概述

直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位

概述直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸1我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點(diǎn)

直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人直腸癌比例高，約占10%—15%；概述我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點(diǎn)直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為12病因

直腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：●飲食及致癌物質(zhì)：高脂、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；●直腸慢性炎

●遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；

●癌前病變：如家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。病因直腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：3病理學(xué)

大體類型

●潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉(zhuǎn)移?！衲[塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，預(yù)后較好?！窠櫺停河址Q硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。病理學(xué)大體類型●潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向4內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡所見5直腸癌外科學(xué)課件6病理學(xué)組織學(xué)類型●腺癌

＊管狀腺癌和乳頭狀腺癌：約占75%—85%，前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。

＊粘液腺癌：占10%—20%,癌組織內(nèi)大量粘液為其特征，惡性程度高。

＊印戒細(xì)胞癌：胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差。

＊未分化癌：癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。病理學(xué)組織學(xué)類型●腺癌7病理學(xué)組織學(xué)類型●腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化。●惡性黑色素瘤：少見。

病理學(xué)組織學(xué)類型●腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)8病理學(xué)病理分期

Dukes分期：DukesA期：浸潤深度未超出漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；DukesB期：侵入漿膜外或周圍組織，可整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；DukesC期：侵及全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C1期：癌灶附近或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可切除；

DukesD期：局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能切除，或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理學(xué)病理分期Dukes分期：9病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑

●直接擴(kuò)散：向腸管周圍及腸壁深層浸潤，腫瘤浸潤腸壁一周約需1—2年，縱軸方向浸潤發(fā)生較晚；直腸下段因缺乏漿膜，腫瘤易向四周浸潤，侵入周圍臟器。●淋巴轉(zhuǎn)移：為直腸癌主要轉(zhuǎn)移途徑，上段直腸癌：經(jīng)直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；下段（腹膜返折以下）：可向上、側(cè)方轉(zhuǎn)移為主；●齒狀線周圍腫瘤可向上、側(cè)方和下方轉(zhuǎn)移，向下可達(dá)腹股溝淋巴結(jié)。

病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑●直接擴(kuò)散：向腸管周圍及腸壁深層浸潤，腫瘤浸10病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑大宗資料顯示：

腫瘤下緣平面以下，淋巴結(jié)陽性率為6.5%(98/1500)，平面以下2cm淋巴結(jié)陽性率為2%（30/1500），腫瘤向遠(yuǎn)處腸壁浸潤超過2cm者不超過3%，故下段直腸癌大多行全直腸系膜切除仍可保肛；病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑大宗資料顯示：11小提示61：對應(yīng)聘者的談話做比較肯定的反饋，這樣可以鼓勵他們講得更深入。從業(yè)務(wù)的角度上來講，銷售人員要觀察客戶圍著汽車看什么，是看車頭，看車尾，還是看駕駛座附近的儀表盤。只有了解客戶所關(guān)心、所重視的東西，才能在腦子里準(zhǔn)備好應(yīng)對策略?？蛻舳枷矚g貨比三家，也許在來你這里之前，他已經(jīng)去過其他的店了。他這個時候進(jìn)來，可能是進(jìn)行一些細(xì)節(jié)上的比較?？蛻粲^察車頭就是在審視那款車的車頭與這款車的車頭有什么差別，從審美角度來看哪個更好看一些。銷售人員觀察到這種現(xiàn)象以后，就可以有的放矢地準(zhǔn)備營銷策略了。規(guī)范管理的八字原則2．根據(jù)產(chǎn)品特征鎖定客戶汽車銷售流程的內(nèi)容2．根據(jù)產(chǎn)品特征鎖定客戶那么，你要做哪些準(zhǔn)備工作呢？為什么課間活動要守秩序。在需求分析里，我們曾經(jīng)舉過一個例子，是說客戶買車是因?yàn)橐环N個人的愛好，實(shí)際上跟解決問題不是直接掛鉤，而是間接掛鉤的，在此給大家舉個有直接關(guān)系的例子。1、了解游泳時需要注意的安全常識。病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑●血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，經(jīng)骼靜脈轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。直腸癌梗阻或手術(shù)擠壓易造成血行轉(zhuǎn)移?！穹N植轉(zhuǎn)移：發(fā)生率較低，主要見于上段直腸癌。小提示61：對應(yīng)聘者的談話做比較肯定的反饋，這樣可以鼓勵他們12臨床表現(xiàn)

