呈針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則，有去大腦強直發(fā)作，最后致枕骨大孔疝而死亡。（4）小腦出血約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所小腦出血破入腦室小腦出血小腦出血破入腦室小腦出血小腦出血右側小腦出血合并右側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血小腦出血右側小腦出血合并右側基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血（5）腦室出血占腦出血的3%～5%。分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。

原發(fā)性腦室出血多由脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致。繼發(fā)性腦室出血是指腦實質出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網膜下腔出血。

（5）腦室出血占腦出血的3%～5%。分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室原發(fā)性腦室出血原發(fā)性腦室出血瘤卒中瘤卒中：是指腦腫瘤以卒中樣發(fā)病者叫做腦瘤性卒中。腦瘤性卒中和腦卒中很相似，同樣都是以偏癱、失語、口眼歪斜等為主要臨床表現，需要很好鑒別。

瘤卒中特點：

1.腦出血前即有神經系統(tǒng)局灶體征；

2.出血常位于高血壓腦出血的非典型部位；

3.影像學上早期出現血腫周圍明顯水腫。瘤卒中瘤卒中：是指腦腫瘤以卒中樣發(fā)病者叫做腦瘤性卒中。腦瘤性中醫(yī)辨證治療：中風中經絡中臟腑肝陽暴亢風痰阻絡痰熱腑實氣虛血瘀陰虛風動風火蔽竅痰火閉竅痰濕蒙竅元氣衰敗中醫(yī)辨證治療：中風中經絡中臟腑肝陽暴亢風痰阻絡痰熱腑實氣虛血1.風火蔽竅：主癥：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視，面紅目赤，肢體強直，口噤，項強，兩手握緊據急，甚則抽搐，角弓反張，苔黃而燥或焦黑，脈弦數。治療：辛涼開竅，清肝熄風處理：方藥：醒腦Ⅰ號方：天麻、生石決明、鉤藤、天竺黃、水牛角、生大黃、黃芩。每日1劑，水煎保留灌腸。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加清開靈注射液30ml靜滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml靜滴.待病情穩(wěn)定后，用安宮牛黃丸1丸，鼻飼。療效評估：在實際工作中及時恰當的應用安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液對于控制病情，改善患者意識狀態(tài)具有積極的作用。1.風火蔽竅：主癥：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視，面紅2.痰火閉竅：主癥：突然昏倒，昏憒不語，燥擾不寧，肢體強直，痰多息粗，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數有力。治療：清熱化痰，醒神開竅處理：方藥：醒腦Ⅱ號方：水牛角、鉤藤、天竺黃、石菖蒲、夏枯草、丹皮、珍珠粉、遠志。每日1劑，水煎保留灌腸。安宮牛黃丸2丸，鮮竹瀝歲100ml鼻飼，必要時可重復給藥。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加清開靈注射液30ml靜滴，或5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml靜滴.療效評估：在實際工作中及時恰當的應用安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液對于控制病情，改善患者意識狀態(tài)具有積極的作用。清開靈注射液與醒腦靜注射液比較其清熱作用較強，而醒腦靜開竅作用較強。2.痰火閉竅：主癥：突然昏倒，昏憒不語，燥擾不寧，肢體強直，3.痰濕蒙竅：主癥：突然神昏，半身不遂，肢體癱瘓不收，面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌質暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅處理：方藥：醒腦Ⅲ號方：制半夏、陳皮、枳實、膽南星、菖蒲、遠志。每日一劑，水煎保留灌腸。蘇合香丸2丸化水，分次鼻飼。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml靜滴.療效評估：在實際工作中及時恰當的應用蘇合香丸對于控制病情改善患者意識狀態(tài)具有積極的作用。醒腦靜注射液醒腦開竅作用明顯。

