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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號(hào)碼單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別：□臨床□中醫(yī)(含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī))□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：申請(qǐng)人簽名：年月日單位初審意見負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日備注：附：登報(bào)公告、單位證明、遺失情況說明，身份證復(fù)印件、醫(yī)師資格證書復(fù)印件、2寸免冠正面照片1張。。

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