●直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內(nèi)下墜感?！衲c腔狹窄癥狀：腸腔狹窄時大便變細(xì)、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀。●癌腫破潰感染癥狀：粘液膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率：便血80—90%，便頻60—70%，便細(xì)40%，粘液便35%，肛門疼痛20%，里急后重20%，便秘10%?！裰車K器浸潤癥狀：侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經(jīng)有骶尾部劇痛；肝轉(zhuǎn)移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質(zhì)。臨床表現(xiàn)●直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、13診斷

根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上診斷根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，14診斷常用的檢查手段

●大便潛血：無癥狀陽性率1%以上?！裰蹦c指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。●內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。

診斷常用的檢查手段●大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。15診斷影像學(xué)檢查●鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能?！袂粌?nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況?！窀共緾T檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移，為臨床常用的檢查方法。●腹部超聲檢查：以了解肝轉(zhuǎn)移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。

診斷影像學(xué)檢查●鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對16診斷●腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA(carcinoembryonicantigen)為目前公認(rèn)的具有術(shù)前診斷和術(shù)后監(jiān)測意義的腫瘤標(biāo)志物，直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關(guān)；CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。●其它檢查：腹股溝淋巴結(jié)腫大需行淋巴活檢；直腸前壁腫瘤女性需行陰道檢查和雙合診檢查，男性行膀胱鏡檢。診斷●腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA(carcinoembryo17治療

因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。

治療因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外18治療直腸癌部位的劃分：

從外科角度：分為上段：距齒狀線10cm以上，中段：距齒狀線5—10cm；下段：距齒狀線5cm以下；從解剖角度（根據(jù)血供、淋巴回流及有無漿膜）：分為上段和下段。治療直腸癌部位的劃分：從外科角度：分為上段：距齒狀線19治療手術(shù)治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)；●不能行根治性手術(shù)，則行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀；●伴肝轉(zhuǎn)移，如能切除則同時行肝轉(zhuǎn)移癌切除。治療手術(shù)治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)20治療直腸癌根治手術(shù)原則

●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結(jié)清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙治療直腸癌根治手術(shù)原則●足夠充分的原發(fā)灶切除21治療治療22治療術(shù)式選擇

根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細(xì)胞分化程度及術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。治療術(shù)式選擇根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細(xì)胞分化程度23

直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過大時易侵犯這些器官，此時應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。治療直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相24性格測試的種類很多，包括口頭表達(dá)、眼力測試和筆試在內(nèi)的所有測試。進(jìn)行性格測試是基于這樣一種觀點(diǎn)，性格的許多方面是可以測量的，應(yīng)聘者具備某些性格特征與否直接與他或她是否適合某工作、能否成功相關(guān)。為了真正有效地利用這種測試，需要首先明確工作崗位的具體要求和適合該崗位的性格特征。這里的面試者和應(yīng)陋者配合得恰到好處，他們的形體語言表明他們坦誠、放松、專注?！景咐?、通過對水上交通知識的了解，提高學(xué)生的交通安全意識。6、預(yù)防與調(diào)攝：加強(qiáng)勞動保護(hù)，開展急救宣教。教學(xué)過程：招聘到理想的人選之后，你當(dāng)然會感到高興、輕松，但不要忘記你還需再花費(fèi)一些時間做好細(xì)節(jié)的確認(rèn)?？陬^與應(yīng)聘者確認(rèn)之后還要有正式的書面通知，需要應(yīng)聘者對確認(rèn)書認(rèn)可之后簽字寄回。2、模擬練習(xí)，讓學(xué)生真實(shí)地去感受遇難和被救的感覺。(3)對休克的治療急性農(nóng)藥中毒或劇烈頭疼均可引起休克。癥狀表現(xiàn)全身急性衰竭、神情呆滯、體軟、四肢發(fā)涼、臉色蒼白、青紫、脈搏加快而細(xì)、血壓下降。急救休克者時，應(yīng)使病人足高頭低，注意保暖，必要時進(jìn)行輸血、輸氧和人工呼吸。治療●局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有：經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除?！窀箷幝?lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。術(shù)式選擇性格測試的種類很多，包括口頭表達(dá)、眼力測試和筆試在內(nèi)的所有測25Miles術(shù)Miles術(shù)26治療●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）：