3.痰濕蒙竅：主癥：突然神昏，半身不遂，肢體癱瘓不收，面色晦4.元氣衰?。褐靼Y：神昏，面色蒼白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗膚涼。舌淡紫或萎縮，蒼白膩，脈散或微。治法：益氣回陽救逆處理：參附濃湯煎至100ml,鼻飼。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加生脈注射液30ml靜滴。5%葡萄糖注射液250ml/0.9%氯化鈉注射液250ml加參附注射液30ml靜滴。療效評估：治療元氣衰敗型可同時配合灸法以期更快收效。也可選用中藥針劑如：大劑量、快速靜點生脈、參附、參芪注射液療效較好。4.元氣衰敗：主癥：神昏，面色蒼白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便輔助檢查：1.頭顱CT檢查顱腦CT掃描是診斷腦出血首選的重要方法，可清楚顯示出血部位、破人量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態(tài)CT檢查還可評價出血的進展情況。輔助檢查：1.頭顱CT檢查CT影像顱骨額葉顳葉枕葉腦室前角腦室后角高密度出血灶低密度周圍水腫帶CT影像顱骨額葉顳葉枕葉腦室前角腦室后角高密度出血灶低密度周2.腦脊液檢查

腦出血患者一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。（如血液破入腦室腦脊液顏色可呈血性或淡黃色）2.腦脊液檢查3.其他檢查包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細胞可暫時增高，血糖和尿素氮水平也可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。

3.其他檢查

臨床診斷：

中老年患者在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現局灶性神經功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。

臨床診斷：一、內科保守治療

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調理血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。一、內科保守治療

1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。

2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者：暫禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血3.水、電解質平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。4.控制血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。3.水、電解質平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：①20%甘露醇：通常125～250ml，每6～8小時一次，療程7～10天：如有腦疝形成征象可快速加壓靜脈滴注或靜脈推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。

6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～

神經節(jié)苷脂鈉注射液

成分：主要成分是單唾液酸四已糖神經節(jié)苷脂鈉，系自豬腦中提取制得的對神經細胞功能損傷具有修復作用的物質。

適應癥：用于治療血管性或外傷性中樞神經系統(tǒng)損傷、脊髓損傷、腦萎縮、腦梗死、腦出血、腦損傷、小兒腦癱、新生兒缺氧缺血性腦病、小兒周圍神經炎、帕金森氏病、糖尿病、顱神經病變。

7.腦保護治療神經節(jié)苷脂鈉注射液

7.腦保護治療依達拉奉可清除自由基抑制脂質過氧化，抑制腦細胞（血管內皮細胞，神經細胞）過氧化，延遲神經細胞死亡，從而減輕腦水腫和腦組織損傷。腦出血：孫興元等對40例腦出血患者給予亞低溫（32-35℃，亞低溫在腦復蘇、顱腦外傷及腦梗死治療方面均取得顯著成績）聯合依達拉奉治療，結果發(fā)現治療組神經功能恢復，腦血腫及水腫體積較對照組明顯減輕，表明亞低溫聯合依達拉奉能促進腦出血患者神經功能的恢復，并促進血腫吸收，抑制水腫形成。依達拉奉注射液依達拉奉可清除自由基抑制脂質過氧化，抑制腦細胞（血管內皮細胞8.一般來說，當腦出血病情危重致顱內壓過高，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。9.康復治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。

8.一般來說，當腦出血病情危重致顱內壓過高，內科保守治療效果二、外科手術治療外科手術的目的：主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。裘法祖：被譽為“中國外科之父”，他強調外科醫(yī)生要“會做、會寫、會講”是謂三會的學風。二、外科手術治療外科手術的目的：主要在于清除血腫、降低顱內壓高血壓腦出血外科手術治療常見的術式

大體上歸納為3種：

1.開顱血腫清除去骨瓣減壓術（現已不作為常規(guī)術式）2.顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術（小骨窗）3.微創(chuàng)穿刺顱內血腫清除術（微創(chuàng)術）

高血壓腦出血外科手術治療常見的術式

大體上歸納為3種：

傳統(tǒng)手術方法為去骨瓣減壓血腫清除術，該手術的創(chuàng)傷相對較大，手術時間長，出血量多，術后患者反應較重，腦組織損傷后水腫反應較重，術后恢復時間長。微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術創(chuàng)傷小，操作簡便，入顱時間短，腦損傷輕，能迅速解除腦組織受壓，已逐漸出現代替?zhèn)鹘y(tǒng)去骨瓣減壓血腫清除術劣勢。傳統(tǒng)手術方法為去骨瓣減壓血腫清除術，該手術的創(chuàng)傷相對較大，手古人俗語：兩害相權取其輕，兩利相權取其重（兩種損害放在面前，當然是選擇傷害較輕的那種，兩種利益同時放在面前，當然選擇利益較大的那種。）古人俗語：兩害相權取其輕，兩利相權取其重（兩種損害放在面前，顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術（MPST）發(fā)展史：