適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評價。治療●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）27直腸癌外科學(xué)課件28治療●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?！窈笈枨慌K器清掃或全盆腔清掃術(shù)：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。治療●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartman29直腸癌外科學(xué)課件30治療●腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式?！癖Ａ襞枨恢参锷窠?jīng)的直腸癌根治術(shù)：可保護(hù)病人術(shù)后排尿功能和性功能，改善生活質(zhì)量?！窆孟⑿砸覡罱Y(jié)腸造瘺術(shù)：適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。術(shù)式選擇治療●腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微31治療放療

術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放療，適用于晚期或未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人．治療放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；32治療化療

根治性手術(shù)后的輔助治療，可提高術(shù)后5年生存率，但DukesA期腫瘤根治術(shù)后可無需化療。給藥途徑有：動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔化療等。

治療化療根治性手術(shù)后的輔助治療，可提高術(shù)后5年生存率33治療●化療時機(jī)、用藥方法依病人情況、個人治療經(jīng)驗(yàn)而定。●化療的常規(guī)模式：單一化療:5-FU作為標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療:增強(qiáng)療效,降低毒副作用輔助化療:聯(lián)合其他手段

治療●化療時機(jī)、用藥方法依病人情況、個人治療經(jīng)驗(yàn)而定。34治療其它治療：●基因治療●導(dǎo)向治療●免疫治療等治療其它治療：35治療肛管癌的治療：

miles手術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃或雙側(cè)腹股溝區(qū)預(yù)防性放療治療肛管癌的治療：36預(yù)后

直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右，早期直腸癌為80%—90%。預(yù)后直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右，早期直腸癌37預(yù)后

直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生存率%Dukes分期5年10年A期52.4(54/103)29.1(16/55)B期45.1(32/71)27.9(12/43)C期33.0(38/115)20.0(12/60)總生存率42.9(124/289)24.1(38/58)預(yù)后直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生38安全檔案作為實(shí)施安全工作目標(biāo)考核、責(zé)任追究和事故處理的重要依據(jù)。3.普及消防知識，使廣大職工掌握報(bào)警的方法和內(nèi)容，明確各自崗位的消防工作職責(zé)、本崗位安全操作規(guī)程和防火安全要求、應(yīng)急情況的處理方法。⑥液料中固含量對液滴尺寸的影響：固含量增加，顆粒尺寸隨之增加。4．校園內(nèi)人員較多，行車時駕駛員應(yīng)特別注意安全，防止撞人、撞物。（1）酸：Ⅰ冷凝器掛垢導(dǎo)致冷凝效果差，使真空度下降，導(dǎo)致溶液沸點(diǎn)升高。三、日常安全管理①出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時臨床科室經(jīng)治醫(yī)生立即報(bào)告科主任，同時報(bào)告感控科；水蒸氣蒸餾法提取中草藥揮發(fā)油和揮發(fā)性成分如麻黃堿、檳榔堿、丹皮酚等的常用方法，有時也用于成分的分離和精制。水蒸氣蒸餾前，先要加適量水使之充分浸潤后再進(jìn)行操作，才能有效地將揮發(fā)性成分蒸出。有時在中草藥水溶液加入一定量的食鹽以提高其沸點(diǎn)，將有利于揮發(fā)性成分的蒸出，一般揮發(fā)油在水中溶解度較小，水蒸氣蒸出后能與水分層。4.3正本與副本不符，以正本為準(zhǔn)。為了使溶媒盡速潤濕藥材，有時可于溶劑中加入適量表面活性劑。也可在加入溶劑后用擠壓方法或在密閉容器內(nèi)減壓，以排出組織毛細(xì)管內(nèi)的空氣，使溶劑向細(xì)胞組織內(nèi)更好地滲透。

思考題

我國直腸癌發(fā)病特點(diǎn)，病理類型、分期及轉(zhuǎn)移方式；直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷方法；直腸癌外科治療原則及手術(shù)術(shù)式的選擇；直腸癌放、化療的意義及化療模式。

安全檔案作為實(shí)施安全工作目標(biāo)考核、責(zé)任追究和事故處理的重要依39

概述

直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位

概述直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸40病理學(xué)組織學(xué)類型●腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化?！駩盒院谏亓觯荷僖姟?/p>

病理學(xué)組織學(xué)類型●腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)41治療手術(shù)治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)；●不能行根治性手術(shù)，則行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀；●伴肝轉(zhuǎn)移，如能切除則同時行肝轉(zhuǎn)移癌切除。治療手術(shù)治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)42治療直腸癌根治手術(shù)原則

●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結(jié)清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙治療直腸癌根治手術(shù)原則●足夠充分的原發(fā)灶切除43預(yù)后

直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右，早期直腸癌為80%—90%。預(yù)后直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右，早期直腸癌44預(yù)后

直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生存率%Dukes分期5年10年A期52.4(54/103)29.1(16/55)B期45.1(32/71)27.9(12/43)C期33.0(38/115)20.0(12/60)總生存率42.9(124/289)24.1(38/58)預(yù)后直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生45

概述

直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位

概述直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸46我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點(diǎn)

直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人直腸癌比例高，約占10%—15%；概述我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點(diǎn)直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為147病因

直腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：●飲食及致癌物質(zhì)：高脂、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；●直腸慢性炎

●遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；

●癌前病變：如家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。病因直腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：48病理學(xué)

大體類型

●潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉(zhuǎn)移。●腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，預(yù)后較好?！窠櫺停河址Q硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。病理學(xué)大體類型●潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向49內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡所見50直腸癌外科學(xué)課件51病理學(xué)組織學(xué)類型●腺癌

＊管狀腺癌和乳頭狀腺癌：約占75%—85%，前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。

＊粘液腺癌：占10%—20%,癌組織內(nèi)大量粘液為其特征，惡性程度高。

＊印戒細(xì)胞癌：胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差。

＊未分化癌：癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。病理學(xué)組織學(xué)類型●腺癌52病理學(xué)組織學(xué)類型●腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化。●惡性黑色素瘤：少見。

病理學(xué)組織學(xué)類型●腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)53病理學(xué)病理分期

Dukes分期：DukesA期：浸潤深度未超出漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；DukesB期：侵入漿膜外或周圍組織，可整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；DukesC期：侵及全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C1期：癌灶附近或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可切除；

DukesD期：局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能切除，或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理學(xué)病理分期Dukes分期：54病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑

●直接擴(kuò)散：向腸管周圍及腸壁深層浸潤，腫瘤浸潤腸壁一周約需1—2年，縱軸方向浸潤發(fā)生較晚；直腸下段因缺乏漿膜，腫瘤易向四周浸潤，侵入周圍臟器?！窳馨娃D(zhuǎn)移：為直腸癌主要轉(zhuǎn)移途徑，上段直腸癌：經(jīng)直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；下段（腹膜返折以下）：可向上、側(cè)方轉(zhuǎn)移為主；●齒狀線周圍腫瘤可向上、側(cè)方和下方轉(zhuǎn)移，向下可達(dá)腹股溝淋巴結(jié)。

病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑●直接擴(kuò)散：向腸管周圍及腸壁深層浸潤，腫瘤浸55病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑大宗資料顯示：