2000年12月該項目技術被衛(wèi)生部科技司批準列為面向農村和基層推廣醫(yī)改衛(wèi)生適宜技術“十年百項”計劃之一。

2003年全國高等院校醫(yī)學規(guī)劃教材也將這項技術列為腦出血治療的重要方法之一。

2005年由中華醫(yī)學會神經病學分會和衛(wèi)生部疾病控制司編輯出版的《中國腦血管病防治指南》已將該項技術作為治療腦出血的方法之一寫入其中。顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術（MPST）發(fā)展史：2006年10月第1版《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南》2014年將《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術規(guī)范化治療指南》修訂版更名為《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范》2006年10月第1版《顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療

MPST與開顱手術比較：MPST可采用局麻手術時間短，損傷小，費用低廉，對腦深部血腫尤其適宜，丘腦血腫的治療，特別是對年老體弱，一般情況差的患者非常適用。因此適應癥較廣。

現在有一個順口溜：“六十歲不算老；七十歲還算??；八十歲的老人滿街跑；九十歲的老人隨處找；一百歲的老人精神還好的不得了！”MPST與開顱手術比較：MPST可采用局麻MPST的適應癥①高血壓病性腦出血②外傷性顱內出血：亞急性、慢性硬膜下血腫③其他類型的顱內血腫：溶栓后腦內出血；抗凝后腦內出血1.腦葉出血≥30ml2.基底節(jié)區(qū)出血≥25ml3.丘腦出血≥10ml4.小腦出血≥10ml5.腦室內出血，引起梗阻性腦積水腦室鑄型6.顱內血腫出血量雖然未達到手術指征得容積，但出現嚴重神經功能障礙者。MPST的適應癥①高血壓病性腦出血②外傷性顱內出血：亞急性、禁忌癥1.腦干功能衰竭；2.凝血機制障礙，有嚴重的出血傾向，如血友病。3.明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。瘤卒中。禁忌癥1.腦干功能衰竭；血量的估算：臨床上可采用簡便易行的多田公式根據CT影像學估算出血量方法如下：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層數（cm）血量的估算：臨床上可采用簡便易行的多田公式根據CT影像學估算

目前國內對高血壓腦出血治療現狀是：小骨窗在國內主要城市的大醫(yī)院是作為常規(guī)術式在廣泛使用，而微創(chuàng)術主要是縣市級基層醫(yī)院以及為數不多的三甲醫(yī)院被認作首選而廣泛應用。臨床大約有不到1%的高血壓腦出血患者，顱內血腫（多為基底節(jié)區(qū)），較堅實，呈“高凝狀態(tài)”，微創(chuàng)穿刺術中及術后24小時內幾乎清除不出多少血腫。唯有小骨窗開顱術方可清除血腫?！案吣隣顟B(tài)”：多呈膠凍樣血塊，堅韌而富有彈性。目前國內對高血壓腦出血治療現狀是：手術時機

超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內延期手術：發(fā)病48小時以后對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的。超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內延期手術：發(fā)病48小時以后早期：發(fā)病48小時內超早期：發(fā)病6小時內手術時機超早期：發(fā)病6小時內早期：發(fā)病48小時內延期手手術時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術危險性大，有再出血的危險，手術應在24h后進行。近年來研究表明，高血壓性腦出血一般在出血半小時形成血腫，3h內血腫周圍水腫尚未形成，6～7h出血停止并出現血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現不可逆損害，12h達到中度水腫，24h達重度水腫；大多數學者主張早期或超早期手術，即發(fā)病6～8h內即行手術能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生。手術時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術危險在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況。在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準確4自動睜眼計分運動反應計分言語反應計分睜眼反應輕度：13－15中度：9－12重度：