腫瘤下緣平面以下，淋巴結(jié)陽性率為6.5%(98/1500)，平面以下2cm淋巴結(jié)陽性率為2%（30/1500），腫瘤向遠(yuǎn)處腸壁浸潤超過2cm者不超過3%，故下段直腸癌大多行全直腸系膜切除仍可保肛；病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑大宗資料顯示：56小提示61：對應(yīng)聘者的談話做比較肯定的反饋，這樣可以鼓勵他們講得更深入。從業(yè)務(wù)的角度上來講，銷售人員要觀察客戶圍著汽車看什么，是看車頭，看車尾，還是看駕駛座附近的儀表盤。只有了解客戶所關(guān)心、所重視的東西，才能在腦子里準(zhǔn)備好應(yīng)對策略。客戶都喜歡貨比三家，也許在來你這里之前，他已經(jīng)去過其他的店了。他這個時候進(jìn)來，可能是進(jìn)行一些細(xì)節(jié)上的比較?？蛻粲^察車頭就是在審視那款車的車頭與這款車的車頭有什么差別，從審美角度來看哪個更好看一些。銷售人員觀察到這種現(xiàn)象以后，就可以有的放矢地準(zhǔn)備營銷策略了。規(guī)范管理的八字原則2．根據(jù)產(chǎn)品特征鎖定客戶汽車銷售流程的內(nèi)容2．根據(jù)產(chǎn)品特征鎖定客戶那么，你要做哪些準(zhǔn)備工作呢？為什么課間活動要守秩序。在需求分析里，我們曾經(jīng)舉過一個例子，是說客戶買車是因?yàn)橐环N個人的愛好，實(shí)際上跟解決問題不是直接掛鉤，而是間接掛鉤的，在此給大家舉個有直接關(guān)系的例子。1、了解游泳時需要注意的安全常識。病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑●血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，經(jīng)骼靜脈轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。直腸癌梗阻或手術(shù)擠壓易造成血行轉(zhuǎn)移?！穹N植轉(zhuǎn)移：發(fā)生率較低，主要見于上段直腸癌。小提示61：對應(yīng)聘者的談話做比較肯定的反饋，這樣可以鼓勵他們57臨床表現(xiàn)

●直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內(nèi)下墜感?！衲c腔狹窄癥狀：腸腔狹窄時大便變細(xì)、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀?！癜┠[破潰感染癥狀：粘液膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率：便血80—90%，便頻60—70%，便細(xì)40%，粘液便35%，肛門疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。●周圍臟器浸潤癥狀：侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經(jīng)有骶尾部劇痛；肝轉(zhuǎn)移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質(zhì)。臨床表現(xiàn)●直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、58診斷

根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上診斷根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，59診斷常用的檢查手段

●大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。●直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系?！駜?nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。

診斷常用的檢查手段●大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。60診斷影像學(xué)檢查●鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能?！袂粌?nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況?！窀共緾T檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移，為臨床常用的檢查方法。●腹部超聲檢查：以了解肝轉(zhuǎn)移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。

診斷影像學(xué)檢查●鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對61診斷●腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA(carcinoembryonicantigen)為目前公認(rèn)的具有術(shù)前診斷和術(shù)后監(jiān)測意義的腫瘤標(biāo)志物，直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關(guān)；CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)?！衿渌鼨z查：腹股溝淋巴結(jié)腫大需行淋巴活檢；直腸前壁腫瘤女性需行陰道檢查和雙合診檢查，男性行膀胱鏡檢。診斷●腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA(carcinoembryo62治療

因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。

治療因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外63治療直腸癌部位的劃分：

從外科角度：分為上段：距齒狀線10cm以上，中段：距齒狀線5—10cm；下段：距齒狀線5cm以下；從解剖角度（根據(jù)血供、淋巴回流及有無漿膜）：分為上段和下段。治療直腸癌部位的劃分：從外科角度：分為上段：距齒狀線64治療手術(shù)治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)；●不能行根治性手術(shù)，則行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀；●伴肝轉(zhuǎn)移，如能切除則同時行肝轉(zhuǎn)移癌切除。治療手術(shù)治療原則●凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)65治療直腸癌根治手術(shù)原則

●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結(jié)清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙治療直腸癌根治手術(shù)原則●足夠充分的原發(fā)灶切除66治療治療67治療術(shù)式選擇

根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細(xì)胞分化程度及術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。治療術(shù)式選擇根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細(xì)胞分化程度68

直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過大時易侵犯這些器官，此時應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。治療直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相69性格測試的種類很多，包括口頭表達(dá)、眼力測試和筆試在內(nèi)的所有測試。進(jìn)行性格測試是基于這樣一種觀點(diǎn)，性格的許多方面是可以測量的，應(yīng)聘者具備某些性格特征與否直接與他或她是否適合某工作、能否成功相關(guān)。為了真正有效地利用這種測試，需要首先明確工作崗位的具體要求和適合該崗位的性格特征。這里的面試者和應(yīng)陋者配合得恰到好處，他們的形體語言表明他們坦誠、放松、專注?！景咐?、通過對水上交通知識的了解，提高學(xué)生的交通安全意識。6、預(yù)防與調(diào)攝：加強(qiáng)勞動保護(hù)，開展急救宣教。教學(xué)過程：招聘到理想的人選之后，你當(dāng)然會感到高興、輕松，但不要忘記你還需再花費(fèi)一些時間做好細(xì)節(jié)的確認(rèn)?？陬^與應(yīng)聘者確認(rèn)之后還要有正式的書面通知，需要應(yīng)聘者對確認(rèn)書認(rèn)可之后簽字寄回。2、模擬練習(xí)，讓學(xué)生真實(shí)地去感受遇難和被救的感覺。(3)對休克的治療急性農(nóng)藥中毒或劇烈頭疼均可引起休克。癥狀表現(xiàn)全身急性衰竭、神情呆滯、體軟、四肢發(fā)涼、臉色蒼白、青紫、脈搏加快而細(xì)、血壓下降。急救休克者時，應(yīng)使病人足高頭低，注意保暖，必要時進(jìn)行輸血、輸氧和人工呼吸。治療●局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有：經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除。●腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。術(shù)式選擇性格測試的種類很多，包括口頭表達(dá)、眼力測試和筆試在內(nèi)的所有測70Miles術(shù)Miles術(shù)71治療●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）：

適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評價。治療●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）72直腸癌外科學(xué)課件73治療●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?！窈笈枨慌K器清掃或全盆腔清掃術(shù)：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。治療●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartman74直腸癌外科學(xué)課件75治療●腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式。●保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)：可保護(hù)病人術(shù)后排尿功能和性功能，改善生活質(zhì)量?！窆孟⑿砸覡罱Y(jié)腸造瘺術(shù)：適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。術(shù)式選擇治療●腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微76治療放療

術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放療，適用于晚期或未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人．治療放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；77治療化療

根治性手術(shù)后的輔助治療，可提高術(shù)后5年生存率，但DukesA期腫瘤根治術(shù)后可無需化療。給藥途徑有：動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔化療等。

治療化療根治性手術(shù)后的輔助治療，可提高術(shù)后5年生存率78治療●化療時機(jī)、用藥方法依病人情況、個人治療經(jīng)驗(yàn)而定。●化療的常規(guī)模式：單一化療:5-FU作為標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療:增強(qiáng)療效,降低毒副作用輔助化療:聯(lián)合其他手段

治療●化療時機(jī)、用藥方法依病人情況、個人治療經(jīng)驗(yàn)而定。79治療其它治療：●基因治療●導(dǎo)向治療●免疫治療等治療其它治療：80治療肛管癌的治療：

miles手術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃或雙側(cè)腹股溝區(qū)預(yù)防性放療治療肛管癌的治療：81預(yù)后

直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右，早期直腸癌為80%—90%。預(yù)后直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右，早期直腸癌82預(yù)后

直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生存率%Dukes分期5年10年A期52.4(54/103)29.1(16/55)B期45.1(32/71)27.9(12/43)C期33.0(38/115)20.0(12/60)總生存率42.9(124/289)24.1(38/58)預(yù)后直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生83安全檔案作為實(shí)施安全工作目標(biāo)考核、責(zé)任追究和事故處理的重要依據(jù)。3.普及消防知識，使廣大職工掌握報(bào)警